Решение по делу № 2-144/2015 (2-3968/2014;) ~ М-3741/2014 от 08.10.2014

Дело №2-144/2015

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

15 апреля 2015 года

Мотовилихинский районный суд г.Перми в составе:

Председательствующего судьи Котельниковой Е.Р.

С участием помощника прокурора Анферовой Л.И.

При секретаре Симонян Т.С.

С участием истцов Маркеловой Е.Д., Смирнова И.С.

Представителя истцов Медведева В.Е.

Представителей ГАУЗ «ГКБ №4» Быстриковой В.В., Гневашева В.И.

Представителей ГБУЗ «ГКБ №1» Назаренко В.А., Ложкина Н.В.

Представителя ГБУЗ «ПГССМП» Козьминых Е.В., Лебедевой Е.Н.

Представителя ГБУЗ «ГП №7» Оглоблина Л.Л.

Представителя СМК « Астрамед-МС» (ОАО) Игошиной Е.А.

Третьего лица ФИО1

Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Катаева И.А., Чупиной М.А., Маркеловой Е.Д., Смирнова И.С., действующего в интересах несовершеннолетнего Смирнова Т.И., к ГАУЗ «Городская клиническая больница №4», ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», ГБУЗ «Пермская городская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ «Городская поликлиника №7» о взыскании компенсации морального вреда,

У с т а н о в и л:

Истцы обратились в суд с иском, указывая, что ДД.ММ.ГГГГ заболела Смирнова Н.А. У нее появилась сильная головная боль, она вызвала скорую помощь. Врачи скорой помощи поставили ей диагноз «нейроциркуляторная астения, кардиальный синдром», дали таблетку каптоприла, рекомендовали наблюдение в поликлинике по месту жительства.

В этот же день к Смирновой Н.А. пришла участковый врач ФИО которая поставила диагноз «интоксикация», прописала диету, препарат «смекта».

ДД.ММ.ГГГГ. состояние Смирновой Н.А. ухудшилось, возникли головокружение, нарушение речи, вновь была вызвана скорая помощь. Бригада скорой помощи поставила ей диагноз «синдром позвоночной артерии», увезла в ГКБ №4.

В ГКБ №4 Смирнова Н.А. около 3 часов находилась в приемном отделении, затем у нее были взяты анализ крови, ее осмотрел гинеколог, после этого полтора часа к ней никто не подходил.

В 19.40 Смирнову Н.А. подняли в палату неврологического отделения, поставили капельницу.

В 22.30 Смирнову Н.А. увезли в ГКБ №1 на томографию головного мозга. Через два часа ее привезли обратно, врачи сообщили, что у нее геморрагический инсульт.

ДД.ММ.ГГГГ. утром родственникам сообщили, что у Смирновой Н.А. начался отек головного мозга. В 16 часов ее снова увезли в ГКБ №1 и сразу прооперировали.

ДД.ММ.ГГГГ. Смирнова Н.А. умерла.

Не согласившись с правильностью оказания медицинской помощи, Маркелова Е.Д. обратилась с заявлением в прокуратуру Пермского края и управление Росздравнадзора, в котором просила провести проверку изложенных обстоятельств. Врачом-экспертом страховой медицинской компании «Астрамед-МС» были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи оказанной Смирновой Н. А. в указанных выше медицинских учреждениях.

По заключению эксперта страховой компании по специальности «терапия» оказанной в МБУЗ «Городская поликлиника № 7», выявлены дефекты: невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий приведших к ухудшению здоровья, создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, оформление медицинской документации, препятствующей проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи, отсутствие письменного информированного согласия на лечение. К лечебному учреждению предъявлены финансовые санкции, с выявленными нарушениями МБУЗ «ГП № 7» согласилось.

По специальности «скорая медицинская помощь», оказанной в МБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», выявлены «дефекты сложившейся практики» в виде недооценки тяжести состояния, постановки неверного диагноза, повлекшие отсроченную госпитализацию. С выявленными нарушениями МБУЗ ГССМП согласилось.

Кроме того, истцы полагают, что были допущены дефекты оказания медицинской помощи Смирновой Н. А. при нахождении ее в ГКБ № 1, поскольку, диагностировав геморрагический инсульт, Смирнову Н.А. следовало оставить для наблюдения и лечения именно в специализированной клинике - ГКБ № 1, при необходимости проведения операции не терять время на перевозки в ЛПУ «по месту жительства», то есть в ГКБ № 4.

Указанные нарушения со стороны ответчиков повлекли отсутствие своевременной диагностики и лечения развившегося геморрагического инсульта у Смирновой Н.А., способствовали развитию этого состояния с последующим исходом в смерть.

От действий ответчиков истцам причинен моральный вред, заключающийся в глубоких нравственных страданиях, поскольку они потеряли родного близкого человека.

Истцы просят взыскать в пользу каждого из них с МБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», МБУЗ «Городская поликлиника № 7», ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4», ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» по <данные изъяты> рублей в счет компенсации причиненного им морального вреда.

Истцы Маркелова Е.Д., Смирнов И.С., действующий в интересах несовершеннолетнего Смирнова Т.И., ДД.ММ.ГГГГ.р., в судебном заседании на иске настаивают. Пояснили, что в результате смерти Смирновой Н.А. ее старшая дочь Чупина М.А. испытала нервный срыв, сын – Катаев И.А. замкнулся, а младшему сыну – Смирнову Т.И. было 7 лет, после смерти мамы он в течение года посещал психолога, проходил лечение у невролога.

Представитель истцов исковые требования поддерживает.

Представитель МБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» против требований возражает. В ходе рассмотрения дела пояснял, что было два вызова от Смирновой Н.А.: ДД.ММ.ГГГГ Первый вызов был ДД.ММ.ГГГГ. в 05.13, жалобы – головная боль. В 5.15 выехала бригада, прибыла в 5.20. Жалобы на головную боль в височных областях, боль умеренная, тошноты рвоты не было. Бригада провела осмотр. Состояние признано как удовлетворительное. Диагноз: нейроциркуляторная астения, кардиарный синдром. Даны рекомендации: покой, контроль давления, лечение в поликлинике по месту жительства, бригадой было предложено вызвать участкового врача, пациентка отказалась, ей была дана таблетка «каптоприл». После лечение – положительная динамика, улучшилось состояние. Бригада освободилась с вызова в 5 часов 35 минут. ДД.ММ.ГГГГ вызов был в 15.04. Повод – судороги. Бригада прибыла в 15.19, жалобы – общая слабость, головокружение, тошнота, рвота. Поставлен диагноз под вопросом «синдром позвоночной артерии». Принято решение о госпитализации. От госпитализации на носилках и лечения Смирнова отказалась. Была транспортирована на сидячей каталке в ГКБ-4. Бригада освободилась в 16.30. ДД.ММ.ГГГГ. Смирновой Н.А. было рекомендовано обследование в поликлинике по месту жительства. После приема таблетки головная боль прошла.

Представитель ГП №7 против требований возражает. Пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ. Смирнова Н.А. была осмотрена на дому участковым терапевтом ФИО. Пациентка жаловалась на головные боли, рвоту, слабость, дискомфорт в эпигастрии. Исходя из клинической картины ей был поставлен диагноз «острый гастрит» и назначено соответствующее лечение. По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ. с учетом состояния Смирновой Н.А., предъявляемых ею жалоб, диагноз терапевтом был поставлен правильно. На момент осмотра Смирновой Н.А. участковым терапевтом признаков субарахноидального кровоизлияния не было.

Представители ГКБ №4 против требований возражают. Ранее поясняли, что Смирнова Н.А. была госпитализирована ДД.ММ.ГГГГ. В течение 4 минут к ней был вызван врач, в 16.15 выявлен минингиальный сидром. В 18.30 взята диагностическая пункция, получены результаты анализов. В 16.15 достигнута договоренность с ГКБ №1 на КТ на 21 час. В ГКБ №4 КТ проведено быть не могло, так как на тот момент оборудование в больнице не было установлено. После проведения компьютерной томографии в ГКБ №1 врач-нейрохируг показаний к операции не усмотрел. В 23.50 Смирнова поступила обратно в ГКБ №4, помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Утром состояние Смирновой было тяжелое, в связи с этим принято решение о повторном проведении компьютерной томографии. В течение первых суток проведение МРТ исследование могло не показать кровоизлияние. Признаки окончательного диагноза у Смирновой Н.А. проявлялись постепенно. В ГКБ №4 не было возможности провести Смирновой Н.А. компьютерную томографию, поскольку на тот момент оборудование не было установлено. Для проведения данного исследования необходимо договориться с ГКБ №1 и бригадой реанимации. Кроме того, по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ года на больницу не распространялось действие Приказа Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», на который ссылаются в своем заключении эксперты, поскольку региональный сосудистый центр в больнице создан с 01.01.2014г.

Представители ГБУЗ ГКБ №1 против требований возражают. Ранее представители поясняли, что ДД.ММ.ГГГГ. по договоренности с ГКБ №4 было проведено Смирновой Н.А. исследование головного мозга на томографе. Ситуация была определена как консервативная. Операция назначается при гематоме более 30 куб.см, у больной была гематома – 10 куб.см. На момент осмотра ДД.ММ.ГГГГ операция ей не была показана. Ее направили для лечения в ГКБ №4, лечение в реанимации было неэффективным. Мозг был залит кровью, запустилась патологическая цепь реакций. На момент проведения операции ДД.ММ.ГГГГ. размер гематомы не увеличился, увеличился отек. Была проведена декомпрессивная трепанация с целью снятия отека.

3 лицо ФИО1 против требований возражает. Ранее в судебном заседании пояснял, что работает в должности врача-нейрохирурга в ГКБ №1. Смирнова Н.А. была доставлена в коме, он был вызван на осмотр. У нее были признаки геморрагического инсульта. Кома могла быть обусловлена геморрагией. Кровь вызвала кому. Спазм, вызванный геморрагией, не лечится. Оперативное вмешательство ДД.ММ.ГГГГ было вызвано очень молодым возрастом пациентки. Объем гематомы был 10 мл, что не является показанием к операции. Операция проводится при объеме гематомы – 30 мл. Когда она была доставлена на КТ ДД.ММ.ГГГГ. показаний для операции не было.

3 лицо ФИО2 в суд не явилась, извещена. Ранее в судебном заседании поясняла, что Смирнова была доставлена в ГКБ №4 ДД.ММ.ГГГГ. с диагнозом синдром позвоночной артерии под вопросом. Жалобы: головная боль, тошнота, рвота, головокружение. Медицинских документов у нее с собой не было. С ее слов установила, что ухудшилось состояние с ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ была трехкратно рвота, 20 июня нарастала общая слабость, головокружение, головная боль, стала отвечать заторможено. Давление 120/80, пульс 72, слушала сердце, легкие, все в норме. Проверила реакцию на стимулы – зрительные, слуховые. Объем движений глазных яблок оценить было сложно. Отвечала на вопросы затруднительно, путалась, могла свободно двигать руками, ногами, тонус в норме. Выявлено напряжение мышц шеи. Был приглашен невролог, решено провести консультацию гинеколога, так как ДД.ММ.ГГГГ. была оперирована. Тяжесть состояния определялась головной болью, головокружением. Показания были – в пределах нормальных значений. Введение специфических препаратов было нецелесообразным. Поскольку в ГКБ №4 компьютерного томографа не было, Смирнова была направлена в ГКБ №1. Поставлен предварительный диагноз- субарханоидальное кровоизлияние под вопросом. После проведения КТ В ГКБ №1 поставлен диагноз – цереброваскулярная болезнь, острое нарушение мозгового кровообращения с образованием внутримозговой гематомы. Был рекомендован томограф через 5 дней и консервативное лечение. 21 июня она была осмотрена зав.отделением, зафиксирована отрицательная динамика – угнетение сознания до сопора. Диагноз – отек головного мозга, дислокационный синдром. Рекомендован повторный томограф, транспортирована в ГКБ №1. Нейробригада вызвана в 18.40, приехала в 21.00.

3 лицо ФИО в суд не явилась, извещена.

Представитель «Астрамед-МС» (ОАО) исковые требования поддерживает, за исключением требований, предъявленных к ГБУЗ «ГССМП».

Суд, заслушав пояснения истцов, представителя истцов, представителей ответчиков, представителя третьего лица, третьего лица ФИО1 заключение прокурора, полагавшего, что исковые требования подлежат удовлетворению частично, изучив материалы дела, пришел к следующему.

В соответствии со ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Судом установлено, что Чупина (Катаева) М.А., Катаев И.А., несовершеннолетний Смирнов Т.И. являются детьми Смирновой Н.А.

Смирнова Н.А. является дочерью Маркеловой Е.Д.

Из карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ. видно, что в 05 часов 20 минут был осуществлен выезд бригады скорой медицинской помощи к Смирновой Н.А., поводом к вызову послужила головная боль. Бригадой скорой помощи ей был поставлен диагноз «НЦА, кардиальный синдром», дана таблетка «каптоприл», рекомендован покой, обследование в поликлинике по месту жительства. В карте вызова скорой помощи результат лечения указан: с положительной динамикой.

ДД.ММ.ГГГГ. на дом к Смирновой Н.А. был вызван участковый терапевт из ГБУЗ ГП №7. К ней выходила на дом участковый терапевт ФИО Из пояснений представителя ГБУЗ ГП №7, письменного отзыва следует, что Смирнова Н.А. предъявляла жалобы на головную боль в теменной области, периодически головокружение, тошноту, многократную рвоту, приносящую облегчение, слабость, дискомфорт в эпигастрии. При осмотре ее состояние было удовлетворительным. Ей был поставлен диагноз «острый гастрит», назначено лечение этого заболевания. При осмотре участковым терапевтом характерных признаков заболевания со стороны центральной нервной системы не было.

Из карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ. следует, что на момент прибытия бригады в 15.15 часов Смирнова Н.А. предъявляла жалобы на общую слабость, головокружение, усиливающееся при поворотах головы, тошноту, рвоту 3-х кратно, указанные жалобы постепенно нарастают. Бригадой скорой помощи принято решение о госпитализации Смирновой Н.А. в стационар. От госпитализации на носилках и лечения она отказалась, так как захотела лечиться после консультации невролога. Об этом свидетельствует подпись Смирновой Н.А. в карте вызова. Ей был поставлен под вопросом диагноз «синдром позвоночной артерии?». Смирнова была доставлена в ГКБ №4.

Из медицинской карты № стационарного больного ГАУЗ ГКБ №4 следует, что Смирнова Н.А. поступила ДД.ММ.ГГГГ. в 16.11 часов с диагнозом «синдром позвоночной артерии». Транспортирована на каталке. Она была первично осмотрена врачом в 16 часов 15 мин. Была проведена консультация гинеколога. На основании анамнестических данных Смирновой Н.А. был установлен предварительный диагноз: «Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние?». Было назначено исследовать общий анализа крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ-исследование, глазное дно, УЗИ брахиоцефальных артерий, консультация анестезиолога при ухудшении состояния, проведение компьютерной томографии головного мозга. Затем Смирнова Н.А. была направлена на компьютерную томографию головного мозга к ГКБ №1, где она была осмотрена, рекомендовано консервативная терапия. Обратно поступила в стационар в 23 часа 50 мин.

В 00 часов 20 минут Смирнова Н.А. поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4.

В связи с ухудшением состояния Смирнова Н.А. была переведена из ГКБ №4 ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов и поступила в нейрохирургическое отделение ГКБ №1 в 17 часов 05 мин.

Согласно данным медицинской карты № стационарного больного ГБУЗ ГКБ №1 Смирновой Н.А., она поступила переводом из ГКБ №4 в нейрохирургическое отделение. Общее состояние тяжелое, с отрицательной динамикой. Ей снова была проведена компьютерная томография головного мозга, выявлена картина массивного субарахноидального кровоизлияния. Рекомендовано оперативное лечение в экстренном порядке. Проведена операция ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ. Смирнова Н.А. умерла.

Не согласившись с правильностью оказания медицинской помощи, Маркелова Е.Д. обратилась с заявлением в прокуратуру Пермского края и управление Росздравнадзора, в котором просила провести проверку изложенных обстоятельств. Врачом-экспертом страховой медицинской компании «Астрамед-МС» были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи оказанной Смирновой Н. А. в указанных выше медицинских учреждениях.

Согласно экспертному заключению № от ДД.ММ.ГГГГ., составленному ОАО «СМК «Астрамед-МС», обследование и лечение Смирновой Н.А. в ГКБ №4 проведено согласно стандартам Пермской области 11.023.0001-2004, нарушений ведения больной не выявлено (л.д.43,44).

В ГКБ №1 экспертами страховой компании дефектов медицинской помощи, повлиявших на исход и тактику лечения, не выявлено (т.1 л.д.62,63).

В МБУЗ ГП №7: кратко собран анамнез, жалобы, объективный статус, не проведен дифференциальный диагноз остро возникшей головной боли. Расхождение диагноза в реестре и амбулаторной карте. Выявленные дефекты привели к поздней госпитализации. Выставленный диагноз не соответствует собранным жалобам, вызывает сомнения правильность диагноза. В карте не указана продолжительность лечения. Должна была быть предложена госпитализация (т.1 л.д.64,65).

В ходе рассмотрения дела по ходатайству истцов была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно Заключению №, составленному экспертами Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», при анализе карты вызова № скорой медицинской помощи обращает на себя внимание использование в описательной части карты вызова неологизмов и аббревиатур: в жалобах указано головная боль «без луча приведения» - по видимому без иррадиации в определенную зону?; диагноз: «НЦА, кардиальный синдром» вероятно нейроциркуляторная дистония или артериальная гипертензия, цефалгия (синдром головной боли)?». Однако эти замечания по ведению медицинской документации относятся только к оформлению карты вызова и не связаны с тактикой оказания скорой медицинской, помощи Смирновой Н.А.

Согласно карте вызова № скорой медицинской помощи к Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ. бригадой скорой медицинской помощи принято правильное решение о медицинской транспортировке Смирновой Н.А. в стационар для уточнения диагноза и ее госпитализации. Вместе с тем, Смирнова Н.А. от медикаментозной терапии и транспортировки на носилках (лежа) отказалась, что зафиксировано в карте вызова надлежащим образом. В карте вызова № имеются отдельные неточности и разночтения, касающиеся оформления карты вызова, они относятся к группе организационно-методических дефектов и не имеют связи с качеством оказания скорой медицинской помощи Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ

Согласно записям в представленной медицинской карте ДД.ММ.ГГГГ стационарного больного ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4», первичный осмотр Смирновой Н.А. проведен врачом ДД.ММ.ГГГГ. в 16 часов 15 мин., а затем повторный в 18 часов 40 мин.

В соответствии с требованиями «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утв. Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 N 928н, п. 18-19 «Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками острого нарушения мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «неврология» и в которых создано отделение, минуя приемное отделение медицинской организации. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом».

На основании анамнестических данных (ухудшение состояния после физической нагрузки - наклона), предъявляемых жалоб (несистемное головокружение/ нарастание головной боли, трехкратная рвота), объективных данных физикального исследования и неврологического осмотра (сознание нарушено - на уровне оглушения, пациентка дезориентирована, дисфазия сенсорная, менингеальный синдром - ригидность затылочных мышц шеи и симптом Кернига), - Смирновой Н.А. был правильно установлен предварительный диагноз: «Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние?» в соответствии с комплексом вышеуказанных данных. Указанный диагноз в дальнейшем был подтвержден данными лучевой диагностики (КТ-исследования головного мозга) от ДД.ММ.ГГГГ.

По окончанию первичного осмотра Смирновой Н.А. врачом была выработана правильная тактика обследования пациентки с острым нарушением мозгового кровообращения: исследовать общий анализа крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ-исследование, глазное дно, УЗИ брахиоцефальных артерий, консультация анестезиолога при ухудшение состояния, проведение компьютерной томографии головного мозга (согласно договоренности с ГКБ № 1 по экстренным показаниям ДД.ММ.ГГГГ в 21 час., вызвана нейробригада) и др.

Вместе с тем, назначенное Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ обследование при подозрении на ОНМК было проведено несвоевременно (с запозданием), с нарушениями требований «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утв. Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012г. №928н, п.19-14:«...Врач-невролог организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ). Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу отделения. После проведения мероприятий, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано отделение, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга для уточнения диагноза. Заключение по результатам проведения исследований передается дежурному врачу-неврологу отделения. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в отделение до получения дежурным врачом- неврологом отделения заключения КТ-исследования или MPT-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии отделения».

В итоге, с момента поступления в ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4» ДД.ММ.ГГГГ. в 16 часов 11 мин. Смирновой Н.А. были выполнены с опозданием (т.е. спустя 8-9 часов с момента госпитализации в стационар), а именно: анализ крови с определением содержания уровня тромбоцитов только ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 40 мин., коагулограмма (с определением содержания МНО и АЧТВ) ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 41 мин., КТ головного мозга ДД.ММ.ГГГГ (в промежутке времени от момента транспортировки в 21 час в ГКБ № 1 до обратного поступления в стационар в 23 часа 50 мин.), которые в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012г. №928н должны были быть выполнены пациентке с признаками ОНМК в течение 40 минут с момента поступления в неврологическое отделение стационара.

В связи с несвоевременным проведением обследования, Смирнова Н.А. с запозданием была направлена в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4», куда поступила только ДД.ММ.ГГГГ г. в 00 часов 20 мин., согласно записям дежурного анестезиолога.

Вместе с тем, после выявления субарахноидального кровоизлияния и внутримозговой гематомы при проведении компьютерной томографии головного мозга у Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ в городской клинической больнице №1, пациентку необходимо было оставить в данном многопрофильном специализированном учреждении, где имеется нейрохирургическое отделение и отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии (и/или магнитно-резонансной томографии) для последующего ее наблюдения, лечения и выработки дальнейшей тактики ведения.

В соответствии с требованиями «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утв. Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №928н, п. 24: «Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут». В итоге, пациентка Смирнова Н.А. в связи с ухудшением ее состояния (сопор, признаками дислокации структур головного мозга - гормеотонические судороги, расходящийся страбизм, парез взора влево, дистоническое положение туловища с повышением мышечного тонуса по центральному типу во всех конечностях, на аппарате искусственной вентиляции легких) была переведена из ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4» только ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 00 мин. и поступила в нейрохирургическое отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» в 17 часов 05 мин.

Экстренных показаний к проведению Смирновой Н.А. консультации гинеколога ДД.ММ.ГГГГ. в ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4», экспертной комиссией не установлено. Об этом свидетельствуют характер жалоб, предъявляемых Смирновой Н.А. при поступлении (головокружение, диффузная интенсивная головная боль, общая слабость) при отсутствии повышения температуры, выделений из половых путей, болей внизу живота и отсутствии данных за острую гинекологическую патологию (по результатам осмотра гинекологом ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 40 мин.). Вместе с тем, наличие у Смирновой Н.А. в анамнезе оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ. по поводу внематочной беременности, не исключало проведения консультации гинеколога в плановом порядке (т.е. после стабилизации ее состояния).

    В ходе проведения повторных осмотров врачом-неврологом ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 15 мин и 18 часов 40 мин. Смирновой Н.А. был выставлен предположительный (правильный) диагноз «Субарахноидальное кровоизлияние?» и в 18 часов 40 мин. принято решение о вызове нейрохирургической бригады для транспортировки пациентки для дополнительного обследования (проведения компьютерной томографии головного мозга) в многопрофильный стационар, которое было ей выполнено в городской клинической больнице № 1.

Для дифференциальной диагностики развившегося у Смирновой Н.А. патологического состояния головного мозга (другие сосудистые расстройства, аномалии развития, новообразования, воспалительные очаги) и его локализации пациентке было необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга, что соответствовало требованиям тактики ведения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения («Протокол ведения больных. Инсульт», утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10.02.2005 г.; Приказ Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»).

В соответствии с требованиями «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утв. Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №928н, п. 23 «Время с момента поступления больного с признаками острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в отделение до получения дежурным врачом-неврологом отделения заключения КТ- исследования или MPT-исследования головного мозга составляет не более 40 минут».

Компьютерная томография головного мозга (выполненная по показаниям) была проведена Смирновой Н.А. несвоевременно, с запозданием (т.е. спустя 5-7 часов с момента госпитализации в больницу в 16 часов 11 мин.), на что указывают записи врачей, где отмечено, что пациентка только в 21 час ДД.ММ.ГГГГ была направлена на исследование в городскую клиническую больницу № 1 и доставлена обратно в неврологическое отделение городской клинической больницы № 4 в 23 часа 50 мин. В свою очередь, в связи с несвоевременным проведением данного исследования, Смирновой Н.А. с запозданием был установлен окончательный диагноз: «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы теменной доли справа. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Отек, набухание вещества мозга».

После выявления субарахноидального кровоизлияния и внутримозговой гематомы при проведении компьютерной томографии головного мозга у Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ в городской клинической больнице № 1, пациентку необходимо было оставить в данном многопрофильном специализированном учреждении, где имеется нейрохирургическое отделение и отделение лучевой диагностики в кабинетом компьютерной томографии (и/или магнитно-резонансной томографии) для последующего ее наблюдения, лечения и выработки дальнейшей тактики ведения.

При этом, после подтверждения диагноза острого нарушения мозгового кровообращении у Смирновой Н.А. с учетом данных КТ-исследования головного мозга (в соответствии с требованиями «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утв. Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №928н, п. 24), пациентка должна была в остром периоде заболевания быть направлена в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии отделения, чего своевременно сделано не было. Однако Смирнова Н.А. после проведения ей обследования обратно была доставлена в городскую больницу № 4 и, согласно записи анестезиолога для интенсивного наблюдения и лечения, была переведена в ОРИТ только ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 20 мин.

Причиной смерти Смирновой Н.А., умершей ДД.ММ.ГГГГ., явились субарахноидальное кровоизлияние и внутримозговая гематома в правой теменной области вещества головного мозга, осложнившиеся выраженным отеком и набуханием вещества головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, отеком легких и очаговой серозно-лейкоцитарной нижнедолевой двусторонней пневмонией.

На основании изложенного комиссия экспертов пришла к выводу о том, что дефектов оказания медицинской помощи Смирновой Н.А. бригадами МБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не установлено. Отмечено, что отказ пациентки Смирновой Н.А. от медикаментозной терапии и медицинской транспортировки ДД.ММ.ГГГГ в стационар на носилках, лежа мог неблагоприятно повлиять на дальнейшее ухудшение ее состояния, однако этот выбор был сделан пациенткой сознательно и зафиксирован в карте вызова № скорой медицинской помощи.

Обоснованно судить о наличии или отсутствии дефектов оказания медицинской помощи Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ участковым терапевтом МБУЗ «Городская поликлиника № 7» при отсутствии подлинного медицинского документа не представляется возможным.

Согласно данным медицинской карты № стационарного больного ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4» при оказании медицинской помощи Смирновой Н.А. были допущены следующие дефекты оказании медицинской помощи:

- несвоевременно проведено назначенное врачом-неврологом обследование пациентки (анализ крови с определением содержания уровня тромбоцитов, МНО и АЧТВ; КТ головного мозга), в связи с чем, пациентка из неврологического отделения с опозданием переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (т.е. нарушены требования «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утв. Приказом Министерства здравоохранения России от 15.11.2012г. №928н);

- не выполнены назначенные врачом-неврологом исследования брахиоцефальных артерий и консультация окулиста (с исследованием глазного дна);

- в процессе проведения интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации врачом анестезиологом-реаниматологом пациентке назначался кетамин (5% 2,0 мл), который у больных с геморрагическим инсультом противопоказан, поскольку способствует повышению внутричерепного давления;

- после выявления субарахноидального кровоизлияния и внутримозговой гематомы при проведении компьютерной томографии головного мозга у Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ в городской клинической больнице № 1, пациентку необходимо было оставить в данном многопрофильном специализированном учреждении, где имеется нейрохирургическое отделение и отделение лучевой диагностики в кабинетом компьютерной томографии (и/или магнитно-резонансной томографии) для последующего ее наблюдения, лечения и выработки дальнейшей тактики ведения;

- помимо КТ головного мозга пациентке следовало было провести КТ-ангиографию или прям(учитывая молодой возраст пациентки, развитие заболевания без подъема артериального давления, локализацию кровоизлияния при подозрении на аневризматическую природу его возникновения).

Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи (несвоевременная диагностика) Смирновой Н.А. ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4» не позволили выработать своевременную тактику ведения (своевременный перевод в специализированное учреждение ГКБ № 1) и лечения возникшего патологического состояния (острого нарушения мозгового кровообращения), - не позволили замедлить (прекратить) патологический процесс и не снизили риск развития осложнений (нарастания отека головного мозга), и тем самым способствовали ухудшению состояния ее здоровья.

Поэтому между дефектами оказания медицинской помощи в ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4» и смертью Смирновой Н.А. имеется причинно-следственная связь (непрямого характера), так как вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи не явились причиной наступления смерти пациентки (от заболевания), но снижали эффективность проводимого лечения.

Согласно данным медицинской карты № стационарного больного ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» при оказании медицинской помощи Смирновой Н.А. был допущен следующий дефект (сбора информации - ошибка локализации кровоизлияния): - установленный диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне средней мозговой артерии справа» не соответствует имеющимся данным компьютерной томографии (при которой выявлена внутримозговая гематома в правой теменной доле), поскольку анатомически медиальные отделы теменной доли кровоснабжаются передней мозговой артерией, а не средней мозговой артерией, как указано в диагнозе.

Вместе с тем, данное несоответствие в диагнозе не повлияло на исход итактику ведения и лечения пациентки Смирновой Н.А. Поэтому между дефектом (сбора информации – ошибкой локализации кровоизлияния в диагнозе) в ГБУЗ «ГКБ №1» и смертью Смирновой Н.АВ. причинно-следственной связи не имеется.

Поскольку ГБУЗ «Городская поликлиника №7» медицинская карта амбулаторного больного экспертам не представлена, поскольку в настоящее время ее местонахождение установить не удалось, обоснованно ответить на вопрос о качестве оказания медицинской помощи Смирновой Н.А. ДД.ММ.ГГГГ участковым терапевтом городской поликлиники № 7 без подлинного медицинского документа, экспертам не представилось возможным.

При разрешении заявленных требований суд считает необходимым руководствоваться заключением комплексной экспертизы. Оснований не доверять данному заключению у суда не имеется, эксперты при производстве данной экспертизы предупреждены об уголовной ответственности. Заключение подготовлено компетентными специалистами в соответствующей области знаний, оснований сомневаться в объективности и беспристрастности экспертов у суда не имеется. Выводы экспертов основаны на данных, содержащихся в материалах настоящего гражданского дела, подлинной медицинской документации, сформулированы экспертами достаточно полно и ясно, сомнений в правильности и обоснованности не вызывают.

Поскольку комиссией экспертов установлены дефекты оказания медицинской помощи Смирновой Н.А., которые находятся в причинно-следственной связи с наступившей смертью, требования истцов о взыскании компенсации морального вреда подлежат удовлетворению.

Оценив представленные доказательства, суд считает, что компенсация морального вреда подлежит взысканию в пользу истцов с ГАУЗ «Городская клиническая больница №4», поскольку в данном медицинском учреждении Смирновой Н.А. несвоевременно проведено назначенное обследование, не выполнены назначенные врачом исследования, не проведено КТ-ангиография или прямое ангиографическое исследование головного мозга. Кроме того, Смирновой Н.А. назначался кетамин, который при ее заболевании, как следует из заключения экспертов, ей был противопоказан. Между данными дефектами оказания медицинской помощи в ГАУЗ «Городская клиническая больница № 4» и смертью Смирновой Н.А. имеется причинно-следственная связь (непрямого характера), так как они (дефекты) не явились причиной наступления смерти пациентки (от заболевания), но снижали эффективность проводимого ей лечения.

В силу п.2 ст.1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

    В данном случае моральный вред истцам был причинен некачественным оказанием медицинской помощи Смирновой Н.А., поскольку в результате несвоевременного обследования, применения препарата, который был ей противопоказан, не проведения обследования с целью установления источника кровоизлияния, была снижена эффективность лечения Смирновой.

При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание, что дефекты оказания медицинской помощи в ГАУЗ «ГКБ №4» не явились прямой причиной смерти Смирновой Н.А., однако причинно-следственная связь между этими дефектами и смертью Смирновой Н.А. имеется. При этом причинно-следственная связь носит непрямой характер.

Учитывая, что истцы и умершая Смирнова Н.А. являлись близкими родственниками, принимая во внимание характер и степень перенесенных истцами нравственных страданий, вызванных смертью близкого им человека – мамы и дочери, исходя из принципа разумности и справедливости, суд определяет ко взысканию в пользу Маркеловой Е.Д., Кетова И.А., Чупиной М.А. компенсацию морального вреда в сумме по <данные изъяты> рублей в пользу каждого, в пользу несовершеннолетнего Смирнова Т.И. – <данные изъяты> рублей. При этом суд принимает во внимание, что он в возрасте 7 лет лишился возможности воспитываться в полной семье, будучи малолетним ребенком, лишился любви и заботы со стороны матери, в связи со смертью матери в силу своего возраста в течение длительного времени испытывал глубокие переживания, проходил лечение у психолога.

Поскольку экспертами не установлено таких дефектов оказания медицинской помощи со стороны других ответчиков, которые бы находились в причинно-следственной связи со смертью Смирновой Н.А., оснований для взыскания с них компенсации морального вреда не имеется. Несмотря на то, что медицинская карта из Городской поликлиники №7 представлена не была, суд считает, что оснований для возложения на данное учреждение ответственности в виде компенсации морального вреда не имеется. Как видно из экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи), составленного страховой организацией, в амбулаторной карте данные объективного осмотра не в полном объеме, не назначена консультация невролога, не достаточно полный анамнез, не указано, проводилось ли лечение и его эффективность, выставленный диагноз «острый гастрит» не соответствует жалобам. Из указанных недостатков невозможно сделать вывод о том, что они как-либо повлияли на исход лечения Смирновой Н.А. Каких-либо сведений, свидетельствующих о том, что в период осмотра участковым терапевтом Смирнова Н.А. находилась в тяжелом состоянии, не имеется.

Доводы представителя ГКБ №4 о том, что по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ года на больницу не распространялось действие Приказа Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», на который ссылаются в своем заключении эксперты, судом не принимаются, поскольку независимо от установленного данным Приказом порядка оказания медпомощи, экспертами однозначно установлено, что медицинская помощь в ГКБ №4 оказана Смирновой Н.А. несвоевременно и не в полном объеме, что повлияло на эффективность ее лечения.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ГАУЗ «Городская клиническая больница №4» в пользу Катаева И.А., Чупиной М.А., Маркеловой Е.Д. компенсацию морального вреда по <данные изъяты> рублей в пользу каждого.

Взыскать с ГАУЗ «Городская клиническая больница №4» в пользу Смирнова И.С., действующего в интересах несовершеннолетнего Смирнова Т.И., компенсацию морального вреда <данные изъяты> рублей.

В остальной части иска Катаеву И.А., Чупиной М.А., Маркеловой Е.Д., Смирнову И.С., действующему в интересах несовершеннолетнего Смирнова Т.И., отказать.

    Решение в течение месяца со дня изготовления в окончательной форме может быть обжаловано в Пермский краевой суд через Мотовилихинский районный суд г.Перми.

Судья                          Е.Р. Котельникова