Судебный акт #1 (Определение) по делу № 11-30/2018 от 06.06.2018

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

05 июля 2018 года Самарский районный суд г. Самары в составе председательствующего судьи Чернякова Н.Н.,

с участием истца Савинова А.В.,

представителя ответчика Филиала ПАО СК «Росгосстрах» в Самарской области по доверенности Краснова Н.В.,

при секретаре Бочкове Б.Л.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ответчика на решение мирового судьи судебного участка № 49 Самарского судебного района г. Самары Самарской области по гражданскому делу 2-518/18 от 29.03.2018 года г. по иску Савинова АВ к ПАО СК «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения,

у с т а н о в и л:

Решением мирового судьи судебного участка № 49 Самарского судебного района г. Самары Самарской области от 29.03.2018г. исковые требования Савинова А.В. к ПАО СК «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения по договору добровольного медицинского страхования удовлетворены частично. С ответчика взыскано страховое возмещение 49549 рублей, компенсация морального вреда 5000 рублей, штраф 27274,5 рублей.

Ответчик в апелляционной жалобе указанное решение просит отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы указано, что проведение артроскопической минискэтомии не предусмотрено программой добровольного страхования истца, в связи с чем, ответчик имел законные основания для отказа в выплате. Кроме того, указанная хирургическая операция предусмотрена программой ОМС, могла быть проведена бесплатно, но истец не принял разумных мер к снижению расходов. Кроме того в решении суда не исследованы и не дана правовая оценка показаниям свидетеля ФИО4

Представитель ответчика по доверенности Краснов Н.В. доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.

В судебном заседании истец Савинов А.В. возражал против удовлетворения жалобы, полагая принятое решение законным и обоснованным.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В соответствии с ч.1 ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим этот вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Согласно ч.1 ст.927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Статьей 934 ГК РФ предусмотрено, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с ч.1 ст.310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно ч.2 ст.942 ГПК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.

Судом первой инстанции правильно установлено и не оспаривается сторонами, что на основании муниципального контракта № от ДД.ММ.ГГГГ по добровольному медицинскому страхованию муниципальных служащих, заключенному с ПАО СК «Росгосстрах», Савинов А.В. являлся застрахованным лицом в период с 01.01.2017 по 31.12.2017г., то есть страховщик взял на себя обязанности при наступлении страхового случая оплатить медицинские услуги, оказываемые застрахованному лицу в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с Программой страхования № 2 (Приложение № 2 к муниципальному контракту).

ДД.ММ.ГГГГ Савинов А.В. при падении получил травму правого коленного сустава, то есть в период действия договора добровольного медицинского страхования.

По результатам медицинских обследований Савинову А.В. выдано заключение о показании к оперативному лечению - аутопластики передней крестообразной связки. Данное заключение направлено Савиновым страховщику для согласования проведения указанной операции по ДМС, однако ответчик отказал в согласовании операции, в связи с тем, что планируемое оперативное лечение находится в перечне исключений, предусмотренных в Приложении № 5 к муниципальному контракту.

В связи с необходимостью лечения 17.01.2018 в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО «РЖД» истцу была проведена операция - <данные изъяты> за счет собственных средств Савинова А.В. на общую сумму 49549 руб. с учетом оплаты сдачи анализов и иных расходов.

ДД.ММ.ГГГГ Савинов А.В. направил в адрес страховщика претензию с приложением подтверждающих документов с просьбой возместить расходы, однако страховая компания отказала в возмещении расходов, ссылаясь на то, что проведенная истцу операция отсутствует в Программе страхования № 2 (приложение № 2 к муниципальному контракту).

По существу доводы ответчика сводятся к тому, что проведенное истцу оперативное лечение не предусмотрено программой добровольного страхования по муниципальному контракту № от ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон об организации страхового дела) страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (п. 1).

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2).

Программа страхования № 2 (Приложение № 2 к муниципальному контракту) предусматривает оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в том числе -стационарную помощь, включающую оперативные вмешательства, анестезиологическое пособие, реанимационные мероприятия, а также лапароскопические операции брюшной области и гинекологии /л.д. 24/.

Согласно таблицы № 2 Программы страхования № 2 экстренная и плановая стационарная помощь может быть оказана в рамках договора, помимо прочего, в НУЗ «Дорожной клинической больнице на станции Самара ОАО «РЖД», где и была проведена Савинову А.В. артроскопическая <данные изъяты> /л.д. 26/.

Приложением № 5 к муниципальному контракту предусмотрен перечень исключений из страховым программ, в котором оперативное вмешательство в виде артроскопической <данные изъяты> не указано /л.д. 43/.

Таким образом, ответчик, самостоятельно составляя программу страхования, не предусмотрел исключений из объема страховых случаев проведение артроскопической <данные изъяты>, что могло повлиять на принятие решение о заключении договора.

Используя отсутствие нормативно закрепленного понятия «оперативное вмешательство», включенного в программу страхования, ответчик необоснованно пытается истолковать указанный термин в свою пользу, путем исключения случаев «артроскопической <данные изъяты>».

Вместе с тем, судом первой инстанции исследовалось заключение специалиста врача-травматолога высшей квалификационной категории ФИО6, согласно которому «оперативное вмешательство по направлению травматология-ортопедия» является общим понятием и включает в себя «артроскопическую <данные изъяты>».

Лапароскпоические и артроскопические операции имеют различную область применения и являются самостоятельными по отношению друг к другу (л.д.97-99).

Ответчик не вправе толковать положения составленной им программы страхования в свою пользу, при отсутствии точных определений медицинских услуг, не включенных в программу. Расширительное толкование исключений из перечня страховых случаев влечет нарушение прав потребителя, не обладающего специальными медицинскими познаниями.

Согласно ст. 10 Закона Российской Федерации 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей) изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Как разъяснено в п. 44 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», при рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных ему недостоверной или недостаточно полной информацией о товаре (работе, услуге), суду следует исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о его свойствах и характеристиках, имея в виду, что в силу Закона о защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность компетентного выбора.

Анализируя доводы истца и возражения ответчика, материалы дела, суд полагает, что мировой судья правильно пришел к выводу о том, что наступившая у истца травма относится к страховым случаям, на предмет которых заключался договор добровольного медицинского страхования. Доказательств обратного ответчик не предоставил.

Мировой суд правильно пришел к выводу о том, что Савинов А.В. в рассматриваемом случае мог воспользоваться медицинской помощью за счет средств добровольного, а не обязательного медицинского страхования, поскольку выбор между получением медицинской помощи в рамках ДМС или ОМС принадлежит самому Савинову А.В.

При этом муниципальный контракт в правилах добровольного медицинского страхования не содержит нормы о том, что медицинская помощь в рамках ДМС не осуществляется при наличии возможности ее оказания в рамках ОМС.

Нет никаких оснований полагать, что, обратившись за медицинской помощью в учреждение, предусмотренное программой добровольного страхования, истец способствовал увеличению расходов.

Необходимость медицинского лечения в проведенном объеме сторонами не оспаривается, определяется не истцом, а врачами на основании данных проведенных исследований.

Действия истца были разумными, обоснованными, не влекущими необоснованное увеличение расходов.

Вопреки доводам ответчика, истец самостоятельно не определял вид и характер медицинской услуги, в связи с чем, его действия не могли привести к необоснованному увеличению расходов.

Ответчик не предоставил доказательств, подтверждающих возможность оказания Савинову эффективного и своевременного лечения, путем проведения менее затратных, но более результативных медицинских услуг.

Заключив договор добровольного страхования, ответчик принял не себя риски, указанные в программе страхования, независимо от возможности использования истцом медицинских услуг в рамках обязательного страхования.

Использованные при проведении «артроскопической <данные изъяты>» расходные материалы, в том числе <данные изъяты>, подлежат оплате при взыскании страхового возмещения. Программа добровольного страхования истца не предусматривает исключений по оплате стоимости расходных материалов используемых при оказании медицинских услуг, включенных в программу страхования.

Мировой судья правильно пришел к выводу о взыскании убытков с ПАО СК «Росгосстрах» понесенных истцом, несмотря на то, что Савинов А.В. обратился за медицинской помощью после истечения срока действия муниципального контракта, поскольку страховой случай наступил в период действия договора.

Взысканные расходы не превышают страховую сумму, предусмотренную Программой страхования № 2, на одного застрахованного, равную 700 000 руб. /л.д. 8 /.

Расходы Савинова А.В. подтверждены документально, их размер стороной ответчика не оспорен.

Мировой судья обоснованно пришел к выводу о взыскании понесенных расходов, морального вреда и штрафа. Размер морального вреда и штрафа определены в соответствии с законом, оснований для их снижения не имеется.

Доводы ответчика об отсутствии в решении оценки показаний свидетеля ФИО7 не влияют на законность принятого решения. Показания указанного свидетеля, являющегося работником ответчика, не могут служить основанием для снижения объема ответственности ПАО СК «Росгосстрах» по договору страхования, в случае, если сам договор не предусматривает исключение «артроскопической <данные изъяты>» из перечня оплачиваемых медицинских услуг.

Нарушений норм материального и процессуального права мировым судом не допущено, фактические и юридически значимые обстоятельства установлены правильно, в связи с чем, оснований для отмены либо изменения решения мирового суда не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 328-329 ГПК РФ, суд

ОПРЕДЕЛИЛ:

Решение мирового судьи судебного участка № 49 Самарского судебного района г. Самары Самарской области по гражданскому делу 2-518/18 от 29.03.2018 года г. по иску Савинова АВ к ПАО СК «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения, – оставить без изменения, апелляционную жалобу оставить без удовлетворения.

Определение вступает в законную силу немедленно и может быть обжаловано в Президиум Самарского областного суда в течение 6 месяцев.

Председательствующий:

Мотивированное определение изготовлено 09.07.2018 года