Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-5043/2016 ~ М-4035/2016 от 09.06.2016

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

          02 августа 2016 года Кировский районный суд г. Самары

в составе:

председательствующего                                 Бросовой Н.В.

с участием прокурора                                     Черновой О.С.

при секретаре                                                   Соколовой В.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-5043/16 по иску Левашиной Е.А. к Государственному учреждению - Самарскому Региональному отделению Фонда социального страхования РФ, филиалу № 2 Государственного учреждения - Самарского Регионального отделения Фонда социального страхования РФ о признании отказа в оплате расходов на приобретение лекарства незаконным, обязании выполнить Постановление Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ. № и Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н в части оплаты расходов по приобретению лекарственных средств,

УСТАНОВИЛ:

Истец Левашина Е.А. обратилась в суд с вышеуказанным иском к филиалу № 2 Государственного учреждения - Самарского Регионального отделения Фонда социального страхования РФ, <данные изъяты> Просит признать отказ оплаты расходов на приобретение лекарства филиала № 2 Самарского регионального отделения Фонда социального страхования РФ от ДД.ММ.ГГГГ за №Л недействительным и незаконным, обязать филиал № Самарского регионального отделения Фонда социального страхования РФ выполнить Постановление Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № и Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н в отношении нее.

В судебном заседании истец Левашина Е.А. требования поддержала в полном объеме, просила их удовлетворить, <данные изъяты>

В судебном заседании представитель ответчика Государственное учреждение - Самарское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в лице филиала №2 Чурбакова Т.В. требования Левашиной Е.А. не признала, пояснила что, поддерживает представленный письменный отзыв, <данные изъяты> Просили в заявленных требованиях отказать.

В судебном заседании представитель ответчика Государственное учреждение - Самарское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в лице филиала №2 Мясникова Л.В. требования Левашиной Е.А. не признала, в их удовлетворении просила отказать, поддержала письменный отзыв. <данные изъяты>

В судебном заседании представитель ответчика Государственное учреждение - Самарское региональное отделение Фонда социального страхования РФ в лице филиала №2 Котельникова Н.Л. требования Левашиной Е.А. не признала, в их удовлетворении просила отказать, поддержала письменный отзыв. <данные изъяты>

В судебное заседание представитель третьего лица ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» Горохова И.В. не явилась, ранее суду пояснила, что считает исковые требования не подлежащими удовлетворению. Поддержала письменный отзыв, <данные изъяты>

В судебном заседании представитель третьего лица ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» Дашкина Г.Ш. считала исковые требования не подлежащими удовлетворению, поддержала письменный отзыв. <данные изъяты>

В судебном заседании представитель третьего лица ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» Ткачук Л.Г. считала исковые требования не подлежащими удовлетворению, поддержала письменный отзыв. <данные изъяты>

Свидетель С. суду показала, что <данные изъяты>

Свидетель Л. суду показал, что <данные изъяты>

Суд, выслушав стороны, свидетелей, заключение прокурора, полагавшего, что требования Левашиной Е.А. удовлетворению не подлежат, исследовав материалы дела, приходит к следующему выводу.

Объем и порядок возмещения застрахованному лицу расходов на приобретение изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации определен Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 N 286.

Согласно пп. 3 п. 1 ст. 8 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий.

Дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица включают в себя, в частности, расходы на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода; изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов (пп. б, д п. 2 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний).

Пунктом 2 ст. 8 упомянутого Закона установлено, что оплата дополнительных расходов, предусмотренных подпунктом 3 пункта 1 настоящей статьи, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации.

В силу п. 5 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" решение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного лица, принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, составленной застрахованному лицу бюро (главным бюро, Федеральным бюро) медико-социальной экспертизы с участием страховщика по установленной форме.

В соответствии с пунктом 22 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №, оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется страховщиком в соответствии с программой реабилитации пострадавшего путем выплаты соответствующих денежных сумм застрахованному лицу по мере приобретения им лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода на основании рецептов или копий рецептов, если они подлежат изъятию, товарных и (или) кассовых чеков либо иных подтверждающих оплату товаров документов, выданных аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации; оплате подлежат расходы на изготовление для застрахованного лица протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, обеспечение его техническими средствами реабилитации в соответствии с программой реабилитации пострадавшего.

Таким образом, страховщик имеет право возмещать расходы застрахованных лиц при приобретении этими лицами изделий медицинского назначения и индивидуального ухода только на основании программы реабилитации пострадавшего путем выплаты соответствующих денежных сумм после предоставления документов, указанных в пункте 22 Положения.

В соответствии с п.п. 22, 23 Административного регламента предоставления Фондом социального страхования РФ государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии последствий страхового случая, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГг. №н, предоставление территориальным органом Фонда государственной услуги осуществляется на основании заявления и программы реабилитации пострадавшего. При подаче заявления предъявляется документ, удостоверяющий личность заявителя (его представителя). В случае если за получением государственной услуги обращается представитель заявителя, то предъявляется также документ, удостоверяющий полномочия представителя.

А также следующие документы: рецепты (или копии рецептов, если они подлежат изъятию); товарные и (или) кассовые чеки либо иные документы, подтверждающие оплату товаров.

Судом установлено следующее.

Левашина Е.А. является пенсионером и <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ. <данные изъяты>, что подтверждается пенсионным удостоверением №, соответствующей справкой (л.д. 5).

К материалам дела приобщена программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания - Левашиной Е.А., карта № к акту освидетельствования № от ДД.ММ.ГГГГ., из которой видно, что <данные изъяты>

К материалам дела приобщена программы реабилитации <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

Согласно письму от ДД.ММ.ГГГГ. ГУ СРО ФСС РФ Филиал №2 в ответ на обращение Левашиной Е.А. об оплате расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода сообщил, что оплата лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода может быть осуществлена филиалом на основании представленной Программы реабилитации пострадавшего № от ДД.ММ.ГГГГ. и Выписке из КЭК № от ДД.ММ.ГГГГ. Для оплаты иных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, отличных от указанных в выше документах, Левашиной Е.А. нужно предоставить новую Программу реабилитации пострадавшего и новую Выписку из КЭК с учетом изменений (л.д. 6).

Истцом представлены следующие документы: выписка из решения клинико-экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ. ГБУЗ СО СГП № г. <адрес> Левашиной Е.А. <данные изъяты>

Согласно письму ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиники №6 Промышленного района» в адрес ГУ СРО ФСС РФ Филиал №2 при проведении проверки выявлено несоответствие - заключение ВК № от ДД.ММ.ГГГГ. за подписью и.о.председателя ВК Ткачук Л.Г. противоречит действующему законодательству в части в п. 22 раздела 3 Постановления правительства РФ № от ДД.ММ.ГГГГ. (оплата расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода осуществляется страховщиком в соответствии с программой реабилитации пострадавшего). <данные изъяты>

Согласно выписки из решения клинико-экспертной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ. ГБУЗ СО СГП № г. <адрес> Левашиной Е.А. <данные изъяты>

ДД.ММ.ГГГГ. Левашиной Е.А. получено письмо ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», согласно которому поликлиника уведомила ее о том, что при проведении в рамках внутреннего контроля качества оформления медицинской документации проверки ее медицинской карты амбулаторного больного <данные изъяты>

К материалам дела приобщен журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения с ДД.ММ.ГГГГ. (л.д. 65-69).

Таким образом судом установлено, что истец оспаривает отказ ФСС РФ филиала № от ДД.ММ.ГГГГ. №, однако указанным письмом не было отказано в выплате, как того требует Административный регламент. Поскольку как пояснили стороны и свидетель Левашин, обратился в Фонд не истец, а ее муж Левашин, который не предоставил доверенность в подтверждение своих полномочий, следовательно в силу п. 22, 23 Административного регламента, надлежащего обращения с заявлением и предоставлением необходимых документов Левашиной в Фонд не поступало, отказа на заявление Левашиной не было. Письмом от ДД.ММ.ГГГГ. были даны разъяснения на ее заявление от ДД.ММ.ГГГГ.

Действительно Левашиной было выдана выписка из решения КЭК № от ДД.ММ.ГГГГ. по лекарственному обеспечению. (л.д. 10) По данному протоколу ответчик сможет выплатить если истец обратится с заявлением и необходимыми документами.

Врачебная комиссия ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» ДД.ММ.ГГГГ. приняла решение о признании недействительным дополнения к выписке по лекарственному обеспечению, зарегистрированном в журнале <данные изъяты>

Для возложения обязанности оплаты на Фонд лекарственных препаратов по протоколу от ДД.ММ.ГГГГ. Истцу необходимо внести изменения по лекарственному обеспечению в ранее разработанную ПРП от ДД.ММ.ГГГГ.

<данные изъяты>

Как видно из представленных в суд документов ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» направляла Левашину Е.А. на МСЭ для внесения изменений по лекарственному обеспечению в ранее разработанную ПРП ДД.ММ.ГГГГ., однако Левашина Е.А.отказалась.

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ. ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» сообщила Фонду что при проведении в рамках внутреннего контроля качества оформления медицинской документации проверки медицинской карты амбулаторного больного Левашиной Е.А. заместителем главного врача по ЭВН Гороховой И.В. <данные изъяты>

Данное уведомление было получено мужем Левашиной Е.А. ДД.ММ.ГГГГ., а также ДД.ММ.ГГГГ. направлено по почте. Согласно пояснениям представителей больницы, Левашиной также было сообщено по телефону ДД.ММ.ГГГГ., однако Левашиной Е.А. пояснила, что она не все поняла, что ей сообщили, к тому же она плохо слышит.

Таким образом имеется у Левашиной единственная действующая ПРП от ДД.ММ.ГГГГ. В которой учреждением МСЭ определена нуждаемость Левашиной Е.А. в лекарственных средствах, конкретные наименования лекарственных средств перечислены в выписке из решения ВК № от ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно письму ФКУ ГБМСЭ по Самарской области от ДД.ММ.ГГГГ. Левашина <данные изъяты>.

Согласно сообщению ГУ Самарское региональное отделение ФСС РФ <данные изъяты>

Согласно сообщению городской поликлиники № от ДД.ММ.ГГГГ. <данные изъяты>

Согласно сообщению городской поликлиники № от ДД.ММ.ГГГГ. по вопросу     о лекарственном обеспечении пациентки Левашиной Е.А. <данные изъяты>

Таким образом для лечения последствий страхового случая и оплате за счет средств фонда подлежат лекарственные средства, указанные в выписке из решения врачебной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ. Остальные заболевания являются сопутствующими. Лекарственные средства, используемые для их лечения, не могут быть оплачены за счет средств Фонда.

Согласно сообщению ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной зашиты РФ Левашиной Е.А. от ДД.ММ.ГГГГ. последней <данные изъяты>

Таким образом чудом установлено, что ДД.ММ.ГГГГг. в Филиал № Государственного Учреждения - Самарского регионального отделения Фонда Социального Страхования РФ, обратился от имени Левашиной Е.А. ее муж, однако документы, удостоверяющие полномочия представителя, предоставлены не были.

Следовательно истцом был нарушен порядок обращения в фонд для получения компенсации за приобретенные лекарственные средства.

Судом из исследованных выше материалов установлено, что при проведении внутреннего контроля качества оформления медицинской документации проверки медицинской карты Левашиной Е.А. заместителем главного врача по ЭВН Гороховой Й.В. ДД.ММ.ГГГГ. было выявлено несоответствие, а именно заключение ВК № от ДД.ММ.ГГГГ. за подписью и.о. председателя ВК Ткачук Л.Г. противоречит действующему законодательству в части п.22 Постановления Правительства РФ № от ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с вышеизложенным, врачебная комиссия ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» ДД.ММ.ГГГГ. приняла решение о признании недействительным дополнения к выписке по лекарственному обеспечению, зарегистрированном в журнале № от ДД.ММ.ГГГГ и подписала дополнение к выписке по лекарственному обеспечению Левашиной Е.А. в полном соответствии с утвержденной ПРП № от ДД.ММ.ГГГГ.

В связи с чем у Фонда отсутствуют основания для выплаты расходов за лекарства по заключение ВК № от ДД.ММ.ГГГГ., ссылки истца, что она уже приобрела указанные лекарственные средства, не могут служить основанием для взыскания с Фонда указанных расходов, фонд не может отвечать за нарушения допущенные врачебной комиссией ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района».

Учитывая, что с ДД.ММ.ГГГГ. В состоянии здоровья истицы могли произойти изменения, появляются более прогрессивные и высокоэффективные лекарственные средства, которые могут значительно улучшить самочувствие истца. В соответствии с п. 15 постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»: «Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения».

Судом установлено, что ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» направляла Левашину Е.А. на МСЭ для внесения изменений по лекарственному обеспечению в ранее разработанную ПРП от ДД.ММ.ГГГГ года, однако Левашина Е.А. отказалась.

Таким образом для лечения последствий страхового случая и оплате за счет средств фонда подлежат лекарственные средства указанные в выписке из решения ВК № от ДД.ММ.ГГГГ. Остальные заболевания являются сопутствующими. Лекарственные средства, используемые для их лечения не могут быть оплачены за счет средств Фонда. К тому же заявление на оплату лекарственных средств от истицы (либо ее представителя) с документами, перечисленными в Административном регламенте, в филиал № 2 отделения Фонда не поступало, доказательств обратного истцом суду не представлено. На основании изложенного, суд приходит к выводу, что исковые требования Левашиной Е.А. удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

В требованиях Левашиной Е.А. к Государственному учреждению - Самарскому Региональному отделению Фонда социального страхования РФ, филиалу № 2 Государственного учреждения - Самарского Регионального отделения Фонда социального страхования РФ о признании отказа в оплате расходов на приобретение лекарства незаконным, обязании выполнить Постановление Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ. № и Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н в части оплаты расходов по приобретению лекарственных средств, отказать.

Решение может быть обжаловано в Самарский областной суд через Кировский районный суд <адрес> в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Апелляционные жалоба, представление и приложенные к ним документы представляются с копиями, число которых соответствует числу лиц, участвующих в деле.

Лица, участвующие в деле, вправе представить в суд первой инстанции возражения в письменной форме относительно апелляционных жалобы, представления с приложением документов, подтверждающих эти возражения, и их копий, количество которых соответствует количеству лиц, участвующих в деле, и вправе ознакомиться с материалами дела, с поступившими жалобой, представлением и поступившими возражениями относительно них.

Председательствующий:          подпись     Н.В. Бросова

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.