Решение по делу № 2-413/2017 (2-4300/2016;) от 26.12.2016

Дело 2-413/17

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

12 декабря 2017 года

Воскресенский городской суд Московской областив составе:

председательствующего судьи Кретовой Е.А.,

с участием прокурора Широкова И.В.,

при секретаре судебного заседания Почикаловой М.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-413/17 по иску Григорьевой Натальи Юрьевны к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения МО «Воскресенская первая районная больница» о компенсации морального вреда, расходов на погребение, имущественного ущерба,

УСТАНОВИЛ:

ФИО4 <дата> обратилась в Воскресенский городской суд <адрес> с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения МО «Воскресенская первая районная больница» о взыскании морального вреда и имущественного ущерба (т.1 л.д. 6-20). Свои требования мотивировала тем, что является дочерью ФИО1 Ю.М., <дата> г.р., который в результате дорожно-транспортного происшествия <дата> бригадой СМП был доставлен в ГБУЗ «Воскресенская первая районная больница», где <дата> скончался.

В рамках проведения предварительной проверки по факту ДТП следователем СУ МУ МВД России «Раменское» ФИО7 оформлено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО1 Ю.М., которая была произведена в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» Воскресенское РСМО в период с 13.10.2014г. по 12.11.2014г. врачом судебно-медицинским экспертом ФИО8 (Заключение эксперта № от 13.10.2014г.).

По результатам данных, представленных в исследовательской части Заключения эксперта, фрагментов медицинской документации, с учетом фактических обстоятельств, имевших место в период стационарного лечения и очевидцем которых истец являлась лично, считает (имея высшее медицинское образование, ученую степень кандидата медицинских наук), что смерть отца произошла в результате многочисленных дефектов оказания медицинской помощи, допущенных как на этапе оказания скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения, так и стационарной специализированной медицинской помощи в ГБУЗ «Воскресенская первая районная больница».

Согласно данным медицинской документации, ФИО1 Ю.М. поступил в ГБУЗ «Воскресенская первая районная больница», с диагнозом: открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ), ушиб головного мозга, перелом правого бедра, множественные переломы ребер, травматический шок 2-3 ст. В соответствии с утвержденными Порядками оказания медицинской помощи, пострадавший с ЧМТ в состоянии травматического шока должен быть доставлен в медицинскую организацию соответствующего профиля, а именно, оказывающую круглосуточную медицинскую помощь по профилю «нейрохирургия», «анестезиология и реанимация». ГБУЗ «ВПРБ» не имеет лицензии на оказание специализированной медицинской помощи по профилю «Нейрохирургия». Более того, ГБУЗ «ВПРБ» не отвечает требованиям п.11 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012г. №н, поскольку не располагает собственной круглосуточной службой КТ и МРТ.

Не соблюдены Стандарты оказания специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, утвержденные Приказом МЗ № 635н: в части предоставления медицинских услуг или назначении лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в стандарт медицинской помощи, имеющим коэффициент применения 1.0. Не проведены первичные осмотры невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра; не проводилось суточное наблюдение врачом анестезиологом-реаниматологом в течение всего срока госпитализации; обязательные ежедневные осмотры врачом-нейрохирургом и травматологом-ортопедом; не выполнены необходимые инструментальные методы исследования: биомикроскопия глазного дна, оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора, УЗИ головного мозга, электроэнцефалография; в недостаточном объеме проводился контроль основных лабораторных показателей: уровня глюкозы, натрия, осмолярности плазмы, общего белка и альбумина, состояние гемостаза; не проводилась энтеральная нутритивная поддержка больного, находящегося в тяжелом состоянии, с нарушением сознания и затрудненным глотанием, не способного к самостоятельному обслуживанию. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», ЧМТ является прямым показанием к проведению компьютерной томографии (КТ) головного мозга и является строго обязательным методом исследования даже в случаях ЧМТ легкой степени тяжести. ГБУЗ «ВПРБ» не является профильной медицинской организацией, оказывающей нейрохирургическую медицинскую помощь, не имеет в составе нейрохирургического отделения, компьютерного томографа, признавая необходимость проведении обследования с использованием современных средств нейровизуализации, а именно КТ головного мозга у данного пациента, о чем имеется соответствующая запись в Выписном эпикризе, в нарушение действующего приказа не обеспечила своевременный перевод больного в другую медицинскую организацию для проведения обязательного объема диагностических мероприятий и дальнейшего оказания специализированной медицинской помощи по соответствующему профилю.

Согласно медицинской документации ФИО1 Ю.М. по неизвестным причинам, так как в момент ДТП имел при себе паспорт, водительское удостоверение, пенсионное удостоверение, поступил в ГБУЗ «ВПРБ» как «неизвестный», и оставался таковым до <дата> Личность была установлена лишь <дата> после перевода из анестезиолого-реанимационного отделения (АРО) в отделение травматологии. Этим же днем в личной беседе лечащий врач ФИО9 сообщил, что ФИО1 Ю.М. ввиду тяжести состояния нуждается в круглосуточном наблюдении в условиях АРО и переведен в отделение травматологии, так как «лечебному учреждению экономически не выгодно держать на реанимационной койке больного без документов и полиса ОМС, а в общем отделении обеспечить должное наблюдение возможности нет». По данным записям из Истории болезни, уровень сознания у ФИО1 Ю.М. на момент перевода из отделения <дата> определен как оглушение, а уже следующим днем <дата> отмечено ухудшение состояния с угнетением сознания до сопора. Лечащим врачом истцу был передан список необходимых для приобретения лекарственных препаратов: эноксапарин, пефлоксацин, актовегин, мексидол, нейромедин, постовая медицинская сестра отделения дополнительно потребовала приобрести одноразовые шприцы различного объема, а также средства для ухода: одноразовые влажные салфетки, пеленки, перчатки, взрослые подгузники.

В ГБУЗ «ВПРБ» не проведена адекватная стабилизация перелома диафиза бедренной кости. Использование с этой целью деротационной гипсовой повязки («деротационный сапожок») с точки зрения современных подходов лечения при данном виде перелома должно рассматриваться как мальпрактис (врачебная ошибка). Задняя лангета на правое бедро была наложена лишь <дата>

Нарушены требования Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденные Приказом Минздрава России от <дата> №н. Согласно данным медицинских документов, в 14-00 час. <дата> ФИО1 Ю.М. в связи с резким ухудшением состояния переведен из травматологического отделения в АРО, где врачом-кардиологом установлен диагноз: острый передне-боковой инфаркт миокарда левого желудочка. В 22 ч. 10 мин следующего дня констатировали смерть. Учитывая наличие ЧМТ, исключающей проведение тромболитической терапии, а также развитие кардиогенного шока, эндоваскулярное вмешательство оставалось единственным высокоэффективным методом выбора, однако, сотрудниками ГБУЗ «ВПРБ» не осуществлен экстренный перевод больного в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Объем диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в отделении АРО ГБУЗ «ВПРБ», не соответствовал стандартам медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда. По данным Акта судебно-гистологического исследования № от <дата> микроскопическое описание сердца соответствует некротической стадии ИМ, давностью 2-3 суток, из чего следует, что диагноз ИМ у ФИО1 Ю.М. был установлен только через 15-39 часов после его развития.

Суммируя изложенное, есть все основания утверждать, что именно дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ответчиком в ходе стационарного лечения ФИО1 Ю.М., запустили патологический каскад, обусловивший развитие стресс-индуцированного и ишемия-индуцированного спазма коронарных артерий, еще более нарушающего коронарное кровообращение, с последующей декомпенсацией и формированием некроза сердечной мышцы.

Отсутствуют объективные данные, подтверждающие факт проведения ФИО1 Ю.М. реанимационных мероприятий, а именно: интубация трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВС); специализированных мероприятий по поддержанию и восстановлению жизненных функции организма – дефибрилляции сердца, медикаментозной терапии; непрямого массажа сердца.

Таким образом, объем, качество и условия предоставления медицинской помощи ФИО1 Ю.М. ГБУЗ «ВПРБ», не соответствовали определению качества медицинской помощи, согласно ст. 10, ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи, неправильного выбора методов диагностики и лечения, степени достижения запланированного результата. Именно виновная непредусмотрительность и небрежность ответчика, выразившаяся в невыполнении необходимого объема лечебных мероприятий и неправильности проводимого лечения, привели к смерти отца истца.

Истец Григорьева Н.Ю. в ходе судебного разбирательства до назначения судом экспертизы по делу требования поддержала, пояснила, что не включает в число ответчиков Станцию скорой медпомощи, к подстанции СМП претензий не имеет. Ответчик допустил множественные дефекты оказания медицинской помощи по различным профилям, и в связи с этими допущенными дефектами был связан летальный исход. <дата> ФИО1 Ю.М. попал в ДТП, бригадой СМП доставлен в больницу ответчика, поступил в отделение реанимации данной больницы. Ответчик обязан был известить стационар другого профиля и организовать перевод ФИО1 Ю.М. в другую медицинскую организацию, чего не было сделано. Травмы, которые получил ФИО1 Ю.М., были совместимы с жизнью. Отделения нейрохирургии и травматологии разные, имеют разное оснащение, и специалисты друг друга не замещают. ФИО1 Ю.М. жизненно необходимые медицинские мероприятия не были проведены: не было проведение компьютерная томография головного мозга, обязательная при ЧМТ, тем более она тяжелая. Обязательно должен был быть осмотр нейрохирурга прямо при поступлении. Все последующее лечение должно было проводиться в соответствии со Стандартами (Приказ Минздрава от 07.11.12 № 635). Не проводилось суточное наблюдение врачом нейрохирургом; не в полном объеме проведены обязательные инструментальные методы исследования: УЗИ головного мозга. В недостаточном объеме проводился контроль основных лабораторных показателей. На каком этапе стало все критически - на этот вопрос сможет ответить экспертиза. Все, что перечислено с коэффициентом 1 должно было сделано по стандартам. Не проведена, и не своевременно и не качественно мобилизация перелома правой бедренной кости. Неверная фиксация отломков могла явиться причиной развития жировой эмболии, при которой капли костного жира попадают в кровь, развивается дыхательная недостаточность, пневмония. Запись об этих действиях отсутствует в медицинской карте. ФИО1 Ю.М. до ДТП не страдал хроническими, существенно усугубляющими течение травмы, заболеваниями, работал до последнего, ему было 69 лет, то есть возраст не критичный, чтобы не выдержать этих манипуляций. Последний раз он обращался в 7 городскую клиническую больницу <адрес> после ДТП. Был перелом (голени) ноги и руки (предплечья). Согласно записям истории болезни тяжесть состояния отца не предполагала его перевод <дата> из реанимации в общее отделение. История болезни содержит записи реаниматолога и записи дежурного травматолога сразу после перевода в общее отделение. Вопросы о переводе больных из отделения реанимации в общее отделение решаются на утреннем обходе совместно с заведующим отделения. 06.10.2014г. в 09-00 час. нет никаких рассуждений о необходимости перевода, и намеков, что больной готовится в отделение, нет планов его перевода, а в 12:30 больного переводят в общее отделение по договоренности. Кто и с кем договаривались о таком переводе? Нет расшифровки причины перевода, нет данных о состоянии здоровья пациента в момент перевода. Совместного осмотра заведующего реанимационным отделением и заведующим травмой нет. Должен быть переводной эпикриз, описывается краткий анамнез, который пишет тот, кто переводит. Слова «переводной эпикриз» написаны, но эти показатели ничем не отличаются от показаний на 09-00 час. утра. В 12:30 час. при тех же показаниях ФИО1 Ю.М. по непонятным причинам переводится. ФИО1 Ю.М. в реанимации был дважды. Истцу стало известно о месте нахождения отца не от сотрудников полиции. Лечащий врач Кваснюк выписал истцу список лекарств, которые истец должна была приобрести за свой счет, со словами: «У нас ничего нет, у нас он просто лежит, если вы их купите, мы их введем, если нет, то не введем». Истец приобрела указанные препараты и на их основании был составлен лист назначения лечения. Согласно листу назначения отцу прокапали две капельницы, как указано в листе назначения. Все назначения в лечении начинаются с <дата>, то есть, как только истец принесла лекарства. ЧМТ - это травма тяжелая, подразумевает динамический контроль за мозгом, почему ФИО1 Ю.М. не перевели в специализированное лечебное учреждение? Инфаркт может развиться как самостоятельное заболевание и как последствие лечения. По данным Заключения эксперта Гнездилова инфаркт не был спонтанным, инфаркт возник как новое заболевание, совпавшее по времени и на фоне травмы в том числе. <дата> истец получила «Выписной эпикриз» в отделении травматологии, в котором указано, что пациенту с ЧМТ требуется проведение компьютерной томографии. Врач ФИО1 М.В. делал осмотр как нейрохирург и делал запись как нейрохирург. Врач ФИО1 М.В. работает травматологом-ортопедом и имеет право давать заключения только по своей специальности. Представленный ответчиком сертификат не распространяется на тот период времени, о котором идет речь. На территории больничного комплекса имеется ООО <данные изъяты> (центр МРТ аппарата). В истории болезни от <дата> запись: «в 11:00 установлен центральный катетер», что подтверждает, что данная манипуляция была проведена? После установки центрального венозного катетера обязательно проводится контроль положения катетера. В данном случае это не проведено. Если бы были снимки рентгена от 08.10 и от 09.10, то на них катетер был бы виден. После перевода из отделения травматологии в отделение реанимации с диагнозом «инфаркт миокарда» рентген легких является обязательным исследованием по Приказу 548. Данное исследование не проведено, там бы тоже был виден катетер. В реанимации запись от <дата> «рентген легких», но есть приписка, что аппарат не работает. Кроме того, при судебно-медицинском исследовании трупа в Заключении эксперта № ни центрального венозного катетера, ни следов от его установки, не описано, его нет на месте и нет следа, что он вообще-то когда-то был. Нет записи врача в истории болезни о том, что зонд введен. Согласно заключению эксперта, зонд отсутствует при наружном исследовании трупа. <дата> есть запись в дневнике «наложена задняя лангета на правое бедро до крыла подвздошной кости». Показания и время наложения лангеты не указаны. Медицинские препараты были назначены не по диагнозу, без соответствующего решения врачебной комиссии по необходимости их применения. Журналы врачебной комиссии так и не представлены. В истории болезни отсутствуют записи с указанием даты и номера врачебной комиссии по назначению препаратов. Больной при возникновении развития инфаркта миокарда не был транспортирован в экстренном порядке в сосудистый центр в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Программа маршрутизации была разработана с 2012 года, уже работала в 2014году. Эксперт не нашел интубационной трубки.

Представители ответчика ГБУЗ МО «ВПРБ» - ФИО10, ФИО11, ФИО12, действующие на основании доверенностей, в ходе судебного разбирательства до назначения судом экспертизы по делу, возражали против удовлетворения исковых требования по основаниям, указанным в письменных возражениях (л.д. 68-69), пояснили, что больного привезли сотрудники Скорой медицинской помощи, все поступившие регистрируются в Журнал регистрации поступающих пациентов «Журнал регистрации госпитализации», он ведется в приемном покое, его форма регламентируется приказом Минздрава. Если при пациенте есть документы, то сразу же оформляется история болезни, сообщается родственникам, если есть телефон. При ФИО1 Ю.М. не было документов, и он был оформлен как неизвестный. Когда ответчику привозят больного, ответчик занимается оказанием помощи больного, оформлением его, это регламентируется Приказом Минздрава. Имеется инструкция по действиям сотрудников при поступлении больного с неустановленной личностью, которая есть в ГБУЗ «ВПРБ». По инструкции любое поступление пациента с неустановленной личностью сообщается в органы МВД, дальше этим занимаются правоохранительные органы, или ответчику приходит телефонограмма или ответчик не узнает о данных пациента. В данной конкретной ситуации больница сообщила сразу в полицию, а ответ получили тогда, когда получили. Ответ нигде не фиксируется. В <данные изъяты> батальон было сообщено о факте поступления пациента без документов. Когда ФИО1 Ю.М. поступил, при нем не было документов, если бы они были, то была бы сразу зарегистрирована история болезни. Заведующий реанимационным отделением договаривался о переводе больного с заведующим травматологическим отделением. Договор не в том, что они договорились, а в том, что состояние пациента позволяло перевести его в травматологическое отделение для дальнейшего лечения. Переводной эпикриз есть, с указанием состояния пациента и его всеми гемодинамическими показателями. Реанимационное отделение в больнице одно на 6 коек, которые в большей степени заняты. Есть Журнал, который ведется в реанимационном отделении, о поступающих и переводящихся. В реанимационном отделении находится больше пациентов, чем коек в нем, не возможно переводить пациента для освобождения койки места для другого пациента, у которого есть ФИО. Суть договоренности о переводе в том, что заведующий травматологией берет больного себе, по состоянию больного он не против лечить данного пациента, а если бы он был бы против, его бы не перевели. Пациент был доставлен с низким артериальным давлением 80/90, и ССМП везли его в ближайшее учреждение. У ответчика достаточно медикаментов, приборов. Давление больного было 80/90, как указано в реаниматологии, а при первичном осмотре 100/60. В состоянии больного это давление было критическим. Учитывая характер повреждений, которые получил пациент, у пострадавшего возможно развитие травматического шока. Для него был низкий показатель давления, это показатель того, что оно снижается от полученных травм и кровопотери. В дальнейшем провели все диагностические мероприятия и транспортировали в реанимационное отделение. В день поступления ответчик не мог направить ФИО1 Ю.М. в специализированное учреждение, у него снижалось артериальное давление, и он не был транспортабелен. В 2014 году у ГБУЗ «ВПРБ» не было приказов маршрутизации таких пациентов. Ответчик проводил противошоковые мероприятия, доведя ФИО1 Ю.М. до стабильного состояния. Когда ФИО1 Ю.М. к ответчику поступил, он не был транспортабелен. Эти пациенты в 2014 лечились в больнице ответчика, для направления в другие учреждения не было приказа Минздрава, не было мед. учреждений, куда могли бы транспортировать таких пациентов для оказания специализированной помощи. У ФИО1 Ю.М. была положительная динамика, она была отмечена <дата>, по Истории болезни было видно, что пациенту становилось лучше. После осмотра доктора посчитали, что он может лечиться в отделении травмы. Если ответчик не видит у пациента положительной динамики, то обращается к другим организациям, решают вопрос о переводе. <дата> у ФИО1 Ю.М. ухудшилось состояние за счет развития инфаркта миокарда. Возможность перевести в специализированное учреждение по показаниям была, в МОНИКИ или в <адрес> ЦРБ. Вопрос о переводе решает консилиум врачей или заведующий травматологическим отделением. Поводов для волнения не было, и ФИО1 Ю.М. не перевели. По документам усматривается улучшение давления, артериальное давление стабилизировалось 03.10. – 155/97, уровень сознания повышался, наверное. <дата> - сознание стабильно тяжелое, гемодинамика стабильная, воду пьет, выделение количества мочи свидетельствует тоже о стабилизации состояния. Ухудшение состояния <дата>., во время кормления потерял сознание, упало давление 70/40, тахикардия, за время наблюдения в травме у него сознание, он был в сознании, себя называет, в контакт вступает неохотно. Все, что надо было сделать пациенту на момент поступления, ответчик сделали. У стационара нет лицензии по нейрохирургии. У пациента была тупая сочетанная травма, была ЧМТ, которую лечит нейротравматолог. <дата> у ФИО1 Ю.М. развился инфаркт миокарда, развился как осложнение травмы, у него была сочетанная тупая травма. На тот момент ответчик не могли его перевести в другое учреждение в связи с развитием кардиогенного шока. Острый инфаркт миокарда может быть показанием для перевода в специализированное медицинское учреждение. О том, где указано, что больного в кардиогенном шоке транспортировать нельзя - представитель ответчика затруднилась пояснить, указав, что думает, что по клиническим показаниям. Кто определяет критерии транспортировки: сторона отдающая или принимающая - представитель ответчика затруднилась пояснить. 09.10. 2014 у больного был диагностирован инфаркт миокарда. На момент постановки диагноза было низкое давление пациента. Лечение проводили на месте. В кардиогенном шоке ответчик не переводит в другие учреждения, у ответчика такой бригады не существует. В специализированный стационар именно с инфарктом миокарда госпитализировали в <адрес>, РФЦ, на 2014 год кажется, не работало данное учреждение. Ответчик не давали никакие сообщения о наличии данного пациента, начали лечить на месте. «Скорая», которая госпитализировала больного, не является специализированной кардиогруппой. ГБУЗ «ВПРБ» не оснащена компьютерным томографом. По состоянию больного доктор нейрохирург не видел определения клинических показаний, и не требовалось назначения этого компьютерного назначения. Имелись ли указанные в листке назначений медикаменты у ответчика – представитель ответчика затруднилась ответить за 2014 год. ФИО1 - «нейрохирург» по специальности, работает врачом травматологом. ФИО1 как нейрохирург. В ГБУЗ «ВПРБ» нет профиля нейрохирургического. ФИО1 работает сейчас в должности травматолога. Ответственность за причиненный вред возлагается на причинителя вреда. ГБУЗ «ВПРБ» не является в данном случае причинителем вреда. В соответствии с заключением судебного медэксперта (п.5), смерть ФИО1 наступила от тупой сочетанной травмы головы, туловища, конечностей, осложнившим острым инфарктом миокарда и развитием сердечно- сосудистой недостаточности. Между полученными повреждениями и смертью имеется прямая причинно-следственная связь. Заключение эксперта дает право так рассуждать. Есть конкретный причинитель вреда. Пока по неподтвержденной информации ПДД нарушил именно ФИО1. Некачественной медицинской помощи в больнице ответчика допущено не было, все, что нужно было сделать, врачи сделали. Однако, в связи с полученными травмами, не совместимыми с жизнью, наступил летальный исход. Врач ФИО1 мог осматривать больного как «нейрохирург», у него в деле находится сертификат, он имеет по этой специальности образование, хотя и являлся врачом-травматологом, но он вправе давать заключения, связанные с вопросами нейрохирургии. У него имеется сертификат, полученный <дата>. Сертификат выдается на 5 лет, возможно, представитель ответчика представил не тот сертификат. Отделение травматологии –ортопедии работает по приказу Министерства здравоохранения от <дата> №Н «Об утверждении порядка оказания медпомощи пострадавшим с сочетанными множественными травмами, сопровожденных шоком», утверждающим порядок оказания медпомощи таким больным. Больной поступил в состоянии тяжелого травматического шока, и он был не транспортабелен. Лечение проводилось в условиях реанимационного отделения. В процессе лечения наступило улучшение состояния больного, он пришел в сознание, стабилизировалось состояние. Клиники с давлением мозга у больного не было, и острой необходимости, учитывая положительную динамику, в проведении МРТ, КТ не было. Предполагалось данное обследование провести позднее. КТ проводится для того, чтобы выявить наличие внутримозговой гематомы. Если угрозы с давлением мозга нет, необходимости в экстренной КТ нет. Больному проводится дальнейшее лечение, предполагалось оперативное лечение по конечностям, но наступило внезапное ухудшение состояния. По электрокардиограмме динамики отрицательной не отмечалось, предвидеть острого инфаркта не было возможности. В отделение травматологии он пролежал с <дата> по <дата>. ЧМТ является показанием к МРТ. Между ГБУЗ «ВПРБ» и ООО <данные изъяты> есть договор на оказание услуг МРТ. В 2014 году этот договор был. При наличии показаний больным могли выполнить МРТ. ФИО1 Ю.М. не было проведено МРТ, так как он поступил с наличием тяжелого травматического шока, не было клинической карты сдавления гематомы головного мозга, был травматический шок. Экстренности в МРТ не было. В последствии при улучшении его состояния, также не отмечалось сдавления мозга, и проведение экстренно этой процедуры, могло ухудшить состояние больного с учетом транспортировки и длительности временной проведения процедуры. Поэтому было решено отсрочить проведение этой процедуры. Сама по себе процедура ради процедуры – бессмысленна. Диагноз «ушиб мозга» ответчиком не снимался, ушиб мозга стоял в диагнозе. Гематомы не было, это определяется по признакам: зрачки разные, рефлексы разные, движения в конечностях. Ответчик не работает по Порядку оказания по профилю нейрохирургии, работают по Порядку оказания медпомощи пострадавшим с сочетанными множественными и изолированными травмами, сопровожденными шоком. В данном Порядке указание на 100% проведения МРТ не имеется. ЧМТ относится к профилю «нейрохирургия», она имеет широкий профиль, подразделяется на операции на головном и спинном мозге. В этой ситуации имеются сочетанные травмы, у ФИО1 имеются травмы головы и конечности. Все рентгенснимки ответчик предоставил. В истории болезни записи от 08.10 и от 09.10 «рентген грудной клетки на месте». По поводу отсутствия снимков за указанные даты рентгена грудной клетки, представитель ответчика пояснил, что снимки хранятся в рентген архиве, снимки поищут. <дата> установку центрального катетера подтверждает протокол № по катетеризации с подписью врача анестезиолога- реаниматолога. Исследование анализ на тропонины было проведено не сразу, не у постели больного, а в лаборатории. Количественный тест не выполнен, так как на тот момент в больнице не было анализаторов на количественное исследование определение тропонинов. Было проведено качественное исследование, без нарушений. Рекомендованная ЭХО-кардиограмма, исследование не проведено исходя из состояния больного на тот момент. Аппарат ЭХО, УЗИ аппарат находится в этом же корпусе, надо было пациента транспортировать к данному исследованию. Состояние пациента было тяжелое, он был не транспортабелен к аппарату УЗИ. Больному установили питательный зонд в желудок, зонд был установлен орогостральный. Он был установлен в желудок для введения препаратов. О том, как планировали введение зонда больному в коме, без интубации трахеи – представитель ответчика затруднилась ответить. Установку зонда можно подтвердить свидетельскими показаниями врачами – анестезиологами. При транспортировании трупа зонды удаляются. Время наложения лангеты не имеет значение, имеющиеся у больного перелом бедра и надколенника, и есть показания для наложении гипсовой лангеты. Деротационный сапожок - это наиболее легкая повязка на стопу. Показания к нему: переломы шейки бедра, межвекторные переломы и «что- то еще». Учитывая тяжелое состояние больного, для того, чтобы исключить движение конечности, был наложен деротационный сапожок, как временная мера. Лангета не была наложена. Наложение гипсовой лангеты усугубляет шок пациента. Значения сатурации крови являются нормой: от 90 до 100%. При таких показаниях крови, которые были у ФИО1 Ю.М., переводят из реанимации в травму, пациент был стабилен и по клиническим показаниям подлежал переводу в основное травматическое отделение, по оценке врача-травматолога. Врач травматологии при переводе не является специально в реанимационное отделение. Он мог ошибочно недооценить состояние больного. Ответчик не отмечает, что состояние больного стало хуже. На момент перевода из реанимационного отделения в травму данный мониторинг не проводился, больному это не требовалось. Иначе, его бы не перевели из реанимации. Выписка лекарственных препаратов для приобретения их истцом, объясняется недофинансированием больниц. Назначенные ФИО1 Ю.М. препараты используются широко в неврологической практике. Показания указаны в самих препаратах, «стандарты в жизнь не впихнешь». По поводу врачебной комиссии – представитель ответчика не может пояснить. На момент госпитализации ФИО1 Ю.М. четкой маршрутизации по области у ответчика не было, поэтому не могли перевезти его. Больница ответчика была приписана к <адрес>, в <адрес> не был запущен центр, и в <адрес> не работал. <адрес> не принимал больных. В 2014 г. маршрутизация была в неотработанном состоянии. По записи кардиолога <дата> в реанимации «подозрения на травматический инфаркт миокарда», о причинах и тактике лечения, представитель ответчика затруднилась ответить, пояснив, что врач осмотрел больного и оставил запись и назначил лечение. Оно было выполнено. Состояние комы не противопоказание для МРТ. У ответчика нет в больнице томографа, на территории больничного городка томограф есть, но до него надо дойти. Больной был не транспортабелен, находился в тяжелом состоянии, с инфарктом миокарда, транспортирование могло усугубить состояние больного. Состояние больного доктора оценивают субъективно. Какая необходимость была в МРТ, если диагноз «инфаркт миокарда». У больного был инфаркт, он не был транспортабелен. Врач сделал эту запись на будущее. Когда труп отправляют эксперту – все трубки и катетеры удаляются.

В настоящем судебном заседании после ознакомления с выводами судебной медицинской экспертизы, истец Григорьева Н.Ю. пояснила, что все претензии к медицинскому учреждению ответчика, заявленные в исковом заявлении, нашли свое подтверждение в экспертном заключении. Невозможность комиссионной экспертизы однозначно ответить на вопрос о причинах смерти и наличии причинно следственной связи не исключает вину лечебного учреждения в причинении вреда здоровью. Та совокупность дефектов оказания помощи, которые были подтверждены экспертизой, по своей сути и являются проявлением неосторожной формы вины в виде преступной небрежности. Врачи не могли не осознавать последствий не оказания медицинской помощи в должном объеме в данном медицинском учреждении просто потому, что больной абсолютно не являлся профильным, по которому оказывается медицинская помощь в этой больнице. По какой причине сторона ответчика не выполнила действующие порядки оказания медицинской помощи, являющиеся нормативно правовыми актами обязательными для исполнения на территории РФ, понять не возможно. Данная небрежность, допущенная на этапе госпитализации, продолжилась и во все последующие дни нахождения ФИО1 Ю.М. в стационаре. По двум действующим Порядкам, он должен был быть переведен на вторые сутки госпитализации, о чем есть совершенно конкретный ответ в экспертизе. Второй раз аналогичная ошибка была допущена при развитии осложнения в виде острого инфаркта миокарда, когда больной не был доставлен экстренно в сосудистый центр, на что прямо указывает действующие порядки оказания медицинской помощи по профилю сердечно сосудистых заболеваний и не проведение экстренного ЧКВ. Данная манипуляция была жизнеспасающей, и если не гарантировала спасение жизни, то, по крайней мере, использовала имеющийся шанс. Одно то, что больной в тяжелейшем состоянии 10 суток находится в стационаре без кормления - это просто нонсенс. Об этом указано в экспертизе, что данный факт никак не способствовал выздоровлению. То, что лечение было тактически не верным, это отражено в экспертизе. Особенно хочется обратить внимание на отсутствие фиксации перелома самой крупной кости у человека, обратить внимание на показание заведующего травматологическим отделением, который на вопрос «почему не была иммобилизирована конечность?», когда даже бригада скорой помощи это сделала, его ответ просто потряс: «мы его пожалели». Весь комплекс лечебных мероприятий при постановке диагноза «острый инфаркт миокарда», в экспертизе на этом тоже сделан отдельный акцент, фактор времени это основное, что спасает человеку жизнь. Чем раньше начата терапия, тем больше шансов на то, что человек выживет. В первые сутки после установки диагноза никакого лечения не производилось, иначе зачем истице был бы выдан список лекарств. В данных экспертизы нет никаких объективных фактов о том, что реанимационные мероприятия проводились. Эксперты подтвердили, что переломы ребер, квалифицированные судебно-медицинским экспертом ФИО23, как образованные в результате непрямого массажа сердца, могли быть получены вскоре после наступления смерти. Сам факт того, что эксперты не отрицают, что эти множественные переломы были получены уже после того, как смерть была констатирована, может указывать косвенно на то, что это был не непрямой массаж сердца, а бурная имитация того, что эти действия проводились. Единственная возможность, которую они оставили, что переломы были при жизни только в случае грубого нарушения техники непрямого массажа сердца, которая была тоже неэффективной, потому что, если бы реанимационные мероприятия проводились правильно, при таком количестве сломанных ребер при субтильной конституции ФИО1 Ю.М., с большой вероятностью была бы сломана грудина. Нижние переломы, то есть ниже 7 ребра, в принципе не характерны для переломов, которые образуются в результате реанимационных мероприятий. Это важно, потому что не оказание реанимационных мероприятий - это уголовная ответственность, это можно квалифицировать как не оказание помощи. В медицинской документации, представленной ответчиком, имеются многочисленные исправления, приписки, дописки, вложения документов, не соответствие анализов фактическим направлениям, тому, что зафиксировано в журнале, то есть бумажки приклеены, в журналах никакого подтверждения, что эти анализы были проведены, не существует. Складывается ощущение, что тот затянутый срок, пока сторона ответчика пыталась предоставить историю болезни, что занимает ровно 10 минут, почему-то все это заняло около двух или даже больше месяцев. Это время было использовано с пользой для того, чтобы фальсифицировать те данные, которые возможно. Экспертиза совершенно четко об этом сказала, о том, что в медицинских документах очень много приписок, вплоть до того, что была не соблюдена хронология событий, ответчику было важно уменьшить свои недостатки, вписыванием того, что реально не было сделано. Никаких свидетельств очевидных, не вызывающих никаких сомнений, что подключительный катетер стоял, нет. Он существует только в записях, причем протокол о том, что катетер установлен, написан задним числом, это совершенно очевидно, потому что в ту дату, в которую как бы катетер устанавливался, фамилия ФИО1 была еще неизвестна. То же самое по поводу инкубации трахеи: никаких оснований считать, что инкубация трахеи проводилась, нет. То, что ответчик заявляет, что инкубационная трубка удаляется как и желудочный зонд, не подтвержден ничем абсолютно, даже хотя бы формальной записью врача, который обязан сделать эту запись, что зонд был установлен. Ее даже нет в истории болезни. Никакой сложившейся практики по удалению различного инструментария медицинского из трупов не существует и собственно логика, подсказывает, что все следы медицинских манипуляций должны быть оставлены на месте для подтверждения выполнения их медицинскими работниками. По рентгеновским снимкам, экспертиза это тоже подтверждает, видно, что если бы катетер был введен - он должен быть виден, никаких снимков нет, однако записи о том, что они регулярно проводились, в истории болезни присутствуют. Действия ответчика должны быть рассмотрены как недобросовестные в части предоставления медицинской документации с исправлениями, вклеиваниями, дописками. Это злоупотребление правом, потому что сторона ответчика имела возможность доступа к медицинским документам в отличие от истца. То, что эксперты указали о невозможности определенно высказаться о наличии или отсутствии причинно следственной связи, в данном случае, это не может быть каким-либо препятствием для вынесения положительного решения. Все сомнения экспертизы должны быть истолкованы в пользу заявителя. Экспертиза не исключила однозначно и нет формулировки «нет причинно следственной связи». Она не смогла высказаться относительного того, какая она есть, она может быть и прямая, в том числе и потому, что обследование пациента проведено настолько плохо, что не возможно, сделать какие-либо выводы. Невозможность установления причинно следственной связи обусловлено по большей части тем, что невозможно установить диагноз, но это опять же не исключает вину и не исключает вероятность того, что эта связь есть, и может быть, даже прямая. О том, что отец попал в больницу, истице стало известно через неделю после аварии от детей жены отца, он был повторно в браке. Истец не единственный наследник отца, у нее есть родной брат. Отец истца был за рулем, у него были все документы при себе. Документы с места происшествия были увезены в следственное управление. Сумма материального вреда - это стоимость медикаментов и средств медицинского ухода, и это подтверждается чеками, которые приложены к исковому заявлению. Это прямое нарушение ФЗ взимать плату за то, что предусмотрено перечнем обязательного медицинского страхования, это запрещено. Никто со стороны ответчика, пусть даже не признавая вину, это абсолютно их право, но просто не выразил сожаления о случившемся. 84000 рублей - это организация похорон, без стола и спиртного. Заместитель главного врача обещала предоставить документы о закупках лекарств, и она говорила о недофинансировании больницы, однако, этого ничего не представлено. Заключение комиссии по смертельным случаям, предоставленное ответчиком, не содержит ни одного дефекта, перечисление которых заняло несколько печатных листов искового заявления и абсолютно повторенных экспертизой. На уточняющие вопросы истец пояснила, что полную оплату стоимости экспертизы по делу истец гарантирует. В дальнейшем будет взыскивать расходы с ответчика. Заявленной суммой морального вреда истец не оценивает жизнь человека, потому что жизнь бесценна. Но только этот способ воздействия истцу доступен в силу закона. Если сторона ответчика не осознает в полной мере все те ошибки, которые были допущены и допускаются на сегодняшний день, в городе будут умирать люди. Также сумма обусловлена тем, что бюджетное учреждение имеет отдельную статью дохода за счет оказания платных медицинских услуг по всем профилям медицинской помощи, включая транспортные услуги.

Представитель ответчика по доверенности ФИО11 в настоящем судебном заседании после ознакомления с результатами экспертизы иск не признал, пояснил, что учреждение возражает против удовлетворения иска по всем заявленным суммам, так смерть пациента наступила в результате ДТП, в результате столкновения двух источников повышенной опасности, о чем свидетельствует короткий срок между ДТП и наступившими последствиями. В экспертизе по этому поводу есть, противоречия, когда на вопрос можно ли было перевозить ФИО1 в другую больницу, экспертиза говорит однозначно: да, надо было это делать, потому что шанс мог быть, но в другом случае, когда ставится вопрос: что послужило основанием для того, чтобы перевезти пациента из одного отделения в другое, а потом вернуть его обратно, эксперты говорят, что ФИО1 был нетранспортабелен, его нельзя было перевозить. Короткий промежуток времени между ДТП и наступившими последствиями подтверждает, что не действия непрофессиональные врачей привели к такому результату, а именно травмы, несовместимые с жизнью. ФИО1 Ю.М. получил тяжелейшую травму головы, предполагалось, что у него было не просто сотрясение головного мозга, а его смещение. Кроме того, грудная клетка, руки и ноги были ужасно травмированы, это в медицине называют шоком, который мог оказать влияние на сердце и поэтому такие последствия в результате травм головы. Что на самом деле произошло, не установлено экспертизой. Смерть ФИО1 Ю.М. наступила в результате полученных травм. На уточняющие вопросы представитель ответчика пояснил, что больница оказывает платные услуги. Оснований для возмещения заявленных истцом требований нет. Смерть наступила в результате травм, полученных в ДТП. Этот вывод представитель ответчика делает на основании короткого срока между ДТП и наступившими последствиями. При тех травмах, которые ФИО1 Ю.М. получил, если бы он попал в <адрес> больницу, произошло бы то же самое.

Прокурор в судебном заседании считает требования истицы обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению, в своем заключении указал, что, несмотря на то, что в результатах поступившей экспертизы, прямой причинно следственной связи не установлено, считает, что ввиду существенных нарушений стандартов оказания медицинской помощи ФИО1 Ю.М., находящемуся на лечении с 1 по 10 октября 2014 года, имеет место причинение морального вреда истице, однако, при определении его размера, необходимо учитывать размер исходя из сложившейся судебной практики по аналогичным делам. Таким образом, заявленные исковые требования истицы Григорьевой Н.Ю. о взыскании морального вреда подлежат частичному удовлетворению. Одновременно, при рассмотрении вопроса о принятии судом решения, просит суд вынести в отношении главного врача ГБУЗ МО «ВПРБ» частное определение в связи с теми нарушениями, которые были допущены в результате нахождения на лечении, оказываемой медицинской помощи, нарушения являются существенными, поскольку выводы судебно медицинской экспертизы отражены на двадцати листах, одни лишь только выводы говорят о том, что действительно, больницей были существенно нарушены стандарты оказания медицинской помощи больному.

Исследовав материалы дела, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, суд считает заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению, по следующим основаниям.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (п. 1). Лицо, причинившие вред, освобождается от его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (п. 2).

Пунктом 1 ст. 1068 ГК РФ предусмотрена обязанность юридического лица либо гражданина возместить вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В силу п. 2 ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан определены Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии со статьями 10, 19, 22 данного Закона граждане имеют право на доступную и качественную медицинскую помощь. Пациент имеет право на диагностику, лечение в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, получение консультаций врачей-специалистов, получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

В соответствии с п.2 ст.98 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (п.3 ст.98 Закона №323-ФЗ).

В судебном заседании установлено, что ФИО2 01.10.2014г. был доставлен в травматологическое отделение МУЗ «ВПРБ» после ДТП с диагнозом: ОЧМТ перелом височной кости справа, ушиб головного мозга, множественные раны лба, перелом шейки левого бедра? Разрыв лонного сочленения, травматический шок 2-3 ст. (т.1л.д. 41-42).

Согласно выписному эпикризу Травматологического отделения МУЗ «ВПРБ» с 01.10.14г.-06.10.14г. находился в АРО, где проводилась противошоковая терапия, обезболивание, анитибиотикотерапия, ПХО раны лба. После стабилизации состояния переведен в трав. отделение <дата> анальгетики, антибиотики, проивоотечные, ноотропы, сосудистые, инфузии коллоидов, кристаллоидов (т.1 л.д. 41).

09.10.2014г. состояние больного резко ухудшилось, переведен в АРО, где был установлен острый инфаркт миокарда и <дата> в 23.10 час. констатирована смерть. (т.1, л.д. 189)

Диагноз заключительный клинический: ОЧМТ. Перелом свода черепа с переходом на основание. Ушиб головного мозга. Отек головного мозга. Множественные переломы ребер справа. Закрытый перелом правого бедра. Открытый перелом правого надколенника. Перелом шейки левого бедра. Разрыв лонного сочленения. Тупая травма живота. Внутричерепная гематома? Острый инфаркт миокарда. Травматический шок 2-3 степени. Кардиогенный шок (л.д. 198).

Судебно-медицинский диагноз: Основное. Тупая сочетанная травма головы, туловища, конечностей. Открытая черепно-мозговая травма: перелом правой теменной кости с распространением на основание черепа. Диффузное субарахноидальное кровоизлияние на правой височной и затылочной доле. Перелом правой бедренной кости, открытый перелом правого надколенника. Кровоподтеки, ссадины на голове, туловище, конечностях.

Смерть ФИО1 Ю.М. наступила от тупой сочетанной травмы головы, туловища, конечностей, осложнившейся острым инфарктом миокарда и развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Между полученными повреждениями и смертью имеется причинно-следственная связь (т.1 л.д. 189), Клинико-анатомический Эпикриз).

Согласно Заключению протокола заседания КИЛИ от 16.12.2014г. (т.1 л.д.198-199), имеет место совпадение заключительного и судебно-медицинского диагноза. ФИО1 Ю.М. доставлен бригадой СМП в тяжелом состоянии. Осмотрен дежурным травматологом. Своевременно выполнены диагностические мероприятия: общеклинические анализы, рентгенография черепа, лёгких, правого бедра, правого надколенника, костей таза, органов грудной клетки. Осмотрен хирургом, выполнено УЗИ органов брюшной полости. Проведена ПХО ран, иммобилизация конечностей. Госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации, где получал интенсивную, противошоковую, гемостатическую, обезболивающую антибактериальную терапию. Проводилась гемотрансфузия. В дальнейшем наблюдение и лечение велось в АРО. В динамике проводились исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на коагулограмму, анализ крови на электролиты, анализ крови на гемостатус, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. 02.10.2014г. сделаны рентгенологические исследования левого коленного сустава, правого лучезапястного сустава, в динамике органов грудной клетки. В динамике осматривался хирургом. Осмотрен окулистом, нейрохирургом. При стабилизации состояния 06.10.2014г. пациент переведен для дальнейшего лечения в травматологическое отделение, где продолжалась терапия. 09.10.2014г. в 14:00 при ухудшении состояния своевременно переведён в отделение анестезиологии и реанимации. При выполнении ЭКГ выявлен острый переднебоковой инфаркт миокарда левого желудочка. В дальнейшем продолжал получать интенсивную терапию в АРО. Осмотрен неврологом, наблюдался кардиологами. 10.10.2014г. в 23:10 после переводимых реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть больного. Дефектов в оказании медицинской помощи ФИО1 Ю.М. не выявлено. Смерть ФИО1 Ю.М. наступила от тупой сочетанной травмы головы, туловища, конечностей, осложнившейся острым инфарктом миокарда и развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Между полученными повреждениями и смертью имеется причинно-следственная связь (т.1 л.д. 198-199).

Согласно копии Заключения эксперта (экспертиза трупа) № ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», (т.1 л.д. 24-33), представленной истцом, сделаны следующие выводы: на основании судебно-медицинского исследования трупа гр-на ФИО2, <данные изъяты>-ти лет, данных медицинских документов, результата судебно-гистологического исследования, материалов проверки по факту смерти и в соответствии с поставленными вопросами эксперт пришел к следующим выводам: 1. При исследовании трупа и в стационаре установлены следующие изменения и повреждения: а) в области головы: очаговые кровоизлияния в мягкие ткани височно-затылочной области справа, соответственно линейный перелом правой, теменной кости с распространением на основание черепа, диффузные кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки на правой височной и затылочной доле. Ссадины на коже лба, ушибленная рана по средней линии лба. Очаговые кровоизлияния в мягкие ткани лобно-теменной области слева; б) кровоподтеки и ссадины на левой боковой поверхности грудной клетки и живота, кровоподтеки, ссадины на верхних и нижних конечностях. Ушибленная рана в области правого коленного сустава, перелом надколенника. Перелом правой бедренной кости в верхней трети; в) острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка сердца. Атеросклеротический коронаросклероз с кальцинозом – сужение просвета коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками на 1/2. Неравномерное кровенаполнение внутренних органов. Отек легких. Отек мозга; г) установленные в стационаре переломы ребер справа, разрыв лонного сочленения не нашли своего подтверждения при исследовании трупа.

Прелом шейки левого бедра, установленный в стационаре, образовался задолго до настоящего случая.

Переломы 3-10 ребер слева образовалась в результате производства реанимационных мероприятия и к причине смерти отношения не имеют.

2. Характер установленных повреждений, их особенности, локализация на различный уровнях и противоположных поверхностях тела позволяют считать, что они образовались от воздействия тупых твердых предметов в условиях ДТП, имевшего место 01.10.2014г. при ударе о части салона автомашины, находящиеся перед водителем и сзади от него.

3. В истории болезни имеется запись: запаха алкоголя изо рта нет, взята кровь на алкоголь – результата в истории болезни нет.

4. Установленные у гр-на ФИО1 Ю.М. повреждения образовались практически одновременно в условиях ДТП и по признаку опасности для жизни относятся к повреждениям, причинившим тяжкий вред здоровью.

5. Смерть гр-на ФИО1 Ю.М. наступила от тупой сочетанной травмы головы, туловища, конечностей, осложнившейся острым инфарктом миокарда и развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Между полученными повреждениями и смертью имеется прямая причинно-следственная связь.

Согласно ст. 79 ГПК РФ, при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

Учитывая доводы сторон, наличие в материалах дела копии заключения эксперта № от 13.10.2014 года, представленного стороной истца, копии заключения эксперта № от 13.10.2014 года, представленного ответчиком с истребованными материалами, оригинала экспертного заключения №, отличного от представленных сторонами копий, определением Воскресенского городского суда от 24.03.2017 года была назначена судебно-медицинская экспертиза (т.1 л.д.277-279, л.д. 280-287).

По результатам выводов Заключения эксперта № (комплексная судебно-медицинская экспертиза) (том 2 л.д.117-256), комиссией экспертов выявлены рентгенологические признаки следующих повреждений: - «свежих» переломов костей (без признаков заживления и сращения); - давних переломов костей (с признаками сращения); -подозрение на перелом шейки левой бедренной кости;

К повреждениям, вошедшим в комплекс сочетанной травмы от 01.10.2014г., относятся: перелом костей черепа (свода с переходом на основание), перелом правой бедренной кости; перелом правого надколенника; переломы обеих костей левой голени.

К повреждениям, не вошедшим в комплекс сочетанной травмы от 01.10.2014г. (к давним переломам), относятся: сросшиеся переломы правых рёбер; сросшиеся переломы костей левого предплечья.

На снимке костей таза от 01.10.2014г. выявлено подозрение на линию перелома в области шейки левой бедренной кости (для уточнения наличия/отсутствия перелома шейки бедра необходимо было выполнить снимок левого тазобедренного сустава в аксиальной проекции в укладке по Лаунштейну или магнитно-резонансную томографию тазобедренного сустава. При исследовании трупа ФИО1 Ю.М. указано, что шейка левой бедренной кости цела.

В карте № на первом листе выполнены: «диагноз направившего учреждения», «диагноз при поступлении» и «диагноз заключительный клинический»; «клинический диагноз» в записях на титульном листе карты № не представлен.

Клиническое состояние ФИО1 Ю.М. на 01.10.2014г. при поступлении в ГБУЗ МО «ВПРБ» обусловлено совокупностью имеющейся травмы, её осложнения и наличием фоновой патологии сердца.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного №, рентгеновских снимков и заключения эксперта № (с учётом сведений, изложенных в разделе «Обсуждение полученных результатов»), у ФИО1 Ю.М. при поступлении в ГБУЗ МО «ВПРБ» имелась тупая сочетанная травма головы, туловища, верхних и нижних конечностей:

- открытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга, субарахнондальное кровоизлияние правых височной и затылочной долей, кровянистый ликвор в желудочках головного мозга, линейный перелом правых теменной и височной костей с переходом на основание черепа с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, выделение крови из правого наружного слухового прохода, кровоподтёки на верхних веках обоих глаз, множественные ссадины на спинке носа и лобной области, рана в лобной области по срединной линии с кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани;

-закрытая травма туловища: обширный кровоподтёк «на левой боковой поверхности грудной клетки от задней подмышечной до среднеключичной линии и на животе» со ссадинами на его фоне и кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани,

- закрытая травма верхних конечностей: кровоподтёк на тыльной поверхности левой кисти со ссадинами на его фоне; кровоподтёк «на внутренней поверхности правого плеча и по локтевому краю правого предплечья от средней трети плеча», ссадины, царапины и кровоподтёк на тыльной поверхности правой кисти,

- травма нижних конечностей: закрытый оскольчатый перелом верхней трети диафиза правой бедренной кости со смешением отломков, открытый оскольчатый перелом правого надколенника с раной в его проекции, закрытый вколоченный перелом верхней трети большеберцовой кости со смещением отломков и перелом головки малоберцовой кости со смещением отломков, кровоподтёк в области правого голеностопного сустава и тыльной поверхности правой стопы; ссадина в проекции левого коленного сустава по внутренней поверхности, кровоподтёк на задней поверхности левого бедра от ягодичной складки до нижней трети голени, кровоподтёк в проекции левого голеностопного сустава (с кровоизлияниями в окружающие и подлежащие мягкие ткани) и левой стопы на тыльной и подошвенной поверхностях.

Относительно ушиба головного мозга, комиссия экспертов считает необходимым пояснить, что наличие переломов костей свода и основания черепа, наличие травматического субарахноидального кровоизлияния, как правило, сопровождается уже средней тяжести ушибом головного мозга (рентгенвизуализирующих исследований, например компьютерной томографии, с 01.10.2014г. до наступления смерти, ФИО1 Ю.М. выполнено не было), а отсутствие непосредственно очагов ушиба при исследовании головного мозга, а также при судебно-гистологическом исследовании фрагментов головного мозга, вероятнее всего, связано с неполнотой исследования головного мозга (и трупа), а также недостаточным изъятием кусочков головного мозга для судебно-гистологического исследования. Совокупность клинических и морфологических данных (наличие указанных повреждении костей свода и основания черепа, наличие субарахноидального кровоизлияния, угнетение и спутанность сознания, последующее нарастание отёка и набухания головного мозга), позволяют комиссии экспертов судить об имевшем место ушибе головного мозга у ФИО1 Ю.М.

При поступлении в ГБУЗ МО «ВПРБ» 01.10.2014г., клинико-лабораторные данные свидетельствуют о наличии у ФИО1 Ю.М. осложнения сочетанной травмы в виде травматического шока I-П степени:

- по данным талона станции скорой медицинской помощи № в период времени с момента прибытия скорой медицинской помощи на место травмы по вызову полученному в 13 часов 33 минуты и до 14 часов 40 минут (время прибытия в ГБУЗ М«ВПРБ»), уровень артериального давления у ФИО1 Ю.М. составлял 100/60мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 90 в минуту и индекс шока (Альговера) составил 0,9, что соответствует II степени тяжести травматического шока и ориентировочной кровопотере 20% от всего объёма циркулирующей крови (что составляет около 1000-1500мл крови); необходимо отметить, что скрытая кровопотеря при закрытых переломах бедренной кости составляет около 500-1000мл крови, при закрытых переломах костей голени около 300-750 мл;

- в 15 часов 00 минут (на момент первичного осмотра в ГБУЗ МО «ВПРБ»), состояние ФИО1 Ю.М. соответствовало I степени тяжести травматического шока (после лечебных мероприятий выполненных на этапе оказания скорой медицинской помощи), что подтверждается бледностью кожных покровов, показателем индекса шока 0,88 (артериальное давление 100/60мм рт.ст., пульс 88 ударов в минуту);

- около 16 часов 30 минут (в период осмотра дежурным реаниматологом и выполнением результатов лабораторного исследования крови), индекс шока составил - 1,15, что соответствует шоку II степени тяжести; данный вывод подтверждается наличием бледности кожных покровов, уровнем артериального давления (82/52мм рт.ст.), частотой сердечных сокращений (95 в минуту), показателем гематокрита (0,38).

Следует отметить, что у ФИО1 Ю.М. на момент поступления имелась фоновая патология - атеросклеротический коронарокардиосклероз с кальцинозом, сужением просвета коронарных артерий более чем на 50% атеросклеротическими бляшками (при жизни как правило, проявляющаяся наличием ишемической болезни сердца, в том числе безболевой её формой). Данная патология включает различные клинические варианты нарушения сердечной деятельности, а декомпенсация (срыв компенсаторных возможностей органа, организма) может произойти как внезапно, так и постепенно, как на фоне травмы, так и без такового.

Согласно данным медицинских документов, при поступлении ФИО1 Ю.М. в ГБУЗ МО «ВПРБ» 01.10.2014г. в 15 часов 00 минут, сразу же проведён осмотр хирурга (в 15 часов 00 минут), а также начато проведение инструментальных (ультразвуковое и рентгенологическое) и лабораторных (анализ крови и мочи) методов диагностики, что позволяет высказаться о том, что оказание медицинской помощи ФИО1 Ю.М. было начато безотлагательно, после его поступления, (в целом своевременно), что верно, однако проведено не в полном объёме и несвоевременно по отдельным его составляющим.

При оценке полноты и правильности диагностики (обследования), исходя из общепринятых методов, выявлены следующие недостатки:

- наличие у пациента черепно-мозговой травмы любой степени тяжести, является оказанием к безотлагательному проведению осмотра пациента нейрохирургом и/или неврологом с подробной оценкой неврологического статуса (состояния нервной системы) и установлением дальнейшей тактики обследования и лечения пациента; данные осмотры при поступлении ФИО1 Ю.М. 01.10.2014г. выполнены не были, систематически в динамике не проводились (первичный осмотр нейрохирургом выполнен 03.10.2014г., при этом, указана оценка стопных знаков («не выражены»), что оценить не представляется возможным, так как имеются сведения о наложении ФИО1 Ю-М. «деротационных сапожков», повязок, которые должны полностью закрывать подошвенную поверхность стоп; неврологический осмотр 03.10.2014г. выполнен не в полном объёме, в том числе не проведена оценка сознания, включая оценку по шкале ком Глазго);

- наличие у пациента черепно-мозговой травмы любой степени тяжести, а в данном случае, «значительной», является показанием для проведения компьютерной томографии (при невозможности магнитно-резонансной томографии), эхоэнцефалоскопии, которые не были проведены (установление причин невыполнения или неправильного выполнения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии);

- при поступлении ФИО1 Ю.М. 01.10.2014г. не выполнено электрокардиографическое исследование (что относится к обязательному первичному минимальному объёму исследований при поступлении);

- при наличии внутрисосудистого центрального катетера у ФИО1 Ю.М. с 04.10.2014г., оценка центрального венозного давления - ЦВД (согласно записям в карте №) проводилась только 05.10.2014г. (дважды), при этом, после резкого ухудшения состояния 09.10.2014г., оценка ЦВД не выполнялась; анализ данного показателя важен, в том числе, для оценки адекватности инфузионной терапии (внутривенных вливаний), выполняемой ФИО1 Ю.М., особенно в условиях кровопотери (кровоизлияния в мягкие ткани в области повреждений) и наличия открытой черепно-мозговой травмы, наиболее частым осложнением которой бывает развитие отёка и набухания головного мозга;

- не проводилась полная оценка газового состава крови, в том числе в периоды нахождения ФИО1 Ю.М. в реанимационном отделении;

- в период с 07.10.2014г. до резкого ухудшения состояния ФИО1 Ю.М. 09.10.2014г., сопровождающегося снижением уровня артериального давления и угнетением сознания до уровня комы I, электрокардиографических исследований в динамике не проводилось;

- для подтверждения инфаркта миокарда, его давности, характера нарушения сердечной деятельности, используется совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных, в том числе и в динамике; ФИО1 Ю.М. не применены такие методы обследования как эхокардиография (должна проводится всем больным с острым инфарктом миокарда и как можно раньше), исследование таких показателей крови как миоглобина, тропонинов I и/или Т в динамике с качественным и количественным определением (в карте № представлена одна запись о положительном результате на «тропонины» от 10.10.2014г., представленные журналы лабораторных исследований биохимических показателей крови выполняемых в ГБУЗ МО «ВПРБ» данных за 09-10.10.2014г. не содержат), креатинфосфокиназы и ее MB-фракции (через каждые 6-8 часов), показатели лактат-дегидрогеназы (ЛДГ); при этом для обоснованного установления наличия инфаркта миокарда достаточным объёмом данных являются два из перечисленных трёх критериев в любом их сочетании (например, только характерные изменения на ЭКГ и положительные результаты исследования биохимических маркёров); следует также отметить, что наиболее эффективным методом диагностики состояния сосудов сердца (который в том числе позволяет установить причину инфаркта) является коронароангиография (инструментальный метод исследования, позволяющий визуализировать просвет сердечных сосудов с последующим определением тактики лечения и при необходимости выполнением лечебных манипуляций, направленных на восстановление кровоснабжения сердечной мышцы);

- учитывая наличие переломов костей нижних конечностей, длительное вынужденное положение ФИО1 Ю.М. лёжа на спине, развитие отёков мягких тканей нижних конечностей, необходимо было проведение ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей с целью установления наличия/отсутствия тромбов;

- при наличии открытой черепно-мозговой травмы, с целью установления наличия или усиления степени выраженности отёка, набухания и смещения головного мозга (обеспечение динамического контроля), ФИО1 Ю.М. необходимо было выполнять в динамике какие-либо инструментальные методы исследования состояния головного мозга (например, компьютерная томография, эхоэнцефалоскопия); однако данные мероприятия не проводились, необходимого систематического наблюдения невролога/нейрохирурга, окулиста не выполнялось;

- при развитии комы и прогрессировании неврологической симптоматики 09.10.2014г., консультация невролога/нейрохирурга («зав н/о») проводится только 10.10.2014г. в 12 часов 30 минут; однако уже в 08 часов 00 минут 10.10.2014г. описано появление анизокории различный диаметр зрачков, с последующим в 12 часов 30 минут угнетением сознания до уровня кома II, обнаружением симптома Бабинского, сохранением анизокории, взор плавающий, неравномерное снижение тонуса мышц в конечностях;

- для уточнения объёма повреждений костей таза и тазобедренных суставов, необходимо было выполнить повторное рентгенологическое и/или томографическое (компьютерное, магниторезонансное) исследование указанных областей;

- учитывая повышение температуры тела до 38,5°С 08.10.2014г. (до фебрильных цифр), на фоне изменения дыхания (жесткое, ослабленное, наличие сухих хрипов), необходимо было установить причину её повышения, в том числе выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки (учитывая характер травмы и продолжительность вынужденного положения на предмет исключения в первую очередь пневмонии), оценить состояние центрального сосудистого катетера (на предмет исключения источника инфекции), оценить состояние головного мозга (для исключения повышения температуры тела центрального генеза – при повреждении центра терморегуляции в головном мозге);

- учитывая развитие острого инфаркта миокарда, резкого ухудшения состояния ФИО1 Ю.М. с угнетением сознания до уровня комы I 09.10.2014г. также необходимо было выполнить рентгенологическое исследование лёгких, компьютерную томографию головного мозга, эхокардиографию, коронароангиграфию.

Оценка наличия возможности выполнения каких-либо действий, а также установление причины реализации (или не реализации) данной возможности кем-либо не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

После госпитализации ФИО1 Ю.М. 01.10.2014г. в ГБУЗ МО «ВПРБ», ему был установлен следующий диагноз («Диагноз при поступлении»): «ОЧМТ. Перелом свода черепа. Ушиб головного мозга. Множественные резаные раны головы. Переломы ребер с обеих сторон. Перелом правого бедра в/3 откр перелом правого надколенника со смещением. Перелом шейки левого бедра. Тупая травма живота. Травм шок».

Данный диагноз не рубрифицирован (не приведён в соответствии с установленным требованием: основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания). Указанный диагноз в целом, установлен верно (в части, касающейся установления факта сочетанной травмы), однако неполный и имеется ряд несоответствий:

- имевшийся у ФИО1 Ю.М. открытый характерчерепно-мозговой травмы на момент поступления объективными данными не подтверждён (наличие крови на стороне перелома костей черепа, в правом наружном слуховом проходе, указано впервые 03.10.2014г. в 11 часов 00 минут «В правом наружном слуховом проходе сгустки крови; свежей крови нет»);

- в части «Ушиб головного мозга» не указана тяжесть ушиба головного мозга (инструментальными нейровизуализирующими методами ушиб головного мозга не подтверждён, состояние мозга и его оболочек не установлено);

- указаны «переломы рёбер с обеих сторон», однако при исследовании рентгенограмм в рамках данной экспертизы переломы левых рёбер не выявлены, справа «свежих» переломов не было, а имелись лишь давние (сросшиеся) переломы рёбер;

- указан перелом шейки левой бедренной кости, однако при исследовании рентгенограмм в рамках данной экспертизы, установлено, что достоверно высказаться о наличии данного перелома по имеющимся снимкам не представляется возможным (необходимо было провести дополнительное рентгенологическое исследование), а по результатам судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО1 Ю.М., перелом левой бедренной кости можно исключить («Шейка левой бедренной кости цела»);

- диагноз «тупая травма живота» ни клинически, ни морфологически (при секционном исследовании трупа) не подтверждён;

- при указании осложнения - «травматический шок», не определена его степень;

- при исследовании рентгеновских снимков в рамках проведения данной экспертизы выявлен закрытый вколоченный перелом верхней трети большеберцовой кости со смещением отломков и перелом головки малоберцовой кости со смещением отломков, которые в клиническом диагнозе не указаны;

- судить о механизме образования ран на голове («резаные»), по имеющемуся описанию не представляется возможным.

В части определения методов лечения ФИО1 Ю.М. при его поступлении в ГБУЗ МО «ВПРБ» 01.10.2014г., необходимо пояснить следующее.

В части общей тактики ведения, необходимо указать, что больных с тяжёлыми/массивными сочетанными травмами (учитывая развившиеся осложнения, возможность их быстрого прогрессирования и присоединения новых, возможный обширный объём внутренних повреждений, а в данном случае, учитывая и возраст пациента), с учётом общепринятого правила «золотого часа» (то есть скорейшее, «в ближайший час» доставление больного в ближайшее лечебное учреждение), было обеспечено доставление ФИО1 Ю.М. в лечебное учреждение.

По общепринятым данным, после поступления больного с сочетанной травмой в тяжёлом состоянии или в состоянии клинической смерти, экстренно (безотлагательно) и одновременно выполняются лечебно-диагностические мероприятия (в зависимости от состояния — реанимация или интенсивная терапия, направленные на восстановление и/или стабилизацию основных жизненных функций, лечение и профилактику дальнейшего развития осложнений).

Далее (после стабилизации основных жизненных функций) выполняется повторный осмотр больного с углублённым обследованием (включающим клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования в полном, необходимом объёме).

После указанного (получения результатов повторного осмотра) решается вопрос о проведении специального лечения.

У ФИО1 Ю.М. на момент поступления в ГБУЗ МО «ВПРБ» 01.10.2014г. (учитывая осложнение сочетанной травмы в виде шока I-II степени тяжести, наличие множественных переломов нижних конечностей, черепно-мозговой травмы), кроме выполненных лечебно-диагностических мероприятий, необходимо было в обязательном порядке и безотлагательно выполнить визуализирующее исследование головного мозга (приоритетным является компьютёрная томография), провести консультации нейрохирурга и/или невролога, а также провести адекватную иммобилизацию переломов костей обеих нижних конечностей.

Таким образом, первичная лечебная тактика по проведению интенсивной терапии, клинического и лабораторно-инструментального обследования ФИО1 Ю.М. (направленные на восстановление и поддержание жизненно-важных функций организма и установления объёма травмы) была верной, но неполной в выполненной указанной части.

В части выбора метода иммобилизации обеих конечностей (лечения переломов, фиксации повреждённых конечностей), выбранная тактика была неверной - требовалась (в том числе, в условиях шока I-II степени тяжести) немедленная адекватная иммобилизация переломов костей нижних конечностей методом скелетного вытяжения или путём наложения гипсовых лонгет на непродолжительный период времени (высокой на правую нижнюю конечность), или применением аппарата наружной фиксации (до стабилизации общего состояния в ходе проведения интенсивной терапии) с последующим проведением миниинвазивного закрытого блокирующего остеосинтеза (ЗБО) интрамедуллярным штифтом.

Необходимо отметить, что выполненная иммобилизация методом наложения «деротационных сапожков» является неадекватным методом, в первую очередь, учитывая наличие диафизарного перелома бедренной кости, а наличие в комплексе сочетанной травмы - черепно-мозговой травмы, является показанием (а не противопоказанием) для скорейшей адекватной иммобилизации переломов.

При отсутствии возможности обеспечить ФИО1 Ю.М. необходимый объём лечебно-диагностических мероприятий (с учетом объёма имевшейся у него травмы, возраста), после стабилизации состояния и выполнения временной адекватной иммобилизации переломов нижних конечностей, необходимо было обеспечить его транспортировку в медицинское учреждение, обладающее необходимыми возможностями для оказания лечебно-диагностической помощи ФИО1 Ю.М. в полном объёме.

По имеющимся данным, около 23 часов 00 минут, согласно записи дежурного реаниматолога, явления шока у ФИО1 Ю.М. были купированы (индекс шока 0,7, уровень артериального давления составлял 113/66мм рт.ст., пульс 88 в минуту), общее состояние было стабилизировано.

Установление причин (факторов), которые препятствовали правильной диагностике ФИО1 Ю.М. не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии (например, отсутствие материально-технической базы, исправность аппаратуры на момент события, наличие соответствующих специалистов и т.п.).

При отсутствии возможности обеспечить ФИО1 Ю.М. 01.10.2014г. необходимый объём лечебно-диагностических мероприятий, изложенных выше (с учётом объёма имевшейся у него травмы, возраста), после стабилизации состояния и выполнения временной адекватной иммобилизации переломов нижних конечностей, необходимо было обеспечить его транспортировку в медицинское учреждение, обладающее необходимыми возможностями для оказания лечебно-диагностической медицинской помощи ФИО1 Ю.М. в полном объёме.

По имеющимся данным, около 23 часа 00 минут, согласно записи дежурного реаниматолога, явления шока, имевшиеся у ФИО1 Ю.М. при поступлении 01.10.2014г., были купированы (индекс шока 0,7, уровень артериального давления составлял 113/66мм рт.ст., пульс 88 в минуту), общее состояние было стабилизировано.

В результате проведенного судебно-гистологического исследования с дополнительным изготовлением гистологических препаратов и применением специального метода окрашивания кусочков органов на наличие жировых эмболов (капель жира), в пределах представленных на исследование материалов, установлено наличие жировой эмболии лёгких умеренной степени в пределах исследуемого кусочка, что подтверждается наличием жировых эмболов в количестве более 40 и менее 101 в десяти полях зрения на малом увеличении.

На основании представленных данных судить в целом о степени жировой эмболии лёгких, имевшейся у ФИО1 Ю.М., не представляется возможным, так как на гистологическое исследование был изъят только один кусочек лёгкого, а для обоснованного суждения о степени жировой эмболии лёгких в целом необходимо брать (минимум) по два кусочка из каждой доли лёгких с маркировкой.

По имеющимся данным, достоверных признаков жировой эмболии большого круга кровообращения не установлено.

Причиной жировой эмболии лёгких у ФИО1 Ю.М. явились множественные переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, что подтверждается характером и локализацией переломов, а также наличием фрагмента костного мозга в сосуде лёгких.

Жировая эмболия - закупорка сосудов внутренних органов (в первую очередь лёгких и головного мозга) капельками жира с нарушением кровообращения в органах, чаще всего возникает как осложнение переломов длинных трубчатых костей.

По имеющимся данным можно высказаться о факте жировой эмболии у ФИО1 Ю.М. (установлена при судебно-гистологическом исследовании) и причине этого осложнения - переломы бедренной кости и костей голени.

При этом жировая эмболия возникает непосредственно после травмы длинных трубчатых костей (особенно бедренной кости), однако степень выраженности её может быть различной (как непосредственно после травмы, так и в ближайший период после её получения) и в дальнейшем периоде после травмы может либо усугубляться, либо разрешаться (в том числе самопроизвольно при её слабой выраженности).

Неадекватная иммобилизация травмированной конечности, выполнение каких- либо медицинских манипуляций на травмированной конечности (в том числе наложение гипсовой лонгеты в отсроченный период), могут явиться причиной повторного эпизода жировой эмболии сосудов.

Однако, обоснованно установить у ФИО1 Ю.М. степень жировой эмболии, давность её возникновения, динамику развития, факторы, которые могли способствовать ухудшить (усугубить) течение данного осложнения, по имеющимся данным не представляется возможным - повторные, после 01-02.10.2014г., рентгенологические исследования лёгких не проводились, при секционном исследовании трупа исследование лёгких выполнено в недостаточном объёме (подробно изложено в разделе «Обсуждение полученных результатов»).

Переломы рёбер (и грудины), причинённые при проведении непрямого массажа сердца не обладают какой-либо специфичностью, в связи с чем только на основании расположения переломов и их морфологических свойств категорично установить, что эти переломы возникли в результате непрямого массажа сердца, не представляется возможным.

Вид переломов, их количество и локализация зависят от множества факторов (форма грудной клетки, форма грудины, состояния костной ткани, наличие и степень окостенения хрящевых частей рёбер, правильность выполнения данного реанимационного пособия, его кратность и длительность), учесть которые в каждом конкретном случае невозможно.

При правильном выполнении непрямого массажа сердца характерно формирование разгибательного перелома грудины (или сгибательного - в зависимости от вышеперечисленных факторов), а также одно- или двусторонних сгибательных переломов рёбер, чаще с 3-го по 7-ое рёбра, от средне-ключичной до задней подмышечной линий.

В данном случае, можно категорично высказаться о том, что переломы рёбер слева у ФИО1 Ю.М. на момент поступления отсутствовали, о чём свидетельствуют рентгенограммы от 01.10.2014г. и 02.10.2014г.

Учитывая сгибательный характер переломов 3-10-го рёбер, их расположение по передней подмышечной и средне-ключичной линиям, наличие слабо выраженных кровоизлияний в межрёберные мышцы в местах переломов, можно высказаться о том, что не исключена возможность их формирования в результате непрямого массажа сердца.

Отсутствие полного описания характера переломов рёбер (включающего, в том числе, анатомическую линию относительно каждого перелома, наличие/отсутствие при­знаков повторной травматизации, признаков прижизненности), отсутствие описания состояния костной ткани, наличие/отсутствие окостенения хрящевых частей, а также не изъятие мягких тканей из области переломов рёбер, не позволяют обоснованно и категорично решить данный вопрос, в том числе и «исключить образование данных переломов вскоре после наступления смерти».

По представленным электрокардиограммам, у ФИО1 Ю.М. установлен острый инфаркт миокарда с локализацией его в передне-боковой стенке левого желудочка, что подтверждается наличием характерного комплекса электрокардиографических изменений и положительного результата на наличие тропонина в крови.

При макроскопическом исследовании сердца в ходе аутопсии трупа ФИО1 Ю.М. описание сердца неполное, состояние миокарда на разрезах описано общей фразой «Мышца сердца на разрезах бледная, с глинистым оттенком, без видимых рубцов, неравномерного кровенаполнения», что исключает возможность отдельно оценить состояние миокарда левого желудочка.

Представленное описание миокарда не является специфичным (патогномоничным) для какого-либо конкретного патологического процесса, в том числе острого инфаркта миокарда в стадии повреждения.

Неравномерный характер кровенаполнения миокарда также относится к неспецифическим признакам и выявляется в большинстве случаев вскрытий, относится к признакам переживаемости ткани независимо от причины смерти.

Бледность сердечной мышцы в целом (тем более в условиях имевшей место у ФИО1 Ю.М. постгеморрагической анемии состояния, развивающегося в результате кровопотери и характеризующееся пониженным количеством гемоглобина и/или эритроцитов), также не может являться морфологическим признаком, характеризующим участок инфаркта миокарда.

«Глинистый оттенок», характеристика миокарда, которая также встречается при различных патологических состояниях, в том числе при липоматозе миокарда (накопление жировых включений в результате нарушения обмена веществ), который был выявлен в препаратах сердца от трупа ФИО1 Ю.М.

Таким образом, имеющееся неполное макроскопическое описание сердца, выполненное в ходе исследования трупа ФИО1 Ю.М. не содержит описание признаков острого инфаркта миокарда как в целом, так и характерных для его развития 09.10.2014г.

В результате судебно-гистологического исследования представленного гистологического архива от трупа ФИО1 Ю.М., в препаратах мышцы сердца установлены изменения, свидетельствующие о наличии острого инфаркта миокарда в фазе некроза со слабо выраженной лейкоцитарной реакцией и мелкоочаговыми кровоизлияниями (давностью около 6-23часов в пределах исследуемых образцов), что подтверждается наличием следующих микроскопических изменений: очаг кардиомиоцитов без ядер, с нечёткими контурами, по периферии которого визуализируется очаговая умеренно выраженная инфильтрация нейтрофилами, наличие мелкоочаговых кровоизлияний.

По представленным микроскопическим данным судить о трансмуральном характе­ре повреждения сердечной мышцы (распространении очага инфаркта через всю толщу мышечной стенки) не представляется возможным, так как для этого необходимо изъять кусочек сердечной стенки целиком (на всю толщу с наличием в едином препарате всех слоев сердца наружного (эпикарда), среднего (собственно миокарда) и внутреннего (эндокарда), либо несколько кусочков из одной проекции с соответствующей маркировкой.

Представленный набор гистологического архива подобных объектов сердечной стенки левого желудочка не содержит.

В части давности образования острого инфаркта миокарда по гистологическим данным необходимо пояснить, что установленная по микроскопическим признакам давность острого инфаркта миокарда (судить о локализации не представляется возможным ввиду отсутствия маркировки объектов) около 6-23часов в пределах исследуемых образцов, может не соответствовать общей/истинной давности имевшего место острого инфаркта миокарда у ФИО1 Ю.М., так как данный кусочек мог быть вырезан из прикраевой области повреждённой мышцы, в которой соответствующие изменения развивались в более поздний срок (что также подтверждается клиническими данными по результатам исследования электрокардиограммы от 11 часов 21 минуты 10.10.2014г. установлена отрицательная динамика по сравнению с результатами электрокардиографического исследования от 09.10.2014г., свидетельствующая о продолжающемся повреждении миокарда передне-боковой стенки левого желудочка).

У ФИО1 Ю.М. 09.10.2014г. в 14 часов 30 минут по данным исследования выполненной электрокардиограммы (от 14 часов 23 минут 09.10.2014г.), был установлен острый инфаркт миокарда «от 09.10.14г», наличие которого подтверждается совокупностью данных: - результатами лабораторного исследования крови: положительный тест на тропонин от 10.10.2014г., повышение уровня неспецифических показателей аспартатами- нотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), - результатами гистологического исследования (выявлен острый инфаркт миокарда в фазе некроза со слабо выраженной лейкоцитарной реакцией, мелкоочаговыми кровоизлияниями); - результатами исследования электрокардиограмм (наличие специфичных измене­ний: сегмента QS в AVL отведении; комплекса rQS в V1-4 отведениях; отсутствие нарастания зубцов R в отведениях с V1 по V₄; элевация (подъем выше изолинии) сегмента ST до 5мм в AVL, V2-V₆ отведениях (сливающегося с зубцом Т и образующего монофазную кривую в AVL, У₂-У6); реципрокная депрессия сегмента ST во II, III, AVF, V₅-6 отведениях до 1мм.

Таким образом, диагноз острого инфаркта миокарда у ФИО1 Ю.М. был установлен своевременно и верно относительно момента выполнения электрокардиограммы от 14 часов 23 минут 09.10.2017г. (далее – ЭКГ).

Однако, учитывая совокупность данных, обоснованно и категорично установить давность развития острого инфаркта миокарда, выявленного у ФИО1 Ю.М. 09.10.2014г., по имеющемся данным не представляется возможным, так как представленные данные, позволяющие оценить динамику состояния ФИО1 Ю.М. в период его нахождения в ГБУЗ МО «ВПРБ», и результаты аутопсии (вскрытия трупа) неполные, а именно:

- в период с 07.10.2014г. до резкого ухудшения состояния ФИО1 Ю.М. 09.10.2014г., сопровождающегося снижением уровня артериального давления и угнетением сознания до уровня комы I, ЭКГ-исследований в динамике не проводилось;

- с 06.10.2014г. по 09.10.2014г. (до эпизода резкой декомпенсации состояния) ФИО1 Ю.М. находился в отделении травматологии без условий непрерывного мониторного наблюдения;

- по результатам ЭКГ-исследования от 14 часов 23 минут 09.10.2014г. у ФИО1 Ю.М. установлено наличие острого инфаркта миокарда (далее ОИМ) с подъёмом сегмента ST в стадии повреждения сердечной мышцы, давность образования которого соответствует от нескольких часов до нескольких суток;

- ЭКГ-исследование относится к методу диагностики наличия инфаркта миокарда (его локализации, давности), но не определяет причину его развития;

- биохимическое исследование маркеров некроза сердечной мышцы в динамике не проводилось (необходимо учитывать характерную динамику биохимических маркеров в сыворотке крови, так как их содержание, в зависимости от момента возникновения инфаркта миокарда, закономерно изменяется); согласно представленным данным, исследование крови на наличие тропонинов проводилось однократно (положительный результат от 10.10.2014г.), без количественного определения показателя и вида определяемого тропонина, в том числе в динамике;

- однократный положительный результат на определение тропонина (также может соответствовать давности образования ОИМ от нескольких часов до нескольких суток),

- для оценки состояния сердца, не проводилось, в том числе в динамике, ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов (эхокардиография), а также коронароангиография;

- объём секционного исследования трупа ФИО1 Ю.М. (включая изъятие кусочков органов для микроскопического исследования), также недостаточный для категоричного суждения о давности развития инфаркта сердечной мышцы (не описана методика исследования коронарных артерий, не указано состояние атеросклеротических бляшек в сосудах сердца, коронарные артерии на гистологическое исследование не изымались, целенаправленное описание миокарда левого желудочка не приведено, на гистологическое исследование кусочки сердца изъяты в недостаточном количестве и не промаркированы);

-по данным ЭКГ от 14 часов 23 минут 09.10.2014г., уже выявлен комплекс изменений типичных для наличия ОИМ;

- выявленный ОИМ на ЭКГ от 14 часов 23 минут 09.10.2014г. (с подъёмом сегмента ST, образованием патологического зубца Q - стадия повреждения) мог соответствовать давности образования ОИМ от нескольких часов до нескольких суток (около трёх).

Учитывая совокупность представленных данных, можно высказаться о том, что ОИМ у ФИО1 Ю.М. мог образоваться в любой период времени после выполнения ЭКГ 06.10.2014г. и до установления его наличия на ЭКГ в 14 часов 23 минут 19.10.2014г. Более точно высказаться о давности образования ОИМ у ФИО1 Ю.М по имеющимся данным не представляется возможным.

Таким образом, учитывая перечисленное, судить о своевременной диагностике относительно именно возникновения/развития острого инфаркта миокарда у ФИО1 Ю.М. при описании результата электрокардиограммы и осмотре кардиолога в 14 часов 30 минут (19.10.2014г. не представляется возможным.

Лечение ФИО1 Ю.М. не в полном объёме соответствовало установленному диагнозу (и его состоянию) по следующим основаниям.

Наличие у пациента переломов диафиза правой бедренной кости и костей левой голени, входящих в состав сочетанной травмы требует немедленной иммобилизации.

Проведённая ФИО1 Ю.М. 01.10.2014г. иммобилизация переломов обеих нижних конечностей деротационными повязками является недостаточной и неэффективной (но не является противопоказанной). В качестве мер экстренной временной фиксации возможно наложение скелетного вытяжения или гипсовых лонгет на непродолжительный период проведения интенсивной терапии и стабилизации, общего состояния (высокой гипсовой лонгеты на правую нижнюю конечность). Адекватным способом иммобилизации переломов раннем периоде сочетанной травмы является аппарат наружной фиксации (АНФ). При стабилизации общего состояния больного также возможно было проведение миниинвазивного закрытого блокирующего остеосинтеза (ЗБО) бедренной кости интрамедуллярным штифтом.

Кроме этого, необходимо отметить, что наличие черепно-мозговой травмы, а также клинические проявления в виде неадекватности поведения, психомоторного возбуждения являются не противопоказаниями, а показаниями для проведения неотложной хирургической стабилизации переломов.

Таким образом, наложение высокой гипсовой лонгеты на область правой, нижней конечности, выполненное 09.10.2014г. было несвоевременным, не противопоказанным, но тактически неверным, так как учитывая длительность посттравматического периода и стабильное состояние ФИО1 Ю.М., иной, адекватный способ иммобилизации (АНФ или ЗБО) мог и должен был быть применён начиная с 01.10.2014г. (в том числе для фиксации переломов костей левой голени).

ФИО1 Ю.М., имевший в составе сочетанной травмы перелом бедренной кости относился к группе с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), что диктует необходимость применения с момента поступления всех средств профилактики: возможно более ранней мобилизации больного; восстановлению объема движений в суставах конечностей; стабильной фиксации костных отломков в ранние сроки после перелома.

Применение стабильного функционального остеосинтеза (метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки), уменьшение травматичности оперативных вмешательств за счёт использования закрытого остеосинтеза позволяют сократить время ограничения подвижности пациента.

Существуют немедикаментозные и медикаментозные средства профилактики ВТЭО. Для ускорения венозного кровотока следует использовать механические способы профилактики: последовательную перемежающуюся пневматическую компрессию, венозную помпу для стопы; компрессионный трикотаж (эластические чулки, обеспечивающие оптимальное распределение давления на нижние конечности или эластичные бинты).

У пациентов с переломом бедренной кости, особенно его верхней трети, риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей очень высок. Если операция проводится не в первые сутки, то целесообразно начать профилактику с использованием низкомолекулярного гепарина или нефракционированного гепарина сразу после госпитализации.

При высоком риске кровотечения (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует с использования только немедикаментозных способов.

После устранения опасности кровотечения необходимо дополнительно начать использовать антикоагулянты. При этом, длительность профилактики должна составлять не менее 5-6 недель после операции. Аналогичного подхода целесообразно придерживаться и при консервативном лечении.

При исследовании трупа не было проведено целенаправленного исследования вен нижних конечностей и таза, а также легочных артерий, что не позволяет исключить или подтвердить развитие венозных тромбоэмболических осложнений. Кроме этого, при исследовании трупа ФИО1 Ю.М. не установлено (или не описано) следов инъекций, что не позволяет подтвердить факт медикаментозной профилактики тромбоэмболии. Клексан был назначен только с 15часов 00 минут 03.10.2014г. (антикоагулянт прямого действия - низкомолекулярный гепарин).

Исходя из указанных общепринятых методов профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений, можно заключить, что, судя по записям в медицинской карте №, адекватная профилактика этих осложнений ФИО1 Ю.М. не проводилась:

-немедикаментозные методы профилактики не применялись;

- медикаментозные (клексан) назначен несвоевременно, при этом обоснованно судить о принципиальной возможности его применения (наличии или отсутствии противопоказания к использованию) не представляется возможным ввиду отсутствия объективных данных об объёме черепно-мозговой травмы, в общем, и на конкретный период в частности.

ФИО1 Ю.М. проводилось следующее, в том числе, медикаментозное (путём применения лекарственных препаратов) лечение ОИМ: перевод в отделение реанимации; обеспечение постоянного мониторирования (динамического контроля за основ­ными показателями жизненно-важных функций); обезболивание (наркотические анальгетики, препарат выбора, то есть применяемый в первую очередь - морфин); 09.10.2014г. ФИО1 Ю.М. был назначен промедол в инъекциях, что не противопоказано; антитромбоцитарная терапия (предотвращает образование тромбов, снижают вязкость крови: ацетилсалициловая кислота с клопидрогелем показаны в сочетании именно при ОИМ с подъемом сегмента ST), должна быть назначена как можно раньше после постановки диагноза ОИМ; 09.10.2017г. ФИО1 Ю.М. были назначены аспирин, лопирел/клопидогрел 300мг по 1 разу в сутки (в таблетизированной форме через желудочный зонд в стандартных дозировках); антикоагулянтная терапия («растворяет» тромб, снижает вязкость крови гепарины под постоянным лабораторным контролем свертывающей системы крови); анги- тромбоцитарная и антикоагулянтная терапия дополняю друг друга (и при отсутствии противопоказаний, исключении активного кровотечения необходимо было провести ФИО1 Ю.М. по совместному согласованию на консилиуме); 09.10.2014г. ФИО1 Ю.М. был назначен гепарин (в виде подкожных инъекций) первично 10 000ЕД, далее по 5 000ЕД через 6 часов; ?-адреноблокаторы (средства, обладающие антиангинальным - расширяющим просвет сосудов, антиаритмическим и гипотензивным свойствами); ФИО1 Ю.М. был назначен метопролол по 25мг 2 раза в сутки в таблетках через зонд в желудок; статины (гиполипидемические средства, снижающие содержание липидов, включая липопротеидов низкой плотности); 09.10.2014г. ФИО1 Ю.М. был назначен аторис 20мг 1 раз в сутки (в таблетированной форме через желудочный зонд в стандартной дозировке.

Однако, объём проводимых ФИО1 Ю.М. исследований был неполным и на период времени 09.10.2014г. (после установления наличия ОИМ) не исключал наличие активных внутренних кровотечений (например в области переломов, в оболочках и/или веществе головного мозга), соответственно отсутствие указанных данных, не позволяет обоснованно судить о принципиальной возможности применения медикаментозного лечения ОИМ с использованием, главным образом, антикоагулянтной терапии (наличии или отсутствии противопоказания к использованию).

В условиях отсутствия сведений о состоянии головного мозга и его оболочек и/или возможности выполнения компьютерной томографии головного мозга, ФИО1 Ю.М. необходимо было обеспечить выполнение реперфузии - восстановление кровотока по поражённой артерии (инфаркт-связанной); путём чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на поражённой артерии; экстренное выполнение ЧКВ является наиболее эффектив­ным лечением, особенного у больных, относящихся к группе высокого риска (оптимально - госпитализация пациента в ближайший сосудистый центр для выполнения ЧКВ, целевое время с момента первичного контакта больного с ОИМ с подъёмом сегмента ST не должно превышать 60 минут); ФИО1 Ю.М относился к категории высокого риска летальности (подтверждается показателем по шкале Grace - 211 баллов; летальность в госпитальный период более 3%");ФИО1 Ю.М. ЧКВ выполнена не была.

Учитывая выбранную тактику лечения ОИМ, ФИО1 Ю.М. не было выполнено: инсуффляция кислорода (согласно «картам послеоперационного периода» и 10.10.2014г.) при пониженном показателе сатурации крови кислородом до 94-82%; не применялись ингибиторы аденозинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ - препараты, показанные в ранний период острого инфаркта миокарда для снижения уровня артериального давления, профилактики нарушения функции левого желудочка сердца и развития (или прогрессирования) сердечной недостаточности); ФИО1 Ю.М. не назначались; учитывая эпизод понижения давления у ФИО1 Ю.М., отсутствие назначения препаратов данной группы не являлось неверной тактикой, однако можно было уменьшит дозу ?-адреноблокаторов и в этом случае применить ингибиторы АПФ в минимальной дозировке.

Относительно своевременности начала лечения необходимо указать, что с момента установления (обнаружения) ОИМ, лечение его было начато своевременно, однако учитывая возможную давность образования острого инфаркта миокарда (от нескольких часов до нескольких суток), обоснованно судить о своевременности лечения острого инфаркта миокарда у ФИО1 Ю.М. в целом не представляется возможным.

За весь период госпитализации в ГБУЗ МО «ВПРБ» ФИО1 Ю.М. не проводилась коррекция гипергликемического состояния (повышенного уровня глюкозы в крови).

В указанный период времени показатель уровня глюкозы колебался от 9,7ммоль/л (минимальное значение; анализ от 09 часов 03 минут 06.10.2014г.) до 21,3 ммоль/л (максимальный показатель; анализ от 19 часов 47 минут 01.10.2014г.); нормальный показатель уровня глюкозы в крови соответствует диапазону 3,3-6,6 ммоль/л.

За весь период госпитализации в ГБУЗ МО «ВПРБ» ФИО1 Ю.М. не проводилась адекватная коррекция кислотно-щелочного баланса (выявлен ацидоз чрезмерное накопление продуктов окисления в крови, что отрицательно влияет на все биохимические процессы в организме), что подтверждается уровнем показателя pH крови (данная константа является жёсткой, то есть даже небольшие сдвиги в её показателе свидетельствуют о серьезных изменениях в постоянстве внутренней среды организма и требуют немедленной коррекции терапии).

Нормальные показатели pH для взрослых людей соответствуют 7,35-7,45, для людей старше 60 лет 7,31-7,42; снижение указанных значений свидетельствует об имеющемся ацидозе.

У ФИО1 Ю.М. установлены следующие значения pH: - 7,0 от 02.10.2014г.; - 7,12 от 03.10.2014г.;ь - 7,14 от 06.10.2014г.; - 7,13 от 10.10.2014г.

При поступлении ФИО1 Ю.М. ему была выполнена трансфузионно инфузионная терапия шока (внутрисосудистое вливание растворов и компонентов крови), объём её был достаточным для стабилизации состояния ФИО1 Ю.М. уже к концу 01.10.2014г.

При шоке I-II степени тяжести допустимо использование только растворов, без применения компонентов крови, однако их применение не является противопоказанным и может использоваться для профилактики развития осложнений (включая ДВС-синдром), что и было выполнено ФИО1 Ю.М.

При терапии шока I-II степени тяжести допустимо осуществлять вливание растворов только в один периферический сосуд.

Проводимая инфузионная терапия в период всего нахождения ФИО1 Ю.М. была направлена на восполнение гиповолемии (потери жидкости в результате кровопотери) и электролитного баланса, однако обоснованно оценить её объём не представляется возможным ввиду отсутствия динамического контроля за состоянием центрального венозного давления и состоянием головного мозга.

За весь период госпитализации в ГБУЗ МО «ВПРБ» ФИО1 Ю.М. не проводилось нутритивная поддержка (питание через желудочный зонд и/или парентерально-внутрисосудистым путём), обеспечение восполнения энергетических затрат особенно актуально с учётом характера травмы, наличия и предполагаемого объёма внутренней (скрытой) кровопотери у ФИО1 Ю.М., так как подразумевает высокие энергетические затраты организма.

При исследовании совокупности представленных данных, выявлены признаки, которые могут характеризовать различную причину развития ОИМ, как самостоятельно, так и в различных сочетаниях, однако для категоричного суждения имеющихся сведений не достаточно, главным образом, ввиду того, что проведёнными исследованиями источник развития ОИМ (поражённая артерия) не выявлен как при жизни ФИО1 Ю.М., так и при исследовании его трупа, а именно:

- в период с 07.10.2014г. до резкого ухудшения состояния ФИО1 Ю.М. 09.10.2014г., сопровождающегося снижением уровня артериального давления и угнетением сознания до уровня комы I, ЭКГ-исследований в динамике не проводилось;

- с 06.10.2014г. ФИО1 Ю.М. находился в отделении травматологии без условий постоянного мониторного наблюдения;

- по результатам ЭКГ-исследования от 14 часов 23 минут 09.10.2014г. у ФИО1 Ю.М. установлено наличие острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST в стадии повреждения сердечной мышцы, при этом ЭКГ-исследование не относится к методу диагностики причины развития инфаркта миокарда;

- наличие положительного результата на тропонин, также относится к методам диагностики наличия ОИМ, а не его этиологии;

- инструментальных исследований, позволяющих категорично установить причину развития ОИМ, после установления у ФИО1 Ю.М его наличия по данным ЭКГ от 09.10.2014г., до наступления его смерти не проводилось (не проведена коронароангиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей);

- объём секционного исследования трупа ФИО1 Ю.М. недостаточный для кате­горичного суждения, как о давности, так и об этиологии развития инфаркта сердечной мышцы;

- у ФИО1 Ю.М. выявлено наличие гистологических признаков длительно протекавших патологических изменений в сердце с поражением коронарных сосудов, приведших к фиброзу интрамуральных артерий (разрастания соединительной ткани сосудов сердца, расположенных в толще миокарда), очаговому заместительному, периваскулярному, сетчатому кардиосклерозу, липоматозу миокарда, гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов;

- полученная ФИО1 Ю.М. 01.10.2014г. травма, с учётом её вида и объёма (травма в салоне автомобиля, по представленным данным ФИО1 Ю.М. являлся водителем), сопровождалась развитием осложнения в виде травматического шока и кровопотери с развитием постгеморрагической анемии, что компенсируется регуляторными механиз­мами организма посредством повышенной работы сердца в виде усиления и учащения сокращений для обеспечения достаточного уровня кровоснабжения тканей и органов в условиях кровопотери;

у ФИО1 Ю.М. имелось повреждение нижних конечностей, длительное вынужденное положение (что является фактором риска для формирования тромбоза сосудов нижних конечностей с последующей эмболией этими тромбами сосудов внутренних органов, в том числе сердца с последующим развитием ОИМ);

- обнаружение при исследовании трупа в глубоких венах голеней «цилиндрических свертков», атеросклеротических бляшек в сосудах сердца (коронарных сосуда); исследование сосудов нижних конечностей, коронарных артерий в период госпитализации не проводилось, при исследовании трупа, выполнено не в полном объёме, что не позволяет исключить/подтвердить данные источник тромбоза;

- у ФИО1 Ю.М. был установлен центральный сосудистый катетер в подключичную вену (согласно протоколу № в карте №), который также может являться источником тромбов (состояние его не описано, что не позволяет исключить/подтвердить данный источник тромбоза).

Таким образом, причиной развития инфаркта миокарда у ФИО1 Ю.М. могли явиться как длительный спазм коронарных артерий (учитывая наличие травматического шока, длительного пребывания пациента в состоянии возбуждения, обширности и характера травм с множественными переломами костей обеих нижних конечностей и постгеморрагической анемией), так и тромбоз коронарных артерий (как в результате эмболии тромбами из иных, не сердечных сосудов, так и в результате осложнившейся имевшейся атеросклеротической болезни сосудов сердца или в результате формирования коронарного тромба на повреждённой в результате травмы внутренней оболочки артерии) или в результате любого сочетания указанных причин, иных причин (например, как осложнение тромбоэмболии лёгких, данная патология также не была исключена как клиническими, так и посмертными методами диагностики).

Учитывая форму выявленного ОИМ, диагноз и общее состояние ФИО1 Ю.М. на момент диагностики острого инфаркта, неполного объема клинико-лабораторных методов исследования (наличие ОИМ на фоне черепно-мозговой травмы неустановленного объёма, постгеморрагической анемии, с учётом пониженного уровня артериального давления), а также отрицательную динамику по результату исследования от 11 часов 21 минуты 10.10.2014г. по сравнению с результатами ЭКГ-исследования от 09.10.2014г. (продолжающееся повреждение миокарда передне-боковой стенки левого желудочка), необходимо было скорректировать тактику ведения и обеспечить выполнение ЧКВ (возможно с предшествующей коронароангиографией, по результату которой принимать тактическое решение о выборе метода лечения имевшегося у ФИО1 ОИМ).

Таким образом, по имеющимся данным у ФИО1 Ю.М. были показания к ЧКВ. Каких-либо обоснованных методик, позволяющих объективно оценить вероятность благоприятного исхода у ФИО1 Ю.М. в результате своевременного выполнения ему ЧКВ (которое выполнено не было) не существует. Таким образом, категорично ответить на данный вопрос не представляется возможным.

Однако комиссия экспертов считает необходимым пояснить, что по общепринятым данным, своевременное (экстренное) показанное выполнение ЧКВ, является наиболее эффективным лечением, особенно у больных, относящихся к группе высокого риска летального исхода (ФИО1 Ю.М. в период обнаружения у него ОИМ 09.10.2014г. относился к данной категории больных).

В приёмном отделении и анестезиолого-реанимационном отделении в период с 01.10.2014г. по 06.10.2014г. диагностические мероприятия, лабораторные исследования, необходимое наблюдение (мониторинг) и лечение в должном (полном) объёме, в соответствии с установленным диагнозом и тяжестью состояния, ФИО1 Ю.М. не проводились.

В части, касающейся диагностики и динамического наблюдения до 06.10.2014г., комиссия экспертов констатирует наличие следующих недостатков:

при поступлении ФИО1 Ю.М. 01.10.2014г. не выполнено ЭКГ-исследование; - не установлен объём черепно-мозговой травмы; - при наличии открытой черепно-мозговой травмы, не проводилось постоянное динамическое наблюдение (осмотры) нейрохирургом и/или неврологом, офтальмологом; - при нарушении сознания оценка по шкале ком Глазго при поступлении не проводилась, далее не регулярно; - при постановке внутрисосудистого центрального катетера ФИО1 Ю.М. 04.10.2014г., оценка ЦВД проведена только 05.10.2014г. за весь период его госпитализации (необходимо оценивать в динамике); - при наличии выделения крови из наружного слуха прохода не проведена консультация оториноларинголога; - при наличии признаков спутанности сознания (уже со 02.10.2014г.), не проведена своевременная консультация психиатра (первый осмотр проведён только 06.10.2014г.); - не проведено ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (учиты­вая наличие множественных переломов костей нижних конечностей, вынужденное положение ФИО1 Ю.М., развитие отёков мягких тканей нижних конечностей), в том числе в динамике; -не проводилась полная оценка газового состава крови (в том числе в динамике); - отсутствует интерпретация результатов pH крови (свидетельствующий об ацидозе), показателей красной крови (постгеморрагическая анемия), лейкоцитоза (повышенного количества лейкоцитов в крови, как правило, свидетельствующих о развитии воспаления), гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови), пониженного уровня сатурации крови; - для уточнения объёма повреждений костей таза и тазобедренных суставов, томографическое и повторное рентгенологическое исследования указанных областей не проводились; - ошибочно оценены результаты рентгенограмм костей левой голени (переломы расценены как «несвежие»); - указано о проводимой «ПХО» (первичной хирургической обработке) раны/ран, состояние которой/которых далее не описано; - состояние внутрисосудистого катетера, состояния мягких тканей (кожи) вокруг него, манипуляций по уходу не описаны.

В части, касающейся лечения до 06.10.2014г., комиссия экспертов констатирует наличие следующих недостатков:

- за весь период госпитализации в ГБУЗ МО «ВПРБ» ФИО1 Ю.М. не проводилась адекватная коррекция кислотно-щелочного баланса (выявлен ацидоз), гипергликемии, пониженного уровня сатурации крови (насыщения кислородом);

- несвоевременно начата профилактика тромбоэмболий (клексан был назначен только с 15часов 00 минут 03.10.2014г.) на фоне неустановленного объёма черепно-мозговой травмы; ввиду отсутствия данных о полном объёме черепно-мозговой травмы, оценить выбор метода не представляется возможным;

- за указанный в вопросе период (и до наступления смерти ФИО1 Ю.М.), сведений о выполнении вспомогательных манипуляций для опорожнения кишечника (клизм) не указано;

- за весь период госпитализации в ГБУЗ МО «ВПРБ» ФИО1 Ю.М. не проводилась нутритивная поддержка;

- при отсутствии возможности обеспечить ФИО1 Ю.М. необходимый объём лечебно-диагностических мероприятий, после стабилизации его состояния (при соблюдении специальных условий), не была обеспечена его транспортировка в медицинское учреждение, обладающее необходимыми возможностями для оказания лечебно-диагностической медицинской помощи ФИО1 Ю.М. в полном объёме;

- не выполнена иммобилизация переломов костей нижних конечностей в адекватном объёме.

Категорично и обоснованно оценить объём лечения, проводимого ФИО1 Ю.М. на данном этапе, также не представляется возможным, в том числе, ввиду неполного его обследования.

Перевод ФИО1 Ю.М. 06.10.2014г. в отделение травматологии из отделения анестезиологии и рёанимации был необоснованным, ввиду наличия тенденции к отрицательной динамике состояния, учитывая весь период госпитализации, а также динамику состояния 06.10.2014г., и ближайший период после перевода:

- 06.10.2014г. в 7 часов 00 минут: в сознании, временами дезориентирован, контактен (сознание нарушено); жалобы на боли в нижних конечностях; артериальное давление 170/90мм рт. ст. (высокое), пульс 100 ударов в минуту (учащённое сердцебиение), частота дыхания 22 в минуту (учащённое), сатурация кислорода (насыщение артериальной крови кислородом) 90% (ниже нормы);

- 06.10.2014г. в 9 часов 00 минут: артериальное давление 151/89 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 104 в минуту, частота дыхания 18, сатурация кислорода 88%; при этом, согласно результатам анализа крови отмечается снижение количества эритроцитов («Эр-2, 97*10¹²»), гемоглобина («Нв-88г/л»), повышение амилазы («261,7»), креатинина («265,9^»), аспартатаминотрансферазы («АСТ-129,5»), аланинаминотрансферазы (АЛТ- 81,4), что свидетельствует о наличии анемии, ухудшении функции поджелудочной железы, функции печени и почек (начальные проявления полиорганной недостаточности);

- при осмотре психиатром 06.10.2014г. (время не указано) констатируется выраженная слабость (астенизация), заторможенность, быстрая истощаемость, а также психомоторное возбуждение, нарушение ориентировки в месте и времени, на основании чего делается вывод о наличии посттравматического психоза, что также свидетельствует о наличии нарушения сознания ФИО1 Ю.М.;

- 06.10.2014г. в 12 часов 00 минут ФИО1 Ю.М., на фоне указанного выше состояния, переводится в травматологическое отделение; запись относительно артериального давления написана неразборчиво, показатели частоты сердечного сокращения и дыхания остаются выше нормальных значений, а насыщение кислородом артериальной крови ниже нормы;

- 06.10.2014г. после перевода (время не указано, однако запись выполнена после

переводного эпикриза), отмечается повышение артельного давления до 180/90 мм рт.ст. при снижении частоты сердечных сокращений до 80 в минуту (верхняя граница нормы);

- 06.10.2014г. в 18 часов 00 минут отмечается учащение сердцебиения (88 в минуту), снижение артельного давления до 150/90 мм рт.ст., однако отмечается ослабление дыхания справа.

- 07.10.2014г. (то есть на следующие день после перевода, время осмотра не указано), констатируется «некоторая положительная динамика» в состоянии ФИО1 ЮМ., однако анализ представленных данных показывает об отсутствии положительной динамики: сохраняется нарушение психической функции, при дыхании определяются сухие хрипы, артериальное давлений снизилось до 110/90 мм рт.ст. при нарастании частоты сердечных сокращений до 100 в минуту; указывается, что моча по катетеру концентрированная, «отмечается нарастание мочевины и креатинина», что свидетельствует об ухудшении функции почек (проявления почечной недостаточности).

Кроме перечисленного выше, необходимо отметить, что в результате перевода ФИО1 Ю.М, из отделения реанимации в травматологическое отделение было прекращено проведение постоянного мониторирования, что в данном случае, учитывая совокупность сведений о состоянии пациента, было также необоснованно.

Лечебно-диагностические мероприятия для выявления черепно-мозговой травмы и её лечения ФИО1 Ю.М. проводились, однако выполнены они не в полном объёме. Выполнено рентгенологическое исследование черепа, по результатам которого выявлен перелом костей свода с переходом на основание черепа, а с учётом клинической картины правильно установлен диагноз открытой черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга. Было назначено медикаментозное лечение (с учётом сочетанной травмы), показанное, в том числе, и при черепно-мозговой травме: гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия, витаминотерапия, антибиотикотерапия, обезболивающая терапия.

В части применения препаратов (в том числе, витамином групп В и С, антиоксиданта мексидола; защищающего сосуды, антиоксиданта, антигипоксанта и стимулирующего заживление тканей актовегина, ингибитора холинэстеразы - нейромидина, улучшающего проведение импульса по нервному волокну; 15% маннита с целью обеспечения оттока жидкости из межтканевых пространств головного мозга), лечение было верным, не противопоказанным, однако недостаточным учитывая развитие деструктивного отёка и набухания головного мозга с явлениями его вклинения.

Недостаточный объем диагностических мероприятий, выполненных ФИО1 Ю.М., не позволяющих судить на клиническом этапе о полном объёме черепно-мозговой травмы, состоянии головного мозга в динамике, не позволяют в полном объёме оценить правильность проводимой терапии (в том числе количество и состав вводимых инфузионных растворов).

При отсутствии возможности обеспечить ФИО1 Ю.М. в ГБУЗ МО «ВПРБ» в период с 01.10.2014г по 10.10.2014г. необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий, изложенных выше (с учётом объёма имевшейся у него травмы, возраста, развившихся состояний, включая ОИМ), после стабилизации состояния (как при первичном поступлении, так и после, резкого снижения артериального давления 09.10.2014г. с развитием комы I степени), необходимо было обеспечить его транспортировку в медицинское учреждение, обладающее необходимыми возможностями для оказания лечебно-диагностической помощи ФИО1 Ю.М. в полном объёме.

По имеющимся данным, в 23 часа 00 минут, согласно записи дежурного реаниматолога, явления шока, имевшиеся у ФИО1 Ю.М. при поступлении 01.10.2014г., были купированы (индекс шока 0,7, уровень артериального давления составлял 113/66мм рт.ст., пульс - 88 в минуту), общее состояние было стабилизировано.

По имеющимся данным, 09.10.2014г. после резкой декомпенсации состояния ФИО1 Ю.М. и перевода его в реанимационное отделение, после 20 часов 00 минут состояние его было относительно стабилизировано, что подтверждается представленными данными, также свидетельствующими об отсутствии клинической смерти и/или агонального состояния у ФИО1 Ю.М. вплоть до наступления его смерти.

Состояние комы, ОИМ (при соблюдении специальных условий) не являются противопоказанием к транспорта больного в учреждение, обладающее возможностями оказать медицинскую помощь больному в полном объёме.

Противопоказанием к транспортировке больного является наличие агонального состояния, состояния клинической смерти.

Установить причину смерти по имеющимся данным не представляется возможным.

Основная причина смерти - это заболевание или повреждение, которое само по себе или через своё осложнение приводит к наступлению смерти.

Непосредственной причиной смерти называется осложнение основного заболевания или повреждения, непосредственно приводящее к смерти.

Так, например, при черепно-мозговой травме (как основной причины смерти) непосредственной причиной смерти могут быть, например: отёк и набухание головного мозга, отёк и набухание головного мозга с развитием его продольного (аксиального) смещения в направлении вниз (сопровождающегося вклинением и сдавлением стволовых отделов мозга в большом затылочном отверстии с развитием вторичных кровоизлияний в ствол мозга).

При остром инфаркте миокарда (как основной причины смерти), непосредственной причиной смерти могут быть, например, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца.

Учитывая, что у ФИО1 Ю.М. имелся ряд состояний/повреждении (черепно-мозговая травма, острый инфаркт миокарда неустановленной этиологии), каждое из которых через своё осложнение могло явиться причиной смерти, а представленный объем сведений недостаточный (неполнота и противоречия приведены в разделе «Обсуждение полученных результатов) для установления ведущего звена в генезе (развитии) смерти (или сочетание нескольких), по имеющимся данным обоснованно и категорично установить причину смерти (как основную, так и непосредственную) не представляется возможным.

Так как при проведении данной экспертизы причина смерти ФИО1 Ю.М. не установлена, судить о причинно-следственных связях, в том числе с недостатками оказания медицинской помощи, не представляется возможным.

Ввиду не установления причины смерти ФИО1 Ю.М. в рамках проведения данной экспертизы, высказаться о причинно-следственных связях, в том числе между полученными повреждениями в условиях дорожно-транспортного происшествия и наступлением смерти, не представляется возможным.

В представленном на исследование объёме гистологического материала головного мозга с мягкими мозговыми оболочками субарахноидальное кровоизлияние (наличие крови под мягкими мозговыми оболочками) отсутствует, что исключает возможность высказаться о давности его образования на основании микроскопических данных.

При гистологическом исследовании установлено наличие небольшого вторичного кровоизлияния непосредственно в мягкую мозговую оболочку, состоящее из контурированных эритроцитов, образовавшееся незадолго до наступления смерти ФИО1 Ю.М. как результат вторичных изменений развившегося деструктивного отёка и набухания головного мозга.

При макроскопическом описании (в ходе аутопсии) очаговое субарахноидальное кровоизлияние расположено «на правой височной и затылочной доле», то есть в зоне удара (в проекции кровоизлияния в кожно-мышечном лоскуте головы и на стороне перелома костей черепа) и в зоне противоудара - в затылочной области, на противоположной стороне от кровоизлияния в кожно-мышечный лоскут головы в лобной с переходом на левую теменную область.

Необходимо отметить, что именно для субарахноидальных кровоизлияний макроскопические характеристики (в том числе цвет) наименее характерны для оценки давности их образования. Для более объективного суждения о давности их образования необходимо выполнять изъятие кусочков для микроскопического исследования в полном объёме. В данном случае изъятие кусочков мозга с мягкими мозговыми оболочками выполнено не в полном объёме.

Учитывая локализацию субарахноидального кровоизлияния у ФИО1 Ю.М., объём и локализацию повреждений головы (включающий перелом костей черепа справа, кровоизлияния в кожно-мышечный лоскут головы), объективное состояние ФИО1 Ю.М. после получения им травмы 01.10.2014г., комиссия экспертов считает, что данное субарахноидальное кровоизлияние входит в комплекс черепно-мозговой травмы, входящей в состав сочетанной травмы от 01.10.2014г.

Однако судить о том, явился ли обнаруженный при вскрытии трупа ФИО1 Ю.М. объём субарахноидального кровоизлияния сформированным изначально (в результате травмы) или имело место прогрессирование субарахноидального кровотечения, по имеющимся данным не представляется возможным.

Наличие возможности проведения каких-либо мероприятий (лечебных, диагностических, организационных и т.п.) в конкретных лечебных учреждениях зависит от множества субъективных и объективных факторов (например, материально-техническая оснащённость учреждения, наличие специалистов, их квалификация, присутствие на рабочем месте или отсутствие по какой-либо причине, занятость, степень утомления и т.д.), оценка которых не входит в компетенцию комиссии судебно-медицинских экспертов.

Таким образом, установление обстоятельств каких-либо событий, установление причин/факторов выполнения или невыполнения каких-либо действий, в том числе установления «...был ли принят специалистами... исчерпывающий комплекс мер к сохранению жизни...» ФИО1 Ю.М., не входит в прерогативу судебно-медицинской экспертной комиссии.

Ответ на вопрос: определить вероятность сохранения жизни ФИО2 при оказании ему медицинской помощи в ином медицинском учреждении, в случае его перевода туда из ГБУЗ МО «ВПРБ» непосредственно после установления диагноза после поступления, либо в течение нахождения в стационаре в период с 01.10.2014г. по 10.10.2014г.». - предполагает рассмотрение множества вариантов непроизошедших событий, с учётом влияния на них многочисленных субъективных и объективных факторов (как внешних например, уровень материально-технического оснащения иного учреждения, наличие и квалификация специалистов, выбор ими тех или иных лекарственных препаратов или методов лечения, их эффективность; так и со стороны организма ФИО1 Ю.М.); кроме этого, отсутствуют какие-либо утверждённые судебно-медицинские методики по обоснованному установлению вероятного благоприятного исхода («сохранения жизни» ФИО1 Ю.М.).

Данный вопрос носит гипотетический характер, выходит за рамки компетенции врачей судебных экспертов, а потому судебно-медицинской оценке не подлежит.

Какие-либо утверждённые судебно-медицинские методики, позволяющие обоснованно устанавливать или исключать вероятность наступления какого-либо исхода с учётом оценки непроизошедших событий - отсутствуют.

Ответ на вопрос о наличии недостатков оказания медицинской помощи (диагностической, лечебной, тактической) ФИО1 Ю.М. в ГБУЗ МО «ВПРБ» в период с 01.10.2014г. по 10.10.2014г., в том числе в отделении травматологии, изложен как в разделе «Обсуждение полученных результатов», так в перечисленных выше ответах на вопросы в выводах экспертизы (т.2 л.д. 117-225).

Указанное экспертное заключение подписано членами экспертной комиссии: ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20 (т.2 л.д. 255). Эксперты предупреждены об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ.

Кроме того, в разделе «Исследование медицинских документов» комиссией экспертов отмечено, что в медицинской карте стационарного больного № на имя ФИО1 Ю.М. «Медицинская карта № (зачеркнуто) 3887»; побочное действие лекарств (запись отсутствует); дата <дата> указана красителем, отличающимся по цвету от записи «Диагноза при поступлении»; кроме указанного запись «Диагноза при поступлении» продолжена на разделе титульного листа «Диагноз клинический» (дата установления не указана); Запись «Отек гол мозга» выполнена в виде приписки; Множественные переломы ребер справа Закрытый перелом правого бедра. О. перелом правого надколенника Перелом шейки левого бедра разрыв лонного сочленения Тупая травма живота Острый инфаркт миокарда от <дата> (дата выполнена в виде приписки красителем, отличающимся по цвету от основной записи); часть диагноза «Внутричерепная гематома?» выполнена в виде приписки, между строк с записями диагноза; часть записи выполнена с признаками графической коррекции). Часть записей в карте и на бланках, представленных в ней, с изменением очередности их непосредственного размещения в карте. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (бланк с данной записью полностью отделен, свободно вложен между листами карты; время проведения исследования не указано). <дата> Осмотр хирурга при поступлении 15-00 Неизвестный (часть записи «Неизвестный» выполнена красителем, отличающимся по цвету от цвета красителя основной записи; время в записи указано красителем, отличающимся по оттенку от основной записи). Тоны сердца: приглушенные, ритмичные АД 100/60 мм.рт.ст. ( показатель артериального давления выполнен красителем, отличающимся по цвету от цвета красителя основной записи, имеет признаки отличия по технике выполнения) ; Дополнительные данные объективного исследования. План обследования (не указаны); Протоколы рентгеновского исследования в карте размещены с нарушением хронологии. Показатели мочи выполнены красителем, отличающимся по оттенку от основной записи, выполнены на фоне прочерков в соответствующих разделах таблицы). Часть записи «перелом ребер. Травматический шок» выполнена в виде приписки между строк основной записи); 2/Х 14 19-00 (записи выполнены после записи от 18-00-21-00); 3/Х 14 1-00 (цифра «3» в записи выполнена с признаками коррекции); <дата> 9ч Общий обход зав. АРО… вр а-р…вр а-р…(данная запись от « 02.10.14» выполнена между записями от «03.10.2014»); <дата> 8-00 Осмотр нейрохирурга (запись выполнена с признаками нарушения хронологии: запись от «08-00» 03.10.2014г. выполнена после записи от «11-00» 03.10.2014г.); показатель диуреза выполнен красителем, имеющим признаки отличия по оттенку от цвета основной записи ); <дата> 21-00 Деж травматолог (запись выполнена с признаками нарушения хронологии: запись от «21-00» 04.10.2014г. выполнена после записи от « 20-00—24-00» <дата>); часть текста «получает мед седацию» выполнено в виде приписки между строк основного текста) и др. ( т. 2 л.д. 166-184).

Большинство бланков с результатами лабораторных исследований в данной медицинской карте имеют признаки повторного прикрепления, к некоторым из них прикреплены фрагменты иных листов (с элементами рукописных записей); большая часть бланков имеют механические дефекты (по типу отрывов фрагментов) больше по верхнему их краю; некоторые результаты лабораторных исследований выполнены не на бланках, а на фрагментах листов (на оборотных сторонах некоторых из них представлены посторонние записи, некоторые разлинованы и напоминают тетрадные листы или листы из блокнотов); на части бланков не представлены персональные данные пациента (фамилия, имя, отчество и др.) и/или специалиста, выполнившего исследование, на части визуализируются признаки графических коррекций записей – дат, номеров анализа, полученных результатов;

Из «Заключения эксперта» (экспертиза трупа) № ГБУЗ «Бюро СМЭ…Воскресенское РСМО» от <дата>. Судебно-медицинский эксперт (выполнена подпись и оттиск круглой печати: «Воскресенское судебно-медицинское отделение…»)

12.11.14г. получен результат судебно-гистологического исследования (акт № от 06.11.14г. Врач СМЭ ФИО3) судебно-медицинский эксперт… (подпись и оттиск печати отсутствуют)…;

Из «Акта судебно-гистологического исследования №» ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» от 06.11.2014г. « …12/11… в судебно-гистологическом отделе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»… судебно-медицинским экспертом ФИО3 …. проведено исследование кусочков, окрашенных гематоксилином и эозином, дополнительные окраски -8кус. (по Перлсу (зачеркнуто) Суданом на жир ( часть текста, выполненного техническим способом имеет признаки графической коррекции и рукописный фрагмент записи по тексту «дописки»: «Суданом на жир»)

В представленных медицинских документах экспертами выявлены иные несоответствия и неполнота данных (т.2 л.д.225-232).

Суд приходит к выводу, что судебная экспертиза проведена в порядке, установленном ст. 84 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение выполнено в соответствии с требованиями ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержит подробное описание проведенного исследования. Выводы экспертов, изложенные в экспертном заключении, последовательны, квалификация и уровень знаний экспертов не вызывают у суда сомнений. Сведений о том, что ответчиком в порядке ст. 18 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заявлялись отводы экспертам, и которые остались бы неразрешенными судом, в материалах дела не имеется. Заключение мотивировано, обосновано, в связи с чем суд принимает данное заключение экспертизы как достоверное и надлежащее доказательство по делу. Исследование в рамках экспертизы проводились специалистами, имеющими соответствующее образование и значительный стаж работы по специальности. Заключение подготовлено экспертами на основании подробного и глубокого анализа материалов гражданского дела, медицинских документов ФИО1 Ю.М., исследования его гистологических препаратов, сохраненных частей тканей и органов.

Доказательства, опровергающие выводы экспертов, в судебное заседание не представлены.

Ходатайств о проведении по делу дополнительной или повторной экспертизы от сторон, возражений на заключение эксперта, не поступило.

Ст. 1101 ГК РФ предусмотрено: компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий. При определении размера компенсации морального вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий, оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Учитывая вышеизложенное, принимая во внимание заключение комиссии экспертов, суд приходит к выводу об удовлетворении требований истицы в части компенсации морального вреда, и исходит из того, что сотрудниками ответчика был допущен ряд диагностических, тактических и лечебных недостатков оказанной медицинской помощи ФИО1 Ю.М. Дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО «ВПРБ» подробно изложены в экспертном заключении. При оказании ФИО1 Ю.М. медицинской помощи надлежащего качества, а также при своевременном направлении его после стабилизации состояния, в специализированное лечебное учреждение, при оказании ФИО1 Ю.М. своевременно медицинской помощи надлежащего качества без дефектов, не исключалась возможность сохранения его жизни.

То обстоятельство, что прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью ФИО1 Ю.М. не установлено, не является основанием для освобождения ответчика от ответственности за допущенные существенные дефекты при оказании медицинской помощи, чем причинен моральный вред дочери ФИО1 Ю.М. - истцу по делу - и она имеет право на его компенсацию, так как врачами ответчика не в полном объеме был выполнен алгоритм оказания помощи пострадавшим в ДТП с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся шоком.

Определяя размер компенсации причиненного истцу морального вреда, суд исходит из конкретных обстоятельств дела, принимает во внимание и комментарии комиссии экспертов по представленной медицинской документации, содержащей несоответствия и неполноту данных, следы вклеивания, исправления и корректирования, принимает во внимание и доводы истца, не опровергнутые стороной ответчика и подтвержденные экспертным заключением. В конкретном рассматриваемом случае у суда не возникает сомнений, что в результате смерти отца, неоказания ему надлежащего лечения, истцу, потерявшему родного, близкого человека, были причинены нравственные страдания. С учетом изложенного суд полагает необходимым взыскать в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации, лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Перечень необходимых расходов, связанных с погребением, содержатся в Федеральном законе от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", погребение понимается как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).

Истцом в обоснование и подтверждение расходов на погребение ФИО1 Ю.М. представлены: Акт выполненных услуг к Договору возмездного оказания услуг № от <дата> между ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» и Григорьевой Н.Ю. на сумму 7290 рублей (т.1 л.д.44), квитанция об оплате платных услуг ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» на сумму 7290 рублей (т.1 л.д.45), квитанция - договор № от <дата> на ритуальные услуги и накладная на общую сумму 33880 рублей (т.1 л.д. 46-47); счет-заказ на кремацию на сумму 5010 рублей (т.1 л.д. 48), квитанция об оплате урны с прахом (т.1 л.д.49) на сумму 21640 рублей. Таким образом, расходы истицы по погребению ФИО1 Ю.М. составили сумму 67820 рублей. Сумма указанных расходов истца ответчиком не оспорена. Суд считает необходимым удовлетворить данные требования истца о взыскании с ответчика суммы расходов, связанных с погребением, в указанном объеме в размере 67820 рублей, согласно представленным истцом документам, отказав истцу в части суммы 16880 рублей, входящую в общую стоимость заказа на ритуальные услуги и в накладную. Также суд приходит к выводу и об удовлетворении требований истца о взыскании с ответчика расходов на лекарственные средства, приобретенные истцом по списку ответчика (т.1 л.д. 50, 51), в период нахождения ФИО1 Ю.М. в ГБУЗ МО «ВПРБ» с <дата> по <дата> на общую сумму 8259 рублей. Факт приобретения указанных лекарственных средств истцом и необходимость их применения, ответчиком не оспорен.

С ответчика в соответствии со ст. 103 ГПК РФ также подлежит взысканию в бюджет госпошлина. Сумма госпошлины определяется в размере 8960 рублей 79 копеек, исходя из цены иска.

Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Григорьевой Натальи Юрьевны к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Московской области «Воскресенская первая районная больница» о компенсации морального вреда, расходов на погребение, имущественного ущерба, – удовлетворить в части.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Воскресенская первая районная больница» в пользу Григорьевой Натальи Юрьевны компенсацию морального вреда в размере 500000 (пятьсот тысяч) рублей, расходы на погребение в размере 67820 рублей 00 копеек, имущественный ущерб в размере 8259 рублей 00 копеек.

В части требований о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Воскресенская первая районная больница» в пользу Григорьевой Натальи Юрьевны компенсации морального вреда в размере еще 1500000 рублей, расходов на погребение в размере еще 16880 рублей 00 копеек, отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Воскресенская первая районная больница» в доход государства госпошлину в размере 8960 рублей 79 копеек.

Решение может быть обжаловано и опротестовано в Московский областной суд через Воскресенский городской суд в течение одного месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.

Решение суда изготовлено в окончательной форме <дата>.

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>