Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-22/2018 (2-1329/2017;) ~ М-1311/2017 от 27.11.2017

2-22/2018

                                                                   РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

24 сентября 2018 г.                                                                                          г. Борисоглебск

Борисоглебский городской суд Воронежской области в составе:

председательствующего - судьи                                                                Ишковой А.Ю.,

при секретаре                                                                                             Стрельченко О.В.,

с участием:

прокурора -                                                                                                Юриной С.А.,

истца -                                                                                                         Ларионова Р.М.,

    представителя ответчика -                                                              адвоката Гарькиной В.А.,

    представитель третьего лица –                                                                    Самойлова Р.Н.,

    третьего лица –                                                                                            Гумерова И.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску Ларионова Романа Михайловича к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Борисоглебская районная больница» о возмещении причиненного морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшего ухудшение здоровья,

установил:

Ларионов Р.М. обратился в суд с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Борисоглебская районная больница» (далее – БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» (том 1, л.д.3-9), указывая, что 10 июня 2017 года он почувствовал острую боль внизу живота, температура повысилась до 38,5 градусов С, язык стал белым, началась сильная тошнота и рвота, появилась тяжесть внизу живота, боль в левом боку. В тот же день он самостоятельно обратился в приемное отделение БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», где сказал, что у него, скорее всего, приступ <данные изъяты>. В приемном отделении больницы дежурный хирург Рябоволов Андрей Владимирович после осмотра назначил ему обезболивающие уколы и направил в стационар.

Как указывает истец, с 10 по 12 июня 2017 года он находился в палате с острой болью в области живота. В ночь на 13-е июня его состояние ухудшилось, боль стала жгучей и невыносимой, в 00 часов 30 минут он самостоятельно пошёл к дежурному врачу, ему вновь сделали обезболивающий укол и отправили обратно в палату.

13 июня 2017 года - только на третий день его нахождения в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», ему было назначено УЗИ брюшной полости, а именно: мочевого пузыря и почек, которое было сделано с четвертого раза и показало отсутствие особых отклонений. В этот же день, чувствуя себя очень плохо, Ларионов Р.М. в 16-00 часов при помощи родственников обратился в частную медицинскую организацию «Новые медицинские технологии», которая расположена на другом конце города, где ему оказали платные медицинские услуги: УЗИ брюшной полости, которое показало наличие свободной жидкости в брюшине.

По утверждению истца в иске, его живот к этому времени распух так, что он не смог застегнуть брюки. Живот сильно болел, к нему нельзя было прикоснуться. После чего он привез снимки УЗИ в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» и отдал их дежурному врачу урологического отделения примерно около 18-00 часов.

Ларионов Р.М. указывает в иске, что только 14 июня 2017 года в 11-00 часов, на четвертый день его нахождения в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», ему провели УЗИ брюшной полости. К этому моменту кишечник уже оказался весь залит гноем, и в 15-00 часов того же дня его срочно прооперировали. Однако к этому моменту его лечение по преступной халатности врачей было настолько запущенным, что проведенная операция не улучшила его состояния. Ему стало хуже, и 17 июня 2017 года в тяжелом, предсмертным состоянии, его на вертолете доставили в БУЗ ВО «ВОКБ№1» в г. Воронеж, в реанимационное отделение, с развитым осложнением - <данные изъяты>, с диагнозом - <данные изъяты>, где он проходил лечение по 14.07.2017 г., а также ещё неделю - в поликлинике.

Как указывает истец, в рамках обязательного медицинского страхования он является застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». После пережитой им предсмертной истории, он обратился в Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с заявлением о проведении экспертизы качества оказания ему медицинской помощи в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ». Параллельно он обратился в Министерство здравоохранения РФ и Департамент здравоохранения Воронежской области.

Согласно экспертному заключению к Акту № 113533Д (1) АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», составленному экспертом качества медицинской помощи ФИО1., включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области, выявлены дефекты оказания Ларионову Р.М. медицинской помощи, которые выразились в недооценке имеющегося комплекса симптомов, отсутствии настороженности на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение червеобразного отростка, не проведении диагностической лапароскопии в течение первых суток для уточнения диагноза, отсутствии динамического наблюдения и контроля лабораторных исследований в течение первых 3-х суток.

Указанные недостатки привели к запоздалой диагностике <данные изъяты> и развитию осложнения - <данные изъяты>.

По мнению истца, развитие осложнения - <данные изъяты>, который явился следствием дефекта оказания ему медицинской помощи в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», может квалифицироваться, как причинение тяжкого вреда его здоровью. Действия БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» ввиду невыполнения, несвоевременного, ненадлежащего выполнения необходимых ему диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, привели к ухудшению состояния его здоровья, создали прогрессирование осложнения его состояния, которые можно квалифицировать, как тяжкий вред здоровью, потому как такое осложнение обычно приводит к смерти.

Истец также указывает в иске, что в период с 10.06.2017 г. по 24.07.2017 г. он испытывал сильные физические и моральные, нравственные переживания от безразличного отношения медицинских работников БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», к нему никто не подходил, только делали уколы, которые ему не помогали, ему самому неоднократно приходилось вставать и с жуткими болями в животе идти к дежурному врачу, ему проводили не правильные диагностические мероприятия, в результате чего пришлось самостоятельно, при помощи родственников, обращаться в частную клинику ООО «НМТ», где ему провели исследование УЗИ, из которого стало видно, что у него развивается <данные изъяты> и только после того, как он это заключение передал дежурному врачу, на следующий день ему сделали операцию по удалению <данные изъяты>, но к этому времени у него уже развился <данные изъяты>, и его жизни угрожала реальная опасность.

По утверждению Ларионова Р.М., с выводами эксперта, указанными в Экспертном заключении к Акту № 113533Д (1) АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» согласилось и подписало эти документы со своей стороны без разногласий. Таким образом, БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» признало факт ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, повлекшее ухудшение состояние его здоровья. Так же в письме департамента здравоохранения Воронежской области от 24.08.2017 г. №0-Л-3055, указано, что в связи с его обращением от 04.08.2017 г. проведено заседание врачебной комиссии БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», по результатам которого лицам, допустившим нарушения при оказании ему медицинской помощи, вынесено дисциплинарное взыскание.

На основании ст.ст. 15, 151, 401, 1064, 1068, 1095, 1099 ГК РФ, ст.ст. 20, 31, 41 Конституции РФ истец просил взыскать с БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» в его пользу компенсацию за причиненный моральный вред в сумме 650 000 (шестьсот пятьдесят тысяч) рублей.

В процессе судебного разбирательства истец представил в суд уточненный иск (том 2, л.д. 111-117), в котором по тем же основаниям, которые указаны в первоначальном иске, он просит взыскать с БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» в его пользу компенсацию за причиненный моральный вред в сумме 1 000 000 (один миллион) рублей.

В судебном заседании Ларионов Р.М. исковые требования поддержал с учетом их уточнения.

Представители БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» с иском не согласились, представили письменные возражения (том 1, л.д.81-83), в которых указали, что Ларионовым P.M. не представлено необходимой совокупности достаточных, достоверных и допустимых доказательства наличия факта повреждения его здоровья в виде осложнений, квалифицируемых, как тяжкий вред здоровью, размера причинённого ему вреда, а также наличия вины ответчика.

Согласно возражениям, 10.06.2017 г. Ларионов P.M. обратился в приемное отделение БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» с жалобами на постоянные боли в гипогастральной области, иррадиирущие в правое яичко, жалобами на тошноту, рвоту с 09.06.2017 г., на частое мочеиспускание и озноб; невозможность лечь на спину в связи с усилением одышки и рвоты. Со слов Ларионова P.M.: заболел остро с 09.06.2017 г.; семь дней назад был на осмотре у терапевта по поводу одышки по ночам в положении лежа; страдает <данные изъяты>, инсулинопотребный. В июне 2016 г. пострадал в ДТП, длительно лечился по поводу тяжелой политравмы: <данные изъяты>. Имел на момент обращения <данные изъяты> группу инвалидности.

По утверждению представителя ответчика, при поступлении 10.06.2017 г. состояние Ларионова P.M. оценивалось как средней степени тяжести. На основании его жалоб, объективных медицинских данных и лабораторных исследований был поставлен диагноз: <данные изъяты>. <данные изъяты>. При этом, поскольку Ларионов P.M. не мог находиться в положении лежа на спине, осмотр и пальпация живота проводилась дежурным врачом-хирургом в положении больного на левом боку, что, соответственно, значительно затрудняло диагностику.

При повторном осмотре Ларионова P.M. в этот же день 10.06.2017 г. дежурным врачом-хирургом состояние вновь было оценено как средней степени тяжести. Осмотр Ларионова P.M. проводился снова только в положении на левом боку. Живот при пальпации - болезненный, от правого подреберья до правой подвздошной области. Здесь же напряжение мышц. Симптомы <данные изъяты> проверить невозможно - больной не лежит на спине. Симптом поколачивания - резко положительный справа. Дифференциальный диагноз между <данные изъяты> и <данные изъяты> (в общем анализе мочи сплошь эритроциты) - затруднен. Рекомендовано наблюдение дежурного хирурга, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, УЗИ брюшной полости.

Как указывает представитель ответчика, впоследствии Ларионов P.M. ежедневно наблюдался и осматривался всеми необходимыми специалистами. В период 11.06.2017 г., 12.06.2017 г. симптомов раздражения брюшины дежурные хирурги при его осмотре не выявляли. 13.06.2017 г. дежурный хирург Горячева Н.Ю. пишет: симптом раздражения брюшины - сомнителен.

По утверждению представителей ответчика в письменных возражениях (том 1, л.д.82), в общей картине острого аппендицита у Ларионова P.M. преобладали симптомы почечной колики справа, что подтверждалось жалобами самого пациента, объективными данными осмотров врачей-хирургов и лабораторными исследованиями крови и мочи. Проведение дифференциальной диагностики в полном объеме между почечной коликой и острым аппендицитом не представлялось возможным также в связи с невозможностью для Ларионова P.M. нахождения в положении лежа на спине. Данное обстоятельство затрудняло осмотр больного и, соответственно, для врачей отсутствовала возможность использования самых информативных методов исследований для проверки многих симптомов, которые могли бы категорично подтвердить диагноз - <данные изъяты>.

По мнению представителей Борисоглебской РБ, для проведения диагностической лапаротомии в данном случае имелся определенный риск, связанный с наличием у Ларионова P.M. <данные изъяты>, который значительно осложняет заживление послеоперационных ран. В связи с этим операции у больных с <данные изъяты> проводятся только при наличии абсолютных показаний.

14.06.2017 г. в связи с появлением клинических признаков перитонита Ларионов P.M. был взят в операционную для проведения диагностической лапаротомии. Во время операции был уточнен диагноз, удален атипично забрюшинно расположенный <данные изъяты> проведена санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период у Ларионова P.M. протекал достаточно тяжело. Наблюдение продолжали осуществлять все необходимые специалисты. Вследствие обострения имеющейся у Ларионова P.M. патологии органов грудной клетки (последствия перенесенной тяжелой травмы в результате ДТП в 2016 году), усилилась дыхательная недостаточность, и Ларионов P.M. был переведен для дальнейшего лечения в ВУЗ ВО «ВОКБ №1», где ему проводилось консервативное лечение патологии органов грудной клетки.

Представитель ответчика также указывает, что во время выписки со стационарного лечения из БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» никаких претензий, жалоб относительно проведенного лечения Ларионовым P.M. высказано не было. Доводы Ларионова P.M. в исковом заявлении о некачественной и несвоевременной помощи со стороны специалистов БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», по мнению представителя ответчика, являются несостоятельными. Истцу Ларионову P.M. была оказана своевременная и надлежащая медицинская помощь в необходимом объеме.

На основании изложенного представитель ответчика считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

В судебном заседании адвокат Гарькина В.А., представляющая интересы ответчика на основании ордера № 31801 от 20.12.2017г. (том 1, л.д. 79), заявленные ранее возражения поддержала, против удовлетворения иска возражает.

Представитель третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - Самойлов Р.Н., действующий на основании доверенности № 293 от 26.12.2016г. в интересах страховой компании (том 1, л.д.68-69), исковые требования считает подлежащими удовлетворению по указанным в иске основаниям.

В процессе судебного разбирательства судом к участию в деле в качестве третьих лиц были привлечены учреждения, осуществляющие от имени Воронежской области полномочия учредителя и собственника имущества БУЗ ВО «Борисоглебская РБ»: Департамент здравоохранения и Департамент имущественных и земельных отношений Воронежской области (п.1.4 Устава БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» – том 1, л.д.38, 100-об.)

Также судом к участию в деле были привлечены в качестве третьих лиц медицинские работники, участвовавшие в оказании истцу медицинской помощи: Плохих П.П., Краснов А.М., Окороков Н.И., Каракчи У.А., Рябоволов А.В., Пашинина (до регистрации брака – Горячева) Н.Ю., Хохлова Е.А. (том 1, л.д. 100-об., л.д.178, 206-об.)

В связи с установлением судом того факта, что лечащий врач Ларионову Р.М. в период его нахождения на лечении в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» не назначался, судом к участию в деле был привлечен заведующий хирургическим отделением Гумеров И.В. (том 1, л.д. 178).

Гумеров И.В. в судебном заседании пояснил, что он не участвовал в оказании медицинских услуг истцу, поэтому свое мнение по поводу иска не высказал.

Остальные третьи лица в судебное заседание не явились, о времени и месте слушания дела извещены надлежащим образом.

Представитель Департамента здравоохранения представил заявление с просьбой дело рассмотреть в его отсутствие.

Рябоволов А.В. представил письменные возражения (том 2, л.д. 97-103), в которых, в частности, указал, что не согласен с мнением экспертов ФГБУ «Российский центр судебно – медицинской экспертизы» в ответе на вопрос № 3 о возможности назначения обезболивающей терапии при симптоме «<данные изъяты>». В качестве доказательств ссылается на официальные инструкции к препаратам кеторол и анальгин, а также на статьи и научные работы. Кроме того, Рябоволов А.В. указывает, что имелись затруднения при осмотре пациента из – за имеющихся у него многочисленных сопутствующих заболеваний.

Выслушав объяснения явившихся в судебное заседание лиц и исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора Юриной С.А., считающей, что иск является обоснованным в части, размер компенсации морального вреда следует определить в 300 000 рублей, суд приходит к следующему.

Ст. 41 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому гражданину Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Согласно положениям ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

- медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3);

- диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (п. 7);

- лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п. 8).

Статьей 6 названного Закона установлен приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а статьей 10 - доступность и качество медицинской помощи, которая, обеспечивается, в частности:… наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;…применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно представленной в суд Медицинской карте стационарного больного БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» №, приобщенной к материалам дела, Ларионов P.M., ДД.ММ.ГГГГ г.р., находился в хирургическом отделении на лечении с 10.06.17 по 14.06.17; с 14.06.17 по 17.06.17 - в АРО. ДЗ: <данные изъяты>. <данные изъяты>

Поступил 10.06.17 в 21.07 в срочном порядке с болью в животе, госпитализирован с диагнозом: <данные изъяты> Осмотр затруднялся из-за вынужденного положения больного - осмотр возможен только в положении сидя из-за появления одышки в положении лёжа. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия, динамическое наблюдение, состояние - без динамики, выполнены обследование - УЗИ почек. N411С. ОБП.

14.06.17г. - отрицательная динамика, осмотрен и.о. з/о Красновым A.M., выполнено УЗИ ОБП в динамике, выставлен диагноз <данные изъяты>, в срочном порядке выполнено оперативное вмешательство - диагностическая лапаротомия. 14.06.17г. 13.30-15.00 № 464. Диагностическая лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости, п/о д-з: <данные изъяты> Переведён в п/о периоде в АРО.

15.06.17г. экстубирован, получал лечение - антибактериальная терапия (эмипенем, метрогил), инфузионную, детоксикационную терапию, перевязки, стимуляция кишечника, диоксидин в дренажи.

16.06.17г. 19.10 отрицательная динамика - интубирован повторно. Переведен на ИВЛ.

17.06.17г. переведен для дальнейшего лечения в ОКБ №1 Воронежа в сопровождении реаниматолога ЦМК.

Указанные сведения содержатся в Выписке из истории болезни, составленной БУЗ ВО «БРБ» 15.11.2017 г. (том 1, л.д.10).

Направление в Воронежскую областную клиническую больницу – том 1, л.д.11.

Согласно выписке из медицинской карты № стационарного больного Ларионова Р.М., составленной БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1 (том 1, л.д.13-14), Ларионов Р.М. находился на стационарном лечении с 17.06.17г. по 14.07.17г., поступил в порядке срочной помощи.

Диагноз: <данные изъяты>. <данные изъяты>

Согласно выписке, истцу проведён курс антибактериальной, инфузионной, симптоматической терапии, местное лечение. Состояние больного - с положительной динамикой. Послеоперационная рана заживает первичным натяжением, гематома в нижнем углу послеоперационной раны опорожняется, швы сняты.

Выписывается из стационара под наблюдение в поликлинику по месту жительства.

В судебном заседании также установлено, что Ларионов Р.М. является застрахованным АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в системе обязательного медицинского страхования, полис единого образца - №том 1, л.д. 120).

Экспертом качества медицинской помощи Воронежского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была проведена экспертиза качества оказанной Ларионову Р.М. медицинской помощи (том 1, л.д.64-66).

Согласно заключению эксперта, недооценка имеющегося комплекса симптомов, отсутствие настороженности на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение червеобразного отростка, не проведение диагностической лапароскопии в течение первых суток для уточнения диагноза, отсутствие динамического наблюдения и контроля лабораторных исследований в течение первых 3-х суток, привело к запоздалой диагностике острого аппендицита и развитию осложнения - распространенного гнойного перитонита.

По мнению эксперта, наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: выявлены дефекты при сборе информации, лечении, преемственности, приведшие к развитию осложнения имеющегося заболевания.

Экспертом в заключении также были установлены следующие обстоятельства:

«СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

При первичном осмотре больного от 10.06.17г. в 21-05 отмечено, что в правой боковой области живота имеется defance (мышечное напряжение). Живот не доступен глубокой пальпации из-за болевых ощущений. Имеются положительные симптомы <данные изъяты> (не ясно, как был проверен, так как проверяется в положении лёжа на спине, а больной на спину лечь не мог), <данные изъяты>. При первичном осмотре не осмотрен per rectum (не осмотрен ректально). В результате первичного осмотра диагноз "<данные изъяты>" исключен не был. При этом были назначены анальгетики (анальгин и кеторол в/м при болях). Из лабораторных анализов 10.06.17г. были сделаны только: OAK (в котором уровень лейкоцитов 16.2 х109/л), ОАМ (в котором эритроциты - сплошь), и определен уровень глюкозы (6,2 ммоль/л). Несмотря на то, что диагностика была затруднена 11.06.17 и 12.06.17 - контроль анализов (никаких вообще) не проводился. Намеченные в плане обследования УЗИ почек - проведено только 13.06.17, УЗИ органов брюшной полости - только 14.06.17. При этом в медицинской карте стационарного больного № подклеено УЗИ органов брюшной полости от 13.06.17, выполненное в ООО "НМТ". Как туда попал больной и - за чей счёт проведено исследование - не ясно. Больной с неуточненным диагнозом с 10.06.17 по 12.06.17 не был осмотрен заведующим отделением, не собирался консилиум врачей. При неясной клинической картине не было проявлено настороженности на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение червеобразного отростка. С целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза в качестве заключительного этапа диагностики не была проведена диагностическая лапароскопия. Диагностическая лапаротомия выполнена только 14.06.17. При этом 14.06.17 дневника врача нет, а следует сразу предоперационный эпикриз (в 10-10), где указано, что состояние больного с (-) отрицательной динамикой от 13.06.17 - усилился болевой синдром, появились симптомы раздражения брюшины. Когда появились эти симптомы в медицинской карте не указано».

Как следует из сообщения Департамента здравоохранения Воронежской области Ларионову Р.М. от 24.08.2017 г. (том 1, л.д.20), в связи с его обращением проведено заседание врачебной комиссии БУЗ ВО «Борисоглебская РБ», по результатам которого лицам, допустившим нарушения при оказании ему медицинской помощи, вынесено дисциплинарное взыскание.

В соответствии с представленной в суд копией протокола заседания врачебной комиссии № 21 от 04.08.2017 г. (том 1, л.д.54-58), комиссией было установлено, что:

- госпитализация Ларионова P.M. в хирургическое отделение обоснована;

- дежурными хирургами Ларионов Р.Г. ежедневно наблюдался и осматривался. 11- 12.06.2017 г. симптомов раздражения брюшины дежурные хирурги при осмотре пациента не выявляют, 13.06.2017 г. в 18 часов дежурный хирург Горячева Н.Ю. пишет: <данные изъяты>

При анализе медицинской карты стационарного больного № Ларионова P.M. врачебной комиссией БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» установлены следующие моменты, которые затруднили своевременную постановку диагноза <данные изъяты>»:

    - в связи с перенесенной ранее травмой, полученной в ДТП, и операцией «<данные изъяты>» в июле 2016 г. - невозможность лежать больного на спине появилась в начале мая 2017 г. и была расценена врачами - хирургами как <данные изъяты>

    - боли в правой половине живота, учащенное мочеиспускание и гематурия, а также наличие микролитов в почках, выявленных при УЗИ, хирургами было расценено, как <данные изъяты>;

- во время операции выявлено, что у Ларионова P.M. расположение отростка было атипичным, располагался - забрюшинно и дистальный конец аппендикса прилежал к нижнему полюсу правой почки (том 1, л.д.57).

Вместе с тем, врачебной комиссией БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» выявлены следующие дефекты обследования Ларионова Р.М.:

    - не проведен своевременно и в полном объеме дифференциальный диагноз между <данные изъяты> и <данные изъяты>;

     - с целью уточнения диагноза больному не проведен своевременно консилиум;

- в случае, если невозможно исключить острый аппендицит при осуществлении динамического наблюдения, при сохраняющихся сомнениях в диагнозе, после динамического наблюдения и комплексного обследования больного, показана диагностическая лапароскопия при невозможности провести лапароскопию, показана лапаротомия.

Врачебная комиссия БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» приняла следующее решение:

        - заведующему хирургическим отделением Гумерову И.В.: на рабочем совещании с врачами-хирургами разобрать случай оказания медицинской помощи пациенту Ларионову P.M.;

- проработать на рабочем совещании с врачами-хирургами клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при <данные изъяты>;

- результаты анализа качества оказания медицинской помощи пациенту Ларионову P.M. направить главному врачу для вынесения дисциплинарного взыскания медицинским работникам, допустившим дефекты (том, л.д.57-58).

Согласно приказу и.о главного врача БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» № 572 А от 14.08.2017 г. (том 1, л.д.53), по результатам разбора на врачебной комиссии (протокол № 21 от 04.08.2017г.) случая оказания медицинской помощи пациенту Л. выявлен ряд дефектов:

    не проведен своевременно и в полном объеме дифференциальный диагноз между <данные изъяты> и <данные изъяты>,

    с целью уточнения диагноза больному не проведен своевременно консилиум.

На основании вышеизложенного и с целью предупреждения подобных нарушений приказано:

1. Дежурным врачам хирургам Рябоволову А.В., Каракчи Угли А.Ф., Окорокову Н.И., Краснову A.M., Плохих П.П., за дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи пациенту Л., вынести замечание.

    2. Зав.хирургическим отделением Гумерову И.В.:

    Разобрать клинический протокол на тему «Острый аппендицит» на рабочем совещании с врачами-хирургами.

    Обеспечить своевременное проведение консилиума в трудных случаях курации больных.

    3.Зам.главного врача по медицинской части Пикаловой Л.Н. провести врачебную конференцию на тему «Острый аппендицит».

    4.Довести данный приказ до сведения врачей на врачебной конференции.

    Между сторонами возник спор по поводу качества оказанной Ларионову Р.М. медицинской помощи.

Определением Борисоглебского горсуда от 29.01.2018 года (том 1, л.д. 210-216) по делу по ходатайству представителя ответчика была назначена судебно – медицинская комплексная комиссионная экспертиза. Экспертиза проведена ФГБУ «Российский центр судебно – медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (том 2, л.д. 36-71).

Согласно заключению экспертов, при поступлении Ларионова P.M. в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» у него были правильно заподозрены заболевания и состояния, требующие дальнейшей дифференциальной диагностики: <данные изъяты>

При этом, при поступлении 10.06.2017 г. не был ни подтвержден, ни опровергнут ни один из перечисленных диагнозов. Для уточнения диагноза необходимо было проведение диагностических мероприятий.

По мнению экспертов, в связи с тем, что диагноз Ларионову P.M. установлен не был, ему правильно были назначены при осмотре в приемном отделении, а также при первичном осмотре хирурга в хирургическом отделении (10.06.2017 г. в 22.20) лабораторные и инструментальные исследования: УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, брюшной полости, обзорная рентгенография почек, брюшной полости, грудной клетки, OAK, ОАМ, Б\х анализ крови, консультация уролога. Указанные исследования назначены для установления клинического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения Ларионова P.M.

Экспертами установлено, что из назначенных исследований были выполнены обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости. Результаты были оценены рентгенологом, как «Чаш Клойбера не выявлено». Указанная рентгенологическая оценка - не полная. У Ларионова P.M. имелся <данные изъяты>, что является косвенным признаком какого-либо «острого» заболевания органов брюшной полости, что подтверждается результатом исследования рентгенограмм в процессе настоящей экспертизы.

Ларионову P.M. не были выполнены какие-либо другие диагностические методы исследования, по результатам которых можно было установить правильный диагноз: УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, брюшной полости, не была проведена консультация уролога, поскольку основным заболеванием, требующим дифференциальной диагностики, была <данные изъяты>. Кроме того, Ларионову P.M. без снятия диагноза <данные изъяты>» была назначена обезболивающая терапия, что могло повлечь за собой сглаживание клинической картины.

Экспертами отмечено, что в карте имеются записи о невозможности больного лежать на животе, связанной с возникающей при этом одышкой и рвотой. По мнению экспертов, указанная причина не является объективной для непроведения ультразвуковых исследований.

Также эксперты установили, что, несмотря на записи в назначениях, отрицательную динамику в состоянии пациента, впервые УЗИ почек и мочевого пузыря было проведено 13.06.2017 г., т.е. на 3-и сутки пребывания Ларионова P.M. в хирургическом отделении. Патологии, которая могла бы вызвать подобную симптоматику, признаков <данные изъяты> выявлено не было. 13.06.2017 г. Ларионову P.M. УЗИ брюшной полости было выполнено в ООО Лечебно-диагностический центр «НМТ», имелись УЗИ-признаки небольшого количества жидкости в брюшной полости.

Однако 13.06.2017 г., несмотря на отрицательную динамику в состоянии Ларионова P.M., симптомы острого живота, отсутствие признаков почечной патологии (которая может давать подобную симптоматику), наличие жидкости в брюшной полости, диагноз по-прежнему установлен не был.

14.06.2017 г. было проведено повторное УЗИ брюшной полости, при котором установлены признаки неоднородной жидкости в брюшной полости, <данные изъяты> Ларионову P.M. установлен диагноз <данные изъяты>», который являлся абсолютным показанием к проведению лапаротомии, санации и дренированию брюшной полости, а также к устранению причины, вызвавшей <данные изъяты>

14.06.2017 г., на 4-е сутки после поступления в стационар, Ларионову P.M. было выполнено оперативное вмешательство: «Лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости». Во время операции установлено, что имел место <данные изъяты>, <данные изъяты>. Наличие <данные изъяты> у Ларионова P.M. подтверждается результатами судебно- гистологического исследования: <данные изъяты>

Кроме того, экспертами подтверждено, что у Ларионова P.M. имел место <данные изъяты>, что подтверждается интраоперационными данными: гнойное содержимое в брюшной полсти - 500 мл, петли кишечника - с налетом фибрина, в правой боковой области «инфильтрат, состоящий из петель кишечника и большого сальника».

Таким образом, экспертной комиссией установлены следующие дефекты при оказании медицинской помощи Ларионову P.M. в БУЗ ВО «Борисоглебская РБ»:

    Диагностический - несвоевременная диагностика <данные изъяты>. Дефект заключается в непроведении необходимых диагностических мероприятий для установления диагноза. Диагноз Ларионову P.M. установлен интраоперационно, на 4-е сутки после поступления в стационар.

    Лечебный - заключающийся в несвоевременном проведении оперативного вмешательства, а также в назначении Ларионову P.M. обезболивающих препаратов при неустановленном диагнозе и симптомах <данные изъяты>», что привело к «смазыванию» клинической картины.

Экспертами установлено, что при нахождении Ларионова P.M. в стационаре в период с 10.06.2017 г. по 13.06.2017 г. каких-либо диагностических мероприятий, направленных на исключение брюшной, либо почечной патологии, пациенту не проводилось. Так, не было выполнено УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря; обзорной рентгенографии почек, экскреторной урографии, осмотра уролога, собрания консилиума. В случае невозможности диагностики состояния Ларионова P.M. при проведении всех неинвазивных методов исследования, необходимо было выполнить диагностическую лапароскопию либо лапаротомию.

Допущенными дефектами при оказании Ларионову Р.М. медицинской помощи ему был причинен вред здоровью, так согласно п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012), ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Экспертами ФГБУ «Российский центр судебно – медицинской экспертизы» дан положительный ответ на вопрос № 10 о наличии причинно – следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением осложнения в виде <данные изъяты>: выявленные дефекты повлекли за собой развитие <данные изъяты> у Ларионова P.M.

При этом, объективных причин указанных дефектов экспертной комиссией не установлено, атипичное расположение аппендикулярного отростка, вынужденное положение больного не являлись объективными причинами несвоевременной диагностики и несвоевременного лечения.

    Наличие дефектов при оказании Ларионову Р.М. медицинской помощи, а также причинно – следственной связи между допущенными дефектами и причинением вреда его здоровью в виде <данные изъяты> подтверждается и другими материалами дела:

    - объяснениями сторон и третьих лиц,

    - экспертизой качества оказанной Ларионову Р.М. медицинской помощи, проведенной АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»,

    - протоколом заседания врачебной комиссии БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» № 21 от 04.08.2017 г.,

    - приказом и.о главного врача БУЗ ВО «Борисоглебская РБ» № 572 А от 14.08.2017 г. о применении дисциплинарных взысканий.

Таким образом, судом установлено наличие всех необходимых условий для наступления для ответчика гражданско – правовой ответственности в виде обязанности компенсации вреда:

- наличие дефектов оказания медицинской помощи,

- наличие негативных последствий - наступление осложнения в виде <данные изъяты>, что квалифицируется как тяжкий вред здоровью (ответ на вопрос № 11 экспертного заключения),

- наличие причинно – следственной связи между допущенными дефектами и наступившими последствиями.

В соответствии с п.п. 1 и 2 ст. 1064 ГК РФ:

1. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как следует из разъяснений, содержащихся в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ). Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вывод экспертов о том, что между действиями работников БУЗ ВО «БРБ» и причинением вреда здоровью Ларионова Р.М. имеется причинно – следственная связь, представителем ответчика не опровергнут. Доказательств обратного суду не представлено.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

А, в силу 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании изложенного вред, причиненный вследствие дефектов оказания медицинской помощи Ларионову Р.М. должен быть возмещен БУЗ ВО «Борисоглебская районная больница».

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

А, в соответствии со ст. 15 указанного Закона, моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

При этом, согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (ред. от 06.02.2007) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

А, согласно разъяснениям, изложенным в п. 32 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 26.01.2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" факт причинения потерпевшему морального вреда в связи с причинением вреда его здоровью предполагается, поскольку потерпевший во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

В соответствии с ч. 2 ст. 151 ГК РФ, при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. А, согласно ст. 1101 ГК РФ, размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

При определении размера компенсации причиненного Ларионову Р.М. морального вреда суд учитывает следующие обстоятельства.

Результатом дефектов, допущенных при оказании истцу медицинской помощи, явилось развитие у него <данные изъяты>, как <данные изъяты> Общеизвестным является тот факт, что летальность при перитоните остается на высоком уровне.

Согласно медицинской литературе, при отсутствии осложнений удаление <данные изъяты>) возможно путем проведения операции методом лапароскопии (малотравматичная операция, при которой осуществляется проникновение в брюшину специальными инструментами через маленькие отверстия).

Как установлено в судебном заседании, перенесенная Ларионовым Р.М. под общим наркозом серьезная длительная операция включала в себя: <данные изъяты>).

Проведенная операция вызвала долгое сохранение операционных болей, длительный период восстановления, длительное восстановление операционного шва, повышенный риск осложнений.

На протяжении длительного периода времени: с 10.06.2017г. по 17.06.2017г. - в БУЗ ВО «БРБ», и с 17.06.2017г. по 14.07.2017г. - в Воронежской областной клинической больнице, Ларионов Р.М. вынужден был испытывать сильные боли от развивающегося заболевания, в отсутствие на первом этапе адекватного наблюдения и лечения, а также от медицинских манипуляций: тяжелой операции, уколов, капельниц, перевязок, подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (2 раза), обработки дренажей.

В период нахождения в Борисоглебской больнице Ларионов Р.М., несомненно, испытывал дополнительно и нравственные страдания от отсутствия наблюдения и лечения, равнодушия врачей, вынужден был искать персонал, чтобы получить помощь.

Вопиющим фактом является то, что, находясь в стационаре бюджетного учреждения здравоохранения, он вынужден был, испытывая сильную боль, поехать в другое медицинское учреждение для того, чтобы за свой счет провести диагностическое исследование.

Медицинская литература определяет боль как - тягостное ощущение, отражающее психофизиологическое состояние человека, которое возникает под влиянием сверхсильных или разрушительных раздражителей. Боль вызывает отрицательные эмоции и вегетативно – гормональные реакции организма: повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания, перестройка обмена веществ.

В результате дефектов оказания медицинской помощи Ларионов Р.М. на протяжении длительного времени вынужден был испытывать сильную боль, которая усиливалась с развитием симптомов перитонита, в результате интоксикации его тело распухло, возник симптом <данные изъяты>. Как установлено в судебном заседании, почти три недели он находился в отделении реанимации - «между жизнью и смертью», временами был без сознания, не узнавал родных и близких. После длительного процесса выздоровления Ларионов Р.М. вынужден был заново учиться ходить.

Перечисленные факты подтверждаются имеющейся в деле медицинской документацией, объяснениями истца, а также показаниями допрошенных по его ходатайству свидетелей: ФИО2 - пациента, который находился с ним в одной палате; его брата – ФИО3 матери – ФИО4 жены – ФИО5

Однако, наряду с указанными фактами, при определении размера компенсации морального вреда суд также учитывает, что после выписки из стационара наступило полное выздоровление истца от заболевания, возникшего в результате дефектов оказания ему медицинской помощи – <данные изъяты>. Доказательств проявления негативного воздействия от дефектов оказания медицинской помощи после выписки из стационара суду не представлено.

Увеличение размера компенсации морального вреда с 650 000 рублей - в первоначальном иске, до 1 000 000 рублей – в уточненном иске, Ларионовым Р.М. не мотивировано. Ссылок на новые обстоятельства, обосновывающие такое увеличение, уточненный иск не содержит.

На основании изложенного, с учетом причинения истцу тяжкого вреда здоровью, длительного лечения, перенесения операций, претерпевания физической боли, нравственных страданий, характера причиненных истцу физических и нравственных страданий, суд определяет размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчика, в 350 000 рублей.

Возражения представителя ответчика и Рябоволова А.В. против удовлетворения иска суд считает необоснованными.

    Наличие оснований для наступления деликтной ответственности (наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между ними и вина причинителя вреда) подтверждены материалами дела.

    Ссылка Рябоволова А.В. на официальные инструкции к обезболивающим препаратам, а также на статьи и научные работы не опровергает утверждение комиссии экспертов, а также заключение эксперта качества медицинской помощи АО «СОГАЗ-МЕД» о том, что неустановленная причина «<данные изъяты>» является противопоказанием к обезболивающей терапии, так как приводит к смазыванию клинической картины (ответ на вопрос № 5).

    Несостоятельна и ссылка Рябоволова А.В. на затруднения при осмотре пациента из – за имеющихся у него многочисленных сопутствующих заболеваний.

    Согласно ответу на вопрос № 6 комиссии экспертов:

    «В случае невозможности диагностики состояния Ларионова P.M. при проведении всех неинвазивных методов исследования, необходимо было выполнить диагностическую лапароскопию либо лапаротомию. В карте имеются записи о невозможности Ларионова P.M. лежать на животе, связанная с возникающей при этом одышкой и рвотой. Указанная причина не является объективной для непроведения ультразвуковых исследований. Вынужденное положение затрудняло пальпацию и объективный осмотр, однако не делало его невозможным. Диагностическая лапароскопия и диагностическая лапаротомия относятся к инвазивным методам диагностики и применяются в том случае, когда диагноз невозможно установить при проведении всех неинвазивных методов (методы диагностики без нарушения целостности структур организма). Неинвазивные методы исследования необходимо было выполнить в течение первых суток пребывания пациента в стационаре, поскольку диагноз необходимо установить в течение суток».

При этом, согласно ответу на вопрос № 7: «Диагноз <данные изъяты> мог быть установлен Ларионову P.M. 11.06.2017 г. (учитывая позднее время суток при поступлении 10.06.2017 г.) и во все последующие дни при проведении инвазивных методов диагностики, с учетом исключения почечной патологии, а также при проведении диагностической лапаротомии и диагностической лапароскопии».

Ходатайства о назначении повторной экспертизы никем из участвующих в деле лиц не заявлялось.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования Ларионова Романа Михайловича удовлетворить.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Борисоглебская районная больница» в пользу Ларионова Романа Михайловича денежную компенсацию морального вреда в сумме 350 000 (триста пятьдесят тысяч) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Воронежский областной суд в течение месяца со времени изготовления мотивированного решения.

    Председательствующий