Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-70/2017 (2-5171/2016;) ~ М-5191/2016 от 31.10.2016

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г.Самара                                   17 января 2017 года

Ленинский районный суд г.Самары в составе

председательствующего судьи Фоминой И.А.

при секретаре Чудесовой Н.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-70/17 по исковому заявлению Кузнецовой Т. Н. к Акционерному обществу «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» о признании действий незаконными, нарушении прав действиями страховой компании,

УСТАНОВИЛ:

Кузнецова Т.Н. обратилась в суд с иском к АО «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» (АО «СК «Астро-Волга-Мед») о признании действий незаконными, нарушении прав действиями страховой компании, указав, что истец является инвали<адрес> группы, которому отказывают в выдаче страхового полиса, лишили лекарств, отказывают принимать в больнице, истец не согласна с проведенными ответчиком экспертизами качества оказанных медицинских услуг, назначаемые истцу препараты оказывают вредное влияние на ее здоровье, никаких самовольных уходов из больницы не было, истца планово вывозили из больницы, не желая лечить ее. Ссылаясь на указанные обстоятельства истец просила суд с учетом уточнений (л.д.152): 1) признать, что вместо страхового полиса единого образца истцу был выдан документ, не отвечающий требованиям закона, 2) признать факт нарушения ответчиком её прав как застрахованного лица на получение полиса обязательного медицинского страхования; 3) установить вину ответчика в создании ситуации при превышении норм лейкоцитов при гнойном заболевании, 4) обязать ответчика выдать истцу страховой полис ОМС, 5) признать, что в документах ответчика по Сызранской поликлинике отсутствует вывод, что истец в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оставлена без инсулина и гипотензивных препаратов, 6) признать, что вывод страховой компании «выявлены недостатки, не повлиявшие на состояние здоровья» не соответствует действительности, т.к. у истца за короткий срок наступили тяжелые последствия с угрозой жизни, для индивидуальной программы ухода на дому была усилена степень с третьей до шестой, 7) признать, что страховая компания в своих ответах не отметила, что во всех обращениях Кузнецовой Т.Н. при всех рекомендациях не сделано ни одного назначения по лечению тяжелого заболевания дыхательных путей, 8) признать, что распространенная ответчиком информация от ДД.ММ.ГГГГ о самовольном уходе истца из Сызранской ЦГБ от ДД.ММ.ГГГГ не соответствует действительности, 9) обязать ответчика представить материалы экспертиз качества по оказанию медицинской помощи истцу в полном объеме.

Истец в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом, доказательств уважительности причин неявки не представила, ранее в судебных заседаниях поддержала заявленные требования с учетом уточнений, просила удовлетворить уточненные требования.

Представитель ответчика по доверенности Фомушкин И.Е. иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве и дополнительном отзыве на иск, просил в иске отказать.

Представитель третьего лица главный врач ГБУЗ <адрес> «Сызранская городская поликлиника» Гайлис А.В. просил суд рассмотреть дело в отсутствие представителя поликлиники, в удовлетворении иска просил отказать.

В силу ст.167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Изучив материалы дела с учетом доводов сторон, суд приходит к выводу, что иск не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Условия и порядок осуществления обязательного страхования определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования (статья 3 Закона Российской Федерации N 4015-1 от ДД.ММ.ГГГГ "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Закон, в частности, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N 158н (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что Кузнецова Т.Н. зарегистрирована и проживает по адресу: <адрес>22.

Истец является инвали<адрес> группы, инвалидность установлена бессрочно, имеет ряд хронических заболеваний, нуждается в приеме лекарственных препаратов, коррекции лечения в условиях стационара.

Из ответа министерства здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №, 1922/12 на имя Кузнецовой Т.Н. следует, что по имеющимся заболеваниям истец наблюдается в ГБУЗ СО «Сызранская городская поликлиника», с учетом пожеланий истец была прикреплена для получения первичной медико-санитарной помощи к врачу Майор О.В. Медицинская помощь оказывается Кузнецовой Т.Н. в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи согласно имеющимися хроническим заболеваниям, включая стационарное лечение, обеспечивается лекарственными препаратами по клиническим показаниям (л.д.84-85).

Согласно ответу администрации ГБУЗ СО «Сызранская городская поликлиника», пациентка Кузнецова Т. Н., ДД.ММ.ГГГГ г.р., инв. II гр., получает комплексную поддерживающую терапию в рамках льготного лекарственного обеспечения с учётом всех имеющихся рекомендаций; на препараты, необходимые пациентке. С ДД.ММ.ГГГГ ей выписано препаратов на общую сумму - 95 134,33рублей.

При ухудшении самочувствия пациентка госпитализируется в стационары как в пределах <адрес> (терапевтическое отделение ГБУЗ СО «Сызранская ГБ №», терапевтическое и кардиологическое отделении ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ»), так и за его пределами. Кроме того, 2.07-ДД.ММ.ГГГГ пациентка находилась на госпитализации в ФГБУ ЭНЦ <адрес>, откуда ушла самостоятельно, прервав лечение.

Администрация ГБУЗ СО «Сызранская городская поликлиника» обратилась в ФГБУ ЭНЦ, отправив официальный запрос, с просьбой предоставить информацию о сроках и обстоятельствах пребывания в их учреждении пациентки Кузнецовой Т. Н., а также рекомендации специалистов Центра по дальнейшему наблюдению и лечению.

Таким образом, со стороны пациентки имеют место неоднократные случаи самостоятельного прерывания госпитализации и уходы из стационаров. 12-ДД.ММ.ГГГГ была госпитализирована в ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ», но покинула учреждение самостоятельно. 28.10.-ДД.ММ.ГГГГ пациентка была госпитализирована в НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО "РЖД", которую в очередной раз покинула самостоятельно.

Судом установлено, что ранее истец была застрахована в филиале ЗАО МАКС-М в <адрес> полис ОМС М1 № (л.д.108, 153).

На основании заявления Кузнецовой Т.Н. о выборе (замене) страховой медицинской организации от ДД.ММ.ГГГГ сотрудником АО «СК «Астро-Волга-Мед» в соответствии с ч.1 ст. 16 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № в региональный сегмент единого реестра зарегистрированных лиц ТФОМС <адрес> были внесены записи об изменении страховой медицинской организации (перестраховании) (л.д.141, 174).

Полис был вручен Кузнецовой Т.Н. в тот же день, ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается собственноручной подписью застрахованного лица в ведомости учета полисов ОМС (л.д.132).

Именно с указанной даты медицинскими организациями, в которые истец обращалась за медицинской помощью, ответчику выставляли счета за оказанные истцу медицинские услуги, которые оплачивались ответчиком на основании ч.6 ст.39 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № и п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, что подтверждается материалами дела (л.д.185-195).

В силу ч.1 ст.45 Федерального закона №-Ф3 от ДД.ММ.ГГГГ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 46 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона (ч.1 ст.46).

В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (ч.2 ст.46).

Поскольку в силу п.1 ч.2 ст. 16 Федерального закона № застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, суд считает, что сам факт выставления счетов на оплату медицинских услуг, оказанных истице, медицинскими организациями, подтверждает факт выдачи полиса обязательного медицинского страхования, кроме того, факт выдачи полиса подтверждается ведомостью учета полисов, в которой истец расписалась за выдачу полиса ОМС.

Кроме того, как следует из заявления Кузнецовой Т.Н. от ДД.ММ.ГГГГ, в нем указан номер действующего полиса ОМС - №. Тот же номер полиса указан в ведомости учета полисов. В выписке из регионального сегмента застрахованных лиц приведен тот же ЕНП №, который указывается при выдаче полиса на его лицевой стороне. Ниже в выписке приведены данные серия полиса 01 02 и № полиса <данные изъяты>. Это данные бланка строгой отчетности, которые также подлежат включению в данные Единого регистра на основании Письма Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от ДД.ММ.ГГГГ №-и.

Довод истца о том, что ей не выдали полис установленного образца, вместо страхового полиса единого образца истцу был выдан выдан документ, не отвечающий требованиям статей 45,46 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ, не нашел своего подтверждения в ходе судебного заседания.

При таких обстоятельствах суд не усматривает оснований для удовлетворения требований истца о признании того, что вместо страхового полиса ей был выдан документ, не отвечающий требованиям закона, в связи с чем отсутствуют основания для вывода о нарушении ответчиком прав истца, причиненного не выдачей полиса, на получение бесплатной медицинской помощи, а также отсутствуют основания для возложения на ответчика обязанности выдать истцу страховой полис.

Доводы истца о том, что из-за неправомерных действий ответчика истец была лишена возможности выбрать лечебное учреждение и лечащего врача, являются необоснованными.

Статьей 10 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с указанным Федеральным законом.

В соответствии с пп.1 п.5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с указанным Федеральным законом.

В силу ч.1 ст.21 Федерального Закона от ДД.ММ.ГГГГ № «Об обязательном медицинском страховании в РФ» при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

В ходе судебного разбирательства судом не установлено каких-либо препятствий, создаваемых ответчиком в осуществлении истцом ее права на выбор медицинской организации и лечащего врача. Как следует из ответа министерства здравоохранения <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №, 1922/12 истец наблюдается в ГБУЗ СО «Сызранская городская поликлиника», с учетом пожеланий была прикреплена для получения первичной медико-санитарной помощи к врачу Майор О.В.

Таким образом, судом не установлено фактов нарушения права истца на выбор врача и выбор медицинской организации.

Требование об обязании ответчика осуществить прикрепление истицы для оказания медицинской помощи к конкретной медицинской организации является необоснованным.

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее - медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации и предоставлением необходимых документов, в том числе полиса ОМС.

Согласно ч.2 ст.21 Закона об основах охраны здоровья граждан РФ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Таким образом, действующим законодательством не предусмотрено какое-либо участие страховой медицинской организации, к которым относится ответчик, в процессе выбора истицей, как гражданином, получающим медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинской организации. Выбор осуществляется по волеизъявлению самого гражданина путем непосредственного обращения либо через представителя в выбранную медицинскую организацию.

Требования об обязании ответчика решить вопрос о госпитализации истца с подбором лекарств в конкретную медицинскую организацию также является необоснованным, поскольку согласно Территориальной программе государственных гарантий оказания населению <адрес> бесплатной медицинской помощи на 2016 год основания для плановой госпитализации и подбор лекарственных средств в соответствии с медицинскими показаниями определяет лечащий врач, т.е. работник медицинской организации, а не медицинской страховой компании, в связи с чем ответчик полномочиями по обязанию медицинских организаций принять на лечение конкретное лицо и организовать выдачу лекарственных препаратов не обладает, поэтому не него не может быть возложена обязанность по совершению указанных действий.

Кроме того, как следует из обращения истицы, поступившего ответчику ДД.ММ.ГГГГ, истица была ДД.ММ.ГГГГ госпитализирована в Дорожную клиническую больницу <адрес>, т.е. фактически требования истицы в данной части на момент рассмотрения дела удовлетворены действиями указанной медицинской организации. Картой льготника на имя Кузнецовой Т.Н. подтвержден факт обеспечения истца лекарственными средствами на общую сумму <данные изъяты> руб. (л.д.218-220).

Довод истца о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи, о несогласии с качеством лечения, назначаемыми препаратами, возложении обязанности на ответчика проведении повторной экспертизы с заменой экспертов, не может быть принят во внимание.

Судом установлено, что ответчиком неоднократно проводились экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой Кузнецовой Т.Н. (л.д.166-171), замечаний в лечебно - диагностическом процессе не выявлено (л.д.172).

В силу ст.64 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также ч.6 ст.40 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № и п.20 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ № (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, а не в целях диагностирования имеющихся у застрахованного лица заболеваний.

Согласно п.38 Приказа ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ N 230 (ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу п.8 «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования <адрес>, утвержденного Постановлением <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №, ТФОМС <адрес> ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Указанный реестр расположен на официальном сайте ТФОМС <адрес> в сети Интернет по адресу: http://samtfoms.ru/docs/ и может быть получен по запросу из ТФОМС.

Таким образом, у суда отсутствуют основания для возложения на ответчика обязанности по проведению повторной экспертизы, с заявлением о назначении повторной экспертизы качества оказанных услуг Кузнецова Т.Н. вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Требование истца признать, что распространенная экспертами ответчика информация о самовольном уходе истца из Сызранской центральной городской клинической больницы ДД.ММ.ГГГГ не соответствует действительности, не основано на законе.

В соответствии со ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих доводов и возражений.

В нарушение ст.56 ГПК РФ истцом не представлено достоверных и допустимых доказательств того, что указанная информация не соответствует действительности. Также не доказан факт распространения этой информации, т. е. сообщение её третьим лицам. Тот факт, что на данное обстоятельство имеется ссылка в письменном ответе на обращение самой истицы и адресованном ей же, не дает оснований квалифицировать этот случай, как распространение сведений. Кроме того, истцом не указано, каким образом данная информация нарушает ее права и законные интересы.

Вместе с тем, Кузнецовой Т.Н. не представлено доказательств ухудшения здоровья, а также ухудшения здоровья вследствие действий ответчика, не представлено доказательств необоснованного назначения ей лекарственных препаратов, оставления ее врачами в опасности, без медикаментов.

Учитывая изложенное, суд не усматривает законных оснований для удовлетворения исковых требований Кузнецовой Т.Н. в полном объеме.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-196 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении искового заявления Кузнецовой Т. Н. к Акционерному обществу «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» о признании действий незаконными, нарушении прав действиями страховой компании – отказать.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Самарского областного суда в течение одного месяца со дня принятия решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Ленинский районный суд г.Самары.

Мотивированное решение изготовлено 21 января 2017 года.

Судья             (подпись)                     И.А.Фомина

Копия верна

Судья: