Судебный акт #1 (Определение) по делу № 33-2803/2020 от 13.11.2020

Судья Соколова Н.М. Дело № 33-2803/2020

№ 2-1231/2020

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

09 декабря 2020 г. г. Орел

Судебная коллегия по гражданским делам Орловского областного суда
в составе:

председательствующего Забелиной О.А.,

судей Сивашовой А.В., Корневой М.А.,

при секретаре Власовой Л.И.

в открытом судебном заседании рассмотрела гражданское дело по иску прокурора Орловского района Орловской области в интересах Орловской области в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к Сафонову Дмитрию Анатольевичу о взыскании денежных средств за оказание медицинской помощи,

по апелляционной жалобе Сафонова Дмитрия Анатольевича на решение Орловского районного суда Орловской области от 04 августа 2020 г., которым исковые требования удовлетворены.

Заслушав доклад судьи Орловского областного суда Корневой М.А., объяснения Сафонова Д.А., поддержавшего апелляционную жалобу по изложенным в ней доводам, возражения старшего помощника прокурора Орловского района Орловской области - Мерцаловой Т.И., считавшую решение суда первой инстанции законным и обоснованным, изучив материалы дела и доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия

установила:

прокурор Орловского района Орловской области в интересах Орловской области в лице Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (далее по тексту - ТФОМС Орловской области) обратился в суд с иском к Сафонову Д.А. о взыскании денежных средств за оказание медицинской помощи.

В обоснование заявленных требований ссылался на то, что в рамках уголовного дела в отношении Сафонова Д.А., обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 112 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее по тексту - УК РФ), последним были причинены потерпевшему Сафонову А.М. телесные повреждения, характеризующиеся как вред здоровью средней тяжести, сопровождающийся длительным расстройством здоровья.

Постановлением Орловского районного суда Орловской области от 27ноября 2019 г. уголовное дело в отношении Сафонова Д.А. было прекращено по не реабилитирующим основаниям - в связи с примирением сторон.

В связи с полученными телесными повреждениями потерпевший Сафонов А.М. получал единоразовую медицинскую помощь БУЗ Орловской области «Станция скорой медицинской помощи» 27 февраля 2019 г. и находился на стационарном лечении в БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» с 27 февраля 2019 г. по 12 марта 2019 г.

Стоимость оказанных медицинских услуг в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между филиалом ООО«ВТБ Медицинское страхование» и ТФОМС Орловской области составила 162 032,41 руб.

Поскольку указанные денежные средства были выделены ТФОМС Орловской области и находятся в собственности субъекта Российской Федерации, ссылаясь на положения ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и на то, что действиями Сафонова Д.А. причинен имущественный вред Орловской области и имеются основания для возмещения ответчиком расходов, понесенных ТФОМС Орловской области, прокурор Орловского района Орловской области просил суд взыскать с Сафонова Д.А. в пользу ТФОМС Орловской области денежные средства в размере 162032,41руб., затраченные на лечение Сафонова А.М.

Судом постановлено обжалуемое решение.

В апелляционной жалобе Сафонов Д.А. ставит вопрос об отмене решения суда как незаконного и необоснованного.

В обоснование доводов жалобы ссылается на то, что исковые требования не подлежат удовлетворению, поскольку приведенные истцом обстоятельства не свидетельствуют о причинении какого-либо ущерба государству в лице ТФОМС Орловской области.

Считает, что размер взысканной судом денежной суммы является необоснованным.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда исходя из этих доводов (ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, далее по тексту - ГПК РФ), судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения решения суда.

Положениями п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу подп. 8 п. 1 ст. 11, ст. 17 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326).

В частности ч. 1 ст. 31 указанного закона предусмотрено возмещение лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, возмещение расходов, осуществленных в соответствии с настоящим законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326 предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В частности, согласно ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326 предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовой обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств. Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подп. 11 ч. 7 ст. 34 указанного Федерального закона.

Как следует из ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. №326, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между СМО и медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС Орловской области, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326 тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС, СМО, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326.

Согласно Порядку оплаты и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи, являющемуся приложением к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - Тарифное соглашение) на 2019 год от 26 декабря 2018 г., разработанному и заключенному в соответствии с законодательством в сфере ОМС на основании решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Орловской области, тарифы рассчитываются в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158 н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» на единицу учета медицинской помощи.

Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) производится по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов бригады скорой медицинской помощи, согласно приложению 10 к Тарифному соглашению.

Единицей оплаты при оказании стационарной медицинской помощи является тариф законченного случая лечения в клинико-статистической группе (КСГ) - приложение 7 к Тарифному соглашению.

Медицинская помощь, оказанная в условиях круглосуточного и дневного стационара, оплачивается за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ, ВМП), прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другое МО, преждевременной выписке пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа (п. 2.1 Порядка).

В соответствии с ч. 1 ст. 45 ГПК РФ, прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований.

Из материалов дела следует и установлено судом, что в рамках уголовного дела в отношении Сафонова Д.А., обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 112 УК РФ последнему вменялось умышленное причинение Сафонову А.М. повреждений, расцененных как повреждения, причинившие вред здоровью средней степени тяжести, повлекшие длительное расстройство здоровья.

Постановлением Орловского районного суда Орловской области от 27 ноября 2019 г., уголовное дело в отношении Сафонова Д.А. было прекращено по основанию, предусмотренному ст. 25 УПК РФ - в связи с примирением сторон (л. д. 5-7).

Согласно выписке из персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, в связи с полученными телесными повреждениями потерпевшему Сафонову А.М. 27 февраля 2019 г. была оказана медицинская помощь вне медицинской организации БУЗ Орловской области «Станция скорой медицинской помощи», стоимость которой составила 2299,9 руб., а с 27февраля 2019 г. по 12 марта 2019 г. потерпевший получал медицинскую помощь в условиях стационара в БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» стоимостью 159732,51 руб. (л. д. 8).

Указанные медицинские организации включены в перечень медицинских организаций в соответствии с лицензированными видами деятельности в разрезе условий оказания медицинской помощи на 2019 г. (приложение № 1 к тарифному соглашению).

Из приложения № 10 к тарифному соглашению следует, что тариф одного вызова скорой медицинской помощи фельдшерской выездной бригады на 2019г. составил 2299,9 руб. и является наименьшим по стоимости из тарифов вызова скорой медицинской помощи (л. д. 10).

Как следует из содержания выписки из персонифицированного учета обязательного медицинского страхования для расчета стоимости лечения Сафонова А.М. с учетом установленного диагноза «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» применялся тариф с кодом КСГ st.29.007 равный 159732,51 руб. (л. д. 9).

Согласно имеющимся в материалах дела платёжным поручениям (л. д. 11-15), а также ответам Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (правопреемник Орловского филиала ВТБ Медицинское страхование) от 08 и 09 декабря 2020 г. на запросы областного суда, расходы на лечение Сафонова А.М. были включены в реестры - счета, предоставляемые медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию и оплачены страховой медицинской организацией из целевых средств, полученных от ТФОМС Орловской области.

Принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, оценив имеющиеся доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд первой инстанции пришел к верному выводу об удовлетворении заявленных исковых требований, взыскав понесенные ТФОМС Орловской области расходы на лечение СафоноваА.М. с ответчика.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, поскольку они основаны на правильном применении норм материального и процессуального права и представленных сторонами доказательствах.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, судом проверялся размер заявленных ко взысканию денежных средств, который обоснованно был рассчитан с учетом тарифов, установленных тарифным соглашением, разработанным и заключенным в соответствии с законодательством в сфере ОМС на основании решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС, уполномоченной постановлением Правительства Орловской области от 28 мая 2012 г. № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Судебная коллегия также учитывает, что ни в суд первой инстанции ни в апелляционной инстанции, в нарушение положений ст. ст. 12, 56 ГПК РФ доказательств иного размера ущерба или контрасчета расходов на лечение Сафонова А.М. в рамках ОМС ответчиком представлено не было.

Несостоятелен, а потому не влечет отмену постановленного решения и довод жалобы Сафонова Д.А. о том, что он не должен возмещать взыскиваемые прокурором денежные средства, поскольку им не был причинен ущерб государству.

Так, при рассмотрении вышеуказанного уголовного дела было установлено, что в результате противоправных действий ответчика потерпевшему Сафонову А.М. был причинен вред здоровью средней степени тяжести, повлекший длительное расстройство здоровья (л. д. 5 об.).

При этом уголовное дело в отношении Сафонова Д.А. было прекращено в связи с примирением сторон (по не реабилитирующему основанию).

Следовательно, между действиями Сафонова Д.А. и наступившими вредными последствиями в виде причинения вреда здоровью Сафонову А.М. и последующего его лечения, требующего затрат из средств ТФОМС Орловской области, имеется прямая причинно-следственная связь.

Поскольку оплата оказанной потерпевшему в рамках обязательного медицинского страхования медицинской помощи за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования России, финансовые средства которого находятся в собственности субъекта Российской Федерации, то есть Орловской области, бесспорно подтверждена платежными поручениями и ответом страховой компании, а необходимость оказания такой помощи вызвана противоправными действиями ответчика, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные прокурором требования.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к выражению несогласия с толкованием судом норм действующего законодательства, а также с произведенной судом оценкой доказательств по делу, что, в силу положений ст.330 ГПК РФ, не может служить основанием для отмены или изменения судебного решения.

Таким образом, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при разрешении спора судом первой инстанции верно определены юридически значимые обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, доказательствам дана надлежащая правовая оценка, выводы суда в полной мере соответствуют обстоятельствам дела, в связи с чем, оснований для его отмены по доводам жалоб не имеется.

Руководствуясь статьями 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Орловского областного суда

определила:

решение Орловского районного суда Орловской области от 04 августа 2020 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу Сафонова Дмитрия Анатольевича - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи