Решения по делу № 2-2557/2020 ~ М-2665/2020 от 14.08.2020

Дело №2-2557/2020              20 ноября 2020 года

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Ломоносовский районный суд г. Архангельска в составе

председательствующего судьи Москвиной Ю.В.,

при секретаре Кузнецовой В.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Архангельске гражданское дело по иску Кошелева А. В. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская клиническая больница № 4» о взыскании компенсации морального вреда,

установил:

истец Кошелев А.В. обратился в суд с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская клиническая больница № 4» (далее - Больница № 4) о взыскании 1000000 рублей денежной компенсации морального вреда.

В обоснование своих требований указал, что работниками ответчиков была ненадлежащим образом оказана медицинская помощь его матери <***> которая <Дата> скончалась. Указывает, что данное обстоятельство подтверждено решением Октябрьского районного суда г. Архангельска от <Дата> с учетом апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от <Дата>.

Истец Кошелев А.В. и его представитель Фефилова В.В. в судебном заседании поддержали заявленные исковые требования по изложенным в иске основаниям.

Представитель ответчика – Больницы № 4 Меренчук О.Н. в судебном заседании с заявленными исковыми требованиями не согласилась, полагала, что они не основаны на законе.

Представитель третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

По определению суда дело рассмотрено при данной явке.

Заслушав участвующих в деле лиц, исследовав и оценив письменные материалы дела, установил следующее.

Как установлено судом первой инстанции, следует из материалов дела, истец Кошелев А.В. является сыном <***> <Дата> года рождения.

<Дата> <***> скончалась. Причиной смерти явились раковая интоксикация, злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.

Обращаясь с настоящим иском в суд, истец ссылается на ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) его матери, приведшее, по его мнению, к недооценке тяжести заболевания, осложнениям, повлекшим скоропостижную смерть.

С целью определения заболеваний, имеющихся у матери истца, наличия в действиях ответчиков недостатков оказания медицинской помощи, при рассмотрении гражданского дела <№> года по иску Кошелева И.В. к Больнице № 4, государственному бюджетному учреждению Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» (далее – Больница № 1) о взыскании компенсации морального вреда Октябрьским районным судом г. Архангельска была назначена судебная экспертиза, производство которой поручено АНО «Санкт-Петербургский институт независимой экспертизы и оценки» (АНО «СИНЭО»).

Согласно выводов заключения экспертов от <Дата> – <Дата> <№> по данным медицинских документов у <***>. установлены заболевания: <***>.

При этом согласно заключению медицинская помощь в Больнице № 4 оказывалась соответственно клинической оценке, то есть в целом надлежащим образом. Однако у <***> присутствовали жалобы, указывающие на патологию желудочно-кишечного тракта, что отражено в консультативных заключениях терапевта и гастроэнтеролога. В этой связи <Дата> рекомендовано выполнение ирригоскопии (рентгенологическое исследование толстой кишки с раствором бария), которая не выполнена. Ирригоскопия выполнена только <Дата>, в ходе которой установлены признаки стеноза кишки. При таком положении ее необходимо было госпитализировать для проведения дообследования с выяснением причины стеноза (выполнить фиброколоноскопию, а также посредством перорального приема бария в стационарных условиях исключить кишечную непроходимость).

Таким образом, недостатком проведенного обследования и лечения в Больнице № 4 по жалобам на запоры и боли в животе в периоды с <Дата> по <Дата> и с <Дата> по <Дата> являются: невыполнение в более ранние сроки назначенного <Дата> рентгенологического исследования - ирригоскопии и более информативного исследования - фиброколоноскопии, ненаправление на госпитализацию для проведения обследования и выяснения причины стеноза кишки с оценкой пассажа бария при пероральном приеме в стационарных условиях для исключения кишечной непроходимости после проведенной ирригоскопии <Дата>. Данные недостатки не позволили в полной мере оценить состояние пациентки в более ранние сроки.

Кроме того, экспертами установлено, что препарат энтерол не имеет показаний для лечения лямблиоза и не относится к группе протовопротозойных препаратов, которые применяются при лечении лямблиоза.

Однако установлено, что ирригоскопия осуществляется раствором бария, ее проведение <Дата> было показанным. В данном случае дальше ректосигмоидного отдела заполнить кишку раствором бария не удалось из-за механического препятствия. Неблагоприятных последствий после выполненного исследования не наступило.

Вместе с тем экспертам не представилось возможным установить прямую причинно-следственную связь между ухудшением состояния здоровья <***> а также ее смертью и ненадлежащим оказанием ей медицинской помощи данной больницей.

В то же время указано, что прогрессирование заболевания <***> до 4 стадии обусловлено тяжестью заболевания. Однако обнаружение заболевания <***> на ранних стадиях злокачественного процесса позволило бы провести необходимый комплекс лечебно-диагностических мероприятий при данном заболевании. Эффективность лечения злокачественных заболеваний зависит от стадии заболевания, поэтому допустим более благоприятный прогноз (дало бы шансы на выздоровление <***> или на более продолжительную жизнь).

В период с <Дата> в Больнице № 1 <***> также не проведены достаточные исследования для выяснения причины и степени стеноза кишки с оценкой пассажа бария при прероральном приеме для исключения острой кишечной непроходимости. При этом убедительных сведений об острой кишечной непроходимости при выписке <Дата> не было.

Недостаточное обследование в Больнице № 1 не позволило в полной мере оценить степень стеноза кишки. Поскольку в эти сроки опухоль не являлась резектабельной (не было необходимости в оперативном лечении) и не было убедительных признаков острой кишечной непроходимости на момент выписки <Дата>, в этом случае нет достаточных оснований говорить о влиянии неполноты исследований на наступление неблагоприятных последствий (смерти). Небольшой промежуток времени между выпиской <Дата> и повторной госпитализацией <Дата>, а также выраженность злокачественного опухолевого процесса в эти сроки не позволяют установить прямую причинно- следственную связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и наступлением смерти, а также ухудшением состояния здоровья <***>

Полнота, своевременность и качество обследования и лечения <***> веденного в Больнице № 1 в периоды с 10 по <Дата> и с 20 по <Дата>, соответствовали порядкам, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, общепринятой клинической практике по профилю онкология и хирургия.

При отсутствии убедительных сведений об острой хирургической патологии (острой кишечной непроходимости и др.) на момент <Дата> выписка <***> <Дата> является обоснованной. Показания для дальнейшего ее обследования и лечения в Больнице №1 не было. Были даны рекомендации при выписке о продолжении лечения у онколога.

Показаний для оперативного лечения <***> с 10 по <Дата> в Больнице №1 не было.

Достаточных оснований для выполнения <***> КТ брюшной полости во время госпитализации в период с <Дата> в Больнице №1 также не было, поскольку проведенные диагностические мероприятия были достаточными для выявления злокачественного заболевания.

Причинно-следственная связь (прямая или непрямая косвенная) между проведенным лечением <***> в Больнице № 1 в периоды с <Дата> по <Дата> и с <Дата> по <Дата> и наступившими осложнениями (кишечная непроходимость, флегмона забрюшинной клетчатки), смертью <***> не усматривается, поскольку отсутствовали убедительные сведения об острой хирургической патологии (острой кишечной непроходимости и др.) на момент <Дата> и оказание иной медицинской помощи в эти сроки не исключало наступление летального исхода.

Оценить степень тяжести причиненного вреда здоровью не представилось возможным по причине отсутствия прямой причинной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья <***>

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 вышеуказанного закона).

Статьей 4 вышеуказанного закона установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. п. 3, 9, 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами ст. 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (п. 1 ст. 1 Семейного кодекса Российской Федерации). Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ). Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст. ст. 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу. В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59. Согласно п. п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. Как разъяснено в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абз. 2 п. 8 вышеуказанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации). В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абз. 3 и 4 п. 32 вышеуказанного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года). По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. По общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство, вопреки выводам суда первой инстанции, предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. На причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Учитывая, что компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи сотрудниками ответчика Больницы №4 заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы ГК РФ, устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы и к возмещению морального вреда. Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация – Больница № 4 должна доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу с недообследованием матери, непроведением необходимых исследований, неназначением ей соответствующего лечения, медицинская помощь которой была оказана ненадлежащим образом. Согласно пояснениям истца ответчик Больница №4, несмотря на жалобы матери на боли желудочно-кишечного тракта ненадлежащим образом оказал медицинскую помощь, не провел ирригоскопию, поздно назначил данное исследование, а после ее проведения не направил на госпитализацию, не назначил лечение лямблиоза, ирригоскопию произвел с использование бария, при том, что имелись подозрения на перфорацию кишечника либо его непроходимость. Как указано выше, заключением экспертов установлен ряд недостатков оказания медицинской помощи матери истца, в частности недостатком проведенного обследования и лечения в Больнице № 4 по жалобам на запоры и боли в животе в периоды с <Дата> по <Дата> и с <Дата> по <Дата> являются: невыполнение в более ранние сроки назначенного <Дата> рентгенологического исследования - ирригоскопии и более информативного исследования - фиброколоноскопии, не осуществлена госпитализация для проведения обследования и выяснения причины стеноза кишки после проведенной ирригоскопии <Дата>. Данные недостатки не позволили в полной мере оценить состояние пациентки в более ранние сроки. Кроме того, препарат энтерол, назначенный для лечения лямблиоза, не имеет показаний для лечения данного заболевания и не относится к группе противопротозойных препаратов, которые применяются при его лечении. Таким образом, ненадлежащее оказание медицинской помощи Больницей №4 матери истца нашло свое подтверждение в ходе рассмотрения дела. В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации ответчиком не представлено доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в непроведении вышеуказанных исследований, а после их проведения не осуществлении госпитализации, не установлении матери истца соответствующего диагноза в течение длительного времени, не назначении необходимого лечения лямблиоза, что повлекло за собой ненадлежащее и несвоевременное ее лечение. При таких обстоятельствах имеется причинно-следственная связь между недостатками медицинской помощи, оказанной матери истца сотрудниками ответчика Больницы №4, и причинением тем самым истцу морального вреда. Каких-либо данных о том, что матери истца еще в 2017 году проведена ирригоскопия, при ее обращении в больницу за медицинской помощью был установлен правильный диагноз и назначено соответствующее этому диагнозу лечение, в деле не имеется, равно как не имеется в материалах дела доказательств того, что мать истца добровольно отказалась от прохождения вышеуказанного исследования, вследствие чего суждение суда первой инстанции о том, что факт причинения вреда истцу последним не доказан, не основано на требованиях норм материального права, определяющих порядок оказания медицинской помощи и ее качество с учетом состояния здоровья пациента. В случае оказания качественной и своевременной медицинской помощи и проведения всех необходимых обследований и диагностических мероприятий, матери истца был бы правильно и своевременно установлен диагноз, и следовательно, была бы оказана надлежащая медицинская помощь с учетом ее состояния здоровья. Принимая во внимание изложенное, исковые требования о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда подлежат удовлетворению. При определении размера компенсации морального вреда суд исходит из обстоятельств данного дела, периода, в течении которого матери истца медицинская помощь оказывалась ненадлежащим образом, того обстоятельства, что для истца осознание вероятности спасения жизни его матери, возможного сохранения здоровья при оказании медицинской помощи надлежащего качества, переживания за состояние ее здоровья, не могут не причинить нравственных страданий. Как следует из материалов дела, пояснений истца, истец и его мать проживали в близкорасположенных домах, истец осуществлял уход за матерью. В период болезни матери находился в отпусках без сохранения заработной платы. Таким образом, учитывая изложенное, требования разумности и справедливости, суд считает необходимым взыскать с ответчика Больницы № 4 в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей. В то же время, определяя сумму компенсации морального вреда в таком размере, следует принять во внимание, что смерть матери истца не находится в прямой или косвенной причинно-следственной связи с обнаруженными недостатками оказания медицинской помощи, не установлено и нарушений ответчиком при проведении ирригоскопии с использованием бария (т.е. исключено то обстоятельство, что при состоянии здоровья матери истца проводить данное исследование с использованием бария запрещено).

В силу ст. 98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 300 рублей 00 копеек.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования Кошелева А. В. к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская клиническая больница № 4» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская клиническая больница № 4» в пользу Кошелева А. В. компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей 00 копеек, расходы по уплате государственной пошлины в размере 300 рублей 00 копеек, всего взыскать 50 300 рублей 00 копеек (Пятьдесят тысяч триста рублей 00 копеек).

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Архангельский областной суд через Ломоносовский районный суд г. Архангельска в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий      Ю.В. Москвина