Решение по делу № 2-92/2015 ~ 2-66/2015 от 11.03.2015

                                                                                                                       Дело № 2-92/2015

Р Е Ш Е Н И Е

        Именем Российской Федерации

29 апреля 2015 года                                                                                                с. Байкит

    Байкитский районный суд Красноярского края в составе

председательствующего - судьи Навгиновой В.В.,

при секретаре – Агаповой С.А.,

с участием

заместителя прокурора Эвенкийского района Красноярского края – Фатеева А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску заместителя прокурора Эвенкийского района Красноярского края в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края к Сахарову Н.П. о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

у с т а н о в и л:

    Заместитель прокурора Эвенкийского района Красноярского края Фатеев А.А. обратился в суд с указанным иском, ссылаясь на то, что приговором мирового судьи Судебного участка № в <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ Сахаров Н.П. признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных <данные изъяты> УК РФ. Согласно приговору Сахаров Н.П. ДД.ММ.ГГГГ в период времени между <данные изъяты> часами из принадлежащего ему карабина № с оптическим прицелом произвел прицельный выстрел в ногу находящегося на берегу р. Кондромо ФИО1., тем самым причинил последнему повреждение здоровья. После совершенного преступления ФИО1 проходил лечение в хирургическом отделении <адрес> (далее – медицинская организация) в течение 10 дней. В связи с тем, что ФИО1 застрахован по обязательному медицинскому страхованию в <данные изъяты> филиал <данные изъяты> страхования компания оплатила медицинской организации за оказанную ему медицинскую помощь <данные изъяты> руб. В соответствии с нормами законодательства об обязательном медицинском страховании, сослался на то, что средства фонда обязательного медицинского страхования являются средствами государства, которыми распоряжается территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - Территориальный ФОМС), и, следовательно, он обращается в интересах Российской Федерации. Просил взыскать с Сахарова Н.М. в пользу Территориального ФОМС расходы на оплату оказанной медицинской помощи ФИО1 вследствие причинения вреда его здоровью в р сумме <данные изъяты>

    В судебном заседании Фатеев А.А. исковые требования поддержал в полном объеме.

    Сахаров Н.П. в судебное заседание не явился, представив заявление о рассмотрении дела в его отсутствие. Представил письменные возражения, в которых указал, что не признает исковые требования частично. Считает, что представленные документы не в полной мере доказывают понесенный ущерб- сумма платежных поручений не соответствует сумме счета-фактуры. В назначении платежа в платежных поручениях не указана ссылка на счет-фактуру и указано назначение платежа как авансовые платежи за ДД.ММ.ГГГГ, в том время как счет-фактура от ДД.ММ.ГГГГ. Отсутствует подтверждение о принятии счета-фактуры № от ДД.ММ.ГГГГ к оплате.

Выслушав прокурора, исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии со ст.ст. 9, 13, 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом, осуществляющие отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом, а также управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации; утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ст.ст. 14-15,20 Федерального закона страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, осуществляющая отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании ст. 31 Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируется Разделом VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Согласно данному Порядку взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование); заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - Заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящими Правилами.

Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым с медицинскими организациями, которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Как следует из материалов дела, ФИО1 застрахован по обязательному медицинскому страхованию в <данные изъяты>» филиал <данные изъяты> Сахаров Н.П. своими противоправными действиями причинил вред здоровью ФИО1 в виде открытой раны бедра. В результате полученного ранения ФИО1 проходил стационарное лечение в медицинской организации – <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года.

Согласно лицензии С № от ДД.ММ.ГГГГ г., выданной Федеральной службой страхового надзора для осуществления страхования Открытое акционерное общество Страховая компания <данные изъяты> имеет право на добровольное медицинское страхование на основании приказа № от ДД.ММ.ГГГГ г., страхование обеспечения лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (страхование лекарственного обеспечения) на основании приказа № от ДД.ММ.ГГГГ на территории субъектов Российской Федерации, в том числе Красноярского края.

Как следует из письма филиала <данные изъяты> страховая компания включена в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Красноярского края, реестровый номер № от ДД.ММ.ГГГГ

Согласно информации Территориального ФОМС Красноярского края подтверждается, факт прохождения ФИО1 стационарного лечения в вышеуказанной медицинской организации, стоимость лечения составила <данные изъяты> руб. На обращение истца Территориальный ФОМС разъяснил, что документы, подтверждающие возмещение затрат медицинской организации за лечение ФИО1 С.М., находятся в филиале <данные изъяты>

В подтверждение данной информации Территориальным ФОМС также приложена выписка из реестра-счета за оплаченную медицинскую помощь.

Как пояснила в судебном заседании заместитель главного врача <данные изъяты> ФИО2 допрошенная в качестве свидетеля, все сведения о проведенном застрахованному лицу лечении вносятся в специальную автоматизированную программу. Программа автоматически рассчитывает стоимость лечения. Больница формирует ежемесячно сводный счет-реестр по оплате медицинских услуг, который направляется в страховую медицинскую организацию, в которой застраховано лицо. Поскольку ФИО1 застрахован в компании «<данные изъяты>», и в июне 2014 года он являлся единственным стационарным больным в хирургическом отделении по профилю «травматология», больница направила счет в данную страховую компанию. После проверки стоимости лечения, страхования компания, по общему правилу, направляет в адрес больницы Акт сверки расчетов (сводный акт), тем самым подтверждает размер стоимости проведенного лечения. После получения Акта больница направляет счет-фактуру в страховую компанию, которая перечисляет денежные средства больнице. Кроме этого больница ежемесячно направляет в страховую компанию заявку на авансирование медицинской помощи, в которой указывается период авансирования и сумма.

В подтверждение своих показаний, свидетелем представлен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ года, заключенный между страховой медицинской организацией <данные изъяты> в лице директора филиала <данные изъяты> и <данные изъяты> <данные изъяты> По условиям договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как видно из сводного счета-реестра по оплате услуг стационарного дневного и круглосуточного пребывания <данные изъяты>» он изготовлен с помощью автоматизированной программы. Согласно данному документу в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была оказана медицинская помощь стационарно. Стоимость лечения составила 59353, 11 руб.

Согласно сводному акту № от ДД.ММ.ГГГГ по принятому счету-реестру за оказанные медицинские услуги застрахованным по ОМС за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> и счет-фактуре № от ДД.ММ.ГГГГ стоимость лечения по профилю «травматология» за указанный период составила <данные изъяты> руб.

Как пояснила свидетель ФИО2., ФИО1 в указанный период являлся единственным пациентом больницы, которому оказывалась медицинская помощь по указанному профилю. В связи с чем сумма, указанная в счете- реестре и сводном акте, является размером стоимости медицинских услуг, оказанных именно ФИО1

Доказательств, опровергающих показания свидетеля, суду не представлено. В связи с чем суд принимает данные показания за достоверные, сомнению их не подвергает.

Таким образом, в судебном заседании установлено, что Сахаров Н.П. причинил ФИО1 огнестрельное пулевое сквозное ранение левого бедра в нижней трети с краевым повреждением бедренной кости. С указанным ранением ФИО1 был госпитализирован в <данные изъяты> где проходил стационарное лечение с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года. ФИО1 застрахован по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации <данные изъяты> филиал <данные изъяты> По окончанию лечения медицинская организация, действуя в соответствии с установленным порядком, и в рамках заключенного с указанной страховой медицинской организацией договора на оказание и оплату медицинских услуг, направила в филиал <данные изъяты> счет-реестр по оплате медицинской помощи, оказанной ФИО1 Стоимость этой помощи составила <данные изъяты> руб.

Как установлено в судебном заседании, в соответствии Приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ №, денежные средства на оказание медицинской помощи предоставляются Байкитской больнице страховой медицинской организацией авансовым способом на предстоящий месяц, а больница со своей стороны составляет и направляет в страховую компанию счета-реестры по оказанным услугам ежемесячно в конце месяца. ФИО1. закончил получать медицинскую помощь ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем счет – реестр по оказанным ему услугам был соответственно составлен и направлен ДД.ММ.ГГГГ года. Согласно письму филиала <данные изъяты> за оказанную стационарную помощь ФИО1 произведена оплата из средств авансовых платежей по платежным поручениям № от ДД.ММ.ГГГГ г., № от ДД.ММ.ГГГГ

В связи с этими обстоятельствами доводы ответчика о том, что представленные документы не соответствуют периоду прохождения лечения ФИО1 суд признает несостоятельными.

В соответствии с действующим законодательством об обязательном медицинском страховании Территориальный ФОМС Красноярского края осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно письму страховой медицинской организации от ДД.ММ.ГГГГ между <данные изъяты> и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от ДД.ММ.ГГГГ г., на основании которого ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию, а последняя в свою очередь производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС путем перечисления денежных средств в медицинские организации в соответствии с заключенными с ними Договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, расходы по оплате медицинской помощи ФИО1. были выделены из средств бюджета территориального ФОМС Красноярского края и подлежат возмещению Сахаровым Н.П. именно в пользу данного ТФОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ, п.п.1 п.1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ с ответчика в местный бюджет подлежит взысканию государственная пошлина в размере <данные изъяты>

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ суд,

р е ш и л:

    Исковые требования заместителя прокурора Эвенкийского района Красноярского края в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края к Сахарову Н.П. о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края <данные изъяты>

Взыскать с Сахарова Н.П. в бюджет Эвенкийского муниципального района Красноярского края государственную пошлину в размере <данные изъяты>

Решение может быть обжаловано в Красноярский краевой суд в течение месяца через Байкитский районный суд.

Председательствующий                                                            В. В. Навгинова