Решение по делу № 33-725/2017 от 14.07.2017

Судья Лиджиев В.Т. Дело № 33-725/2017 г.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

24 августа 2017 г. г. Элиста

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Калмыкия в составе:

председательствующего Цакировой О.В.,

судей Говорова С.И. и Лиджиева С.В.,

при секретаре Манжиковой А.Э.,

рассмотрела в судебном заседании гражданское дело по иску Цикерт Е.В. к бюджетному учреждению Республики Калмыкия «Яшалтинская районная больница» о компенсации морального вреда по апелляционной жалобе истца Цикерт Е.В. на решение Яшалтинского районного суда Республики Калмыкия от 05 июня 2017 г.

Заслушав доклад судьи Лиджиева С.В. об обстоятельствах дела, объяснения истца Цикерт Е.В., ее представителя Загитова В.Ф., поддержавших доводы апелляционной жалобы, возражения на жалобу представителя ответчика Каджиновой Л.Н., судебная коллегия

у с т а н о в и л а:

Цикерт Е.В. обратилась в суд с указанным иском к бюджетному учреждению Республики Калмыкия «Яшалтинская районная больница» (далее – БУ РК «Яшалтинская районная больница», больница).

В обоснование заявленных требований указала на то, что 05 апреля 2012 г. в БУ РК «Яшалтинская районная больница» умерла ее малолетняя дочь Н. В ходе предварительного следствия по факту смерти дочери выявлено, что медицинская помощь ребенку в период с 02 по 05 апреля 2012 г. оказана работниками больницы со значительными недостатками: ребенку вначале был установлен неправильный диагноз без учета состояния его здоровья, проведения необходимых исследований и консультаций с другими врачами; неотложная помощь ребенку после госпитализации оказана поздно; при нахождении в стационаре больницы ребенок был недообследован, назначаемое лечение являлось несвоевременным, неполным и неэффективным. Допущенные при оказании медицинской помощи дефекты полностью исключили надежду на благоприятный исход в виде спасения жизни ребенка, причинив ей как матери физические и нравственные страдания. Учитывая изложенное, просила взыскать с ответчика в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 800 000 руб.

В судебном заседании истец Цикерт Е.В., ее представитель Загитов В.Ф. иск поддержали.

Представитель ответчика Каджинова Л.Н. иск не признала, указав, что оснований для взыскания с больницы компенсации морального вреда не имеется, поскольку прямая причинная связь между смертью ребенка и дефектами оказанной ему медицинской помощи отсутствует.

Решением Яшалтинского районного суда Республики Калмыкия от 05 июня 2017 г. в удовлетворении иска Цикерт Е.В. отказано.

В апелляционной жалобе истец Цикерт Е.В., считая решение суда незаконным, просит его отменить и принять новое решение. Выражает несогласие с выводами суда об отсутствии вины медицинского учреждения в смерти ее дочери и необходимости установления прямой причинной связи между действиями ответчика и смертью ребенка для взыскания в ее пользу компенсации морального вреда. Считает, что в ходе судебного разбирательства установлен факт оказания ее дочери медицинской помощи ненадлежащего качества.

В возражениях на апелляционную жалобу представитель ответчика Кикенов Ю.В. просит оставить решение суда без изменения.

Изучив материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы и возражений на жалобу, выслушав объяснения сторон, судебная коллегия приходит к следующему.

Отказывая в удовлетворении иска Цикерт Е.В., суд первой инстанции исходил из того, что оснований для возложения на ответчика обязанности по денежной компенсации морального вреда истцу не имеется. Суд указал, что оказание ребенку медицинской помощи с недостатками прямо не свидетельствует о наличии причинной связи и вины медицинского учреждения в смерти ребенка и причинении тем самым морального вреда истцу.

С такими выводами нельзя согласиться ввиду неправильного определения обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильного применения норм материального и процессуального права.

В соответствии со ст. 195 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее – ГПК РФ) решение суда должно быть законным и обоснованным.

По смыслу указанной нормы решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права. Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании, а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Постановленное судом решение приведенным требованиям закона не соответствует, поскольку при рассмотрении настоящего дела суд первой инстанции, исходя из предмета и основания заявленных истцом требований, не в полном объеме определил значимые по делу обстоятельства.

Судебная коллегия на основании ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ с учетом разъяснений, содержащихся в п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 июня 2012 г. № 13 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», обеспечила сторонам возможность представить дополнительные (новые) доказательства, которые были приняты и приобщены к материалам дела.

В силу статьи 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Как разъяснено в п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда», объектом неправомерных посягательств являются по общему правилу любые нематериальные блага (права на них) вне зависимости от того, поименованы ли они в законе и упоминается ли соответствующий способ их защиты.

Следовательно, перечень нравственных страданий, являющихся основанием для реализации права на компенсацию морального вреда, не является исчерпывающим.

Как видно из материалов дела, 02 апреля 2012 г. примерно в 08 часов 30 мин. Н. поступила на прием участкового врача-педиатра больницы ввиду наличия жалоб на рвоту, тошноту и вялость с 01 апреля 2017 г., повышение температуры и выделения из носа. По результатам осмотра педиатром диагностировано наличие у ребенка заболевания «острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей, легкое течение», назначено амбулаторное лечение, в частности, прием лекарств «суспензия сумамед», «ингалипт», «називин» и «бифидумбактерин», и явка на прием 04 апреля 2012 г.

На следующий день 03 апреля 2012 г. примерно в 11 часов 15 мин. Н. экстренно поступила в больницу в тяжелом состоянии, без сознания и с судорогами (тонико-клоническими), ей проведено лечение судорожного и гипертермического синдрома. После постановки диагноза «острая кишечная инфекция неизвестной этиологии, гастроэнтероколитическая форма, нейротоксикоз? судорожный синдром, сопутствующий <…> сердца в стадии компенсации, Н-1» госпитализирована в инфекционное отделение больницы под наблюдением врача-педиатра. Ребенку оказано лечение (внутримышечно реланиум 2,0, анальгин 50% - 0,4 мл + димедрол 1% - 0,4 мл.). После остановки дыхания в 15 час. 35 мин. ребенок переведен в реанимационно-анестезиологическое отделение больницы на искусственную вентиляцию легких, поставлен на учет в республиканской детской больнице, откуда вызвана санитарная авиация, по телефону осуществлена коррекция лечения.

В тот же день в 22 час. 15 мин. произведен осмотр ребенка врачом-реаниматологом, который пришел к заключению о том, что тяжесть состояния обусловлена: «вирусной инфекцией с поражением желудочно-кишечного тракта, с явлением токсикоза, осложнившегося отеком головного мозга, судорожным синдромом, дыхательной недостаточностью 4 ст., сердечно-сосудистой недостаточностью 3 ст. с перегрузкой малого круга кровообращения, метаболическими нарушениями (полиурическая фаза)». Ребенок находился под наблюдением реаниматолога, педиатра и дежурных врачей.

04 апреля 2012 г. в 17 час. 45 мин. детским врачом-неврологом выставлен диагноз «гипоксический отек – набухание головного мозга. Апаллический синдром (децеребарция)». По результатам осмотра врач-инфекционист пришел к заключению о наличии у ребенка: «острого инфекционного гастроэнтерита, на фоне которого не исключается развитие тромбоэмболии легочной артерии на фоне операции <…> сердца с развитием отека мозга, легких, пареза кишечника, острой почечной недостаточности, полиорганной недостаточности, дыхательной недостаточности-4, сердечно-сосудистой недостаточности-3».

Несмотря на проводимое с 03 апреля 2012 г. лечение, 05 апреля 2012 г. в 03 час. 00 мин. у Н. произошла остановка сердечной деятельности, в 03 час. 30 мин. констатирована смерть ребенка.

Как видно из материалов истребованного уголовного дела № 206009, возбужденного 04 апреля 2012 г. по признакам преступлений, предусмотренных п. «б» ч. 2 ст. 238 и ч. 2 ст. 293 Уголовного кодекса РФ по факту смерти малолетней Н., в рамках предварительного следствия проведены две комиссионные медицинские экспертизы по поводу причин смерти ребенка, наличия причинно-следственной связи между летальным исходом и проведенными лечебными мероприятиями, их соответствия отраслевым стандартам.

Согласно заключению медицинской экспертизы № 147-пк от 21 августа 2012 г. (л.д. 34-63), проведенной судебно-медицинской экспертной комиссией государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Н. родилась от <…> беременности с <…> сердечно-сосудистой системы (<…>), имела аллергический анамнез (<…>), что свидетельствует о наличии ребенка вторичного иммунодефицита. В возрасте одного года и трех месяцев перенесла оперативное вмешательство, сопровождающееся искусственным кровообращением и наркозом, что является мощным иммуносупрессивным фактором, приводящим к снижению реактивности детского организма.

Причиной наступления смерти ребенка явилась острая генерализованная вирусно-бактериальная инфекция, вызванная ротавирусом, неустановленными вирусными агентами (возможно, аденовирусами, вирусами герпеса и др.) и неустановленными бактериями (возможно, условно-патогенными), протекавшая в токсико-септической форме, приведшая в конечном итоге к развитию острой полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти.

Эксперты также пришли к выводу о том, что в связи с недообследованием ребенка на всех этапах оказания ему медицинской помощи, в целом правильно выставленные диагнозы признаны неполными. Основным дефектом оказания медицинской помощи эксперты посчитали отсутствие настороженности у медицинских работников относительно наличия у ребенка вторичного иммунодефицитного состояния и возможного внутриутробного инфицирования, которое привело к неполноценному обследованию как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара больницы, недооценке риска развития тяжелых осложнений вследствие чего ребенок был госпитализирован только после развития у него судорожного синдрома (через сутки после обращения за медицинской помощью и через двое суток после начала заболевания). Сочетание иммунодефицитного состояния и патологии сердечно-сосудистой системы у ребенка являлось показанием к более тщательному и настороженному наблюдению за его состоянием, к проведению углубленного обследования и назначению максимально эффективного лечения с динамическим контролем за его эффективностью и своевременной коррекцией назначений.

Так, эксперты отмечают, что 02 апреля 2012 г. врачом-педиатром необходимое углубленное обследование Н. проведено не было, в связи с чем назначаемое лечение с учетом возраста, состояния здоровья ребенка и наличия у него тяжелой преморбидной патологии являлось неполным. 03 апреля 2012 г. неотложная помощь ребенку начата поздно, через четыре часа после поступления в стационар, когда наступила остановка дыхания, потеря сознания. Ребенку требовалась немедленная госпитализация в реанимационное отделение с проведением неотложных мероприятий, направленных на ликвидацию отека головного мозга, острой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, инфекционно-токсического шока. В стационаре ребенок не был дообследован путем проведения следующих исследований: бактерологического исследования мазков из носа, ротоглотки, испражнений; обследования на наличие кишечных инфекций, молекулярно-генетического исследования мазков со слизистой носа, глотки, крови, испражнений на группу «кишечных» вирусов (ротавирусы, норавирусы, энтеровирусы), герпетичных вирусов; ультразвукового исследования сердца (при наличии данных об оперированных врожденных пороках сердечно-сосудистой системы) и органов брюшной полости.

В заключении эксперты указали, что прямой причинно-следственной связи между вышеуказанными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти Н. не усматривается. Выявленные дефекты полностью исключили надежду на благоприятный исход (спасение жизни ребенка), однако сами по себе не создали самостоятельного патологического процесса, а их отсутствие с учетом тяжести состояния ребенка не могло гарантировать спасение его жизни.

Согласно заключению повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы № 317/14 от 19 ноября 2014 г. (л.д. 14-33), проведенной ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения РФ, смерть Н. наступила от генерализованной инфекции смешанной этиологии (вирусная и бактериальная) с формированием острого катарально-десквамативного энтерита, острого катарального колита, катарального гастрита с очагами деструксии, серозно-геморрагического воспаления мягкой мозговой оболочки, серозного миокардита, эндокардита, интерстициальной пневмонии, катарального воспаления небной миндалины, осложнившейся ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) (тромбоз сосудов внутренних органов (головной мозг, сердце, легкие, лимфатический узел, надпочечник, почка, селезенка), острым некронефрозом, с развитием полиорганной недостаточности, двустороннего гидроторакса, асцита, отека легких, отека – набухания головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие.

Эксперты указали, что оказание Н. медицинской помощи произведено со следующими недостатками.

При осмотре ребенка врачом-педиатром поликлиники 02 апреля 2012 г. был установлен неправильный диагноз. При установлении диагноза не собран эпидемиологический анамнез, не учтены жалобы на диспепсические явления (рвота, тошнота) как возможные симптомы острой кишечной инфекции.

При поступлении ребенка в больницу 03 апреля 2012 г. была недооценена тяжесть его состояния, поскольку ребенок нуждался в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, и проведении лечения, направленного на ликвидацию явлений отека головного мозга, острой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, инфекционно-токсического шока. Полная диагностика заболевания не производилась – при поступлении в больницу не были сразу выполнены исследование кислотно-основного состояния крови, консультация невролога, осмотр реаниматолога, дополнительные исследования, направленные на этимологическую расшифровку заболевания. Неотложная терапия начата несвоевременно – через четыре часа после поступления в стационар, когда наступила остановка дыхания, потеря сознания;

При лечении ребенка в отделении реанимации больницы: инфузионная терапия проводилась без учета количества введенной и выведенной жидкости, контроля артериального давления, частоты дыхания, массы тела, кислотно-основного состояния крови; вазопрессорная терапия была недостаточна; доля солевых растворов в общем объеме инфузии подлежала уменьшению; требовалось назначение допамина через линеомат (инфузионный насос), а не адреналин.

Эксперты пришли к выводу о том, что выявленные недостатки, допущенные при оказании медицинской помощи 02 апреля 2012 г., не находятся в причинно-следственной связи с исходом заболевания у Н. По поводу выявленных недостатков оказания медицинской помощи, допущенных как при поступлении в больницу, так и в реанимации, эксперты указали, что данные недостатки наряду с тяжестью состояния ребенка и неблагоприятным фоном негативно отразились на течении патологического процесса и способствовали смерти Н. О наличии причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и смертью ребенка эксперты в заключении не смогли высказаться.

Согласно имеющимся в материалах уголовного дела № 206009 показаниям врача, судебно-медицинского эксперта ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения РФ <…> (т. 8 л.д. 205-212), проводившей, в том числе повторную комплексную судебно-медицинскую экспертизу, в выводах заключения экспертов № 317/14 от 19 ноября 2014 г. не говорилось о наличии либо отсутствии причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и смертью ребенка, в том числе прямой, ввиду невозможности установления связи между дефектами медицинской помощи и смертью ребенка в связи с наличием дополнительных факторов (тяжесть состояния при поступлении, неблагоприятный фон), повлиявших на исход заболевания.

Следовательно, выводы комиссионных медицинских экспертиз не свидетельствуют об отсутствии косвенной причинно-следственной связи между смертью больной Н., дочери истца, и качеством оказанной медицинской помощи.

Между тем из системного толкования п. 2 ст. 401 ГК РФ, п. 4 ст. 13 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей», разъяснений, содержащихся в п. 9 и 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», следует, что именно исполнитель (БУ РК «Яшалтинская районная больница») обязан доказать обстоятельства, являющиеся основанием для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

В суде апелляционной инстанции представитель ответчика Каджинова Л.Н. выразила несогласие с названными выводами экспертов о наличии каких-либо недостатков при оказании медицинской помощи Н.

При этом суду не были представлены доказательства, подтверждающие наличие оснований для сомнений в достоверности, подлинности, профессиональном уровне и полноте заключений экспертов о состоянии здоровья, характере и тяжести заболевания Н., дефектах оказанной медицинской помощи.

Кроме того, решением врачебной комиссии муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Яшалтинская центральная районная больница» «Об экспертизе случая смерти ребенка Н., <…> года рождения» от 09 ноября 2012 г. установлено наличие следующих дефектов на стационарном этапе организации медицинской помощи: отсутствие у медицинских работников настороженности о возможности развития у ребенка с вторичным иммунодефицитным состоянием тяжелых осложнений (отек головного мозга, отек легких), видимо связанных с генерализацией вирусной инфекции с развитием полиорганной недостаточности; осуществление не в полном объеме контроля эффективности инфузионной терапии, недостаточное оснащение отделения реанимации необходимой аппаратурой для мониторинга; отсутствие аппарата ИВЛ для детей раннего возраста; непроведение УЗИ и осмотра окулистом. Оценка качества медицинской помощи на этапе амбулаторного лечения врачебной комиссией не проводилась.

Ссылка представителя ответчика Каджиновой Л.Н. на то, что позднее самообращение истца Цикерт Е.В. за оказанием медицинской помощи Н. повлияло на ухудшение состояния здоровья ребенка и наступление летального исхода, является несостоятельной ввиду несоответствия фактическим обстоятельствам дела.

Таким образом, оказание медицинскими работниками ответчика медицинских услуг Н. в период с 02 по 05 апреля 2012 г. осуществлено со следующими дефектами: постановка 02 апреля 2012 г. неправильного диагноза; недооценка тяжести состояния ребенка и неполная диагностика имевшегося заболевания при поступлении в больницу 03 апреля 2012 г.; поздняя госпитализация в реанимационное отделение; несвоевременная неотложная терапия (через 4 часа после поступления в стационар больницы); проведение в отделении реанимации больницы инфузионной терапии без учета количества введенной и выведенной жидкости, контроля артериального давления, частоты дыхания, массы тела, кислотно-основного состояния крови; недостаточность вазопрессорной терапии; неназначение допамина через линеомат.

Кроме того, судебная коллегия учитывает, что по результатам рассмотрения уголовного дела № 206009 в адрес учредителя МБЛПУ «Яшалтинская ЦРБ» – администрации Яшалтинского районного муниципального образования 04 октября 2012 г. направлено представление следователя от 04 октября 2012 г. № 201-15-2012 «О принятии мер по устранению обстоятельств, способствовавших нарушению закона». В нем предложено проведение служебной проверки по выявленным фактам некачественного оказания Н. медицинских услуг работниками МБЛПУ «Яшалтинская ЦРБ» с последующим привлечением к строгой дисциплинарной ответственности главного врача больницы Ю., заведующего детским отделением А. и участкового врача-педиатра Е.

Согласно сообщению администрации Яшалтинского районного муниципального образования исх № 11 без указания даты во исполнение указанного представления заведующий детским отделением А. и участковый врач-педиатр Е., осуществлявшие лечение Н., привлечены 09 ноября 2012 г. к дисциплинарной ответственности в виде выговора.

Между тем суд первой инстанции указанные обстоятельства, свидетельствующие об оказании медицинской услуги ненадлежащего качества, не учел, что привело к вынесению по делу незаконного решения.

При таких данных судебная коллегия, руководствуясь ст.ст. 151, 1064, 1068 и 1099 ГК РФ, приходит к выводу, что между действиями работников ответчика и нарушением личных неимущественных прав истца имеется причинно-следственная связь. Нарушение личных неимущественных прав истца выразилось в страданиях матери в связи тем, что неоказание работниками ответчика своевременной и качественной медицинской помощи косвенно повлияло на наступление смерти ребенка.

В силу изложенного, судебная коллегия считает доказанным наличие вины в причинении морального вреда истцу в результате некачественного оказания медицинской помощи ее малолетней дочери и необходимости взыскания в ее пользу денежной компенсации.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Учитывая, что действиями работников ответчика, не оказавших ребенку истца своевременную и качественную медицинскую помощь, истцу причинен моральный вред, выразившийся в продолжающихся нравственных страданиях, связанных с невосполнимой утратой близкого родственника – потерей родной дочери, косвенную форму вины работников ответчика, судебная коллегия, руководствуясь принципами разумности и справедливости, приходит к выводу о необходимости взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 400 000 руб.

При таких данных решение суда подлежит отмене с вынесением по делу нового решения об удовлетворении заявленных требований Цикерт Е.В.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

о п р е д е л и л а:

Решение Яшалтинского районного суда Республики Калмыкия от 05 июня 2017 г. отменить.

Взыскать с бюджетного учреждения Республики Калмыкия «Яшалтинская районная больница» в пользу Цикерт Е.В. компенсацию морального вреда в размере 400000 руб.

Апелляционную жалобу истца Цикерт Е.В. удовлетворить.

Председательствующий О.В. Цакирова

Судьи: С.И. Говоров

С.В. Лиджиев