Решение по делу № 33-7/2017 (33-2259/2016;) от 17.11.2016

     Судья Смоленцева Р.Т.                                                              дело № 33-7/2017

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    г. Йошкар-Ола                                                                            22 июня 2017 года

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Марий Эл в составе:

председательствующего Соснина А.Е.,

судей Юровой О.В. и Лелекова Н.Г.,

при секретаре Жуковой Г.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе общества с ограниченной ответственностью «Клиника лазерной медицины» на решение Йошкар-Олинского городского суда Республики Марий Эл от 22 сентября 2016 года, которым постановлено:

взыскать с ООО «Клиника лазерной медицины» в пользу Мельникова П.К. убытки в размере 5460 рублей 30 копеек, компенсацию морального вреда в размере 450000 рублей;

взыскать с ООО «Клиника лазерной медицины» в доход бюджета муниципального образования городского округа «Город Йошкар-Ола» государственную пошлину в размере 700 рублей.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Марий Эл Лелекова Н.Г., судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

прокурор г. Йошкар-Олы Республики Марий Эл обратился в суд с иском в интересах Мельникова П.К. к обществу с ограниченной ответственностью «Клиника лазерной медицины» (далее – ООО «Клиника лазерной медицины», ответчик), просил взыскать с ответчика в ползу истца в возмещение материального вреда 5460 рублей 30 копеек, компенсацию морального вреда в размере 400000 рублей.

В обоснование иска прокурор указал, что по обращению ветерана Великой Отечественной войны Мельникова П.К. о некачественно оказанной медицинской помощи в ООО «Клиника лазерной медицины» прокуратурой была проведена проверка, в ходе которой установлено, что с 9 по 11 апреля 2015 года Мельников П.К. находился на лечении в плановом порядке в дневном стационаре ООО «Клиника лазерной медицины» с диагнозом: незрелая возрастная катаракта, ЦХРД обоих глаз. 9 апреля 2015 года врач-офтальмолог ООО «Клиника лазерной медицины» Ивонин К.С. провел Мельникову П.К. операцию: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты и имплантация интраокулярной линзы на ОD (правом глазе). После проведенной операции Мельников П.К. потерял зрение на правом глазу, что следует из выписного эпикриза от 23 октября 2015 года ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская офтальмологическая больница им. Г.И. Григорьева». Согласно заключению территориального органа Росздравнадзора по Республике Марий Эл сотрудниками ООО «Клиника лазерной медицины» не соблюдены Стандарты оказания медицинской помощи больным катарактой, а именно: допущено несоблюдение сроков лечения – лечение пациента составило 3 дня, тогда как согласно пункту 1.2 Стандарта срок лечения составляет 6 дней; не соблюдена кратность осмотра – в соответствии со Стандартом ежедневно с исследованием органа зрения и перевязками после операции, в данном случае осмотр Мельникову П.К. назначен на 4-е сутки. ООО «Клиника лазерной медицины» проведено Мельникову П.К. выполнение неоправданных с клинической точки зрения мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья, проведено ненадлежащее выполнение необходимых диагностических мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи. Действиями ответчика Мельникову П.К. причинен материальный и моральный вред, поскольку он не имеет возможности продолжить активную жизнь, переживает психологический дискомфорт.

В ходе разбирательства дела предстателем Мельникова П.К. Леозновой Н.А., действующей на основании доверенности, заявлено требование о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 1000000 рублей.

Судом постановлено указанное выше решение.

В апелляционной жалобе ООО «Клиника лазерной медицины» просит решение суда отменить, принять по делу новое решение, которым в удовлетворении исковых требований, заявленных в интересах Мельникова П.К., отказать в полном объеме, ссылаясь на недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела.

В обоснование доводов жалобы указано, что суд положил в основу своего решения доказательства, которые не содержат сведений об установленном экспертным путем факте наличия возможного ухудшения зрения правого глаза Мельникова П.К. и связи данного ухудшения с проведенным оперативным лечением 9 апреля 2015 года, а также не содержат объективных и достоверных выводов о наличии причинно-следственной связи между фактом ухудшения зрения истца с проведенной операцией и послеоперационным лечением больного. По факту возможного причинения вреда здоровью Мельникова П.К. в результате некачественного оказания медицинских услуг следственным органом проводилась проверка, в ходе которой была проведена судебно-медицинская экспертиза ГБУ Республики мари Эл «Бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно заключению которой от 20 апреля 2016 года каких-либо повреждений у Мельникова П.К. не обнаружено, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, лечение проведено надлежащим образом. Считают, что суд необоснованно отказал в удовлетворении ходатайства ответчика о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы. В связи с этим они просят суд апелляционной инстанции назначить повторную комплексную судебно-медицинскую экспертизу.

В своих возражениях на апелляционную жалобу представитель Мельникова П.К. Леознова Н.А., прокурор, участвовавший в деле, ОАО «РОСНО-МС» приводят доводы в поддержку решения суда, просят оставить решение суда первой инстанции без изменения.

ООО «Клиника лазерной медицины» о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, о чем имеются сведения в материалах дела, в связи с чем судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело по апелляционной жалобе в отсутствие представителя ответчика.

Заслушав объяснения Мельникова П.К. и его представителя Леознову Н.А., прокурора Полозову Т.В., представителя ОАО «РОСНО-СМ» Долгушева Д.И., просивших решение суда первой инстанции оставить без изменения, поскольку оно является законным и обоснованным, проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, судебная коллегия оснований для отмены решения суда первой инстанции, предусмотренных статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), не находит.

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договор предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно части 1 статьи 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В пункте 28 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере).

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Как установлено пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу частей 2, 3 статьи 98 указанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Судом первой инстанции установлено и это подтверждается материалами дела, что согласно карте стационарного больного <№>, составленной ООО «Клиника лазерной медицины», 9 апреля 2015 года Мельникову П.К. установлен диагноз: незрелая возрастная катаракта, ЦХРД обоих глаз. 9 апреля 2015 года Мельникову П.К. проведена операция: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты и имплантация интраокулярной линзы на ОD. Оперировал Ивонин К.С. Зрение правого глаза = 0,2 с корр. + 0,75 Д цилиндр – 2,5 Д = 0,3 (30%). Зрение левого глаза = 0,05 с корр. – 1,5 Д цилиндр = 0,16 (16%). ВГД правого глаза = 11мм.рт.ст., левого глаза = 13 мм.рт.ст. Согласно выписному эпикризу ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская офтальмологическая больница им. Григорьева» Мельников П.К. находился на стационарном лечении в период с 15 мая по 25 мая 2015 года с диагнозом: эпителиально эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома, артифакия правого глаза, незрелая возрастная катаракта левого глаза. ЦХРД обоих глаз. Зрение правого глаза = 0.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 6 сентября 2005 года № 550 утвержден стандарт медицинской помощи больным с катарактой, в соответствии с которым в качестве условия оказания медицинской помощи предусмотрено: стационарная помощь, хирургическое отделение, срок лечения из расчета 6 дней.

Стандартом медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21 мая 2007 года № 349, предусмотрена методика лечения из расчета 6 дней.

В обоснование своих выводов суд сослался на акт экспертизы качества медицинской помощи <№> от 18 августа 2015 года, составленный экспертом качества медицинской помощи по поручению филиала «Марий Эл РОСНО-МС», и приложенное к нему экспертное заключение № ЭК-162250, из которых следует, что ООО «Клиника лазерной медицины» с 9 по 11 апреля 2015 года при оказании медицинской помощи Мельникову П.К. по поводу незрелой возрастной катаракты, ЦХРД обоих глаз ненадлежащим образом выполнила необходимое пациенту лечение: нет ультразвукового исследования глазного яблока; нет регистрации чувствительности и мобильности зрительного анализатора; выявлено нарушение медицинской организацией преемственности в лечении, приведшее к ухудшению состояния здоровья (целесообразно проводить оперативное лечение хуже видящего глаза, так как у пациента левый глаз имел зрение 0,05 с корр. 0,16). Таким образом, медицинской организацией выполнены непоказанные, неоправданные с клинической точки зрения мероприятия, приведшие к ухудшению состояния здоровья.

Из акта проверки Территориального органа Росздравнадзора по Республике Марий Эл <№> от 18 августа 2015 года следует, что с 9 апреля по 11 апреля 2015 года Мельников П.К. находился на лечении в плановом порядке в дневном стационаре ООО «Клиника лазерной медицины», 9 апреля 2015 года указанному пациенту проведена операция: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты и имплантация интраокулярной линзы на ОD. Операция проведена врачом-офтальмологом Ивониным К.С. Установлено, что при лечении Мельникова П.К. не соблюдены стандарты оказания медицинской помощи больным с катарактой, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 6 сентября 2005 года № 550 в части:

несоблюдения условий оказания помощи. Оперативное лечение больных с катарактой согласно стандарту медицинской помощи предусмотрено в стационарных условиях в хирургическом отделении;

несоблюдения сроков лечения. Срок лечения согласно стандарту медицинской помощи установлен в 6 дней. В медицинской карте стационарного больного № 970 срок лечения указанного пациента составил 3 дня;

несоблюдение кратности осмотра врачом-офтальмологом. Кратность осмотра врачом-офтальмологом согласно стандарту медицинской помощи установлена - ежедневно с исследованием органа зрения и перевязками после операции. Согласно выписному эпикризу, выданному на руки Мельникову П.К., осмотр назначен на 4-е сутки, то есть 13 апреля 2015 года.

Судом первой инстанции в качестве заключения судебной экспертизы, было принято исследование, проведенное заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» ФИО1 Однако, учитывая то, что это исследование не соответствовало требованиям статьи 8 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», оно не могло быть принято судом первой инстанции в качестве допустимого доказательства.

С учетом указанных обстоятельств судом апелляционной инстанции по ходатайству ООО «Клиника лазерной медицины» по делу была назначена комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации».

На основании проведенного исследования представленных материалов, с учетом имеющихся в распоряжении экспертной комиссии обстоятельств дела и в рамках компетенции судебно-медицинских экспертов комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

1. Ответ на вопрос: «Причинен ли Мельникову П.К. вред здоровью в результате оказания ему медицинской помощи в ООО «Клиника лазерной медицины», если причинен, какова степень его тяжести?»

По данным представленных медицинских документов Мельников П.К. 9 апреля 2015 года обратился в ООО «Клиника лазерной медицины» для выполнения операции по замене измененного возрастной катарактой хрусталика на правом глазу на искусственный.

На момент поступления острота зрения на правый глаз Мельникова П.К. с коррекцией составляла 0,3. При выписке Мельникова П.К. из стационара спустя 2 дня после операции, у пациента острота зрения правого (оперированного) глаза значительно ухудшилась и составляла уже «движение руки у лица», что является показателем неадекватно проведенной операции, так как после операции зрение должно сразу улучшится, либо, остаться на прежнем уровне.

В последующем, в после операционном амбулаторном наблюдении за состоянием оперированного глаза Мельникова П.К. острота зрения оставалась низкой и, кроме этого, развилась офтальмогипертензия (повышение внутриглазного давления), которая сохранялась не смотря на проведение местной гипотензивной терапии.

Как результат некупируемой гипертензии у Мельникова П.К. развивается бомбаж радужки (выбухание радужки в переднюю камеру глаза), а по состоянию на 18 мая 2015 года (спустя более чем 5 недель после операции) со стороны диска зрительного нерва выявлены изменения, характерные для его атрофии за счет декомпенсации глазного давления в течение длительного периода времени. Ко времени фиксации признаков атрофии зрительного нерва, у Мельникова П.К. зафиксирована уже полная потеря зрения на правый глаз (запись от 15 мая 2015 года).

Таким образом, наступление полной потери зрения Мельниковым П.К. на правый глаз было обусловлено проведением ему операции по факоэмульсификации (удалению) возрастной катаракты с имплантацией искусственного хрусталика с развитием повышенного некупирующегося внутриглазного давления и с последующей атрофией зрительного нерва, что расценивается как причинение вреда здоровью.

Снижение остроты зрения правого глаза Мельникова П.К. с 0,3 (до операции) до 0 (исход после операции), согласно п. 24 Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействий внешних причин, соответствует 20 % стойкой утраты общей трудоспособности и является критерием причиненного вреда здоровью средней тяжести.

2. Ответ на вопрос: «Имелись ли недостатки оказания медицинской помощи на каком-либо этапе лечения Мельникова П.К. в ООО «Клиника лазерной медицины»?»

Определить имелись ли недостатки в ходе проведения Мельникову П.К. оперативного лечения, не представляется возможным, так как медицинские записи предоперационного осмотра, а также хода операции имеют стандартный, формализованный вид и не отражают каких-либо частных индивидуальных особенностей, а по результатам операции записано, что операция выполнена «без осложнений».

Наблюдение и лечение Мельникова П.К. в послеоперационном периоде проводилось амбулаторно и в той же клинике.

Проведенное лечение оказалось неэффективным, так как в конечном итоге наступила полная слепота на оперированном глазу. Установить причину неэффективности амбулаторного этапа лечения не представляется возможным, так как согласно представленным медицинским записям пациент не выполнял медицинские назначения, что не позволяет объективно оценить адекватность назначаемого медикаментозного лечения.

3. Ответ на вопрос: «Если недостатки оказания медицинской помощи имелись, состоят ли они в прямой причинной связи с ухудшением зрения Мельникова П.К.?»

Между оказанием медицинской помощи (проведением оперативного лечения по удалению и замене хрусталика) и полной потерей зрения на правый глаз Мельникова П.К. имеется прямая причинная связь, при этом установить какие конкретно недостатки оказания медицинской помощи были допущены в отношении Мельникова П.К., по записям в медицинских документах, не представляется возможным.

4. Ответ на вопрос: «Соответствовала ли проведенная Мельникову П.К. операция клинической картине и принятым стандартным методикам?»

При поступлении на стационарное лечение у Мельникова П.К. имелась незрелая катаракта правого глаза, оперативное лечение данного патологического состояния (заболевания) заключается в удалении мутного хрусталика и его замена на искусственный. Согласно данных представленных медицинских документов Мельникову П.К. проведена операция по удалению хрусталика методом факоэмульсификации, то есть удаление мутного хрусталика с помощью ультразвукового аппарата. Данная методика соответствует существующим Стандартам. Вместе с тем, после проведения такого рода операций, Стандартами предусмотрено нахождение пациента в стационаре в течение 6 дней, для послеоперационного наблюдения и предотвращения развития каких-либо осложнений, в то время как Мельников П.К. был выписан через 2 дня.

Таким образом, проведенная операция соответствует принятым и утвержденным методикам оперативного лечения имевшейся у Мельникова П.К. катаракты правого глаза, а послеоперационное его наблюдение и лечение в условиях стационара не соответствуют существующим стандартным методикам.

5. Ответ на вопрос: «Могли ли повлиять индивидуальные особенности организма Мельникова П.К., в том числе возрастные, на ухудшение его здоровья и привести к осложнениям, не связанным с качеством оказания медицинской помощи в ООО «Клиника лазерной медицины»?»

По данным представленных медицинских документов, заболевание глаз Мельникова П.К. носило общий системный характер на фоне общей соматической патологии и возраста пациента. Документальное подтверждение заболеваний глаз отмечается с 31 февраля 2002 года, когда ему установлен диагноз: Начальная катаракта обоих глаз, дегенерация сетчатки левого глаза экссудативная форма) острота зрения правого глаза - 1.0, левого глаза - 0,8. Последующие записи амбулаторных приемов врачом-окулистом в основном имеют краткое результирующее описание состояния органа зрения с некоторой тенденцией к нарастанию патологического процесса без какой либо четкой выраженности разницы сторон.

После проведенной операции Мельникову П.К. по удалению и замене хрусталика его правого глаза зрение в оперированном глазу резко ухудшилось, а в последующем наблюдалось развитие вторичной глаукомы, эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Развившиеся патологические процессы в правом глазу напрямую связаны с оперативным вмешательством, так как вышеуказанные осложнения развились только после операции и, только на правом (оперированном) глазу, при том, что на левом (не оперированном) глазу таких патологических изменений не наблюдалось.

Таким образом, имеющаяся у Мельникова П.К. общая соматическая патология (в первую очередь сердечно-сосудистая), а также возраст пациента, оказывали влияние на общее состояние органа зрения, при том, что резкое ухудшение остроты зрения на правый глаз вплоть до полной слепоты находится в прямой причинной связи с проведением ему оперативного лечения по удалению мутного хрусталика и его замене на искусственный.

Давая оценку заключению комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, судебная коллегия исходит из того, что выводами экспертов подтверждается то, что по вине ООО «Клиника лазерной медицины» при оказании медицинской помощи Мельникову П.К. ему был причинен вред здоровью. При этом наступление полной потери зрения Мельниковым П.К. на правый глаз находится в прямой причинной связи с проведением ему оперативного лечения и его послеоперационным наблюдением и лечением, которое не соответствовало существующим стандартным методикам.

Вопреки доводам жалобы суд обоснованно принял в качестве достоверных и допустимых доказательств акт проверки Территориального органа Росздравнадзора по Республике Марий Эл <№> от 18 августа 2015 года и акт экспертизы качества медицинской помощи <№> от 18 августа 2015 года, составленный по поручению филиала «Марий Эл РОСНО-МС», поскольку содержащиеся в них сведения и выводы соответствуют выводам, указанным в заключении комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Ссылка в апелляционной жалобе на заключение судебно-медицинской экспертизы <№> от 20 апреля 2016 года, проведенной в ГБУ Республики Мари Эл «Бюро судебно-медицинской экспертизы», не может повлечь отмену обжалуемого решения суда, поскольку данная экспертиза была проведена на основании постановления следователя по материалам доследственной проверки по факту служебного подлога, выводы этой экспертизы учитывались экспертами, проводившими комплексную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по настоящему гражданскому делу, квалификация и компетентность которых не вызывает каких-либо сомнений.

Таким образом, ответчик не исполнил свою обязанность по качественному и квалифицированному оказанию медицинских услуг, поскольку стандарты медицинской помощи, оказанной истцу, не были соблюдены ООО «Клиника лазерной медицины» в полном объеме, между дефектами в оказании медицинской помощи Мельникову П.К. и причинением вреда его здоровью имеется прямая причинно-следственная связь. При таких обстоятельствах, судебная коллегия признает правильным вывод суда первой инстанции о том, что на ООО «Клиника лазерной медицины» лежит обязанность по возмещению причиненных истцу убытков и компенсации морального вреда.

Определяя ко взысканию с ответчика компенсацию морального вреда в размере 450000 рублей в пользу истца, суд руководствовался установленными по делу обстоятельствами и вышеприведенными нормами права, требованиями разумности и справедливости. Представленные доказательства, по мнению судебной коллегии, являются достаточными для подтверждения причинения истцу нравственных и физических страданий, причиненных некачественным оказанием медицинских услуг работниками ответчика. Оснований для уменьшения размера компенсации морального вреда судебная коллегия не усматривает.

    Доводы апелляционной жалобы правильность сделанных судом выводов не опровергают, поэтому основанием отмены или изменения решения суда не являются. Решение постановлено судом без нарушения норм материального и процессуального права, является законным и обоснованным. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

    В соответствии с частью 1 статьи 327.1 ГПК РФ законность и обоснованность решения суда проверены исходя из доводов апелляционной жалобы.

    Руководствуясь статьей 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Йошкар-Олинского городского суда Республики Марий Эл от 22 сентября 2016 года оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Клиника лазерной медицины» - без удовлетворения.

Председательствующий              А.Е. Соснин

Судьи               О.В. Юрова

                                                 Н.Г. Лелеков