Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-567/2015 ~ М-501/2015 от 13.04.2015

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Братск 30 апреля 2015 года

Братский районный суд Иркутской области в составе:

председательствующего судьи Литвинцевой Е.М.,

при секретаре Высоких О.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Братского районного суда гражданское дело № 2-567/2015 по исковому заявлению прокурора Братского района в интересах неопределенного круга лиц к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Братская районная больница» об обязании оснастить фельдшерско-акушерские пункты оборудованием,

У С Т А Н О В И Л:

Прокурор Братского района Иркутской области обратился в суд в интересах неопределенного круга лиц с иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Братская районная больница» (сокращенное наименование – ОГБУЗ «Братская районная больница») об обязании оснастить фельдшерско-акушерские пункты оборудованием.

В обоснование иска указано, что прокуратурой Братского района по поручению прокуратуры области проведена проверка исполнения структурными подразделениями (ФАПами) ОГБУЗ «Братская районная больница» законодательства в сфере обращения лекарственных средств и организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

Согласно ст. ст. 7, 41 Конституции РФ, в Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья.

Правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан регламентированы Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии со ст. 2 указанного закона, под охраной здоровья граждан понимается система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Согласно ч. 3 ст. 29 Закона, организация охраны здоровья осуществляется путем организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями.

Частью 3 ст. 37 Закона установлено, что порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя, в том числе стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. Приложением 15 к указанному Положению являются Правила организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта.

В силу п. 10 указанных Правил, оснащение ФАПа осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, установленным приложением № 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, установленным настоящим приказом.

В рамках проведенной проверки выявлены факты ненадлежащего оснащения структурных подразделений ОГБУЗ «Братская районная больница» - ФАПов необходимыми техническими средствами.

Так, в ФАПах, расположенных в ..., отсутствуют электрокардиограф, автоматический дефибриллятор, экспресс-анализатор кардиомаркеров портативный, анализатор уровня сахара в крови портативный тест-полосками;

- в ФАПах д... – портативный аппарат для искусственной вентиляции легких;

- в ФАПах ... – укладка с педикулоцидными средствами;

- в ФАПах ... – носилки;

- в ФАПах ... – костыли;

- в ФАПах ... – шины для транспортной иммобилизации (разной конструкции);

- в ФАПах ... – кислородный ингалятор любого типа;

- в ФАПах ... – экспресс-анализатор уровня холестерина в крови портативный;

- в ФАПах ... – стерилизатор электрический средний;

- в ФАПах ... – дыхательный аппарат ручной (мешок Амбу);

- в ФАПах ... – сухожаровой шкаф или автоклав;

- в ФАПах ... – спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками);

- в ФАПах ... – укладка универсальная для забора материала от людей и из объектов окружающей среды для исследования на особо опасные инфекционные болезни;

- в ФАПах ... – комплект оборудования для проведения санпросветработы;

- в ФАПах ... – весы напольные;

- в ФАПах ... – облучатель бактерицидный;

- в ФАПах ... – кресло гинекологическое, роторасширитель и языкодержатель;

- в ФАПах ... – ростомер;

- в ФАПах ... – трахеотомический набор;

- в ФАПах ... – укладка для оказания помощи при желудочно-кишечном (внутреннем) кровотечении;

- в ФАПах д... – аптечка экстренной профилактики парентеральных инфекций;

- в ФАПе ... – укладка для оказания помощи при остром нарушении мозгового кровообращения;

- в ФАПе ... – стетоскоп акушерский.

Поскольку отсутствие вышеуказанного медицинского оборудования препятствует реализации поставленных перед ФАПом задач на качественное и своевременное оказание медицинской помощи, что в свою очередь влечет нарушение гарантированных конституционных прав граждан, по факту выявленных нарушений в адрес главного врача ОГБУЗ «Братская районная больница» в декабре 2014 года прокурором района внесено обобщенное представление об устранении нарушений закона, которое рассмотрено по существу, однако, удовлетворено частично.

Так, до настоящего времени в ФАПах, расположенных в ... отсутствуют электрокардиограф и автоматический дефибриллятор;

- в ФАПах, расположенных в ... отсутствует стерилизатор электрический средний;

- в ФАПах, расположенных в ... отсутствует спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками);

- в ФАПах, расположенных в ... отсутствует дыхательный аппарат ручной (мешок Амбу).

Согласно Уставу ОГБУЗ «Братская районная больница», учреждение является унитарной некоммерческой организацией, учредителем которой является Иркутская область в лице Министерства здравоохранения Иркутской области. Одним из предметов основной деятельности учреждения является осуществление в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, в условиях дневного стационара первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, в соответствии с лицензией.

Выявленные в ходе проверки нарушения негативно сказываются на качестве оказания структурными подразделениями (ФАПами) ОГБУЗ «Братская районная больница» медицинской помощи жителям Братского района и требуют принятия незамедлительных действенных мер, направленных на их устранение.

Прокурор Братского района просил суд обязать ОГБУЗ «Братская районная больница» в срок до 01.01.2016 оснастить:

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; стерилизатором электрическим средним; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом, автоматическим дефибриллятором; стерилизатором электрическим средним; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором;

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; стерилизатором электрическим средним;

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором;

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; стерилизатором электрическим средним; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; стерилизатором электрическим средним; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; стерилизатором электрическим средним; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; спирометром (портативный с одноразовыми мундштуками); дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу);

- ФАП, расположенный по адресу: ..., электрокардиографом; автоматическим дефибриллятором; стерилизатором электрическим средним; дыхательным аппаратом ручным (мешок Амбу).

В судебном заседании помощник прокурора Братского района Петакчян А.Г. поддержала заявленные требования по доводам и основаниям, изложенным в исковом заявлении, просила суд их удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика ОГБУЗ «Братская районная больница» в судебное заседание не явился, будучи надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения дела, что подтверждается почтовым уведомлением, об уважительных причинах неявки суду не сообщил, рассмотреть дело в его отсутствие не просил, в связи с чем, суд на основании ч. 4 ст. 167 ГПК РФ считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика.

Главным врачом ОГБУЗ «Братская районная больница» Середкиной М.В. представлен письменный отзыв на исковое заявление, в котором она просила в удовлетворении исковых требований, заявленных прокурором Братского района, отказать, указав, что с исковыми требованиями не согласна в части того, что оснащать оборудованием фельдшерско-акушерские пункты должно именно ОГБУЗ «Братская районная больница».

Так, ОГБУЗ «Братская районная больница» является бюджетным учреждением. Согласно уставу ОГБУЗ «Братская районная больница», учредителем и собственником имущества учреждения является Иркутская область; функции и полномочия учредителя осуществляет министерство здравоохранения Иркутской области; функции и полномочия собственника имущества осуществляет министерство имущественных отношений Иркутской области.

Таким образом, обязанность обеспечить ОГБУЗ «Братская районная больница» имуществом, необходимым для осуществления уставной деятельности, т.е. оказания первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи, возлагается на учредителя и собственника имущества.

ОГБУЗ «Братская районная больница» неоднократно обращалось в министерство здравоохранения Иркутской области с просьбой оснастить учреждение необходимым оборудованием, в чем учредителем было отказано.

На основании приложения 17 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н г. Москва "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", был проведен анализ обеспеченности ФАПов ОГБУЗ «Братская районная больница» требуемым медицинским оборудованием. В течение декабря 2014 года – января 2015 года для оснащения ФАПов приобретены ростомеры на общую сумму 12000 руб., весы напольные в количестве 5 штук на сумму 26000 руб., ФАПы оснащены костылями, носилками и комплектами шин. Для оказания неотложной помощи приобретено 5 мешков Амбу для ручной реанимации на сумму 10350 руб., 5 воздушных стерилизаторов на сумму 25300 руб. Также приобретено гинекологическое кресло стоимостью 33000 руб. в ФАП ..., бактерицидные облучатели в ФАПы ....

Учитывая особенности оказания медицинской помощи в условиях ФАПов Братского района, все ФАПы обеспечены тест-системами для осуществления экстренной диагностики неотложных состояний: анализатор определения глюкозы в крови Accu-Chek с тест-полосками, TROP Т (троп-тест) для определения тропонина Т. В связи с проведением плановых ежемесячных выездов врачебно-фельдшерских бригад ОГБУЗ «Братская районная больница» (специалисты поликлиники и стационара, участковых больниц, врачебных амбулаторий) в подведомственные ФАПы для проведения диспансерного обследования населения оснащение ФАПов, в которых не предусмотрена штатным расписанием должность лаборанта, дорогостоящими биохимическими анализаторами на холестерин и сахар крови не является целесообразным. Забор крови у населения проводится по месту жительства и направляется для проведения планового исследования на соответствующем оборудовании в лабораториях ОГБУЗ «Братская районная больница».

В 2015 году в целях приведения в соответствие оснащения оборудованием ФАПов, планируется проведение закупок оборудования для проведения экстренной диагностики и оказания экстренной помощи, в том числе электрокардиографов ECG1206 (оформляется документация на проведение аукциона в I квартале 2015 года на сумму 520110 руб.), дефибрилляторов ДФР-1 на сумму 206500 руб., спирометров УСПЦ-1 на сумму 50000 руб.

Комиссией ОГБУЗ «Братская районная больница» в составе заместителя главного врача по лечебной работе, заместителя главного врача по медицинскому обслуживанию населения и заведующего аптекой проведен анализ обеспечения ФАПов лекарственными средствами для оказания неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях, остром коронарном синдроме, остром нарушении мозгового кровообращения. В течение 2014 года все подведомственные ФАПы были обеспечены в достаточном количестве необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с Порядками оказания скорой медицинской помощи. Дальнейшее лечение пациентов проводится в условиях специализированных отделений ОГБУЗ «Братская районная больница». В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, лекарственные препараты сформированы в укладки для оказания экстренной помощи.

Все ФАПы с 2011 года укомплектованы укладками для оказания экстренной профилактики парентеральной инфекции в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 N 1 г. Москва "Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", а также противопедикулезными препаратами, сформированными в укладки, что регулярно контролируется при проведении выездных проверок администрацией ОГБУЗ «Братская районная больница».

Таким образом, выявленные прокуратурой Братского района нарушения в части ненадлежащего оснащения ФАПов необходимым медицинским и техническим оборудованием, обусловлены отсутствием целевого финансирования на приобретение данного оборудования.

Вместе с тем, в период с 2011 года по 2015 год не было ни одного факта обращения или жалоб пациентов на недостаточность оснащения медицинским оборудованием либо на ненадлежащее качество медицинской помощи, связанное с недостаточным оснащением учреждения медицинским оборудованием.

Представитель третьего лица Министерства здравоохранения Иркутской области, действующая на основании доверенности Усачева Е.А., в судебное заседание не явилась, представила письменный отзыв на исковое заявление, в котором содержится просьба о рассмотрении дела в ее отсутствие.

Кроме того, в представленном представителем третьего лица отзыве, указано, что Министерство здравоохранения Иркутской области осуществляет свою деятельность на основании Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16.07.2010 № 174-пп.

В соответствии с указанным Положением, министерство здравоохранения является исполнительным органом государственной власти Иркутской области, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики, а также управлению в области охраны здоровья граждан на территории Иркутской области.

В целях реализации возложенных полномочий, министерство здравоохранения осуществляет организацию оказания населению Иркутской области первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительному органу государственной власти Иркутской области.

Согласно Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется медицинскими организациями и их структурными подразделениями в соответствии с приложениями №№ 1-27 к настоящему Положению.

В структуре ОГБУЗ «Братская районная больница» находятся фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), организованные для оказания первичной доврачебной медико-санитарной и паллиативной помощи населению Братского района, расположенных в сельских населенных пунктах.

Правила организации деятельности ФАПов установлены Приложением № 15 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н.

Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н, установлено, что населению первичная доврачебная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

Стандарт оснащения ФАПов установлен приложением № 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н.

Анализ приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н и Приложений к нему позволяет сделать вывод, что он устанавливает стандартные требования к оснащению ФАПов, которые применимы ко всем фельдшерско-акушерским пунктам Российской Федерации безотносительно к конкретной местности, где имеются эти пункты. Вместе с тем, в каждой местности с учетом именно местных условий необходимо определять для каждого ФАПа тот минимум оснащения, без которого фельдшерско-акушерский пункт не сможет в полном объеме оказать первичную медико-санитарную помощь, что приведет к нарушению права каждого на гарантированные Конституцией Российской Федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь, именно в этом состоит смысл и назначение указанного приказа.

Финансирование ОГБУЗ «Братская районная больница» осуществляется за счет субсидий, выделяемых из средств областного бюджета, и средств обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Министерством здравоохранения заключается с бюджетным учреждением соглашение на выполнение государственного задания, на основании которого учреждению предоставляется субсидия на выполнение государственного задания в соответствии с нормативными затратами учреждения.

Решение о распределении и использовании средств субсидии учреждение принимает самостоятельно. Денежные средства на выполнение государственного задания министерством здравоохранения перечисляются ОГБУЗ «Братская районная больница» в соответствии с графиком перечисления субсидии (равными долями ежемесячно).

Таким образом, министерство здравоохранения обязанность по финансовому обеспечению ОГБУЗ «... больница» осуществляет в полном объеме в соответствии с соглашением на выполнение государственного задания.

Суд, выслушав помощника прокурора Братского района Петакчян А.Г., изучив письменные доказательства, приходит к следующему.

В соответствии со ст. 2 Конституции Российской Федерации, человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Согласно ч. 2 ст. 7, ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, в Российской Федерации охраняется здоровье людей; каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", который определяет: правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав; полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья; права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Под охраной здоровья граждан в соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" понимается система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 1 ст. 29 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", организация охраны здоровья осуществляется путем организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями.

В соответствии с ч. ч. 1, 2 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

В силу ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

В силу ч. 1, п. 3 ч. 3 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, которое устанавливает правила организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется медицинскими организациями и их структурными подразделениями в соответствии с приложениями N 1 - 27 к настоящему Положению.

Приложением N 15 являются Правила организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта.

Согласно п. 2 Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерско-акушерский пункт (далее - ФАП) является структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения). ФАП организуется для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи (далее - доврачебная медицинская помощь) и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населенных пунктах.

В силу п. 10 Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта, оснащение ФАПа осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, установленным приложением N 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, установленным настоящим приказом. ФАП обеспечивается автомобилем скорой медицинской помощи класса А.

В стандарт оснащения фельдшерско-акушерского пункта в соответствии с приложением N 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, включено следующее оборудование (оснащение): электрокардиограф портативный 3- или 6-канальный (не менее 1), автоматический дефибрилятор (не менее 1), тонометр для измерения артериального давления на периферических артериях манжетами для измерения артериального давления у детей, в том числе до 1 года (не менее 1), донендоскоп (не менее 1), анализатор уровня сахара крови портативный с тест-полосками (не менее 1), экспресс-анализатор кардиомаркеров портативный (не менее 1), стол манипуляционный (не менее 1), стол процедурный (не менее 1), стол инструментальный (не менее 1), кресло гинекологическое (не менее 1), стол пеленальный с источником лучистого тепла (не менее 1), шкаф для медикаментов (не менее 1), кушетки медицинские (не менее 2), шкаф для одежды (не менее 2), шкаф для белья (не менее 2), рабочее место фельдшера (не менее 1), рабочее место акушера (медицинской сестры) (не менее 1), вешалка для одежды (не менее 2), тумбочки медицинские (не менее 2), сейф для хранения ядовитых и сильнодействующих медицинских препаратов (1), холодильник для медикаментов (не менее 1), облучатель бактерицидный (не менее 1), щит деревянный (не менее 1), носилки (не менее 2), костыли (не менее 2 пар), одеяло с подогревом (не менее 1), секундомер (не менее 2), термометр медицинский (не менее 5), пузырь для льда (не менее 2), шины для транспортной иммобилизации (разной конструкции) (не менее 2 компл.), коробки стерилизационные (биксы) (разных размеров) (по потребности), роторасширитель одноразовый (не менее 2), языкодержатель (не менее 2), стерилизатор электрический средний (не менее 1), сухожаровой шкаф или автоклав (не менее 1), портативный аппарат для искусственной вентиляции легких (не менее 1), кислородный ингалятор любого типа (не менее 1), трахеотомический набор (не менее 2), воздуховоды для искусственного дыхания "рот в рот" (не менее 3), весы напольные для взрослых (не менее 1), весы для детей до 1 года (не менее 1), дыхательный аппарат ручной (мешок Амбу) (не менее 1), укладка для оказания помощи при анафилактическом шоке (1 для каждого помещения, где осуществляются инвазивные процедуры), укладка для проведения экстренной личной профилактики (не менее 1), стол пеленальный с источником лучистого тепла (не менее 1), стетоскоп акушерский (не менее 1), холодильник для хранения биопрепаратов (вакцин) (не менее 1), емкости для дезинфекции инструментария и расходных материалов (по требованию), емкости для сбора бытовых и медицинских отходов (по требованию), укладка с педикулоцидными средствами (не менее 2), укладка универсальная для забора материала от людей и из объектов окружающей среды для исследования на особо опасные инфекционные болезни (не менее 1), аптечка экстренной профилактики парентеральных инфекций (1), ростомер (1), лента сантиметровая (1), экспресс-анализатор уровня холестерина в крови портативный (1), спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками) (1), комплект оборудования для проведения санпросвет-работы (1), укладка для оказания помощи при остром коронарном синдроме (не менее 2), укладка для оказания помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (не менее 1), укладка для оказания помощи при желудочно-кишечном (внутреннем) кровотечении (не менее 1).

Из представления прокурора Братского района от 19.12.2014 следует, что прокуратурой Братского района на основании решения коллегии прокуратуры области от 16.10.2014 проведена проверка исполнения структурными подразделениями (ФАПами) ОГБУЗ «Братская районная больница» законодательства в сфере обращения лекарственных средств и организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению. В рамках проведенной проверки выявлены факты ненадлежащего оснащения ФАПов необходимыми техническими средствами.

Согласно информации главного врача ОГБУЗ «Братская районная больница» Середкиной М.В. от 23.01.2015, в результате рассмотрения представления прокуратуры Братского района установлено, что в период после проведения проверки до 19.01.2015 часть нарушений, выявленных в ходе проверки, устранены. В настоящее время проводится работа по формированию списка оборудования, необходимого и достаточного для организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на ФАПах в соответствии с законодательством РФ.

Из дополнительной информации, представленной исполняющей обязанности главного врача ОГБУЗ «Братская районная больница» ФИО1 от 10.02.2015, следует, что во исполнение представления прокуратуры об устранении нарушений закона № 07-200-14 от 18.12.2014, Федерального закона «Об обращении лекарственных средств», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н г. Москва "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" в ОГБУЗ «Братская районная больница» в декабре 2014 года проведены служебные проверки по фактам выявленных нарушений. В результате проведенных проверок установлено, что имели место несоблюдения условий хранения лекарственных препаратов на проверяемых ФАПах. В кратчайшие сроки приведены в соответствие условия хранения лекарств. На основании приложения 17 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н г. Москва "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" проведен анализ обеспеченности ФАПов ОГБУЗ «Братская районная больница» требуемым медицинским оборудованием. В течение декабря 2014 года, января 2015 года для оснащения ФАПов приобретены ростомеры на общую сумму 12000 руб., весы напольные в количестве 5 шт. на сумму 26000 руб. ФАПы оснащены костылями, носилками и комплектами шин. Для оказания неотложной помощи приобретено 5 мешков Амбу для ручной реанимации на сумму 10350 руб.), гинекологическое кресло стоимостью 33000 руб. в ФАП ..., бактерицидные облучатели в ФАПы ... .... Учитывая особенности оказания медицинской помощи в условиях ФАПов Братского района, все ФАПы обеспечены тест-системами для осуществления экстренной диагностики неотложных состояний: анализатор определения глюкозы в крови Accu-Chek с тест-полосками, TROP Т (троп-тест) для определения тропонина Т. В связи с проведением плановых ежемесячных выездов врачебно-фельдшерских бригад ОГБУЗ «Братская районная больница» (специалисты поликлиники и стационара, участковых больниц, врачебных амбулаторий) в подведомственные ФАПы для проведения диспансерного обследования населения оснащение ФАПов, в которых не предусмотрена штатным расписанием должность лаборанта, дорогостоящими биохимическими анализаторами на холестерин и сахар крови не является целесообразным. Забор крови у населения проводится по месту жительства и направляется для проведения планового исследования на соответствующем оборудовании в лабораториях ОГБУЗ «Братская районная больница». В 2015 году в целях приведения в соответствие оснащения оборудованием ФАПов, планируется проведение закупок оборудования для проведения экстренной диагностики и оказания экстренной помощи, в том числе электрокардиографов ECG1206 (оформляется документация на проведение аукциона в I квартале 2015 года на сумму 520110 руб.), дефибрилляторов ДФР-1 на сумму 206500 руб., спирометров УСПЦ-1 на сумму 50000 руб. Приобретение портативных аппаратов ИВЛ для проведения управляемой искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с переключением дыхательного цикла по времени, с активным вдохом и пассивным выдохом для оказания экстренной помощи нецелесообразно, так как для его правильной и безопасной эксплуатации необходимо наличие специально обученного персонала с навыками проведения данного вида реанимации и умением проведения эндотрахеальной интубации. Кроме того, аппарат ИВЛ требует подсоединения к внешнему источнику сжатого кислорода, оснащение которым в ФАПах не предусмотрено. Для проведения ингаляций кислородо-воздушной смесью более целесообразным и безопасным является использование мешка Амбу на этапе оказания экстренной помощи и транспортировки больного в профильные отделения ОГБУЗ «Братская районная больница». Комиссией ОГБУЗ «Братская районная больница» в составе заместителя главного врача по лечебной работе, заместителя главного врача по медицинскому обслуживанию населения и заведующего аптекой проведен анализ обеспечения ФАПов лекарственными средствами для оказания неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях, остром коронарном синдроме, остром нарушении мозгового кровообращения. В течение 2014 года все подведомственные ФАПы были обеспечены в достаточном количестве необходимыми лекарственными препаратами в отделении ОГБУЗ «Братская районная больница». В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 N 543н, лекарственные препараты сформированы в укладки для оказания экстренной помощи. Все ФАПы с 2011 года укомплектованы укладками для оказания экстренной профилактики парентеральной инфекции в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 N 1 г. Москва "Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", а также противопедикулезными препаратами, сформированными в укладки, что регулярно контролируется при проведении выездных проверок администрацией ОГБУЗ «Братская районная больница». Таким образом, в целях исполнения ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н г. Москва "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", в ОГБУЗ «Братская районная больница» проводится работа по организации оказания медицинской помощи в ЛПУ Братского района в соответствии с ФЗ № 323 «Об охране здоровья граждан», Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, в рамках установленного объема финансирования на текущий год и с учетом целесообразности и этапности оказания медицинской помощи населению Братского района. В результате проведенных служебных проверок также было установлено, что выявленные прокуратурой Братского района нарушения в части ненадлежащего оснащения ФАПов необходимым медицинским и техническим оборудованием, обусловлены отсутствием целевого финансирования на приобретение данного оборудования, а выявленные нарушения в части соблюдения порядка хранения лекарственных препаратов (отсутствие идентификации стеллажей, шкафов и полок) устранены немедленно после выявления этих нарушений.

Согласно плану, утвержденному главным врачом ОГБУЗ «Братская районная больница» 26.01.2015, в 2015 году запланировано приобретение следующего медицинского оборудования, согласно стандарту оснащения фельдшерско-акушерского пункта: электрокардиограф ECG 1206 в количестве 14 штук, дефибриллятор ДФР-1 в количестве 14 штук, стерилизатор воздушный ГП-20 в количестве 7 штук, спирометр УСПЦ-1 в количестве 10 штук, дыхательный аппарат (мешок Амбу) в количестве 9 штук.

Анализируя представленные по делу доказательства в их совокупности, суд установил, что в ходе проведенной по поручению прокуратуры Иркутской области прокуратурой Братского района проверки исполнения структурными подразделениями ОГБУЗ «Братская районная больница» законодательства об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, были выявлены нарушения требований Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", выразившиеся в ненадлежащем оснащении в соответствии с приложением N 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению структурных подразделений ОГБУЗ «Братская районная больница» - ФАПов необходимыми техническими средствами.

В связи с тем, что отсутствие необходимого медицинского оборудования препятствует реализации фельдшерско-акушерскими пунктами задач по качественному и своевременному оказанию медицинской помощи населению, что в свою очередь влечет нарушение гарантированных Конституцией РФ прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, 19.12.2014 прокурором Братского района на имя главного врача ОГБУЗ «Братская районная больница» было вынесено представление об устранении выявленных нарушений.

Представление прокурора Братского района руководством ОГБУЗ «Братская районная больница» было рассмотрено, выявленные нарушения устранены частично.

Вместе с тем, до настоящего времени ответчиком ОГБУЗ «Братская районная больница» выявленные нарушения в полном объеме не устранены, в ФАПах, расположенных в ... отсутствуют электрокардиограф и автоматический дефибриллятор; в ФАПах, расположенных в ... отсутствует стерилизатор электрический средний; в ФАПах, расположенных в ... отсутствует спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками); в ФАПах, расположенных в ... отсутствует дыхательный аппарат ручной (мешок Амбу), что ответчиком не оспаривается.

В соответствии с п. 2.1 Устава ОГБУЗ «Братская районная больница», учреждение создано в целях оказания первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи населению.

Предметами основной деятельности учреждения в соответствии с п. 2.2 Устава, являются, в том числе: осуществление в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, в условиях дневного стационара первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, в соответствии с лицензией; совершенствование материально-технической базы, оснащенности учреждения в соответствии с требованиями современных медицинских технологий, порядков и стандартов медицинской помощи; осуществление профилактики заболеваний и формирование здорового образа жизни.

В силу ч. 1 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь.

Согласно ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациент имеет право, в том числе на: выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья.

Как следует из положений ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи.

Анализ законодательства в области охраны здоровья граждан и организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению позволяет суду прийти к выводу, что выявленные в ходе проведенной прокуратурой Братского района проверки нарушения в части ненадлежащего оснащения структурных подразделений ОГБУЗ «Братская районная больница» - ФАПов необходимыми техническими средствами негативно сказываются на качестве оказания ФАПами медицинской помощи жителям Братского района, и как следствие, требуют принятия незамедлительных мер, направленных на их устранение.

Таким образом, отсутствие необходимого оснащения в структурных подразделениях ОГБУЗ «Братская районная больница» нарушает требования законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан и организации оказания первичной медико-санитарной помощи, и, следовательно, не позволяет гарантировать требуемый уровень оказания гражданам медицинской помощи.

При наличии данных обстоятельств, исковые требования прокурора Братского района, заявленные в защиту прав и законных интересов неопределенного круга лиц, об обязании ОГБУЗ «Братская районная больница» оснастить фельдшерско-акушерские пункты оборудованием, являются законными и обоснованными, вследствие чего подлежат удовлетворению.

Доводы ответчика, обозначенные в письменном отзыве на исковое заявление, в части того, что выявленные прокуратурой Братского района нарушения, не могут быть устранены в полном объеме, в связи с отсутствием целевого финансирования на приобретение необходимого оборудования, поскольку ОГБУЗ «Братская районная больница» неоднократно обращалось в министерство здравоохранения Иркутской области с просьбой оснастить учреждение необходимым оборудованием, в чем учредителем было отказано, являются несостоятельными и не принимаются судом во внимание.

Так, согласно Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н, организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется медицинскими организациями и их структурными подразделениями.

В структуре ОГБУЗ «Братская районная больница» находятся фельдшерско-акушерские пункты, которые в соответствии с приложением № 15 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, организованы для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи населению Братского района.

Согласно Уставу, изменениям в Устав ОГБУЗ «Братская районная больница», учреждение является унитарной некоммерческой организацией, учредителем и собственником имущества учреждения является Иркутская область; функции и полномочия учредителя осуществляет министерство здравоохранения Иркутской области; функции и полномочия собственника имущества учреждения осуществляет министерство имущественных отношений Иркутской области (п. п. 1.3, 1.5, 1.6).

Согласно п. 1.7 Устава, ОГБУЗ «Братская районная больница» является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, лицевой счет в управлении казначейского исполнения бюджета министерства финансов Иркутской области, иные счета, открываемые учреждением в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 1.9 Устава, ОГБУЗ «Братская районная больница» приобретает права юридического лица с момента его государственной регистрации.

В соответствии с разделом 4 Устава ОГБУЗ «Братская районная больница», имущество учреждения закрепляется за ним на праве оперативного управления в соответствии с ГК РФ. Источниками формирования имущества и финансовых ресурсов учреждения, помимо имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления, являются: имущество, приобретенное учреждением за счет средств, выделенных учредителем на приобретение такого имущества, а также за счет средств, полученных от оказания платных услуг и иной приносящей доход деятельности; субсидии из областного бюджета на выполнение государственного задания; субсидии из областного бюджета на иные цели; бюджетные инвестиции, предоставленные в установленном порядке; доходы, полученные от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности; доходы, поступающие от сдачи в аренду имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления; безвозмездное поступление от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования; средства фонда обязательного медицинского страхования; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и Иркутской области.

Таким образом, у ответчика имеются возможности для изыскания денежных средств на устранение выявленных нарушений по оснащению ФАПов необходимым набором стандартного оборудования, предусмотренного приложением N 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

Более того, в нарушение требований ст. 56 ГПК РФ, стороной ответчика не представлено суду доказательств того, что ОГБУЗ «Братская районная больница» неоднократно обращалось в министерство здравоохранения Иркутской области с просьбой оснастить учреждение необходимым оборудованием, в чем ему было отказано.

Согласно ч. 2 ст. 206 ГПК РФ, в случае, если судом на ответчика возлагается обязанность по совершению определенных действий, которые могут быть совершены только ответчиком, суд устанавливает в решении срок, в течение которого решение суда должно быть исполнено.

Суд, принимая во внимание характер и объем работ, которые необходимо произвести, значимость проведения установленных судом мероприятий, находит возможным, установить срок исполнения возложенных на ответчика обязанностей, указанный прокурором – до 01.01.2016.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░, ░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░ ░░░░ ░░ 01 ░░░░░░ 2016 ░░░░ ░░░░░░░░░:

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░;

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░;

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░;

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░); ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░);

- ░░░░░░░░░░░-░░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░: ..., ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░; ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ (░░░░░ ░░░░).

░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░.

░░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░░