Решение по делу № 2-7068/2012 ~ М-6740/2012 от 11.07.2012

Дело № 2-7068-12

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Якутск                                6 сентября 2012 года

Якутский городской суд Республики Саха (Якутия) в составе председательствующего судьи Холмогоровой Л. И. единолично, при секретаре Поповой И.Р., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Шадрина А.Ю. к Обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» о признании случая страховым и взыскании страховой выплаты,

УСТАНОВИЛ:

Шадрин А.Ю. обратился в суд с иском к ответчику, ссылаясь на то, что ____ 2011 г. умерла его жена Ш., которая являлась работником ___ ____.2010 г. между ООО «Росгосстрах» и ___ был заключен генеральный договор об общих условиях коллективного страхования № с периодом действия с ____.2010 г. по ____.2011 г. Предметом генерального договора является обязательство страховщика за обусловленную сторонами премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных условиями страхования. и, в частности, по нормам Приложения № 1 к указанному договору - «Условиям коллективного страхования от несчастных случаев и болезней» (Условия НС). Настоящие условия составлены на основании Правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней (типовые(единые)) № 115 (приложение ЛГ« 1 к Условиям НС). По данному генеральному договору (п. 1.5.) застрахованными лицами являются физические лица - все работники страхователя (подразделений и филиалов ОАО Сбербанка России, как работодателя), работающие по трудовому договору. Согласно п.3.6 Условий НС включает в себя страховой случай - «Опасное для жизни заболевание» - «впервые развившееся и диагностированное в период действия генерального договора, либо последствия такого заболевания». На основании п. 3.9 генерального договора в случае смерти застрахованного лица выгодоприобретателем является физическое или юридическое лидо, названное застрахованным лицом в качестве получателя страховой выплаты в отдельном распоряжении, либо, если выгодоприобретатель не назначен, то в случае смерти застрахованного лица им является его наследник. Его жена Ш.. была застрахована по вышеназванному договору. ____ 2011г. она была госпитализирована в Нерюнгринскую городскую больницу с диагнозом «___», ____ 2011 г. ей была проведена плановая операция по ___, которая прошла без особенностей. ____ 2011 г. Ш.. скоропостижно скончалась, как указано в справке о смерти №, выданной ____2011г., по причине «___». В сентябре 2011г. он, как её наследник, обратился в ООО «Росгосстрах» с заявлением о страховой выплате по факту смерти жены. Письмом от ____.2011г. ему было отказано в осуществлении страховой выплаты со ссылкой на то, что смерть застрахованного лица наступила в результате заболевания, а данный риск не включен в договор страхования. ____ 2011г. в филиал страховой компании была направлена претензия с просьбой пересмотреть решение по делу и произвести выплату страхового возмещения по смерти Ш., застрахованной в соответствии с положениями генерального договора об общих условиях коллективного страхования № от ____.2010г. К претензии была приложена выписка № от ____.2011г. из постановления врачебно-контрольной комиссии поликлинического отделения больницы, подтверждающая, у Ш.. по состоянию здоровья (в период срока действия договора) не было диагностировано как заболевание - тромбоэмболия. Однако ответ на данную претензию последовал аналогичным первому, что «смерть Ш. наступила в результате заболевания: «___», а риск «___». Однако, болезнь, ставшая причиной смерти, впервые была диагностирована сразу после смерти застрахованного лица, в течение срока действия договора страхования. При этом вероятным и случайным событием согласно договора страхования признается: травма или заболевание не носившее долговременный характер, признаки которого не подтверждались соответствующими медицинскими исследованиями и не отражались в медицинской книжке застрахованного, что подтверждается и выпиской № от ____.2011г., из постановления врачебно-контрольной комиссии поликлинического отделения больницы - Ш.. не состояла на учете у специалистов по этому заболеванию.

В судебном заседании представитель истец и его представитель по ордеру № от ____.2012 г. адвокат Пузанкова Л.В. исковые требования поддержали и просили суд удовлетворить иск в полном объеме.

Представитель ответчика по доверенности Кузнецова Т.В. в судебном заседании исковые требования не признала, пояснила, что смерть Ш.. не является страховым случаем и просила в иске отказать.

Представитель третьего лица СБ РФ по доверенности № ____.2010 г. Базик Ю.В. поддержал доводы истца и просил суд удовлетворить иск.

Выслушав доводы и пояснения сторон, исследовав материалы, суд приходит к следующему.

№, что подтверждается копией трудовой книжки.

____ 2011 г. Ш. умерла.

В представленной истцом справке о смерти № указано, что причиной ее смерти является ___

В сентябре 2011 года истец, являясь наследником по закону согласно свидетельства серии №, обратился с заявлением в филиал ООО "Росгосстрах" в РС(Я) о страховой выплате.

Письмом от ____ 2011 года (№) истцу было отказано в страховой выплате, со ссылкой на то, что риск "смерть в результате заболевания" не включен в договор страхования.

В судебном заседании представитель ответчика приводит аналогичный довод, проверив который, суд приходит к выводу о его несостоятельности, поскольку в нарушение ст.56 ГПК РФ стороной ответчика не представлено доказательств в обоснование своих доводов.

В соответствии со ст.3 ФЗ РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении страховых случаев. Задачами страхования являются: проведение единой государственной политики в сфере страхования, установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

В соответствии с п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую, премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.

В соответствии с п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Как следует из материалов дела и установлено судом 01 июля 2010 года между ООО "Росгосстрах" (страховщиком) и Сбербанком России ОАО (страхователем) был заключен Генеральный договор об общих условиях коллективного страхования №, по которому, среди прочих лиц, была застрахована Ш.

В соответствии с п. 1.1 предметом Генерального договора является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном Генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями страхования: Условия коллективного страхования от несчастных, случаев и болезней; Условия добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1.4 вышеуказанного договора объектом страхования по настоящему Генеральному договору являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью работникам Страхователя, связанные с затратами на получение медицинских и иных услуг при возникновении соответствующего страхового случая.

В соответствии с п. 1.5 того же договора застрахованными лицами являются все работники страхователя (работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года и прошедшие испытательный срок) в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды I, II, III группы.

Страховыми случаями согласно п. 2.1 указанного Генерального договора являются совершившиеся события, предусмотренные в Условиях страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу (выгодоприобретателю).

Согласно п. 3 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся Приложением N 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года, страховщик несет ответственность при наступлении указанных в п. 3 страховых случаев, имевших место с застрахованным лицом в период действия Генерального договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей, и в быту (круглосуточно).

Согласно п.3.3 к таким страховым случаям отнесена смерть застрахованного лица вследствие травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, а также смерть от удушения вследствие случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма.

Пунктом 3.6 Условий предусмотрено, что страховщик несет ответственность при наступлении следующих страховых случаев, в том числе и опасного для жизни заболевания, впервые развившиеся и диагностированное в период действия Генерального договора, либо последствие такого заболевания, предусмотренные "Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания".

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определено, что страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков (п. 1 ст. 2).

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления (п. 3 ст. 3 указанного Закона).

В соответствии с п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

По договору имущественного страхования может быть, в частности, застрахован риск повреждения определенного имущества (ст. 930 ГК РФ).

Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1 ст. 943 ГК РФ).

Согласно п. 1.1, п.1.2. во всем, что не предусмотрено Генеральным договором об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года применяются Условия страхования и соответствующие Правила страхования, страхование осуществляется в соответствии с Правилами страхования и Программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условий страхования (Приложения 1, 11 к Условиям НС и Приложения А, Б, Б1 к Условиям ДМС).

Правила страхования должны соответствовать целям и задачам страхования и определять общие порядок и условия осуществления договора страхования, т.е. они являются гарантией защиты интересов страхователя при реализации договора страхования, и правилами, и договором страхования осуществляется комплексное правовое регулирование отношений сторон по договору страхования и защиту указанных интересов.

В соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней №, утвержденных приказом ООО «Росгосстрах» от ____.2010 г. № являющихся приложением №1 к Условиям НС к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года, одним из страховых рисков согласно п. 3.3.6, является смерть застрахованного лица вследствие заболевания, имевшего место в период действия договора страхования и послужившего причиной смерти в период действия договора страхования.

В протоколе-карте, протокола патологоанатомического исследования трупа № от ____.2011 г. зафиксировано, что Ш., ____ г.р., работающая ___ доставлена ____.2011 г. в ___ ч. ___ мин. в стационар планово с диагнозом ___ в стационаре провела 3 койко-дня, вскрытие проводилось ___.2011 г. врачом-патологоанатомом Л.. Основное заболевание - тромбоэмболия ___. Фоновые заболевания: ___. На основании истории болезни, данных аутопсии, патологоанатомического исследования было установлено, что у больной Ш.., ___ лет, имело место заболевание: тромбоэмболия ___ При сопоставлении диагнозов – совпадение.

Как следует из рецензии от ____2011 г. на КИЛИ, ЛКК, медицинскую карту стационарного больного № смерть Ш. наступила в результате возникшего осложнения в послеоперационном периоде - ___ Лечебно-диагностические мероприятия при возникшем осложнении выполнены согласно отраслевым стандартам. В послеоперационном периоде проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений согласно отраслевым стандартам. На амбулаторно-поликлиническом этапе несвоевременное полное обследование.

Согласно выписке № из постановления врачебно-контрольной комиссии поликлинического отделения больницы от ____.2011 г. Ш. ____ г.р. по состоянию здоровья на «Д» учете у хирурга, терапевта с заболеваниями: ___ не состояла.

Следовательно, доводы истца о том, что заболевание Ш. в результате, которого наступила смерть застрахованной - тромбоэмболия ветвей легочной артерии - опасное для жизни заболевание, впервые развившиеся и диагностированное в период действия Генерального договора являются обоснованными.

П.9.5 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся Приложением N 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года раскрывает понятие заболевания, относя к нему развившееся в период действия Генерального договора страхования нарушение состояния здоровья застрахованного лица, диагноз которого поставлен в тот же период на основании известных медицинской науке объективных симптомов.

Кроме того, п.6 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся Приложением N 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года такое событие как "опасное для жизни заболевание, впервые развившиеся и диагностированное в период действия Генерального договора" не указано в перечне событий, которые не признаются страховыми случаями.

Таким образом, суд приходит к выводу, что данное событие полностью соответствует определению страхового случая, содержащегося в части 2 статьи 9 Закона N 4015-1.

Положениями статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации и пунктом 3 статьи 3 указанного выше Закона определено, что перечень страховых случаев определяется договором страхования, в заключении которого стороны свободны, и Правил страхования, определяющих общие условия и правила его осуществления.

В силу статьи 9 Закона N 4015-1 страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование, а страховым случаем - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены статьями 961, 963, 964 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также оговорены в п.10 Правил страхования от несчастных случаев и болезней №115, утвержденных приказом ООО «Росгосстрах» от ____.2010 г. №, являющихся приложением №1 к Условиям НС к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года.

В соответствии с пунктом 1 статьи 963 Гражданского кодекса Российской Федерации страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2, 3 статьи. Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Разрешая спор, суд исходит из того, что доказательств, свидетельствующих о совершении страхователем умышленных действий, направленных на наступление страхового случая, а также подтверждающих наличие оснований, влекущих отказ в выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая, в материалах дела не имеется.

В судебном заседании от представителя ответчика поступило ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы.

В соответствии со ст. 79 ГПК РФ, при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

При этом, вопросов, поставленных эксперту представитель ответчика не поставил и не обосновал необходимость экспертного исследования документов. Между тем, достоверность изложенных в медицинских документах сведений ответчик сомнению не подвергает, а лишь предлагает иную субъективную оценку поставленному диагнозу, в этом случае необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы отсутствует, т.к. объективных данных, обосновывающих сомнение в диагнозе, ответчик не представил. Однако для опровержения данных выводов нет необходимости назначать экспертизу, достаточно исследовать тексты медицинских документов, и дать им соответствующую оценку. Такие действия входят в обязанности суда при вынесении решения, но не эксперта. В связи с чем, суд не нашел оснований для удовлетворения ходатайства о назначении судебной экспертизы.

Ввиду изложенного, удовлетворяя требования истца, суд, принимая во внимание, что данный случай является страховым случаем, приходит к выводу о возложении обязанности на ООО «Росгосстрах» произвести страховое возмещение по Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года.

В соответствии со статьей 947 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьей 10 Закона N 4015-1 под страховой суммой понимается сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить по договору имущественного страхования страховое возмещение, размер которого определяется соглашением страхователя со страховщиком.

Согласно п. 10 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся Приложением N 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ____ 2010 года страховая сумма на каждое застрахованное лицо составляет по страховому риску «Опасное для жизни заболевание» составляет от ___ до ___ рублей.

При обращении с настоящим иском Шадрин А.Ю. просит взыскать с ответчика страховое возмещение в размере ___ рублей. Следовательно, суд, принимая в соответствии с ч. 3 ст. 196 ГПК РФ решение по заявленным истцом требованиям, приходит к выводу о необходимости удовлетворения иска в сумме, испрошенной истцом.

Кроме того, с ответчика в силу ст.98 ГПК РФ подлежат взысканию расходы оплате госпошлины пропорционально удовлетворенным требованиям в размере ___ руб.

В соответствии со ст. 100 ГПК РФ, с ответчика подлежат взысканию расходы на оплату услуг представителя, с учетом сложности, продолжительности его рассмотрения и количества судебных заседаний и принципа разумности суд считает возможным взыскать с ответчика расходы в размере ___ руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Иск Шадрина А.Ю. удовлетворить.

Признать заболевание, в результате которого наступила смерть застрахованной Ш. ___, страховым случаем.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» в пользу Шадрина А.Ю. страховое возмещение в размере ___ рублей, а также судебные расходы за услуги представителя в размере ___ руб., расходы по оплате государственной пошлины – 8 200 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный суд Республики Саха (Якутия) в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья:                                    Л. И. Холмогорова