Определение суда апелляционной инстанции по делу № 33-37651/2014 от 27.11.2014

Судья Подмаркова Е.В. дело № 33- 37651/14

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 28 ноября 2014 года город Москва

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Овсянниковой М.В.

и судей Сибул Ж.А., Олюниной М.В.

при секретаре А.К.

с участием прокурора Артамоновой О.Н.,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу Сибул Ж.А. дело по апелляционной жалобе и дополнениям к ней Козловой на решение Таганского районного суда города Москвы от 22 сентября 2014 г., которым исковые требования Козловой к Закрытому акционерному обществу «Стоматология № 4» о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда оставлены без удовлетворения,

У С Т А Н О В И Л А:

Истица Козлова обратилась в суд с иском к ответчику ЗАО «Стоматология № 4» о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда, ссылаясь на то, что ей ответчиком оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества.

 12 июня 2010 года она на основании полиса ДМС обратилась к ответчику за оказанием платной медицинской услуги по лечению острой зубной боли. Лечащим врачом Шестаковой был поставлен диагноз – пульпит 16 зуба. После чего, она (врач), удалив нервы, произвела пломбировку каналов. В результате данного лечения врачом в одном из каналов 16 зуба был оставлен осколок эндодонтического инструмента, что вызвало впоследствии воспалительный процесс, и, как рецидив – инфекцию корневых каналов зуба.

  26 ноября 2010 года она вновь обратилась к ответчику и произвела лечение вышеуказанного зуба – по восстановлению скола небной стенки 16 зуба пломбировочным материалом. При этом все рекомендации и указания лечащего врача выполняла своевременно и надлежащим образом.

 18 января 2013 года она вновь обратилась к ответчику в частном порядке за оказанием платной медицинской услуги (договор № 181) – по установке металлокерамической коронки на 16 зуб.

 30.01.2013 года была изготовлена коронка и зафиксирована на 16 зуб на цемент. Однако после установки вышеуказанной коронки через 11 месяцев у нее начал болеть вышеуказанный зуб под коронкой, особенно при надкусывании, в связи с чем она была вынуждена обратиться за помощью в рамках полиса ДМС в ООО «Клиника ЛМС», где выяснилось, что при лечении пульпита 16 зуба в 2010 году врачом Шестаковой О.Б. было произведено некачественное лечение, а именно: цемент в небном канале выведен за пределы канала – в медиальнощечном канале, в нижней трети канала – был оставлен отломок эндодонтического инструмента длиной 5-6 мм, что вызвало деструктивные изменения в дистально-щечном канале, в области верхушки четкими границами, диаметром около 3 мм, что привело к хроническому периодонтиту, и, как следствие, к его обострению спустя 3 года.

Причинно-следственная связь между некачественно оказанной медицинской услугой, произведенной врачом Шестаковой при лечении пульпита 16 зуба, и наступившими тяжкими последствиями подтверждается медицинскими документами.

Таким образом, в результате некачественного оказания ответчиком вышеуказанной медицинской услуги 16 зуб подлежит удалению и восстановить его функции теперь возможно только лишь при установлении имплантата, что является платной, дорогостоящей медицинской услугой и достаточно болезненной процедурой.

На основании изложенного, истица просила суд взыскать с ответчика в счет возмещения вреда здоровью ……. руб., стоимость предстоящего лечения в сумме ……. руб., компенсацию морального вреда – ………. руб.

Истицей в ходе разбирательства был уточнен пункт исковых требований по расходам по предстоящему лечению, с учетом уточнений истица просила суд взыскать с ответчика сумму предстоящего лечения по установке имплантата и последующего восстановления в размере ……..руб.

В судебное заседание истец Козлова явилась, исковые требования с учетом уточнений поддержала в полном объеме.

Представители ответчика ЗАО «Стоматология № 4» Нестеров, Певчев в суде исковые требования не признали по доводам, изложенным в письменном отзыве на иск и дополнении к нему.

Представитель третьего лица по делу ОСАО «Ингосстрах» в настоящее судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещался.

Прокурор Рыжикова считала исковые требования не подлежащими удовлетворению.

Судом постановлено изложенное выше решение, об отмене которого просит Козлова Ю.Е. по доводам апелляционной жалобы и дополнений.

Выслушав Козлову и ее представителя Шипилову, поддержавших доводы жалобы и дополнений, представителей ЗАО «Стоматология № 4» - Нестерова и Певчева, согласившихся с решением суда, прокурора, считавшего решение суда законным и обоснованным, проверив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и дополнений, возражений, судебная коллегия оснований к отмене решения не находит.

Разрешая спор, суд пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных Козловой требований. Такое суждение по делу является правильным, поскольку оно соответствует установленным по делу обстоятельствам и требованиям ФЗ "О защите прав потребителей".

Из материалов дела следует и судом установлено, что 23 сентября 2008 года между ЗАО «Стоматология №4» и Козловой был заключен договор оказания стоматологических услуг, на основании которого была заведена медицинская карта на имя Козловой Ю.Е.

Судом исследованы представленные истицей медицинские документы: карточка пациента, предварительный план лечения, медицинская карта № …….. ООО «Клиника ЛМС», карта ЗАО «Стоматология №4», история болезни № ……., медицинская карта № ………, снимки зубов, акт комиссии специалистов ЗАО «Стоматология №4» от 30 января 2014 года, представленный ответчиком, допрошена свидетель Шестакова - врач-стоматолог ЗАО «Стоматология №4».

Суд принял во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы № ………., согласно которому согласно подлинной медицинской карте № ……….стоматологического боль­ного из ЗАО «Стоматология № 4» Козловой ………. г. был установлен диагноз «хронический пульпит» и «пришеечный кариес» 1.6 зуба на основании жалоб и данных объективного осмотра. Было проведено лечение 1.6 зуба по поводу пульпита (воспаления пульпы зуба) и пришеечного кариеса. Лечение проведено под инфильтрационной анесте­зией и включало обработку кариозной полости, раскрытие полости зуба, механическую, медикаментозную и ультразвуковую обработку каналов, пломбировку каналов гуттапер­чевыми штифтами под рентгенологическим контролем. Рентгенограммы 1.6 зуба, которые выполнялись для контроля проводимого лечения, экспертной комиссии не представлены, что не позволяет судить объективно об объеме фактически выполненной работы и ее со­ответствия записям медкарты.

На рентгенограммах 1.6 зуба, выполненных в 2013 году, имеется пломбировка по всей длине только небного канала с выходом небольшой части пломбировочного мате­риала за пределы верхушки корня. В то же время в дневниковой записи врача-ортопеда от 15.01.2013 г. при анализе представленного пациенткой снимка 1.6 зуба (без указания даты его выполнения) отмечено, что «на снимке каналы запломбированы плотно, однородно по всей длине корней», при обращении в Центральную медико-санитарную часть 18.12.2013 г. в дневниковой записи отмечено, что проводилась после снятия коронки «распломбировка щечных каналов (гуттаперча)». Гуттаперча является стоматологическим материа­лом, используемым при эндодонтическом лечении для заполнения и герметизации каналов зуба.

Отсутствие прицельных рентгенограмм 1.6 зуба, выполнявшихся в июне 2010 года, до и после лечения не позволяет по медицинским критериям устранить либо объяснить данное несоответствие в медицинских документах.

Согласно подлинной медицинской карте № ……… стоматологического больного из ЗАО «Стоматология № 4» Козловой 26.11.2010 года по поводу отлома небной стенки 1.6. зуба и частичного выпадения пломбы было проведено удаление остат­ков пломбы, установка в небный канал штифта, механическая и медикаментозная обра­ботка, восстановление (реставрация) коронковой части зуба пломбировочным материа­лом. При проведении данного лечения и после его окончания в 2010 году рентгенограммы 1.6 зуба не выполнялись. На представленных на экспертизу рентгенограммах 1.6 зуба, выполненных в 2013 году, визуализируется штифт в небном канале, на ортопантомограмме от 10.01.13 г. значительный объем пломбировочного материала в коронковой части зу­ба. Указанная рентгенологическая картина соответствует записям в карте относительно оказанных Козловой Ю.Е. стоматологических услуг по реставрации (восстановлению) ко­ронковой части зуба.

Согласно подлинной медицинской карте № …… стоматологического боль­ного из ЗАО «Стоматология № 4» Козловой в период с 15.01.2013 г. по 30.01.2013г. в связи с разрушением коронковой части 1.6 зуба на 2/3, отсутствием контак­та между 1.6 и 1.5 зубами была изготовлена металлокерамическая коронка для восстанов­ления коронковой части 1.6 зуба. В связи с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта пациентке было рекомендовано соблюдение правил ухода за поло­стью рта, назначен курс аппликаций на десневый край метрогил-дента. Перед установкой коронки проведена обработка зубов Пьезон мастером и медикаментозная обработка десневого края хлоргексидином и перекисью водорода. 30.01.13г. после купирования воспа­лительного процесса коронка фиксирована цементом. Снимки зуба 1.6 перед началом ле­чения в процессе его проведения и после окончания лечения не проводились в виду не на­значения их врачом-ортопедом «Стоматологии № 4».

Имеющиеся в материалах дела ортопантомограмма (обзорный снимок зубочелюстной системы) от 10.01.13 г., выполненная Козловой самостоятельно и рентгенограм­мы зубов правой половины верхней челюсти от 02 и 04 февраля 2013 г. свидетельствуют о выполнении в указанный отрезок времени ортопедического лечения с установлением ко­ронки на 1.6 зуб, что соответствует записям в медкарте.

В медицинской карте № …….. ЗАО «Стоматология № 4» отсутствуют план предпола­гаемых работ, их согласование с пациентом 12 июня 2010 г. и 26 ноября 2010г. В связи с чем провести оценку намеченного врачом плана лечения и фактически выполненным ме­дицинским мероприятиям не представляется возможным. Характер описанного в медкар­те лечения соответствует установленным диагнозам.

Намеченный врачом-ортопедом ЗАО «Стоматология № 4» план лечения пациентки по восстановлению коронковой части 1.6 зуба в январе 2013 года был выполнен, что за­фиксировано, в том числе и по данным рентгенограмм, выполненных пациенткой до орто­педического лечения и после, на которых визуализируется 1.6 зуб.

Стандартов оказания стоматологической помощи пациентам, утвержденных Мини­стерством здравоохранения РФ, в настоящее время не существует. При осуществлении ле­чения врачи стоматологи используют общепринятые подходы, существующие протоколы лечения пациентов, изложенные в специальной литературе.

Лечение хронического пульпита предполагает вскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку каналов, плотное (герметичное) их пломбирование под рентген-контролем, определяющим плотность и протяженность заполнения корневых ка­налов пломбировочным материалом. Лечение кариеса предполагает обработку кариозной полости и ее пломбировку. Оценить правильность тактики лечения и достаточность вы­полненных работ возможно только при наличии рентгенограмм зуба до лечения и после. Эти снимки экспертной комиссии не представлены.

Восстановление зуба пломбировочным материалом на штифте при сколе стенки коронковой части предполагает предварительную оценку состояния корневых каналов, что требует проведения рентгенологического обследования пациентки до начала лечения. Не проведение контрольных рентгенограмм 1.6 зуба в ноябре 2010 года не позволяет дать экспертную оценку полноте и качеству выполненных работ. Согласно представленной до­кументации ортопедическое восстановление коронки 1.6 потребовалось спустя 2 года. В течение данного времени жалоб на боли и дискомфорт в области 1.6 не предъявляла, что может свидетельствовать в пользу достаточности и эффективности выполненных в ноябре 2010 года работ.

Общепринятой тактикой при проведении ортопедического этапа лечения является проведение рентгенологического исследования для оценки состояния зуба и окружающих тканей с целью выявления патологических изменений и их терапевтической или хирурги­ческой коррекции. В данном случае, Козловой при обращении в январе 2013 г в ЗАО «Стоматология № 4» рентгенологическое обследование выполнено не было, что не позволило достоверно решить вопрос о наличии или отсутствии изменений со стороны тка­ней зуба и окружающих тканей, требующих предварительного терапевтического или хи­рургического лечения.

По представленным материалам дела и медицинским документам Козловой экспертная комиссия установила, что при оказании медицинской помощи Козловой по проводу лечения 1.6 зуба в ЗАО «Стоматология № 4» были допущены тактические не­достатки на этапах диагностики и контроля качества лечения в виде невыполнения необ­ходимых рентгенологических исследований, достаточных для верификации диагнозов, контроля правильности тактики лечения и правильности исполнения самого лечения.

При осмотре Козловой членами экспертной комиссии в рамках настоящей экс­пертизы установлено, что полость рта санирована, воспалительные изменения со стороны слизистой отсутствуют. Зуб 1.6 отсутствует, лунка его эпителизирована.

Несмотря на выявленные недостатки при оказании медицинской помощи Козловой в ЗАО «Стоматология № 4» в январе 2013 г. установить причинно-следственную связь между лечением 1.6 зуба в 2010 г. и в 2013 г. в указанном медицинском учреждении, допущенными при этом недостатками и лечением пациентки в декабре 2013 г. по поводу обострения хронического периодонтита с последующим удалением 1.6 зуба не представ­ляется возможным по следующим основаниям:

* экспертной комиссии не представлены рентгенограммы, фиксирующие состояние периапекальных (в окружности корня) тканей 1.6 зуба до начала его лечения в ЗАО «Сто­матология № 4» в июне 2010 г., а также фиксирующие результаты проведенного эндодонтического лечения.

* между лечением хронического пульпита 1.6 зуба и обострением хронического пе­риодонтита 1.6 зуба прошел длительный период времени (3,5 года),

* не установление ввиду отсутствия динамического рентгенологического контроля причины обострения хронического периодонтита у Козловой в декабре 2013 года.

Наличие в канале отломка стоматологического инструмента, что было диагностиро­вано у Козловой по данным рентгенограмм в 2013 г., не является показанием к удалению зуба. По представленным материалам судить о давности его попадания в канал и дос­товерно связать с медицинской помощью в ЗАО «Стоматология № 4» не представилось возможным по причине отсутствия необходимых, фиксирующих ход и результаты лече­ния рентгенограмм 1.6 зуба за 2010 год.

Хроническое гранулематозное воспаление тканей в окружности корня 1.6 зуба в со­четании с инородным телом в корневом канале явилось показанием к его удалению в мар­те 2014 года. Следует отметить, что современные технологии и инструменты в ряде слу­чаев позволяют провести хирургические и терапевтические мероприятия по лечению, коррекции подобных патологических состояний с целью сохранения зуба, что не было выполнено Козловой перед удалением зуба в марте 2014 г.

Таким образом, на основании вышеизложенного объективных данных о причинении вреда здоровью Козловой при оказании ей стоматологической помощи в ЗАО «Стоматология № 4» не получено.

В настоящее время Козловой требуется протезирование 1.6 зуба с целью вос­становления зубного ряда.

Экспертная комиссия отмечает, что по представленным материалам и медицинским документам связать требуемое в настоящее время Козловой ортопедическое лечение с целью восстановления зубного ряда с недостатками, которые были допущены при ока­зании ей медицинской помощи в ЗАО «Стоматология № 4» в связи с лечением 1.6 зуба, не представляется возможным.

Оснований не доверять заключению судебно-медицинской экспертизы у суда не имелось, поскольку она проведена экспертами, имеющими необходимую квалификацию в данной области с применением экспертной методики, при исследовании всей представленной сторонами медицинской документации на имя Козловой. При этом эксперты предупреждались об уголовной ответственности.

Доводы Козловой, связанные с оспариванием экспертного заключения, фактически сводятся к несогласию с произведенной судом оценкой фактических данных по делу, в то время как основания для такой переоценки отсутствуют.

Назначенная судом экспертиза проведена в строгом соответствии с требованиями ст. ст. 81, 84, 87 ГПК РФ, а заключение эксперта выполнено в соответствии с требованиями ст. 86 ГПК РФ. Оснований для назначения по делу повторной экспертизы у суда не имелось.

Проанализировав выводы судебной экспертизы, суд пришел к вводу о том, что хотя эксперты и пришли к выводу о том, что стоматологическая помощь, оказанная пациентке в ЗАО «Стомато­логия № 4» в связи с протезированием 1.6 не может быть признана полной и адекватной и при оказании медицинской помощи Козловой по проводу лечения 1.6 зуба в ЗАО «Стоматология № 4» были допущены тактические не­достатки на этапах диагностики и контроля качества лечения в виде невыполнения необ­ходимых рентгенологических исследований, достаточных для верификации диагнозов, контроля правильности тактики лечения и правильности исполнения самого лечения, вместе с тем, экспертами объективных данных о причинении вреда здоровью Козловой при оказании ей стоматологической помощи в ЗАО «Стоматология № 4» не установлено, установить причинно-следственную связь между лечением зуба в 2010 году и в 2013 году у ответчика и лечением истицы в декабре 2013 года с последующим удалением зуба не представляется возможным, наличие в канале отломка стоматологического инструмента, что было диагностировано у истицы по данным рентгенограмм в 2013 году, не является показанием к удалению зуба.

Эксперты не смогли прийти к выводу о причинно-следственной связи между оказанными в разные периоды времени ответчиком услугами и наступившими спустя значительный период времени неблагоприятными последствиями для истицы, отметив, что медицинская документация ЗАО «Стомато­логия № 4» не содержит определенных рентгеновских снимков.

Согласно объяснениям представителя ответчика, которые подтверждаются записью в медицинской карте, в медицинской карте Козловой имелся рентгеновский снимок, однако 9 января 2013 года Козлова, предъявив гарантийное письмо ОСАО «Ингосстрах» №……… от …….. в регистратуру ЗАО «Стоматология №4», потребовала выдать ей рентгеновский снимок 16 зуба. Снимок был выдан под подпись Козловой, но до настоящего времени возвращен не был.

При таких обстоятельствах и поскольку из представленных истицей документов усматривается, что она неоднократно обращалась за оказанием ей стоматологических услуг в различные клиники и организации, суд обоснованно посчитал невозможным прийти к однозначному выводу о том, что именно ответчик оказал некачественные услуги, и что именно оказание ответчиком медицинских услуг привело к удалению зуба.

При таких обстоятельствах и поскольку Козловой доказательств причинения вреда ее здоровью в результате некачественно произведенного лечения ответчиком суду представлено не было, суд заявленные истцом исковые требования счел не подлежащими удовлетворению.

С выводами суда судебная коллегия соглашается и считает, что возникшие между сторонами правоотношения судом определены правильно, применен надлежащий материально-правовой закон, представленные доказательства оценены с соблюдением требований ст. 67 ГПК РФ, то есть в их совокупности и взаимосвязи.

Доводы жалобы и дополнений истца не содержат предусмотренных ст. 330 ГПК РФ оснований для отмены решения суда в апелляционном порядке и по существу направлены к иной оценке собранных по делу доказательств и на иное толкование норм права.

Довод Козловой о том, что суд не рассмотрел поданные ею 25.09.2014 года замечания на протокол, опровергается материалами дела, из которых следует, что замечания Козловой на протокол судебного заседания судом удостоверены (л.д. ….).

Довод жалобы об отсутствии в деле протокола судебного заседания от 04.09.2014 года, судебной коллегией отклоняется как не соответствующий материалам дела. Протокол судебного заседания от 04 сентября 2014 года, подписанный судьей и секретарем, в деле имеется (л.д. ……..).

С учетом изложенного в совокупности, руководствуясь ст. ст. 327 - 329 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А:

Решение Таганского районного суда города Москвы от 22 сентября 2014 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу и дополнения к ней Козловой - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

1