Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-94/2021 (2-1679/2020;) ~ М-1139/2020 от 23.06.2020

Дело № 2 – 94/2021

УИД 24RS0024-01-2020-001572-74

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

29 июня 2021 года     г. Канск

Канский городской суд Красноярского края в составе:

председательствующего судьи Блошкиной А.М.,

при секретаре Коробейниковой Ю.Е.,

с участием помощника Канского межрайонного прокурора Савчиной И.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Медведок Ю. А. к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Канская межрайонная больница» (КГБУЗ «Канская МБ») о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинских услуг,

УСТАНОВИЛ:

Медведок Ю.А., в лице своего представителя по доверенности Тарасенко Н.А., обратилась с иском о компенсации морального вреда в сумме 1 500 000 руб., штрафа в сумме 750 000 руб., ссылаясь на то, что вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг ответчиком, Медведок Ю.А. при преждевременных родов через кесарево сечение, было допущено ранение мочевого пузыря, в результате чего он был ушит, а также была удалена матка, т.е. истец лишена возможности иметь детей в дальнейшем, полагает, что удаление репродуктивного органа имеет серьезные необратимые последствия, в том числе, и преждевременное старение всего организма, в обоснование исковых требований истец по тексту иска указывает, в частности, но то, что именно в результате некачественно оказанной медицинской помощи истице удалили репродуктивный орган (матку), после чего, среди прочего, появились недомогания в виде головной боли, изменилось отношение к жизни, появилось беспокойство, нарушение сна, на момент подачи иска продолжается наблюдение у врачей с целью восстановить организм после удаления матки и ушивания мочевого пузыря, полагая, что при своевременном проведении операции матку удалось бы сохранить, не лишая детородных функций, при своевременной диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, матка была бы сохранена, не произошло бы ранение мочевого пузыря, потеря большого объема крови.

В судебном заседании истец Медведок Ю.А., её представитель Тарасенко Н.А. (на основании доверенности) участия не принимали, заявив ранее ходатайство о проведении судебного заседания в отсутствии представителя истца и рассмотрении дела в отсутствии истицы Медведок Ю.А., в предыдущих судебных заседаниях исковые требования представитель истца Тарасенко Н.А. поддерживала в полном объеме по основаниям, изложенным по тексту иска, при этом, не согласившись с выводами экспертов в рамках назначенной и проведенной судебной медицинской экспертизы, стороной истца было заявлено ходатайство проведении в рамках дела повторной судебной экспертизы, с поручением ё проведения иному экспертному учреждению. Представитель ответчика КГБУЗ «Канская МБ» в судебном заседании участия не принимал, о времени и месте его проведения извещены надлежащим образом, ранее направив в суд отзыв на исковое заявление, в котором просили отказать в удовлетворении иска в связи с тем, что своевременные и квалифицированные действия медицинских работников, которые подтверждаются и экспертным заключением № от ДД.ММ.ГГГГ, спасли жизнь и здоровье истцу Медведок Ю.И. и ее ребенку, в части заявленного истцом ходатайства о проведении повторной экспертизы, также направили письменные возражения, по тексту которых относительно её проведения возражали, полагая, что по сути заявленных в ходатайстве вопросов эксперты уже дали свои ответы в полном объеме.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворении указанного ходатайства стороне истца было отказано по основаниям, в нем подробно изложенным.

Представители третьего лица – ООО «СМК РЕСО-Мед» (правопреемник АО МСО «Надежда»), УФК по Красноярскому краю, третьи лица на стороне ответчика Гроздева О.В., Реутская Н.М., Курамшина Е.В., Юленков И.А., Саблин В.М. в судебное заседание также не явились, будучи извещенными надлежащим образом, ранее, в предыдущих судебных заседаниях третьи лица Гроздева О.В., Реутская Н.М., Юленков И.А. исковые требования истца не признали, дав пояснения в части обстоятельств спорного события, из которых следовало, что удаление матки было необходимо для спасения жизни Медведок Ю.А.

В соответствии с положениями ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, злоупотребление правом не допускается. Согласно ч. 1 ст. 35 ГПК РФ, лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими процессуальными правами.

Суд учитывает, что неявка лица, извещенного в установленном порядке о времени и месте рассмотрения дела, является его волеизъявлением, свидетельствующим об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве иных процессуальных правах.

Юридически значимое сообщение считается доставленным и в тех случаях, если оно поступило лицу, которому оно направлено, но по обстоятельствам, зависящим от него, не было ему вручено или адресат не ознакомился с ним (пункт 1 статьи 165.1 ГК РФ). Сообщение считается доставленным, если адресат уклонился от получения корреспонденции в отделение связи, в связи с чем она была возвращена по истечении срока хранения. Риск неполучения поступившей корреспонденции несет адресат.

В силу ч. 2.1 ст. 113 ГПК РФ, органы государственной власти, органы местного самоуправления, иные органы и организации, являющиеся сторонами и другими участниками процесса, могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий лишь посредством размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в указанный в части третьей данной статьи срок, если суд располагает доказательствами того, что указанные лица надлежащим образом извещены о времени и месте первого судебного заседания.

Такие лица, получившие первое судебное извещение по рассматриваемому делу, самостоятельно предпринимают меры по получению дальнейшей информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи, и несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия ими мер по получению информации о движении дела, если суд располагает сведениями о том, что данные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе, за исключением случаев, когда меры по получению информации не могли быть приняты ими в силу чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств.

Суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, извещенных о времени и месте его проведения надлежащим образом, и, исследовав письменные материалы дела, принимая во внимание заключение помощника Канского межрайонного прокурора Савчиной И.С., полагавшей, что, с учетом установленных по делу обстоятельств, и выводов, содержащихся в экспертном заключении, исковые требования Медведок Ю.А. удовлетворению не подлежат, приходит к следующим выводам.

В силу положений ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пп. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции. Семейная жизнь в понимании ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками. Статьей 38 Конституции РФ и корреспондирующими ей нормами ст. 1 СК РФ предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (п. 1 ст. 1 СК РФ).

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами гл. 59 (ст. 1064 - 1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ.

Согласно п.п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй п. 8 постановления Пленума от 20 декабря 1994 г. № 10).

В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый п. 32 постановления Пленума от 26 января 2010 г. № 1).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен.

Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Судом при рассмотрении дела установлено, что Медведок Ю.А., находясь на 36 неделе беременности, ДД.ММ.ГГГГ обратилась в скорую помощь с болями в животе, фельдшером скорой помощи была доставлена в больницу – КГБУЗ «Канская МБ» (в Канский межрайонный родильный дом) с диагнозом «Проведение срочного кесарева сечения».

ДД.ММ.ГГГГ с 15:10ч. до 19:00 ч. (продолжительность 230 минут) Медведок Ю.А. была проведена операция: лапаротомия, кесарево сечение, экстренная. Диагноз: 2-е преждевременные роды в 36 недель 1 день, рубец на матке 2014г., аднексэктомия слева. ПОНРП. Матка Кувелера. МАК. Постгеморрагическая анемия 3 ст., ранение мочевого пузыря. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Тотальная гистерэктомия с правой маточной трубой. Ушивание мочевого пузыря. Кольпотомия. Дренирование брюшной полости. Ремотрансфузия. Диагноз послеоперационный основной: проведение кесарева сечения с гистерэктомией. ДД.ММ.ГГГГ в операционную вызван уролог, диагноз: разрыв мочевого пузыря.

Согласно протоколу операции, учитывая сложившуюся акушерскую ситуацию (тромбоз вен, матка Кувелера) решено было расширить объем оперативного вмешательства до тотальной гистерэктомии с правой маточной трубой. ДД.ММ.ГГГГ с 16:00ч. до 19:00 ч. операция: тотальная гистерэктомия с правой маточной трубой. При попытке отсепарировать мочевой пузырь из-за спаечного процесса, задняя стенка мочевого пузыря интимно спаяна с рубцом на матке (единым конгломератом), произошло ранение задней стенки мочевого пузыря, вызван урологДД.ММ.ГГГГ в 16:50 ч. дополнительно гемостаз на сосудистые пучки. Матка отсечена, урологом произведено ушивание мочевого пузыря, введен катетер Фолея, контроль на целостность мочевого пузыря – цел. Произведено дренирование брюшной полости трубкой ПВХ в передний свод через контрапертурный разрез справа. Передняя брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Кровопотеря 3000 мл.

Диагноз клинический: 2-е преждевременные роды в 36 недель 1 день, рубец на матке 2014 г., аднексэктомия слева. ПОНРП. Матка Кувелера. МАК. Постгеморрагическая анемия 3 ст., ранение мочевого пузыря. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Тотальная гистерэктомия с правой маточной трубой. Ушивание мочевого пузыря. Кольпотомия. Дренирование брюшной полости. Гемотрансфузия.

Согласно представленной истории развития новорожденного № Медведок Ю.А., 1989 г.р., ДД.ММ.ГГГГ в 15 ч. 15 мин. посредством кесарева сечения (экстирпация) родила девочку весом 2 340 гр, рост 47 см, окружность головы 32 см, груди 29 см. По шкале Апгар - 7/8 баллов, при рождении состояние средней степени тяжести. Крик громкий, сразу, после осмотра выставлен диагноз: Недоношенность 36 недель 1 день. За время наблюдения состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное.

Согласно выписному эпикризу 576/АК2019 – родовое отделение, 2-е преждевременные роды в 36 недель 1 день, рубец на матке 2014 г., аднексэктомия слева. ПОНРП. Матка Кулевера. МАК. Постгеморрагическая анемия 3 ст., ранение мочевого пузыря. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Тотальная гистерэктомия с правой маточной трубой. Ушивание мочевого пузыря. Кольпотомия. Дренирование брюшной полости. Гемотрансфузия. Основной послеоперационный: проведение кесарева сечения с гистерэктомией, во время проведения операции – кровопотеря. ДД.ММ.ГГГГ в 22-50 в результате осмотра установлено, что состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена течение раннего послеоперационного периода, тяжелой постгеморрагической анемией, болевым синдромом, МАК 2500-3000мл.

В результате ухудшения состояния пациентки Медведок Ю.А. была отправлена в ОАР № КККЦОМД санитарным автотранспортом. Несколько дней Медведок Ю.А. находилась в реанимационном отделении ОАР № КККЦОМД, переведена в обычную палату.

Истец Медведок Ю.А. по тексту иска полагает, что в результате некачественного оказания медицинской помощи она лишилась возможности в дальнейшем иметь детей, кроме того, возникли проблемы со здоровьем в результате ранения мочевого пузыря.

Произошедшие в ходе кесарева сечения – ранение мочевого пузыря и удаление матки (репродуктивного органа) является необратимым обстоятельством, нарушающим психологическое благополучие истца медведок Ю.А.. причинившим ей нравственные страдания.

МСО «Надежда» проведена проверка, в результате которой установлено. что при проведении ЭКМП на этапе родильного дома КГБУЗ «Канская МБ» допущены нарушения, а именно запоздалая диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, приведшая к осложнениям и потере репродуктивного органа. После произошедшего у Медведок Ю.А. появилось недомогание в виде головной боли, изменилось отношение к жизни, появилось беспокойство, нарушение сна, в настоящее время истец продолжает наблюдаться у врачей с целью восстановить организм после удаления матки и ушивания мочевого пузыря. Истец полагает, что при своевременном проведении операции матку удалось бы сохранить, не лишая детородных функций, при своевременной диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты матка была бы сохранена, не произошло бы ранение мочевого пузыря, потеря большого объема крови, не возникли бы тяжелые последствия.

В ходе рассмотрения настоящего спора представителем ответчика КГБУЗ «Канская МБ» Хабаровой Н.С. было заявлено ходатайство о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в связи с чем судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено Отделу сложных экспертиз ГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Разрешая заявленные истцом требования, судом также приняты во внимание выводы, полученные экспертами в результате проведения указанной экспертизы и изложенные в заключении № от ДД.ММ.ГГГГ, в частности:

Анализом предоставленных медицинских документов установлено, что повреждение стенки мочевого пузыря у Медведок Ю.А. произошло при проведении операции гистерэктомии 18.03.2019г. в 16-50 ч.

Основной причиной повреждения мочевого пузыря при удалении матки у Медведок Ю.А. явилось наличие выраженного спаечного процесса, как результат предыдущей операции на матке и придатках. В данном конкретном случае установлено, что имело место осложнение в ходе правильно и своевременно проводимой операции – тотальной гистероэктомии с правой маточной трубой, следствие развития у Медведок Ю.А. матки Кувелера, повреждение стенки мочевого пузыря при выделении из рубцовых образований, имеющихся у пациентки вследствие предыдущей операции кесарева сечения и удаления левых придатков, что подтверждается и медицинскими документами («...при попытке отсепарировать мочевой пузырь из-за спаечного процесса задняя стенка мочевого пузыря интимно спаяна с рубцом на матке (единым конгломератом), произошло ранение задней стенки мочевого пузыря..»).

Наличие у Медведок Ю.А. матки Кувелера подтверждено результатом гистологического исследования операционного материала от 22.03.2019г. («...под плацентарным ложем и в нижнем сегменте отмечаются разволокнение мышечных волокон, отек стромы, очаговые кровоизлияния, распространяющиеся между мышечными пучками. Кровоизлияния также определяются в миометрии за пределами плацентарной площадки и в нижнем сегменте..»).

В данном случае не имелось возможности сохранения у Медведок Ю.А. матки, при наличии у нее матки Кувелера и продолжающемся на фоне трансфузионной терапии кровотечении. В данном случае удаление матки - операция гистероэктомии, являлось единственным способом сохранить жизнь Медведок Ю.А.

Этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты окончательно не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей, патологии у беременных.

Среди причин выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при эклампсии, АГ, гломерулонефрите. В развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза, предрасполагающим к тромбозам (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина II, дефицит протеина С и пр.). Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, что приводит к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Научно обоснованных данных о том, что перенос тяжести может спровоцировать развитие ПОНРП, экспертной комиссией не найдено.

Последствия удаления матки у женщины репродуктивного возраста связаны с утратой менструальной и репродуктивной функции, а также вторичными осложнениями на фоне развития гипофункций яичников («...На фоне гипоэстрогении в центральной нервной системе снижается биосинтез нейротрансмиттеров, что ведет к психоэмоциональным расстройствам, начинают «Извращаться» кардиоваскулярные и температурные реакции, а отсутствие афферентной импульсации от матки ведет к развитию нейровегетативных проявлений. Нейровегетативные симптомы могут проявляться плохой переносимостью температуры, ознобами, зябкостью и др. Психоэмоциональные проявления выражаются в виде астении со сниженной работоспособностью и слабостью. Нередко наблюдаются и депрессивные явления, обусловленные потерей женственности и ощущением собственной неполноценности.

При своевременной диагностике и ушивании повреждения мочевого пузыря, что и было у Медведок Ю.А., как правило, каких-либо последствий для организма не наблюдается. После ушивания дефекта мочевого пузыря в течение 11-14 дней моча отводится по постоянному катетеру Фолея для того, чтобы создать состояние покоя для мочевого пузыря. Он не растягивается и, как правило, к этому времени рана рубцуется, катетер извлекается и восстанавливается обычное мочеиспускание через естественные пути. В предоставленных медицинских документах каких-либо данных о наличии после ушивания дефекта мочевого пузыря негативных последствий у Медведок Ю.А. не установлено.

Временной промежуток, необходимый после перенесенной массивной кровопотери и удаления матки может составлять несколько месяцев. Полное восстановление функций мочевого пузыря происходит через 3-4 недели после ушивания дефекта.

Причиной массовой кровопотери у Медведок Ю.А. явилось нарушение сократительной способности мнометрии (механического гемостаза) и свертывающей системы крови (коагуляционного гемостаза), обусловленные преждевремнной отслойкой нормально расположенной плаценты и возникновением матки Кувелера.

Причинами особенностей течения послеродового периода у Медведок Ю.А. явились перенесенные хирургические вмешательства и массивная кровопотеря.

Оказанная Медведок Ю.А. медицинская помощь на амбулаторном и стационарном этапе соответствовала Приказу Министерства здравоохранения РФ №-н от 12.11.2012г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и клиническим рекомендациям (протокол лечения) МЗ РФ: «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях». Каких-либо нарушений при оказании помощи пациентке Медведок Ю.А. со стороны медицинских работников КГБУЗ «Канская МБ» не выявлено.

Между оказанием Медведок Ю.А. медицинской помощи работниками КГБУЗ «Канская МБ» и наступившими неблагоприятными последствиями причинно-следственная связь отсутствует. При анализе заявления Медведок Ю.А. каких-либо неблагоприятных последствий в связи с повреждением и ушиванием мочевого пузыря не выявлено.

Суд, при рассмотрении настоящего дела по существу, исходит из того, что судебная экспертиза качества оказания медицинской помощи (услуги) имеет специализированный характер и является целевой, ее заключение в соответствии с положениями ст. ст. 55, 56, 58, 60, 79, 80 ГПК РФ является единственным допустимым доказательством при разрешении спора о качестве оказания медицинской помощи (услуги), характера и степени тяжести причиненного вреда здоровью пациента.

Оснований не доверять экспертному заключению № 137 от 20.04.2021 г. у суда не имеется, оно при рассмотрении дела судом расценивается как допустимое доказательство. Проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы соответствует требованиям ст. 21 и 22 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ). Выполнившие заключение эксперты имеют высшее медицинское образование, высшие квалификационные категории по соответствующим специальностям, а также значительный стаж работы по специальности.

В процессе проведения экспертизы экспертами исследованы материалы настоящего гражданского дела, иная медицинская документация, позволяющая в полном объеме разрешить по существу поставленные перед экспертами вопросы.

Процессуальный порядок проведения экспертизы также был соблюден, экспертное заключение отвечает требованиям относимости и допустимости доказательств, эксперты имеют специальную квалификацию и образование, стаж работы по специальности, выводы экспертов однозначны, мотивированы, носят последовательный и обоснованный характер. В этой связи оснований не доверять заключению судебной экспертизы у суда не имеется.

Как упоминалось ранее, согласно ст. 1101 ГК РФ, характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Суд полагает, что именно медицинское учреждение обязано предоставить доказательства своей невиновности в причинении вреда жизни или здоровью пациента, исходя при этом из того, что даже отсутствие причинной связи между ненадлежащим лечением и неблагоприятными изменениями в здоровье пациента не равносильно невиновности медицинского учреждения.

Все перечисленные выше доказательства в совокупности, позволяют суду прийти к выводу о том, что между оказанием Медведок Ю.А. медицинской помощи работниками КГБУЗ «Канская МБ» и наступившими неблагоприятными последствиями причинно-следственная связь отсутствует.

Из представленного в материалы дела ответчиком Анализа документов при патологическом исходе беременности в отношении Медведок Ю.А., также следует, что по сопровождению истицы в Женской консультации КГБУЗ «Канская МБ» в период беременности, замечаний выявлено не было, анализы и консультации специалистов без паталогии, при постановке на учете был составлен план ведения беременности, определена низкая группа пренатального риска, «Д» учет в МАРКЦ; учитывая желание пациентки провести предстоящие роды через естественные родовые пути, предложена консультация в ЦОМД г. Красноярска, консультирована ДД.ММ.ГГГГ, ДЗ: беременность 31 неделя 5 дней, рубец на матке после кесарева сечения в 2014 г., хр. ФПН, ГДН1Аст, была рекомендована повторная консультация ДД.ММ.ГГГГ для решения вопроса о методе родоразрешения; последующие посещения ЖК регулярные (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ – без патологии, КТГ ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ – без патологии); ДД.ММ.ГГГГ экстренно поступила в роддом г. Канска (со слов Медведок Ю.А. – поднимала тяжести и производила ремонт в новой приобретенной квартире).

Вопреки доводам стороны истца, в ходе рассмотрения дела не было установлено наличие прямой причинной связи между действиями (бездействием) ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями в виде удаления матки, равно как и относительно ранения мочевого пузыря во время операции по удалению матки. Однако в силу закона установление именно данного обстоятельства, свидетельствующего о наличии прямой причинной связи между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями, является обязательным условием, при наличии которого возможно возмещение вреда.

При этом, выводы экспертного заключения в категоричной форме указывают на то, что повреждение мочевого пузыря имело место уже при удалении матки у Медведок Ю.А., а не во время проведенной операции ЭКС, причиной ранения явилось именно наличие выраженного спаечного процесса, как результат предыдущей операции на матке и придатках, при условии, что имело место осложнение в ходе правильно и своевременно проводимой операции – тотальной гистероэктомии с правой маточной трубой, как следствие развития у Медведок Ю.А. матки Кувелера, наличие которой также подтверждено результатом гистологического исследования операционного материала. Суд также принимает во внимание вывод экспертов относительно того, что возможности сохранения у Медведок Ю.А. матки, при наличии у нее матки Кувелера и продолжающемся на фоне трансфузионной терапии кровотечении не имелось, и в данном случае удаление матки являлось единственным способом сохранить жизнь истицы.

Поскольку экспертами установлено, что в случае с Медведок Ю.А. имело место своевременная диагностика и ушивание повреждения мочевого пузыря, каких-либо последствий для организма не должно наблюдаться, в подтверждение чего имеется также указание на то, что в предоставленных медицинских документах каких-либо данных о наличии после ушивания дефекта мочевого пузыря негативных последствий у Медведок Ю.А. не установлено.

Исходя из данных относительно ПОНРП, взятых из общедоступных источников информации, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). КОД ПО МКБ-10: О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruptionplacentae). О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови. О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты. О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите. Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП. Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.

В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках. Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки. Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния во время беременности:

- сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

- эндокринопатии (СД);

- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);

- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

- инфекционноаллергическиеваскулиты;

- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты, она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера», состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечение и симптомы геморрагического шока; боль в животе; гипертонус матки; острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки. Кровотечение при ПОНРП может быть: наружным; внутренним; смешанным (внутренним и наружным).

При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliacainterna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям — переливание свежезамороженной плазмы.

Специфической профилактики ПОНРП не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза (Источник: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, 2009 г. (www.medsecret.net)).

Отказывая в удовлетворении исковых требований истца, суд исходит из того, что выводами экспертов подтвержден тот факт, что оказанная Медведок Ю.А. медицинская помощь на амбулаторном и стационарном этапе соответствовала Приказу Министерства здравоохранения РФ № 572-н от 12.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и клиническим рекомендациям (протокол лечения) МЗ РФ: «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях»; каких-либо нарушений при оказании помощи пациентке Медведок Ю.А. со стороны медицинских работников КГБУЗ «Канская МБ» не выявлено, в связи с чем, между оказанием Медведок Ю.А. медицинской помощи работниками КГБУЗ «Канская МБ» и наступившими неблагоприятными последствиями причинно-следственная связь отсутствует, в том числе, в связи с повреждением и ушиванием мочевого пузыря.

В настоящем деле, исходя из характера заявленного материально-правового требования обстоятельством, имеющим основное значение для его правильного рассмотрения и разрешения, является качество оказанной Медведок Ю.А. медицинской услуги в КГБУЗ «Канская МБ» (в Канском родильном доме), по факту удаления ей матки и ранения мочевого пузыря во время операции, связанной с преждевременными родами, с точки зрения наличия нарушений при оказании медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики, лечения, степени достижения запланированного результата.

Все перечисленные выше доказательства в совокупности, позволяют суду прийти к выводу о качественном оказании медицинской помощи Медведок Ю.А., что в силу приведенных выше положений материального права является достаточным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований истца.

Отдельно суд отмечает, что законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Наряду с этим, частью 1 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров.

Положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-I «О защите прав потребителей» (часть 8 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») безусловно применяются к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, поскольку как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Исходя из изложенного положения Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», устанавливающие, в том числе, в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг.

При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» требования потребителя этих услуг.

Учитывая, что материалами дела факт некачественного оказания медицинских услуг ответчиком не подтвержден, и, кроме того, представлено доказательств получения истцом платных медицинских услуг, суд приходит к выводу об отсутствии возможности применения к спорным отношениям Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», в связи с чем, требование истца о взыскании штрафа изначально заявлено неправомерно, и в любом случае не подлежало бы удовлетворению.

В силу п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из смысла приведенных норм закона, ответственность за вред (ущерб) наступает лишь в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у пациента. Иное означало бы нарушение принципа равенства, закрепленного в ст. 19 Конституции Российской Федерации и ст. 6 ГПК РФ.

По результатам проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, судом достоверно установлено отсутствие причинно-следственной связи между оказанной истице медицинской помощи при её обращении в экстренном порядке в КГБУЗ «Канская МБ» и последствиями для её здоровья и организма, вопреки доводам истца относительного того, что причиной удаления у неё матки и ранения мочевого пузыря явилось именно некачественное оказание медицинских услуг со стороны работников Канского родильного дома КГБУЗ «Канская МБ» по обстоятельствам, имевшим место ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем основания для удовлетворения исковых требований Медведок Ю.А. у суда отсутствуют.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194 – 199 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Исковые требования Медведок Ю. А. к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Канская межрайонная больница» (КГБУЗ «Канская МБ») о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинских услуг – оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Красноярский краевой суд через Канский городской суд в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 06 июля 2021 года.

Судья А.М. Блошкина