Решение по делу № 2-13/2020 (2-677/2019;) ~ М-201/2019 от 04.02.2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

14 июля 2020 года г. Рязань

Московский районный суд г. Рязани в составе:

председательствующего судьи Барышникова И.В.,

при секретаре судебного заседания Родиной А.А.,

с участием помощника прокурора Московского района г. Рязани Огневой М.В.,

истца Клепиковой Н.А., ее представителя Солдатовой И.Н., действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ,

представителя ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» - Шукшиной Т.А., действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-13/2020 (62RS0002-01-2019-000264-27) по исковому заявлению Клепиковой Натальи Александровны к ГБУ РО «Областная клиническая больница» о компенсации морального вреда и возмещении материального ущерба,

У С Т А Н О В И Л:

Клепикова Н.А. обратилась в суд с исковым заявлением к ГБУ РО «Областная клиническая больница» о компенсации морального вреда и возмещении материального ущерба, указав в обоснование заявленных требований, что ДД.ММ.ГГГГ она вызвала скорую медицинскую помощь своему отцу МАП, который жаловался на боли в животе. Он был доставлен в ГБУ РО «Областная клиническая больница» в 17 часов, где был осмотрен врачами в помещении приемного покоя больницы и ему был поставлен диагноз: «спаечная кишечная непроходимость, напряженный асцит», состояние ближе к средней тяжести, после чего он был госпитализирован в отделение общей хирургии ГБУ РО «Областная клиническая больница» как экстренный больной. Несмотря на проводимое лечение, состояние ее отца ухудшалось. ДД.ММ.ГГГГ у МАП был диагностирован разрыв мочевого пузыря с последующим осложнением в виде мочевого перитонита, уремии и полиорганной недостаточности. В экстренном порядке больному была проведена операция: лапоротомия, эпицистомия, пластика грыжевых ворот местными тканями, санация брюшной полости. После операции МАП был помещен в реанимационное отделение, где ему проводилась интенсивная терапия. ДД.ММ.ГГГГ МАП скончался, смерть наступила в результате разрыва стенки мочевого пузыря, осложнившейся развитием перитонита и уремии. Московским межрайонным следственным отделом г. Рязани СУ СК РФ по Рязанской области было возбуждено уголовное дело по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ - оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителя, если они повлекли по неосторожности причинение смерти человека. Согласно проведенным по делу комплексным судебно-медицинским экспертизам причиной смерти МАП явился разрыв стенки мочевого пузыря, развитие серозно-фибринозного перитонита. В процессе оказания медицинской помощи МАП были выявлены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи в ГБУ РО «Областная клиническая больница» - несвоевременная (поздняя) диагностика травмы (разрыва) мочевого пузыря и как следствие несвоевременное (позднее) выполнение операции по ушиванию разрыва. Экспертизой также установлено, что при оказании помощи были допущены следующие недостатки: недостаточно собран анамнез болезни (нет упоминания при сборе анамнеза о травме), недооценка данных УЗИ при поступлении, недостатки осмотра при поступлении, отсутствует общий анализ мочи при поступлении, при гематурии в анализах мочи консультация уролога осуществлена на третий день пребывания в стационаре. Надлежащая медицинская помощь не исключала вероятность наступления благоприятного исхода, - сохранение жизни МАП Экспертами сделан вывод о наличии непрямой (косвенной) причинно-следственной связи между недостатками медицинской помощи и неблагоприятными последствиями, приведшими к смерти. В связи с преждевременной, случившейся вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи смертью отца, она перенесла стресс. Отец был для нее незаменимым помощником. Она является многодетной матерью, на момент смерти отца ее младшему сыну не было двух лет. Занимаясь вопросами старших детей, она всегда могла положиться на помощь отца, оставив младшего ребенка с ним. МАП всегда занимался с ее детьми, поскольку ее муж работает, а для нее трудно было одной решать все вопросы. Отец всю свою пенсию отдавал ей, так как заработка мужа не хватало на содержание троих детей. Причиненный моральный вред оценивает в 1 000 000 рублей. Кроме морального вреда, ей причинен материальный вред, выразившийся в затратах на погребение в размере 49 400 рублей. Ею в адрес ответчика направлена претензия о возмещении затрат на погребение и компенсации морального вреда, в удовлетворении которой отказано. В то же время врачи, на которых было возложено лечение ее отца, наказаны в дисциплинарном порядке за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей, несоблюдение стандарта диагностики и лечения больного и нарушения при оформлении медицинской документации. За несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя подлежит начислению штраф в размере 50 % от присужденной суммы. На основании вышеизложенного истец Клепикова Н.А. просит взыскать с ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей, штраф, затраты на погребение в размере 49 400 рублей.

В процессе рассмотрения гражданского дела истец Клепикова Н.А. уточнила исковые требования, просит взыскать с ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 1 100 000 рублей; затраты на погребение в размере 49 400 рублей; штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в ее пользу.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Белякова К.В., Катровский А.В.

В судебное заседание третьи лица Белякова К.В., Катровский А.В. не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

В соответствии со ст. 167 Гражданского процессуального кодекса РФ суд находит возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Истец Клепикова Н.А., ее представитель Солдатова И.Н., в судебном заседании заявленные требования поддержали в полном объеме по изложенным в иске основаниям.

Представитель ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» - Шукшина Т.А., заявленные исковые требования не признала, пояснила, что материалами дела подтвержден факт оказания МАП медицинской помощи надлежащего качества. При этом ни один из выявленных в ходе проведения экспертизы дефектов не состоит в причинно-следственной связи со смертью пациента. В ходе рассмотрения дела не установлено наличие виновных, противоправных действий либо бездействия со стороны ответчика, причинно-следственной связи с наступившими последствиями, в связи с чем оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется. Также истцом не представлены доказательства причинения ей нравственных страданий в результате смерти отца.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения истца Клепиковой Н.А., ее представителя Солдатовой И.Н., представителя ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» - Шукшиной Т.А., показания свидетелей СМЮ, ММП, экспертов ЖАФ, НАМ, заключение помощника прокурора Московского районного суда г. Рязани Огневой М.В., полагавшей необходимым взыскать с ответчика в пользу истца в счет компенсации морального вреда 500 000 рублей и расходы на погребение в размере 49 400 рублей, суд приходит к следующему.

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь (ст. ст. 7, 41).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 2 указанного Федерального закона здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В судебном заседании установлено, что истец Клепикова Н.А. ДД.ММ.ГГГГ рождения является дочерью МАП ДД.ММ.ГГГГ рождения.

ДД.ММ.ГГГГ МАП поступил в ГБУ РО «Областная клиническая больница» с жалобами на боли в области живота. В помещении приемного покоя он был осмотрен врачами и ему был поставлен диагноз: «частичная спаечная непроходимость, напряженный асцит».

После этого МАП был госпитализирован в отделение общей хирургии ГБУ РО «Областная клиническая больница», где ему проводилось соответствующее диагнозу лечение. Несмотря на проводимое лечение, состояние МАП ухудшалось.

ДД.ММ.ГГГГ МАП была проведена цистография, в результате чего диагностирован разрыв мочевого пузыря. В экстренном порядке ему была проведена операция: лапоротомия, эпицистомия, пластика грыжевых ворот местными тканями, санация брюшной полости. После операции МАП помещен в реанимационное отделение, где ему проводилась интенсивная терапия.

Несмотря на проводимое лечение, ДД.ММ.ГГГГ МАП скончался.

Клепикова Н.А. ДД.ММ.ГГГГ обратилась в Рязанский МСО СУ СК России по Рязанской области с заявлением о привлечении к уголовной    ответственности медицинских работников, действия которых привели к смерти МАП

По результатам расследования уголовного дела, поводом к возбуждению которого явилось указанное заявление, ДД.ММ.ГГГГ старшим следователем Московского МСО г. Рязань СУ СК России по Рязанской области вынесено постановление, которым уголовное дело прекращено по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием в действиях работников ГБУ РО «Областная клиническая больница» состава преступления.

Указанные обстоятельства сторонами не оспариваются и подтверждаются копией паспорта гражданина РФ серии <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельством о рождении <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельством о заключении брака <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетельством о смерти <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ, материалами уголовного дела №, в котором имеются, в том числе, заявление Клепиковой Н.А. от ДД.ММ.ГГГГ, постановление о возбуждении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ, постановление о прекращении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

На основании ст. 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии со ст. 1094 Гражданского кодекса РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Как указано в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы к возмещению морального вреда.

В соответствии со ст. 56 Гражданского процессуального кодекса РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно имеющемуся в материалах рассмотренного дела акта судебно-медицинского исследования № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного ГБУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», смерть МАП наступила в результате разрыва передней стенки мочевого пузыря, осложнившегося развитием перитонита и уремии. Исследованием трупа МАП установлено следующее телесное повреждение (за исключением следов медицинских манипуляций): разрыв передней стенки мочевого пузыря. Данное телесное повреждение образовалось прижизненно от действия твердого тупого предмета/предметов, узкогрупповые свойства которого/которых не отобразились. Данным повреждением было обусловлено развитие ряда осложнений, послуживших причиной смерти.

В соответствии с актом проверки № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной Министерством здравоохранения Рязанской области с целью оценки качества оказанной медицинской помощи МАП в ГБУ РО «Областная клиническая больница», выявлены следующие нарушения обязательных требований: не полностью отражены анамнестические сведения: нет указаний на момент травмы (факт травмы пациент мог скрывать осознанно); дневники врачей малоинформативны; нет записи о выполнении назначенного консультировавшим урологом МРТ малого таза; при осмотре не учтены анализы мочи (гематурия в анализе мочи от ДД.ММ.ГГГГ), УЗИ органов брюшной полости при поступлении; не указано время осмотра хирурга при поступлении, уролога ДД.ММ.ГГГГ, нет описания рентгенографии брюшной полости.

Как следует из составленного экспертом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области акта экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной с целью выявления нарушений прав застрахованного в порядке обязательного медицинского страхования МАП, выявлены дефекты медицинской помощи: на акте судебно-медицинского исследования и истории болезни не совпадает возраст пациента; основной диагноз на титульном листе истории болезни вклеен; неполный сбор анамнеза (момент травмы больной мог скрывать осознанно); недооценка данных УЗИ при поступлении (жидкость в брюшной полости, петли кишечника не раздуты); недостатки осмотра при поступлении (отсутствует оценка суточного диуреза, оценка мочеиспускания); отсутствует анализ мочи при поступлении; при гематурии в анализах мочи консультация уролога осуществлена на 2 сутки нахождения в стационаре; повторной консультации уролога на следующие сутки нет; в первые сутки нахождения в стационаре нет учета суточного диуреза; дневники дежурных хирургов носят формальный характер; не выполнено назначение консультирующего уролога (МРТ малого таза); при дооперационном диагнозе «разрыв мочевого пузыря» уролог не включен в операционную бригаду; не взят посев содержимого брюшной полости, нет описания изменений на брюшине; отсутствует переводной эпикриз в урологическое отделение из хирургического отделения, не ясно за каким отделением числился пациент. Основной дефект – оперативное лечение проведено на 3 сутки нахождения в стационаре. Отсроченное оперативное лечение объясняется объективными трудностями диагностики (основные – сокрытие пациентом момента травмы).

В соответствии с заключением экспертов ГБУ РО «Бюро СМЭ» № от ДД.ММ.ГГГГ, составленном по результатам проведенной в рамках расследования уголовного дела медицинской комиссионной судебной экспертизы, основной причиной смерти МАП явилась тупая травма – разрыв передней стенки мочевого пузыря. Промежуточной причиной смерти явились гнойно-септические осложнения – подострый разлитой фибринозный гнойный перитонит и двусторонняя очагово-сливная серозно-гнойная пневмония. Непосредственной (окончательной) причиной смерти МАП явились дисциркуляторно-дистрофические изменения паренхиматозных органов (отек легких и отек головного мозга). Между вышеназванной травмой и смертью МАП имеется прямая причинно-следственная связь. Согласно представленному на исследование акту экспертизы качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования установлены дефекты оказания медицинской помощи. Указанные дефекты воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавшему у МАП разрыва передней стенки мочевого пузыря, что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования паталогического процесса вплоть до наступления смерти МАП Следует учитывать, что своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и, тем самым, повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранение жизни пациента). Вместе с тем, в силу тяжести рассматриваемого состояния, своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлось. Вышеизложенное является основанием для выводов: об отсутствии прямой причинно-следственной связи между обозначенными выше дефектами оказания медицинской помощи МАП в ГБУ РО «Областная клиническая больница» и отделении скорой медицинской помощи ГБУ РО «Рязанская ЦРБ», с одной стороны, и смертью МАП с другой стороны; о наличии непрямой (то есть косвенной) причинно-следственной связи между этими событиями, то есть того вида причинно-следственной связи, при котором то или иное последствие не вытекает непосредственно из внутренней природы анализируемого воздействия, а является результатом действия многообразия независимых факторов.

Также в процессе расследования указанного выше уголовного дела постановлениями следователя от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ были назначены соответственно комплексная медицинская и дополнительная комплексная медицинская судебные экспертизы.

В соответствии с заключениями комиссии нештатных негосударственных экспертов от ДД.ММ.ГГГГ в отношении МАП имела место поздняя диагностика, обусловленная объективными причинами (стертая картина заболевания, отрицание факта травмы пациентом). Указанные осложнения развились вне зависимости от сроков операции, однако задержка с её выполнением способствовала их прогрессированию. При исследовании медицинских документов и других материалов дела на имя МАП был выявлен недостаток (дефект) оказания медицинской помощи в ГБУ РО «Областная клиническая больница» - несвоевременная (поздняя) диагностика травмы (разрыва) мочевого пузыря и как следствие, несвоевременное (позднее) выполнение операции по ушиванию разрыва. Несвоевременная диагностика и отсроченное оперативное лечение объясняется объективными трудностями диагностики. Однако следует дополнительно указать на отдельные недостатки (дефекты) при оказании медицинской помощи и оформлении медицинских документов: недостаточно собран анамнез болезни (нет упоминания при сборе анамнеза о травме); недооценка данных УЗИ при поступлении, недостатки осмотра при поступлении; отсутствует общий анализ мочи при поступлении; при гематурии в анализах мочи консультация уролога осуществлена на 3 день пребывания в стационаре. В послеоперационном периоде методы и тактика ведения МАП были выбраны правильно и соответствовали патологическим процессам, диагностированным у пациента. Данные анамнеза и клиническая картина (симптоматика и жалобы), имевшиеся у МАП, не давали оснований предполагать травму мочевого пузыря (не были свойственны для данного повреждения), это непосредственно и повлияло на установление диагноза. При наличии продуктивного контакта с пациентом и отрицании им факта травмы оснований предполагать разрыв мочевого пузыря не было. Лечащий врач мог предполагать наличие разрыва мочевого пузыря и при сокрытии факта травмы пострадавшим, но не был «должен» (термин «должен» предполагает, что такая обязанность определена каким-либо нормативным документом). При поступлении в приемное отделение не был назначен общий анализ мочи, не велся учет количества мочи при наличии жалоб на дизурические явления, не своевременно был установлен уретральный катетер (при выявлении макрогематурии и нарастающей почечной недостаточности). Несвоевременно был привлечен уролог (на 3 день). В медицинских документах МАП данных о том, по какой причине указанные диагностические мероприятия не были выполнены (были выполнены несвоевременно), специалисты не были привлечены (были привлечены не своевременно) не содержится. Показания к цистографии (не цистоскопии) установлены на основании динамического наблюдения и повторных УЗИ-исследований в динамике, поэтому раньше её выполнить оснований не было. Цистография, а также возможно (не обязательно), КТ или МРТ малого таза позволили бы сразу выявить наличие разрыва мочевого пузыря у МАП Цистография была выполнена, КТ и МРТ - нет. В медицинских документах на имя МАП сведений о том, по какой причине указанные диагностические мероприятия не были выполнены, не содержится. Возможность того, что лечащий врач мог раньше предположить наличие разрыва мочевого пузыря, исходя из результатов диагностических мероприятий и полученных анализов, исключить нельзя, однако стертый характер клинической картины и не специфичность результатов проведенных исследований не позволяют сделать вывод, что он «был должен» это сделать. На способность (возможность) диагностировать разрыв мочевого пузыря давность его образования не повлияла. Учитывая анамнез (появление болей в животе за 7 дней до обращения за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ), можно сделать вывод о давности разрыва мочевого пузыря у МАП - до ДД.ММ.ГГГГ. Разрыв мочевого пузыря до поступления МАП в ГБУ РО «ОКБ» и после не изменялся. Лечение, проведенное до диагностирования разрыва мочевого пузыря, не способствовало ухудшению состояния МАП Противопоказаний к назначению лечения, которое было оказано МАП до диагностирования у него разрыва мочевого пузыря, при постановке диагноза: «разрыв мочевого пузыря» не имелось. Позднее обращение за медицинской помощью (через 7 дней от начала заболевания), наиболее вероятно, повлияло на исход. Все зависит от сроков получения травмы, её тяжести, общего состояния здоровья больного. Наличие сопутствующей патологии и вредных привычек резко негативно сказывается на успехе лечения. В случае диагностирования разрыва мочевого пузыря в день поступления МАП в ГБУ РО «ОКБ» спасти его жизнь было возможно, но не обязательно позволяло избежать наступления осложнений и смерти. Причиной смерти МАП явился разрыв задней стенки мочевого пузыря с развитием серозно-фибрииозного перитонита. При исследовании медицинских документов и других материалов дела на имя МАП был выявлен недостаток (дефект) оказания медицинской помощи в ГБУ РО «Областная клиническая больница» - несвоевременная (поздняя) диагностика травмы (разрыва) мочевого пузыря и как следствие, несвоевременное (позднее) выполнение операции по ушиванию разрыва. Выявленный недостаток (дефект) позволяет сделать заключение о том, что медицинская помощь МАП в ГБУ РО «Областная клиническая больница» была ненадлежащей. Ненадлежащее оказание медицинской помощи выразилось в не совершении надлежащих действий. При отсутствии указаний на факт травмы и давность появления симптомов (около 7 дней) у МАП надлежащая медицинская помощь (при выполнении операции в день поступления в медицинское учреждение) с учетом индивидуальных особенностей и состояния организма пациента не позволяла однозначно избежать неблагоприятного исхода в виде смерти пациента. Вместе с тем, надлежащая медицинская помощь (при своевременной диагностике и оперативном лечении - ушивании разрыва мочевого пузыря) не исключала вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни) МАП Вышеуказанное является основанием для вывода об отсутствии прямой причинно-следственной связи и наличием непрямой (косвенной) причинно-следственной связи между недостатками медицинской помощи, оказанной МАП в ГБУ РО «Областная клиническая больница» и неблагоприятными последствиями, приведшими к его смерти.

В процессе рассмотрения настоящего гражданского дела с целью определения соответствия оказанной МАП медицинской помощи действующим стандартам, а также определения причины его смерти, наличия у него различных заболеваний и патологий, судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФГБУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ причиной смерти МАП явился разрыв стенки мочевого пузыря с развитием фибринозно-гнойного перитонита и полиорганной недостаточности. При анализе медицинских документов на этапе стационарного лечения МАП, экспертной комиссией выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи:

-    недостаточно полный сбор анамнеза заболевания, а именно, при неоднократных опросах МАП врачами разных специальностей нет указаний на вопрос о возможной травме до поступления в стационар ГБУ РО «ОКБ»;

-    неполное описание результата УЗИ в приемном отделении при поступлении в стационар, а именно, отсутствие описания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Имеется только указание на наличие жидкости в брюшной полости (не менее 3-х литров);

-    отсутствие обоснованной трактовки причины асцита при наличии жидкости в брюшной полости по результату УЗИ; не определен и не выполнен план обследования для диагностики причины асцита;

-    отсутствие общего анализа мочи при поступлении в стационар;

-    отсутствие контроля диуреза и контроля за эффектом мочегонной терапии (при которой увеличивается объем мочи);

-    поздняя консультация врача-уролога (в третьи сутки пребывания в стационаре) при выявлении крови в моче (на вторые сутки пребывания в стационаре);

-    отсутствие биохимического анализа жидкости, полученной из брюшной полости при лапароцентезе, на мочевину и креатинин, сывороточно-асцитический альбуминовый градиент;

-    не описан учёт количества отделяемой жидкости по дренажу из брюшной полости;

-    несвоевременная диагностика разрыва стенки мочевого пузыря и несвоевременное оперативное лечение по поводу ушивания дефекта мочевого пузыря.

Выявленные экспертной комиссией недостатки оказания медицинской помощи МАП на этапе диагностических исследований сами по себе не явились причиной развития осложнений, но в своей совокупности не позволили своевременно диагностировать разрыв стенки мочевого пузыря, что привело к задержке оперативного вмешательства и как следствие - прогрессирование осложнений, указанных выше. Поскольку МАП обратился за медицинской помощью с длительно сохраняющимися жалобами на боль в животе (7-8 дней) и уже имеющимися признаками полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, почечной), то даже своевременная диагностика травмы мочевого пузыря (в день поступления в стационар) и экстренное хирургическое вмешательство по поводу ушивания дефекта мочевого пузыря - не исключали вероятность наступления летального исхода, равно также, как и наступление благоприятного исхода. Поэтому, достоверно установить прямую причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи и смертью МАП не представляется возможным. Выявленные при обследовании МАП симптомы имели различную диагностическую ценность. Соответственно, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, из множества признаков болезни врачами были выбраны наиболее объективные и специфичные. В рассматриваемом случае количество симптомов было достаточным для начала составления их патогенетической комбинации и наиболее соответствовали кишечной непроходимости. Подозрение на наличие острой кишечной непроходимости возникло при сопоставлении её классической клинической картины с имеющимися у МАП симптомами, что и явилось причиной для постановки данного предварительного диагноза. С учетом симптомов, имевшихся у МАП, предварительный диагноз острой кишечной непроходимости, при имевшейся клинической картине, допустим. Однако, наличие в брюшной полости 3-х литров жидкости, выявленной при УЗИ, расценено как асцит без достаточно веской аргументации, было расценено как проявление отечно-асцитаческого синдрома на фоне цирроза печени. Характерная для катастрофы в брюшной полости симптоматика, при поступлении МАП в стационар, отсутствовала - что и повлияло на установление диагноза. Предварительный диагноз в рассматриваемом случае подтверждался наиболее информативным рентгенологическим исследованием органов брюшной полости (наличие тонкокишечных уровней), и мог доказывать наличие кишечной непроходимости с крайне высокой степенью вероятности. По имеющимся сведениям в медицинской карте стационарного больного № из ГБУ РО «ОКБ», высказаться о характере и природе жидкости в брюшной полости МАП не представляется возможным, поскольку не был выполнен биохимический анализ этой жидкости на креатинин, мочевину, сывороточно-асцитический альбуминовый градиент. Достоверно и объективно высказаться о времени образования разрыва мочевого пузыря у МАП не представляется возможным.

Допрошенные в судебном заседании в качестве экспертов ЖАФ и НАМ, входившие в состав комиссии экспертов, указанное заключение поддержали, пояснив, что выявленные в процессе экспертизы дефекты медицинской помощи сами по себе не несут угрозы для жизни человека, но при этом являются одними из основополагающих в процессе наступления осложнений.

Оценивая заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФГБУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ, определяя его полноту, научную обоснованность и достоверность полученных выводов, суд приходит к выводу о том, что указанное экспертное заключение в полной мере являются допустимым и достоверным доказательством. Проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы соответствует требованиям ст. ст. 21, 22 Федерального закона № 73-ФЗ от 31 мая 2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выполнившие заключение эксперты являются сотрудниками экспертных организаций и ведущих профильных медицинских учреждений, имеют высшее медицинское образование, ученые степени и звания, а также значительный стаж работы по специальности. В процессе производства экспертизы были исследованы материалы гражданского дела, медицинская документация МАП Экспертные выводы являются мотивированными и обоснованными, противоречий не содержат, имеют ссылки на материалы дела и медицинские документы.

Кроме того, выводы, содержащиеся в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ полностью согласуются с указанными выше выводами проведенных в ходе расследования уголовного дела экспертиз.

Анализируя исследованные доказательства в их совокупности в соответствии с требованиями ст. 67 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд приходит к выводу о том, что действия врачей ГБУ РО «Областная клиническая больница» сыграли отрицательную роль в развитии заболевания МАП и возникновении осложнений. Оказанная МАП работниками ответчика медицинская помощь имела дефекты в части недостаточно полного сбора анамнеза заболевания, неполного описания результата УЗИ в приемном отделении при поступлении в стационар, отсутствия обоснованной трактовки причины асцита,    отсутствия общего анализа мочи при поступлении в стационар, отсутствия контроля диуреза, поздней консультации врача-уролога, отсутствия биохимического анализа жидкости, полученной из брюшной полости при лапароцентезе, не описания учёта количества отделяемой жидкости по дренажу из брюшной полости, несвоевременной диагностики разрыва стенки мочевого пузыря и несвоевременного оперативного лечения по поводу ушивания дефекта мочевого пузыря. Данные недостатки не позволяют считать оказанную медицинскую помощь качественной, отвечающей соответствующим требованиям.

Несмотря на то, что между указанными дефектами и наступлением смерти МАП отсутствует прямая причинно-следственная связь, между недостатками оказанной медицинской помощи в ГБУ РО «Областная клиническая больница» и наступлением неблагоприятного исхода усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь, поскольку допущенные дефекты снизили эффективность лечебных мероприятий.

Недостатки оказанной медицинской помощи воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавшего у МАП заболевания, что создало условия для прогрессирования паталогических процессов вплоть до наступления его смерти. При этом своевременно и качественно оказанная медицинская помощь могла повысить вероятность наступления благоприятного исхода и сохранения жизни пациента.

Наличие недостатков оказанной МАП медицинской помощи фактически было подтверждено ответчиком, поскольку приказом ГБУ РО «Областная клиническая больница» № от ДД.ММ.ГГГГ был объявлен выговор врачу хирургу 1 хирургического отделения Беляковой К.В. за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей, несоблюдение стандарта диагностики и лечения больного МАП и нарушения при оформлении медицинской документации.

В данном приказе указано, что при оказании медицинской помощи больному МАП, находившемуся на излечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по поводу посттравматического разрыва мочевого пузыря, были допущены несоблюдения стандарта диагностики и лечения лечащим врачом Беляковой К.В. В медицинской карте больного недостаточно собран анамнез, недооценены данные УЗИ при поступлении, проведен не полный осмотр пациента, отсутствие общего анализа мочи и др., результатом чего явилась несвоевременная (поздняя) диагностика травмы (разрыва) мочевого пузыря и, как следствие, несвоевременное выполнение операции по ушиванию и смерть пациента МАП

Из показаний допрошенных в судебном заседании в качестве свидетелей ММП и СМЮ, следует, что между истцом и МАП были теплые семейные отношения основанные на взаимной любви, заботе и помощи. МАП и Клепикова Н.А., а также члены ее семьи поддерживали близкие родственные отношения, заботились друг о друге.

Согласно приобщенным к материалам дела детализациям телефонных переговоров Клепиковой Н.А. она регулярно созванивалась со своим отцом МАП

Учитывая установленные в судебном заседании обстоятельства, принимая во внимание, что невосполнимая потеря близкого человека привела к лишению семейного благополучия, что само по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие истца, лишила его неимущественного права на родственные и семейные связи, требования Клепиковой Н.А. о компенсации морального вреда являются законными, обоснованным и подлежащими удовлетворению.

С учетом фактических обстоятельств, при которых истцу был причинен моральный вред, степени вины причинителя вреда, степени нравственных страданий истца и его индивидуальных особенностей, суд приходит к выводу о необходимости взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 650 000 рублей. Указанный размер компенсации определен судом с учетом необходимости соблюдения принципов разумности и справедливости.

Также в судебном заседании установлено, что истцом Клепиковой Н.А. понесены расходы, связанные с организацией погребения МАП на общую сумму 49 450 рублей, что подтверждается счет-заказом серии № ИП АОН от ДД.ММ.ГГГГ с квитанциями к приходным кассовым ордерам от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ на общую сумму 41 550 рублей; квитанцией ИП ТРН № от ДД.ММ.ГГГГ на сумму 7 900 рублей.

Факты несения указанных расходов истцом Клепиковой Н.А. в связи со смертью ее отца МАП, необходимости этих расходов, ответчиком в процессе рассмотрения дела не оспаривались

С учетом изложенного суд полагает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца расходы на погребение в заявленном размере, а именно в размере 49 400 рублей.

Рассматривая требования истца Клепиковой Н.А. о взыскании ответчика ГБУ РО «Областная клиническая больница» в ее пользу штрафа за неудовлетворение ее требований в добровольном порядке суд приходит к следующему.

ДД.ММ.ГГГГ Клепикова Н.А. обратилась в ГБУ РО «Областная клиническая больница» с претензией о возмещении ей причиненного морального вреда и затрат на погребение.

Сообщением от ДД.ММ.ГГГГ № ГБУ РО «Областная клиническая больница» в удовлетворении данной претензии отказало.

Пунктом 6 статьи 13 Закон РФ № 2300-1 от 07 февраля 1992 года «О защите прав потребителей» предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда № 17 РФ от 28 июня 2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Исходя из изложенного положения Закона РФ «О защите прав потребителей», устанавливающие, в том числе, в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе РФ «О защите прав потребителей» требования потребителя этих услуг.

С учетом того, что МАП оказывалась бесплатная медицинская помощь, оснований взыскания в пользу истца штрафа, предусмотренного п. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей» за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения его требований, не имеется.

В силу ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса РФ с ответчика ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница» в доход муниципального образования г. Рязань подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой был освобожден истец при предъявлении иска, в сумме 1 982 рублей, из которых
1 682 рубля по требованию имущественного характера и 300 рублей по требованию неимущественного характера.

На основании вышеизложенного руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Клепиковой Натальи Александровны к ГБУ РО «Областная клиническая больница» о компенсации морального вреда и возмещении материального ущерба удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУ РО «Областная клиническая больница» в пользу Клепиковой Натальи Александровны в счет компенсации морального вреда 650 000 рублей, в счет возмещения расходов на погребение 49 400 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований Клепиковой Натальи Александровны к ГБУ РО «Областная клиническая больница» о компенсации морального вреда отказать.

Взыскать с ГБУ РО «Областная клиническая больница» в доход местного бюджета госпошлину в размере 1 982 рубля.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Рязанского областного суда в течение месяца со дня составления мотивированного решения через Московский районный суд г. Рязани.

Судья Барышников И.В.