Судебный акт #1 (Определение) по делу № 33-2759/2018 от 19.09.2018

Судья Михеева Т.А. Дело № 33-2759

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

10 октября 2018 г. г. Орел

Судебная коллегия по гражданским делам Орловского областного суда в составе:

председательствующего Курлаевой Л.И.,

судей Ларионовой С.В., Наместниковой Л.А.,

с участием прокурора Териной Н.Н.,

при секретаре Касьяновой В.С.

в открытом судебном заседании рассмотрела гражданское дело по иску Малайчук Сергея Сергеевича, Малайчук Светланы Олеговны к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И.Круглой» о взыскании компенсации морального вреда и расходов на погребение,

по апелляционной жалобе Малайчук Сергея Сергеевича, Малайчук Светланы Олеговны и апелляционному представлению прокурора Советского района г. Орла на решение Советского районного суда г. Орла от 19 июля 2018 г., которым постановлено:

«Исковые требования Малайчук Сергея Сергеевича, Малайчук Светланы Олеговны к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И. Круглой», третье лицо - Департамент здравоохранения Орловской области о взыскании компенсации морального вреда и расходов на погребение, оставить без удовлетворения».

Заслушав доклад судьи Ларионовой С.В., выслушав объяснения Малайчук С.О., Малайчук С.С., и их представителя по ордеру адвоката Кузяшина А.В., поддержавших апелляционную жалобу, возражения на жалобу Дмитровой И.В., представляющей интересы Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области ««Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И.Круглой», заключение прокурора Териной Н.Н., полагавшей решение подлежащим отмене, изучив материалы дела, судебная коллегия

установила:

Малайчук С.О. и Малайчук С.С. обратились в суд с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И.Круглой» (далее - БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И.Круглой») о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение, указав в обоснование иска, что 18 октября 2015г. в 9 час. 00 мин. обратились в
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» с болезненным состоянием (<...>) их ребенка - Ярослава, 17 марта 2013 года рождения. После осмотра врачей приемного отделения, ребенок госпитализирован не был.

18 октября 2015 г. в 16 часов повторно обратились в приемное отделение для госпитализации ребенка и по рекомендации врача приемного отделения самостоятельно из главного корпуса детской клинической больницы доставили своего сына в приемное отделение инфекционного корпуса, где ему был выставлен диагноз «<...>».

18 октября 2015 г. в 17 часов 10 минут в инфекционном корпусе клинической больницы произошла остановка сердечной деятельности и дыхания их сына. Исходя из записи дежурного врача, который констатировал <...>, визуализирующегося при прямой ларингоскопии, причиной остановки сердечной деятельности послужила <...>, вызванная полным перекрытием просвета гортани, увеличенным в объеме надгортанником.

22 декабря 2015г., находясь в медицинском учреждении, Малайчук Ярослав умер.

Полагая, что сын умер по вине медицинских работников, которые неправильно диагностировали заболевание, своевременно не госпитализировали ребенка и допустили дефекты при оказании ему медицинской помощи, истцы с учетом уточненных исковых требований, просили суд взыскать с БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И.Круглой» компенсацию морального вреда, в размере <...> каждому, и в пользу Малайчук С.С. расходы на погребение в размере <...>

В судебном заседании истец Малайчук С.С. и представитель истцов адвокат Кузяшин А.В. поддержали исковые требования, просили их удовлетворить, указав, что исковые требования обоснованы наличием дефектов медицинской помощи, оказанной несовершеннолетнему Малайчуку Ярославу на всех этапах, включая до госпитальную медицинскую помощь. Полагали, что смерть ребенка наступила в результате совокупно действовавших факторов, в том числе в результате поздней госпитализации и дефектов оказания медицинской помощи.

Представитель БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И.Круглой» Дмитрова И.В., действующая на основании доверенности просила в удовлетворении иска отказать в полном объеме, полагая, что вина работников в смерти ребенка не установлена. Обращает внимание на заключения, проведенных экспертиз, которыми подтверждается отсутствие прямой причинно-следственной связи между наступившим неблагоприятным последствием и действиями врачей. Полагает, что врачами были допущены только дефекты заполнения медицинской документации, которые не явились решающими обстоятельствами в наступлении смерти ребенка.

Рассмотрев возникший спор, суд постановил обжалуемое решение.

В апелляционной жалобе истцами ставится вопрос об отмене решения суда, как незаконного и необоснованного, постановленного с нарушением норм материального и процессуального права.

В обоснование доводов жалобы указывают на необоснованное уклонение суда от дачи оценки в решении, отдельным выводам судебной экспертизы № 436/17, свидетельским показаниям ФИО11, заключению комиссионной экспертизы № 35, факту отсутствия у врача Минакова П.Л. сертификата по реаниматологии, дающего право на проведении интубации трахеи, факту отсутствия надлежащего обеспечения врачами приемного отделения маршрутизации пациента в пределах медицинского учреждения, неквалифицированным действиям врачей Конышева и Минакова, решивших оказать реанимационные мероприятия без вызова реанимационной бригады. По мнению истцов, перечисленные обстоятельства, которым безосновательно не дано отражение в решении суда, как раз в своей совокупности и подтверждают факт оказания медицинскими персоналом БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» ненадлежащей медицинской помощи Малайчук Ярославу, которая стоит в причинно-следственной с наступившими смертельным исходом для его жизни.

Обращают внимание на неоднократные нарушения должностных инструкций, допущенные медицинским персоналом БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой» с момента поступления Малайчук Ярослава в приемное отделение медицинского учреждения и до наступления негативных последствий, в виде смерти пациента.

Ссылаются на низкую информативность записей сотрудников
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» в документах пациента Малайчук Ярослава, которая свидетельствует об отсутствии скоординированности в действиях медицинского персонала, приведшей к промедлениям и потере времени в условиях нахождения пациента в тяжелом состоянии.

Не согласившись с постановленным решением суда, прокурор Советского района г. Орла обратился с апелляционным представлением, в котором ставит вопрос о его отмене, просит суд принять по делу новое решение, удовлетворив исковые требования истцов в полном объеме.

В обоснование перечисленных в апелляционном представлении доводов выражает несогласие с оценкой суда, данной заключению экспертизы № 436/17, из выводов которой усматривается наличие существенных дефектов оказания медицинской помощи пациенту Малайчук Ярославу, которые отрицательно сказались на состоянии больного, между которыми и наступлением его смерти имеется косвенная причинно-следственная связь.

Выражает несогласие с выводом суда об отсутствии оснований для взыскания, понесенных истцами расходов на погребение, поскольку при доказанности вины в действиях медицинского персонала, имелись основания для удовлетворения требований истцов в данной части.

В возражениях на апелляционную жалобу и апелляционное представление главный врач БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» полагает сделанные в решении суда первой инстанции выводы об отсутствии вины в действиях медицинских сотрудников, законными и нашедшими подтверждение в рамках, представленных материалов дела. Кроме того, обращает внимание на постановление следователя СУ СК России по Орловской области о прекращении уголовного, возбужденного по факту ненадлежащего оказания сотрудниками БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» медицинской помощи пациенту Малайчук Ярославу, из которого не усматривается в действиях медицинского персонала медицинского учреждения.

На основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия полагает, что решение суда подлежит отмене в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела и неправильным применением норм материального права.

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ч. ч. 2 и 3 ст. 98 указанного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред (далее - ГК РФ), причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно статье 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Как следует из материалов дела, родители малолетнего
Малайчука Я.С., 17 марта 2013 года рождения 18 октября 2015 г. около
10 час. обратились в офтальмологическое отделение БУЗ Орловской области «Больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко» с жалобами на образовавшееся у сына <...>. После осмотра врачом-офтальмологом Алексеевым А.В. ему был поставлен диагноз: «<...>», с назначением соответствующего лечения, рекомендовано обратиться за консультацией к лор-врачу в БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой».

Следуя рекомендациям врача 18 октября 2015 г. истцы обратились в
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой, где Малайчук Ярослав в 11 час. 05 мин. был осмотрен лор-врачом Седовой И.А. По результатам осмотра и проведенного рентгенологического обследования придаточных пазух носа выставлен диагноз: «<...>». После чего ребенку при наличии температуры <...> градусов в качестве первичной медицинской помощи введены жаропонижающие препараты, рекомендовано стационарное лечение в лор-отделении БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой». Вместе с тем, не установив каких-либо осложнений, врач рекомендовала родителям собрать вещи и приехать в больницу к концу рабочего дня.

Родители вместе с ребенком вернулись домой за вещами и повторно прибыли в стационар в 15 час. 30 мин. с жалобами на затрудненное дыхание, ребенок осмотрен повторно, госпитализирован в инфекционный корпус с диагнозом: «<...>», затем проведена ингаляция гидрокортизона.

Осмотр ребенка, проведенный 18 октября 2015 г. в 16 час. 40 мин. врачом педиатром Конышевым Р.С. совместно с врачом-педиатром инфекционного корпуса БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» Минаковым П.Л. показал, что на момент осмотра состояние пациента Малайчук Я.С. оценивалось, как тяжелое, за счёт явлений <...>. По вновь выявленным экстренным показаниям Малайчук Я.С. был переведен в процедурный кабинет для внутривенного введения дексаметазона, проведения подачи увлажнённого кислорода, ингаляции гидрокортизона, катетеризации периферической вены Минаковым П.Л., после проведения которых, вызвана реанимационная бригада
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» для установки венозного доступа и согласования алгоритма перспективного лечения.

В 17 час. 10 мин. 18 октября 2015 г. у Малайчука Ярослава произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Реагируя на произошедшее, врачом Минаковым П.Л. была проведена интубация трахеи, в ходе проведения которой у ребенка был диагностирован <...>. При проведении процедуры в интубационную трубку были введены лекарственные препараты - адреналин, атропин, затем произведен первичный этап сердечно-лёгочной реанимации, длящийся до приезда реаниматолога.

Прибывшим в 17 час. 20 мин. 18 октября 2015 г. врачом-анастезиологом-реаниматологом БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» Шпилевым А.В. были продолжены реанимационные мероприятия в отношении пациента, по результатам которых сердечная деятельность была восстановлена, и в 18 час. 30 мин. в сопровождении врача-анастезиолога-реаниматолога БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» Шпилевого А.В. ребенок был госпитализирован в реанимационное отделение, где ему был поставлен диагноз: <...>».

С указанной даты до 22 декабря 2015 г. Малайчук Я.С. находился в отделении реанимации БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой».

В 19 час. 35 мин. 22 декабря 2015 г. ребенок умер.

Из протокола патологоанатомического вскрытия трупа Малайчука Ярослава № 36Лб от 23 декабря 2015 г. следует, что причиной его смерти явился отек и дислокация головного мозга.

Основанием для обращения истцов в суд с настоящим иском послужило некачественное, по их мнению, оказание врачами
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой», медицинской помощи их сыну, что привело к его смерти, и причинению истцам физических и нравственных страданий, выразившихся в тяжелых переживаниях, невосполнимой утрате ребенка. Истцы в обосновании своих доводов, ссылались на то, что смерть их ребенка наступила в результате совокупно действовавших факторов: тяжести и скоротечности заболевания, поздней госпитализации ребенка в реанимационное отделение, дефектов оказания медицинской помощи.

Разрешая спорные правоотношения, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. ст. 1064, 1095 ГК РФ, указав, что доводы истцов опровергаются установленными по делу обстоятельствами, в том числе постановлением о прекращении уголовного дела по основанию отсутствия события состава преступления, закрепленного в п. 1 ч. 1
ст. 24 УПК РФ, а также заключением судебных экспертиз, проводимых в рамках расследования уголовного дела и заключением судебной экспертизы по рассматриваемому делу, которыми не установлено прямой причинной связи между смертью ребенка и действиями врачей БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения иска.

Судебная коллегия не может согласиться с такими выводами суда первой инстанции.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно ст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье являются одним из принадлежащих гражданину от рождения неотчуждаемых и не передаваемых иным способом нематериальных благ.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников (абз. 2 п. 2 Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10).

В соответствии с абз. 2 ст. 151 ГК РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Применительно к настоящему гражданскому делу моральный вред заключается в нравственных переживаниях и страданиях истцов в связи с утратой (смертью) ребенка - сына Малайчука Ярослава, 2013 года рождения.

Поскольку основанием иска Малайчук является факт смерти их малолетнего сына, наступивший в результате оказания работниками ответчиков медицинской помощи ненадлежащего качества, существенными для настоящего дела обстоятельствами являются определение характера отношений, возникших между истцом и ответчиками в процессе оказания последними медицинской помощи; качество исполнения ответчиком обязанностей при оказании медицинской помощи; наличие причинно-следственной связи между качеством медицинских услуг и смертью ребенка; виновность работников медицинских учреждений в предоставлении услуг ненадлежащего качества, повлекших смерть ребенка и другие имеющие значение для дела обстоятельства.

Факт оказания медицинской помощи Малайчук Ярославу подтвержден материалами дела, не оспаривался представителями ответчика. На разных этапах медицинскую помощь Малайчук Ярославу оказывали сотрудники
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой».

Для разрешения спора о качестве оказанной Малайчук Ярославу медицинской помощи, и устранения имеющихся противоречий в представленных доказательствах по делу, с целью определения дефектов оказания медицинской помощи, наличия причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями, была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ФГБУ «Российский Центр Судебно-медицинской экспертизы» Министрества здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России.

В соответствии с выводами судебно - медицинской экспертизы от
22 июня 2018 г., с учетом имеющихся в распоряжении комиссии экспертов обстоятельств и представленных материалов комиссия пришла к выводам, что по результатам патологоанатомического исследования основной причиной смерти Малайчука Я.С. послужил <...>.

Данный вывод подтверждается данными протокола патологоанатомического вскрытия от 23 декабря 2015 г. № 36Д6: «<...>». Данными гистологического исследования: «<...>».

Также экспертами установлено, что после обращения истцов в приемное отделение БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» в 10 час.50 мин. (18 октября 2015 г. в 11 час. 05 мин. осмотрен ЛОР-врачом) Малайчуку Я.С. был выставлен диагноз: «<...>» Данный диагноз соответствовал жалобам и клинической картине, описанной при осмотре. В настоящий момент стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям с <...> отсутствует. Ребенку был проведен полноценный объективный осмотр, включавший риноскопию, отоскопию, осмотр ротоглотки.

Комиссия экспертов отмечает, что с целью подтверждения вышеуказанного диагноза была проведена рентгенография придаточных пазух носа - получены данные о незначительном снижении <...>. Учитывая гипертермию до 39°С, оказана необходимая первичная медицинская помощь (введены жаропонижающие препараты). Однако в записи ЛОР-врача отсутствуют данные об эффективности жаропонижающих препаратов (снизилась ли температура тела?). Рекомендована госпитализация в ЛОР-отделение.

При повторном обращении в приемное отделение БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой» 18 октября 2015 г. в 15 час. 20 мин. Малайчуку Я.С. при осмотре педиатром был выставлен диагноз: <...>. При смотре лор-врачом в
15 час. 30 мин. выставлен диагноз: <...>. Выставленные диагнозы соответствовали клинической картине заболевания на момент осмотра ребенка. Однако степень дыхательной недостаточности при постановке диагноза ларинготрахеит не должна указываться, так как выраженность дыхательных расстройств отражает степень стеноза гортани.

Запись осмотра Малайчука Я.С. врачом-педиатром приемного отделения не содержит полных объективных данных о состоянии больного. Не указаны температура частота дыхательных движений, тип одышки, частота сердечных сокращений, рация (насыщение крови кислородом).

В федеральных клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи детям с острым обструктивным (стенозирующим) ларингограхеитом, эпинюттитом утвержденных на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015 г. указано: «Согласно международному консенсусу основу лечения вирусных стенозов гортани составляют глюкокортикостероиды в ингаляциях: - суспензия будесонида через небулайзер в дозировке 500-1000 мкг на одну ингаляцию». Ребенку была проведена ингаляция с пульмикортом в дозе
250 мкг. Нет оценки эффективности проведенной ингаляции.

В 11 час. 05 мин. 18 октября 2015 г. ребенку в соответствии выставленным диагнозом была показана неотложная (не экстренная) госпитализация в лор-отделение. Показаниями для госпитализации являлись наличие у ребенка <...>.
В 15 час. 30 мин. в соответствии выставленным диагнозом
Малайчуку Я.С. была показана госпитализация в инфекционное отделение. Дети с диагнозом <...>, нуждаются в изоляции в условиях полубоксированного или боксированного инфекционного отделения. Показаниями к госпитализации послужили развитие у ребенка <...>, необходимость проведения небулайзерной терапии и круглосуточного динамического наблюдения за состоянием ребенка. Однако, согласно п. 15 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 521н от
05 мая 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» «В медицинской организации, в структуре которой организовано детское инфекционное отделение, для оказания специализированной помощи детям рекомендуется предусматривать отделение анестезиологии и реанимации или палату (блок) реанимации и интенсивной терапии и т.д.».

Нормативные документы, регламентирующие общие правила отсутствуют. Решение о возможности транспортировки больного принимается врачом индивидуально в зависимости от ситуации в каждом конкретном случае. В каждом регионе существуют приказы местного органа управления здравоохранения, регламентирующие межгоспитальную транспортировку больных.

Учитывая имеющиеся данные, транспортировка Малайчука Я.С. с диагнозом: «<...>» бригадой скорой медицинской помощи для госпитализации в инфекционный корпус БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой» расположенный на расстоянии 2,6 км от приемного отделения была допустима.

Запись осмотра Малайчука Я.С. врачом-педиатром приемного отделения не содержит полных объективных данных о состоянии больного. Не указаны температура тела, частота дыхательных движений, тип отдышки, частота сердечных сокращений, сатурация (насыщение крови кислородом).

Отсутствие этих данных объективного осмотра больного не позволяет сделать однозначных выводов о возможности или невозможности транспортировки Малайчука Я.С. для госпитализации в инфекционный корпус БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой», расположенный на расстоянии 2,6 км от приемного отделения, на личном автотранспорте его родителей без сопровождения медицинского работника.

При обращении в приемное отделение инфекционного корпуса
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» 18 октября 2015 г. в 16 час.
Малайчуку Я.С. был выставлен диагноз: <...>. Выставленный диагноз соответствует описанной клинической картине заболевания, однако является неполным. Не выставлена <...>, не указана <...>

При обращении в приемное отделение инфекционного корпуса
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» 18 октября 2015 г. в 16 час.
Малайчуку Я.С. было назначено обследование: ОАК, ОАМ, R-гp ОГК, мазок из зева и носа на BL, соскоб на энтеробиоз.

В соответствии с приказом Минздрава России от 09 ноября 2012 г.
№ 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести», включающим в себя в том числе: J04.0 - острый ларингит, J04.2 - острый ларинготрахеит, J06 - острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. J106.0 - острый ларингофарингит, J06.8 - другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации, J106.9 - струю инфекцию верхних дыхательных путей неуточненную. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания включают в себя всем больным: прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный, микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц, бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии, бактериологическое исследование кала на тифопаратифозные микроорганизмы, бактериологическое исследование кала на сальмонеллы, микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов, общий, клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, копрологическое исследование.

При этом эксперты пришли к выводу, что медицинскими учреждениями не выполнены рекомендованные стандартом исследования: бактериологическое исследование кала на возбудителей дизентерии, тифопаратифозные микроорганизмы, сальмонеллы, микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов, копрологическое исследование.

Исходя из записи дежурного врача в 17 час. 10 мин. 18 октября
2015 г., который констатировал отек <...>, визуализирующегося при прямой ларингоскопии, причиной остановки сердечной деятельности послужила <...>, вызванная полным перекрытием просвета гортани увеличенным в объеме.

С 17 час. 10 мин. до 17 час. 20 мин. 18 октября 2015 г. реанимационные мероприятия проводились дежурным врачом и включали в себя согласно записи в истории болезни, интубацию трахеи и введение адреналина 0,2 мл и атропина 0.2 мл в интубационную трубку. В настоящее время данный путь введения лекарственных препаратов для реанимации признан неэффективным и не рекомендуется. Альтернативным внутривенному пути введения, в случае невозможности его обеспечения, является внутрикостный способ введения лекарственных препаратов, который не был обеспечен.

Размер интубационной трубки не указан. Не указано, каким образом подтверждено корректное положение трубки в трахее. С учетом отека надгортанника при эпиглоттите ступень трудности интубации трахеи увеличивается, к тому же проведение интубации трахеи требует определенного навыка и обычно осуществляется врачом анестезиологом-реаниматологом. Не ясно, имеет ли врач, осуществлявший интубацию трахеи, сертификат анестезиолога-реаниматолога. Нет данных о том, имеется ли в отделении интенсивной терапии врач анестезиолог – реаниматолог, сертифицированный для проведения интубации трахеи, предусмотренного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №521н от 05 мая 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».

Не указана кратность введения данных препаратов в течение 10 минут до приезда дежурного реаниматолога. Адреналин внутривенно или внутрикостно следует вводить каждые 3-5 минут.

Не указан способ проведения искусственной вентиляции легких (ртом, мешком Амбу или аппаратная вентиляция) и концентрация вдыхаемого кислорода (ребенок вентилировался воздухом или 100% кислородом).

Нет данных о том, осуществлялся ли мониторинг насыщения гемоглобина кислородом (сатурация) и мониторинг ЭКГ (с помощью прикроватного монитора или дефибриллятора) в течение времени проведения сердечно-легочной реанимации.

После приезда реаниматолога в 17 час. 20 мин. 18 октября 2015 г. реанимационные мероприятия проводились в полном объеме - вентиляция мешком Амбу 100% кислородом, непрямой массаж сердца, обеспечение венозного доступа, повторное введение адреналина с последующим титрованием дофамина. Однако, не указано точное время восстановления сердечной деятельности, что не позволяет судить о продолжительности реанимационных мероприятий.

При госпитализации в реанимационное отделение БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой» 18 октября 2015 г. в 18 час. 30 мин. дежурный реаниматолог описал клинические симптомы, обусловливающие тяжесть состояния ребенка, а именно - <...>. Данный подход дежурного реаниматолога (выделение клинических синдромов и посиндромная терапия) соответствует принципам лечения больных, находящихся в критическом состоянии.

Ребенок осмотрен неврологом через 2 час. 30 мин. после поступления, и выставлен диагноз: «<...>».

Осмотр врача-инфекциониста проведен через сутки. Диагноз <...> не выставлен. Констатировано состояние <...>.

Лабораторно-инструментальное исследование на момент поступления и в течение всего времени пребывания в реанимационном отделении проведено в полном, осуществимом на уровне данного лечебного учреждения уровне. На 3 сутки проведен - консилиум и выставлен диагноз: <...>. Определен неблагоприятный прогноз для жизни и выздоровления, что соответствует литературным данным об уровне смертности при сердечно-легочной реанимации продолжительностью более 10 минут. При анализе показателей кислотно-щелочного равновесия, которое оценивалось ежедневно за исключения первых суток, установлено, что в
85 случаях наблюдалась гипокапния с существенным снижением уровня углекислого газа в крови, что на сегодняшний день признано существенным фактором риска усугубления ишемического повреждения головного мозга.
В истории болезни нет интерпретации этих значений и не указано, проводилась ли в связи с этим коррекция параметров искусственной вентиляции легких.

За время пребывания в отделении реанимации пациенту проведено около 40 трансфузий свежезамороженной плазмы. В большинстве случаев в качестве показания к трансфузии обозначен дефицит плазменных факторов свертывания, однако тут же приводятся показатели <...>, которые соответствуют норме (например. АЧТВ 31 сек. ПТИ 100%) или существенно ее превышают (например, уровень фибриногена 9.24 г/л). В ряде случаев в качестве показаний к трансфузии плазмы указана необходимость в коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений, что не соответствует требованиям к показаниям к плазмотрансфузии, предъявляемым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 02 апреля 2013 г. № 183н г. Москва
«Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». Переливание компонентов крови является операцией трансплантации донорских тканей и трансфузия компонентов крови от разных доноров может привести к развитию синдрома гомологичной крови и усугубить аутоиммунные поражения, инициированные острой аноксией. Однако точно судить о последствиях многочисленных илазмотрансфузий у пациента Малайчука Я.С. не представляется возможным.

Резкое ухудшение состояния пациента с <...> может наступить в любое время. Оно провоцируется беспокойством ребенка, проведением болезненных манипуляций, изменением положения тела. Поэтому прогноз течения заболевания определяется не только своевременностью диагностики эпиглоттита и начала его лечения (при отсутствии адекватной антибактериальной терапии отек на фоне бактериального процесса может быстро прогрессировать), но и правильной маршрутизацией пациента, а именно - госпитализацией в то лечебное учреждение, где возможно проведение интубации трахеи при условии высокой степени трудности интубации, и трахеостомии - в случае безуспешной попытки интубации трахеи.

Диагноз <...> не был заподозрен 18 октября 2015 г. в 11 час.
05 мин. и в 15 час. 30 мин., что может быть объяснимо относительной редкостью данного заболевания и отсутствием, как указано в записи врача педиатра, визуализации увеличенного <...> при осмотре <...>
(в локальном статусе указано, что зев <...>). Ведение больного осуществлялось исходя из предполагаемого диагноза: <...>. В настоящее время оказание медицинской помощи детям с острыми респираторными заболеваниями осуществляется на основании документа, носящего рекомендательный характер - Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым обструктивным (стенозирующим) ларинготрахеитом, эниглогиттом, где указано, что стеноз 2-3 степени является показанием к госпитализации, но не указано - в какое отделение. В то же время существуют клинические рекомендации (протокол лечения) медицинской помощи детям больным парагриппом (парагрипп - наиболее частая, но не единственная причина стенозирующего ларинготрахеита) ФГБУ «НИИ Детских инфекций ФМБА», в которых среди критериев для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии или палату интенсивной терапии указывается стеноз гортани 2-3 степени.

Эксперты также пришли к выводам, что согласно данным рекомендациям, наличие <...>, констатированного врачом педиатром БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» 18 октября 2015 г. в
15 час. 20 мин. и ЛОР-врачом этой же больницы в 15 час. 30 мин. должно было явиться показанием к госпитализации пациента в реанимационное отделение, расположенное территориально в том же стационаре, где и производился осмотр ребенка, что не потребовало бы проведения межгоспитальной транспортировки.

Помимо указанных выше повторных эпизодов гипокапнии и многочисленных, в ряде случаев не обоснованных. - плазмотрансфузий следует отметить отсутствие клинической оценки эффекта ингаляции пульмикорта (доза необоснованно уменьшена по сравнению с рекомендуемой протоколом дозой) врачом педиатром при осмотре
18 октября 2015 г в 15 час. 20 мин.

При поступлении ребенка в приемное отделение инфекционного блока БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» в 16 час. проводится повторная ингаляция с гидрокортизоном. Протоколом не предусмотрен данный препарат для ингаляционной терапии стенозирующего ларинготрахеита. Также отсутствует оценка в истории болезни достигнутого эффекта. При поступлении пациента в отделение в 16 час. 40 мин. констатируются выраженные явления дыхательной недостаточности», однако нет данных о насыщении 1 гемоглобина кислородом (пульсоксиметрии). Принимается решение о введении дексаметазона внутривенно, что не предусмотрено обозначенным выше протоколом (рекомендуется внутримышечное введение), а вызванное попытками внутривенного введения беспокойство ребенка могло послужить причиной резкого нарастания <...> в связи с обструкцией увеличенным <...>.

Анализируя все мероприятия, проводимые врачами при поступлении Малайчук Ярослава в приемное отделение из предоставленного материала позволяет судить о том, что важной причиной неблагоприятного исхода послужил дефект организации медицинской помощи в БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой», а именно - отсутствие отделения анестезиологии и реанимации или палаты интенсивной терапии в инфекционном корпусе
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой», которые предусмотрены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; № 521н от 05 мая 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»...».

Несмотря на выявленные, имевшие место дефекты оказания медицинской помощи, экспертная комиссия установила отсутствие прямой (причинной) причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью Малайчук Ярослава.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия приходит к выводу о доказанности доводов истцов о наличии дефектов оказания медицинских услуг, которые подтверждаются собранными по делу доказательствами.

При этом судебная коллегия отмечает, что, из содержания комплексной (комиссионной) судебно-медицинской экспертизы №436/17 от 22 июня
2018 г., усматривается, что сделанный экспертами вывод об отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских сотрудников и последовавшими неблагоприятными последствиями, явился не следствием суждений экспертов об отсутствии в действиях медицинских работников виновных действий, а результатом малоинформативности, представленных экспертам медицинских документов, на основании которых была проведена указанная экспертиза. Одновременно судебная коллегия обращает внимание, что обязанность по ведению данной документации возложена на медицинский персонал БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой».

Между тем, оценивая заключение вышеуказанной комплексной (комиссионной) судебно-медицинской экспертизы №436/17 от 22 июня
2018 г., по правилам ст. 67 ГПК РФ, с учетом требований ст. 87 ГПК РФ судебная коллегия, обращает внимание, что, несмотря на отмеченные экспертами в заключении недостатки и нарушения, допущенные медицинскими сотрудниками БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» при ведении записей в медицинских документах, повлекшие их малоинформативность, ими при ответе на поставленные вопросы суда было достоверно установлено нарушение действовавших на момент оказания медицинской помощи Малайчуку Я.С.: приказа министерства здравоохранения и социального развития РФ № 521н от 05 мая 2012 г.
«Об утверждении Порядка оказания помощи детям с инфекционными заболеваниями», приказа министерства здравоохранения от 089 ноября
2012 г. 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях», неисполнение которых, по мнению экспертов, повлекло невыполнение медицинскими сотрудниками БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» рекомендованных стандартов.

Указанные в заключении экспертизы № 436/17 от 22 июня 2018 г., дефекты оказания медицинской помощи свидетельствуют о том, что врачами БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» при оказании медицинской помощи Малайчуку Я.С. не оценены правильно степень тяжести состояния больного, возможность наступления у него опасных для жизни осложнений. Вследствие не проведения необходимых исследований, невыполнения стандарта исследования, которые могли способствовать дифференцированной диагностике между вирусным и бактериальным характером инфекционного процесса, тяжести заболевания, врачи не смогли установить верный диагноз и назначить Малайчуку Я.С. необходимое своевременное лечение. Ввиду неверной оценки анамнеза заболевания, позволяющему установить, правильный диагноз, не был выполнен «Стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 ноября 2012 г. № 798н. Тогда как обследования в соответствии с указанным стандартом могли позволить установить ребенку правильный диагноз основного заболевания и развившиеся осложнения, своевременно начать проведение интенсивной терапии основного заболевания и его осложнений.

Поэтому судебная коллегия отклоняет довод ответчика, послуживший основанием для отказа в удовлетворении заявленных исковых требований о взыскании компенсации морального вреда, о том, что отсутствие прямой причинно-следственной между действиями медицинских работников и наступившими летальными последствиями в виде смерти пациента, подтверждает факт отсутствия дефектов, оказанной медицинской помощи, как основанный на неверном подходе к оценке доказательств, ввиду того, что стандарты медицинской помощи, оказанной Малайчуку Я.С. не были соблюдены ответчиками в полном объеме. В связи с чем, коллегия полагает, что между дефектами в оказании медицинской помощи Малайчуку Я.С. и наступлением его смерти имеется причинно-следственная связь, поскольку установленные комиссионной экспертизой дефекты хотя и не явились причиной смерти сына истца, однако снизили эффективность проводимого лечения.

В связи с этим судебная коллегия приходит к выводу, что невозможность установления экспертами прямой причинно-следственной связи, вызвана в том числе и ненадлежащим ведением медицинской документации медицинским персоналом БУЗ ОО «НКМЦ
им. З.И. Круглой» оказывавшим помощь пациенту Малайчуку Я.С.

В связи с изложенным судебная коллегия, приходит к выводу о том, что совокупность вышеуказанных факторов, по мнению судебной коллегии, явилась причиной неблагоприятного исхода что подтверждено заключением экспертизы, полученной в рамках рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции.

То обстоятельство, что согласно выводам судебной экспертизы невозможно гарантировать благоприятный исход в лечении имевшегося у Малайчука Я.С. заболевания, не свидетельствует об отсутствии причинно-следственной связи между смертью больного и качеством оказания ему медицинской помощи, так как, во-первых эти выводы носят предположительный характер и базируются на том, что изначально именно ответчиком должным образом не оценена тяжесть заболевания больного, а оценить перспективы его состояния невозможно ввиду отсутствия необходимых сведений медицинского характера; а во-вторых, в данном случае речь идет не о полном выздоровлении больного, а о возможном сохранении ему жизни, продлении жизни, если бы больному была своевременно оказана медицинская помощь надлежащего качества.

Из положений ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следует, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия приходит к выводу об отсутствии у суда первой инстанции оснований для отказа в удовлетворении требований истцов о взыскании денежной компенсации морального вреда.

Кроме того, по мнению судебной коллегии, при разрешении спора судом необоснованно не были приняты во внимание обстоятельства организации госпитализации малолетнего Малайчука Я.С., повлиявшие на своевременность оказания ем медицинской помощи.

В соответствии с выводами судебно-медицинской экспертизы
№ 436/17от 22 июня 2018 г. при обращении 18 октября 2015 г. учитывая тяжесть состояния пациента следовало сразу осуществить госпитализацию
Малайчука Я.С. в медицинскую организацию, а при повторном обращении 18 октября 2015 г. (при ухудшении состояния и выраженной дыхательной недостаточности) осуществить госпитализацию в стационар силами реанимационной бригады в отделение интенсивной терапии, что осуществлено не было.

Ссылки ответчика и пояснения лечащих врачей, привлечённых для участия в деле в качестве третьих лиц, о том что родителями, после получении направления на госпитализацию при первичном обращении, решение ухать за вещами домой, а при повторном обращении - доставить малолетнего в инфекционное отделение, принималось самостоятельно, опровергаются как пояснениями истцов, данными в рамках разрешения настоящего спора и при допросе в рамках уголовного дела, так и пояснениями свидетеля ФИО11, оснований не доверять которым судебной коллегией не установлено.

С учетом изложенного решение суда подлежит отмене с вынесением нового решения об удовлетворении требований истцов.

Как усматривается из материалов дела, требования о взыскании компенсации морального вреда истцами были заявлены в связи с тем, что им были причинены нравственные и физические страдания, выразившиеся в переживаниях о фактически невосполнимой утрате - смерти близкого человека - малолетнего ребенка.

Действиями ответчика по оказанию некачественной медицинской помощи сыну истцов, приведшие к его смерти, были нарушены принадлежащие нематериальные блага, личные неимущественные права истцов, в результате чего Малайчук С.С. и Малайчук С.О. претерпевали и претерпевают нравственные и физические страдания.

Поскольку имеются доказательства вины ответчиков в недобросовестном выполнении медицинскими работниками ответчиков своих профессиональных обязанностей при лечении Малайчука Я.С. и причинной связи допущенных дефектов в оказании медицинской помощи с причинением вреда здоровью и смертью Малайчука Я.С., и не доказано наличие обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии вины, на ответчиков в силу ст. ст. 151, 1064, 1068, 1099 ГК РФ должна быть возложена обязанность по компенсации истцам морального вреда, причиненного страданиями и смертью сына.

При определении размера подлежащей взысканию компенсации морального вреда, судебная коллегия исходит из следующего.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Исходя из вышеизложенного, учитывая принцип разумности и справедливости, принимая во внимание характер физических и нравственных страданий истцов в результате некачественно оказанных ответчиками медицинских услуг их сыну, судебная коллегия полагает обоснованной подлежащей взысканию с ответчика компенсацию морального вреда с
БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» в размере <...> каждому.

В соответствии со ст. 1094 ГК РФ, лица ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

Согласно ст. 3 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» от <дата> № 8-ФЗ погребение понимается как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).

Необходимость обеспечения достойного отношения к телу умершего установлена положениями ст. 1174 ГК РФ и ст. 5 Федерального закона
«О погребении и похоронном деле», в которых определено понятие «достойные похороны».

Исходя из указанных положений закона, а также обычаев и традиций населения России расходы на достойные похороны (погребение) включают как расходы связанные с оформлением документов, необходимых для погребения, изготовлением и доставкой гроба, приобретением одежды и обуви для умершего, а также других предметов, необходимых для погребения, подготовкой и обустройством места захоронения, перевозкой тела (останков) умершего на кладбище, погребением либо кремацией с последующей выдачей урны с прахом, так и расходы на установку памятника и благоустройство могилы, поскольку установка памятника на могиле умершего и благоустройство могилы общеприняты и соответствуют традициям населения России, в памятнике родственники умершего увековечивают сведения об усопшем, обращают к нему слова, в дни поминовения усопших родственники собираются у памятника и чтят память умершего; уход за памятником и могилой для людей, потерявших близкого человека, является символом почитания памяти усопшего, способом реализации потребности заботиться о безвозвратно ушедшем человеке.

При этом, возмещению подлежат необходимые расходы, отвечающие требованиям разумности.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, ст. 15 ГК РФ истцы требуя взыскать с ответчика в их пользу расходы на погребение ребенка обязаны доказать действительность несения этих расходов.

Как следует из материалов дела, расходы на погребение
Малайчука Я.С. подтверждаются товарной квитанцией № 479660 от
23 декабря 2015 г., свидетельствующей об оплате истицей памятника в размере <...>, в соответствии с которой, ими оплачены погребение гроб - <...>, принадлежности в гроб - <...>, крест, табличка - <...>, катафалк - <...>, пр. зала -<...>, копка могилы - <...>, венки и ленты - <...>

Принимая во внимание, что расходы по приобретению ритуальных принадлежностей и организации похорон, являются необходимыми для достойных похорон и разумными, поскольку доказательств их чрезмерности не представлено, судебная коллегия приходит к выводу о наличии правовых оснований для возмещения Малайчук С.С. вышеуказанных расходов на погребение в размере <...>

В связи с удовлетворением исковых требований не имущественного характера, в доход бюджета муниципального образования «Город Орел» подлежит взысканию государственная пошлина в сумме <...> руб.

Руководствуясь ст. ст. 327 - 330 ГПК Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

Апелляционную жалобу Малайчук Светланы Олеговны, Малайчук Сергея Сергеевича и апелляционное представление прокурора Советского района г. Орла удовлетворить.

Решение Советского районного суда г. Орла от 19 июля 2018 г. отменить.

Постановить по делу новое решение, которым взыскать в пользу Малайчук Светланы Олеговны и Малайчук Сергея Сергеевича компенсацию морального вреда с Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И.Круглой» по <...> каждому.

Взыскать в пользу Маалайчук Сергея Сергеевича расходы на погребение с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И.Круглой» в размере <...>

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.И.Круглой» государственную пошлину в доход бюджета муниципального образования «Город Орел» в размере
<...>

Председательствующий

Судьи