Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-1/2017 (2-277/2016;) ~ М-193/2016 от 19.04.2016

Гражданское дело №2-1/2017

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

06 июня 2017г. пгт. Большая Мурта

Большемуртинский районный суд Красноярского края в составе председательствующего судьи Кузнецовой С.А.,

при секретаре Шумихиной М.В.,

с участием помощника прокурора Большемуртинского района Шакель Т.В., истца Петренко А.В., представителя истцов – Белобородовой Н.Ю.,

представителей ответчика – КГБУЗ «Большемуртинская РБ» Пяткова О.В., Живодеровой А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Петренко А. В., Петренко О. А. к КГБУЗ «Большемуртинская районная больница» о компенсации морального вреда и взыскании расходов на погребение,

У С Т А Н О В И Л:

Петренко А.В. и Петренко О.А.. обратились в суд с иском к КГБУЗ «Большемуртинскася районная больница» о компенсации морального вреда и взыскании расходов на погребение Петренко Л.И. Требования мотивированы тем, что Петренко Л. И. приходится женой истцу Петренко А.В. и матерью истцу Петренко О.А.

ДД.ММ.ГГГГ Петренко Л.И. умерла вследствие некачественного оказания ей медицинской помощи. Согласно справке о смерти причиной смерти явилось сепсис, септический шок, двухсторонняя нижнедолевая пневмония, бронхиальная астма. 09.10.2015 года Петренко Л.И., почувствовав недомогание в связи с простудой, обратилась в поликлинику по месту жительства к участковому врачу-терапевту. По результатам осмотра ей было выписано направление на стационарное лечение с диагнозом – бронхиальная астма. С 09.1022015г. Петренко Л.И. находилась на стационарном лечении в КГБУЗ «Большемуртинская РБ». В первые дни самочувствие Петренко Л.И. улучшилось, с её слов ей назначили эуфилин и гормональные препараты внутривенно. 14.10.2015г. Петренко Л.И., во время посещения её супругом Петренко А.В., который провел с ней около 6 часов, выглядела бодрой и жизнерадостной, сообщила, что 19.10.2015г. её готовят к выписке. Однако, утром следующего дня, 15.10.2015г. Петренко Л.И. позвонила Петренко А.В. примерно в 09 часов и сообщила, что у нее после капельницы появились сильные боли в правом боку, отдавало в спину. Когда он (Петренко А.В.) пришел в больницу, Петренко Л.И. делали рентгеновские снимки, при этом она дошла до палаты с его помощью, сама не могла дойти. На вопросы супруга о самочувствии Петренко Л.И. врачи ничего не отвечали, лечащий врач Скаскевич Ю.В. сообщила, что за состоянием больной будут наблюдать. В течение всего дня Петренко Л.И. ставили капельницы, вечером её самочувствие ухудшилось, у нее были сильные боли. При этом врачей с ней в это время не было. Утром 16.10.2015г. истцу Петренко А.В. сообщили, что супругу перевели в реанимацию, около 12 часов было принято решение о её направлении на реанимационной машине скорой помощи в Красноярскую краевую больницу. Примерно в 11 часов ДД.ММ.ГГГГ Петренко А.В. сообщили о смерти супруги.

Истец Петренко направил в прокуратуру Большемуртинского района заявление о ненадлежащем оказании медицинской помощи. По данному заявлению в ООО Медицинская страховая компания «Медика - Восток» была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи Петренко Л.И. Эксперт пришел к выводу о ненадлежащем выполнении необходимых диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медпомощи в КГБУЗ «Большемуртинская РБ», приведшее к риску прогрессирования заболевания и ухудшению состояния здоровья. Имеются основания для применения финансовых санкций. Рекомендовано усилить внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи, соблюдением порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Указаны наиболее значимые ошибки: недооценка степени тяжести больной, при поступлении флюорография органов грудной клетки проведена в одной проекции; нет динамической интерпретации химических анализов крови; нет динамической перкуссии грудной клетки; не организовано динамическое круглосуточное наблюдение. Исходя из данных и результатов экспертиз качества оказания медицинской помощи Петренко Л.И., последовательно при прохождении лечения в трех медицинских организациях, экспертом сделан вывод о ненадлежащем выполнении необходимых диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, приведшее к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния здоровья, при прохождении лечения в стационаре КГБУЗ «Большемуртинская РБ», лечащий врач Скаскевич Ю.В., период оказания медицинской помощи: с 09.10.2016 по 16.10.2015 года. Согласно выводам экспертизы при оказании медицинских услуг Петренко Л.И., были допущены врачебные ошибки на этапе сбора информации, постановки диагноза и преемственности, обследование проведено не в полном объеме. Петренко Л.И. нуждалась в своевременной терапии, однако, были созданы условия приведшие к её преждевременной смерти. При этом, из экспертизы не следует, что болезнь являлась смертельной. При правильном лечении больная могла выздороветь. Ухудшению состояния здоровья пациента, и в последствии наступлению летального исхода, способствовали имевшие место дефекты оказания медицинской помощи.

В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи Петренко Л.И., её супруг и сын лишись своей жены и матери, что причинило им неизмеримые нравственные страдания. Нравственные страдания выразились в форме страданий и переживания по поводу смерти близкого человека, истцы испытывают чувство утраты, беспомощности, одиночества. Истцу Петренко А.В. 24.12.2015 года установлена инвалидность 2 группы. По указанной причине Петренко А.В. нуждается в уходе со стороны семьи. Утрата супруги, близкого человека, оказывает тяжелые эмоциональные переживания, он лишен поддержки со стороны супруги. Истцы оценивают размер компенсации морального вреда в 2500000 рублей каждому. Кроме того, истцом Петренко А.В. понесены расходы на погребение Петренко Л.И. в сумме 74050 рублей, которые истец также просит взыскать с ответчика.

В судебном заседании истец Петренко А.В. и представитель истцов Белобородова Н.Ю. исковые требования поддержали в полном объеме.

Представители ответчика исковые требования не признали, поскольку не имеется оснований для удовлетворения исковых требований.

Истец Петренко О.А., третье лицо Скаскевич Ю.В., представители третьих лиц – КГБУЗ «Краевая клиническая больница», ООО МСК «Медика-Восток» в судебное заседание не явились, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще, просили рассмотреть дело в их отсутствие.

Выслушав стороны, специалистов, мнение прокурора, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

На основании ч.1 ст.1068 юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей).

Согласно ч.1 ст.1094 ГК РФ лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

В соответствии со ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а так же в иных случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда.

Согласно ст.1100 ГК РФ, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию; в иных случаях, предусмотренных законом.

Согласно свидетельству о заключении брака IV-БА № брак между Петренко А. В. и Пановой (после заключения брака Петренко) Л. И. заключен ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно свидетельству о рождении Петренко О. А., родившегося ДД.ММ.ГГГГ, его родителями являются Петренко А. В. и Петренко Л. И..

Петренко Л. И. умерла ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается свидетельством о смерти.

Из справки о смерти №, выданной 21.10.2015г. Большемуртинским территориальным отделом агентства записи актов гражданского состояния следует, что причиной смерти является: сепсис, септический шок; двухсторонняя нижнедолевая пневмония; бронхиальная астма. Документом, подтверждающим факт смерти является медицинское свидетельство о смерти от ДД.ММ.ГГГГ, окончательное, выданное КГБУЗ «Красноярское краевое паталого-анатомическое бюро»

ООО Медицинская страховая компания «Медика-Восток» была проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица в КГБУЗ «Большемуртинская районная больница».

Экспертом отмечено (л.д.23,24, т.1), что в период с 13.03.2015 по 09.10.2015 Петренко Л.И. наблюдалась в поликлинике у участкового терапевта по поводу гипертонической болезни 2 риск 3, бронхиальной астмы смешанного генеза, средней ст.тяжести. Стационарное лечение в БМуртинской РБ с 23.04. по 05.05.2015г. Ухудшение состояния с 07.10.2015, при обращении к терапевту: жалобы на кашель, насморк, слабость, температура тела 37,8, в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Выставлен диагноз ОРЗ, на фоне бронхиальной астмы, назначена симптоматическая, противовоспалительная терапия. При повторном осмотре 09.10.2015г. состояние ухудшилось, появились жалобы на приступы удушья, температура тела 36,7, в легких сухие хрипы с обеих сторон. С диагнозом бронхиальная астма, аллергическая, средней ст.тяжести, обострение, направлена в терапевтическое отделение. С 09.10.2015 госпитализирована. Негативных следствий ошибок в сборе информации нет, негативных последствий в диагнозе нет, негативных последствий ошибок в лечении нет. Дефектов качества ведения пациентки с гипертонической болезнью и бронхиальной астмой не выявлено.

За период оказания медицинской помощи с 09.10.2015 по 16.10.2015, т.е. в период нахождения Петренко Л.И. в стационаре КГБУЗ «Большемуртинская РБ» выявлены дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказания медицинской помощи: ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, приведшее к риску прогрессирования заболевания и ухудшению состояния здоровья (л.д.25, 142 т.1).Наиболее значимые ошибки: недооценка степени тяжести больной; при поступлении флюорография органов грудной клетки проведена в одной проекции; нет динамической интерпретации анализов крови; нет динамической перкуссии грудной клетки; не организовано динамическое круглосуточное наблюдение (л.д.26,143, т.1).

Дефектов в лечении Петренко Л.И за время нахождения её в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» не выявлено (л.д.251,252, т.1).

Постановлением следователя Сухобузимского межрайонного следственного отдела Главного следственного управления Следственного комитета РФ по Красноярскому краю от 31.03.2016 года отказано в возбуждении уголовного дела по сообщению о совершении преступлений, предусмотренных ст.105, ст.109, ч.4 ст.111 УК РФ по факту смерти Петренко Л.И. в связи с отсутствием события преступления. Отказано в возбуждении уголовного дела отношении врача КГБУЗ «Большемуртинская районная больница» Скаскевич Ю.В. по признакам преступлений, предусмотренных ст.109, ст.118, ст.124, ст.293 УК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы №447, проведенной КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» на основании постановления следователя Сухобузимского межрайонного следственного отдела ГСУ СК РФ по Красноярскому краю от 02.06.2016 года (л.д.98-124, т.1) причиной смерти Петренко Л.И. стала нозокомиальная, двустороння полисегментарная пневмония с деструкцией легочной ткани, тяжелого течения, осложненная правосторонним плевритом, сепсисом, септическим шоком, полиорганной недостаточностью, отеком легких и головного мозга как непосредственной причиной смерти.

Представленный в меддокументах объем обследования и лечения больной Петренко Л.И. врачами КГБУЗ «Большемуртинская районная больница» при поступлении в стационар соответствовали поставленному ей диагнозу – бронхиальная астма аллергического генеза среднетяжелое течение, неконтролируемое, ВН 3ст. Выставленный Петренко Л.И. диагноз формально не соответствовал в полной мере состоянию больной, так как не отражал клинику имеющегося обострения заболевания (приступы) удушья, свистящее дыхание, одышка при движении, кашель с незначительным количеством мокроты в соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества. В динамике, при ухудшении 15.10.2015 состояния Петренко, больной в полном объеме проведена дифференциальная диагностика, возникшего на фоне бронхиальной астмы, синдрома «острого живота», установлен правильный нозологический диагноз пневмонии и характер течения заболевания. Обследования по данному диагнозу выполнено в полном объеме. Выставленный на этом этапе диагноз внебольничной пневмонии следует рассматривать правильно как нозокомиальная пневмония. Проводимое Петренко Л.И., лечение нозокомиальной пневмонии не в полной мере соответствует стандартам лечения тяжелой пневмонии в части выбора антибактериального препарата. При этом своевременно было принято решение о переводе больной в профильное специализированное отделение краевой клинической больницы, что исключает причинную связь возникновения последствий от недостаточного антибактериального лечения больной в Большемуртинской РБ.

Лечащим врачом КГБУЗ «Большемуртинская РБ» Скаскевич Ю.В, при осмотре больной в период с 16.00-24.00 час. 15.10.2015 был выставлен правильный, но не полный клинический диагноз пневмонии справа, тяжелое течение, осложненная плевритом справа, ДН2ст. Несоответствие данного диагноза клинической ситуации только в части наличия у больной двухсторонней нозокомиальной пневмонии. С учетом тяжести состояния на момент осмотра (состояние септического шока), изменений в легких (микроабсцедирование), правильный диагноз пневмонии лечащим врачом Скаскевич установлен несвоевременно. Необходимость проведения дифференциальной диагностики с синдромом «Острого живота» отражает имеющиеся объективные трудности в ранней диагностике пневмонии у Петренко Л.И.

У Петренко Л.И. имела место тяжелая, быстро прогрессирующая, двухсторонняя, не характерная по начальным по клиническим проявлениям, нозокомиальная пневмония, осложнившаяся в ранние сроки выраженным интоксикационным синдромом, септическим шоком, что свидетельствует об исходно крайне высоком риске наступления неблагоприятного исхода, даже в случае своевременной диагностики и лечения данного заболевания. Эффективно предупреждать и достоверно прогнозировать развитие такого варианта нозокомиальной пневмонии достаточно сложно. Соответственно, такая динамика развития и характер заболевания у Петренко Л.И, исключают причинную связь наступления неблагоприятных последствий в виде смерти Петренко Л.И. от тактики и методики лечения больной врачами ГКБУЗ «Большемуртинская РБ».

Экспертиза не рассматривает особенности оказания медицинской помощи по такому критерию как «врачебная ошибка», ввиду неопределенности данного понятия.

При наблюдении и лечении Петренко Л.И. в КГБУЗ «Большемуртинская районная больница» были допущены следующие недостатки в оказания медицинской помощи:

при поступлении больной в терапевтическое отделение выставлен диагноз бронхиальной астмы аллергического генеза, неконтролируемо течения, формально не отражающий наличие у больной на этот момент обострения данного заболевания;

имела место недооценка тяжести состояния больной и возникшей отрицательной динамики лабораторных показателей в период стационарного лечения;

диагноз пневмонии был установлен несвоевременно, только на этапе развившейся дыхательной недостаточности, септического шока;

при установленном тяжелом течении нозокомаальной пневмонии не проведена, в соответствии со стандартом оказания медпомощи при тяжелой пневмонии, антибактериальная терапия минимумом двумя антибиотиками, с учетом этиологии возникновения пневмонии и (нозокомиальная) и исходным неблагоприятным фоном (терапия системными глюкокортикостероидами и сахарным диабетом 2 типа);

несвоевременно диагностирована двухстороння локализация развившейся пневмонии.

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи Петренко могли определить только прогрессирование возникших нарушений в организме больной. Причем только в той степени, которое могло определяться характером основного заболевания. Более точно соотнести действие врачей с тем последствиями недооценки характера основного заболевания, которые имели место в данном случае, невозможно, из-за отсутствия критериев дифференцировки этих последствий с последствиями самого заболевания.

Экспертная комиссия в данном конкретном случае может только констатировать факт несвоевременного (поздние сроки) начала более эффективного лечения больной с тяжелой нозокомиаьной пневмонией, что является прямым следствием как недооценки клинических симптомов двухсторонней пневмонии, так и объективными проблемами диагностики и лечения быстропрогрессирующих форм нозокомиальной пневмонии, особенно при наличии сопутствующих фоновых заболеваний. Иных последствий, связанных с действиями, бездействиями медицинских работников, экспертная комиссия не усматривает.

Действия медицинских работников не являлись причиной возникновения у Петренко Л.И. двухсторонней пневмонии, не определяли быстропрогрессирующий вариант развития болезни, что в условиях существующих проблем эффективного лечения таких форм нозокомиальной пневмонии, исключает прямую причинно-следственную связь вышеуказанных недостатков с наступлением смерти больного. Соответственно, оценка вышеуказанных недостатков медицинской помощи не может быть определена таким критерием как «дефект оказания медицинской помощи».

В соответствии с п.24 приказа МЗ и СР РФ №194П от 24 апреля 2008 года, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, …поздними сроками начала лечения, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью и не подлежит оценке по степени тяжести.

Шахворостов А.В. - председатель экспертной комиссии КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» в судебном заседании показал, что при проведении судебно-медицинской экспертизы по постановлению следователя у Петренко Л.И. было обнаружено заболевание в виде внутрибольничной пневмонии, данная пневмония была достаточно тяжелой, на фоне имевшихся заболеваний: бронхиальная астма и сахарный диабет. Течение этого процесса сложно диагностируемое, экспертами были сделаны выводы, что действия врачей не являются причинами возникновения пневмонии, не определяют быстро текущий вариант развития болезни, что в условиях существующих проблем эффективного лечения таких форм внутрибольничной пневмонии исключает прямую причинно-следственную связь вышеуказанных недостатков с наступлением смерти больного. Недостатки: недооценка тяжести состояния больной и возникшей отрицательной динамики лабораторных показателей, диагноз пневмонии был установлен несвоевременно, только на этапе септического шока, при установленном тяжелом течении нозокомиальной пневмонии не проведена в соответствии со стандартом антибактериальная терапия с учетом этиологии. Течение всей этой пневмонии осложнялось фоном заболеваний - бронхиальная астма и сахарный диабет второго типа, а также не типичным течением пневмонии, так как на первом этапе имело место развитие симптома «острого живота» и это соответственно значительно сглаживало картину течения основного процесса. Существующие стандарты по лечению пневмонии, в том числе тяжелых и внутрибольничных, разрабатываются для больных, не имеющих фоновых заболеваний. В данном случае фоновые заболевания были, и в экспертном заключении отражено, что стандартам не соответствует то лечение, которое было у данной больной. Течение данного заболевания у Петренко Л.И. осложнилось наличием фоновых заболеваний, поэтому оно быстро прогрессировало. Каждый организм совершенно индивидуален, течение болезни у каждого свое, физиологически люди все разные, поэтому экспертиза не может основываться на предположениях.

Для разрешения вопроса о правильности и своевременности оказания медицинской помощи Петренко Л.И. судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ООО «МедПраво» (г. Новосибирск), которое переименовано в Общество с ограниченной ответственностью МЕЖДУНАРОНОЕ БЮРО СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРИЗ, ОЦЕНКИ И МЕДИАЦИИ «МБЭКС» (сокращенно ООО МБЭКС).

Согласно выводам экспертов ООО МБЭКС смерть Петренко Л. И., наступила от основного заболевания - внутрибольничная (нозокомиальная) двухсторонняя полисегментарная фибри­нозно-гнойная плевропневмония с микроабсцедированием, осложнившегося сепсисом, отеком головного мозга. Непосредственной причиной смерти Петрен­ко является отек головного мозга и инфекционно-токсический шок, как исход сепсиса.

Учитывая клинический диагноз «бронхиальная астма»: согласно Приказу Минздрава России от 15.11.2012 г N 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», обследова­ние и лечение Петренко проведено правильно:

1. При поступлении пациентке выполнены исследования:

- изменений в ОАК (общий анализ крови) воспалительного характера не выяв­лено;

- проведено рентгенологическое обследование для исключения пневмонии (на представленной рентгенограмме органов грудной клетки от 09.10. 2015 оча­говых изменений не выявлено);

- исследована мокрота от 13.10.15;

- биохимические показатели соответствовали возрастным нормам;

- исследование Sp02 (92,4 - нормальная оксигенизация крови кислородом).

В соответствии с диагнозом астмы бронхиальной не выполнено исследо­вание ФВД (функция внешнего дыхания), не контролировалась ПСВ (пиковая скорость выдоха). Данное обстоятельство не повлияло на развитие осложнений и прогноз.

Не доказан аллергический генез астмы: начало заболевания после 40 лет, отсутствие сенсибилизации (аллергологическое тестирование в ККГБ в мае 2015 г), отсутствие периферической эозинофилии – свидетельство эндогенной астмы у пациентки Петренко Л.И). Данное обстоятельство не повлияло на объем терапии астмы, развитие осложнения.

Объем лечения в соответствии с обострением астмы проводился в полном и достаточном объеме. Судя по записям врачей, симптомы астмы не прогрессировали, уменьшились симптомы ДН, состояние оставалось стабильным до 15.10.15.

Учитывая динамику и дальнейшее присоединение нозокомиальной пневмонии, представленную первичную медицинскую документацию – имеет место невыполнение стандарта обследования и лечения данного заболевания: рентгенологическое обследование в 2-х проекциях выполнено с опозданием на сутки, 16.10.2015., микробиологическая диагностика до начала АБТ (антибактериаль­ная пневмония) - не выполнена (образцы мокрота, кровь до начала АБТ). Про­грамма микробиологической диагностики включает исследование биологическо­го материала из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости.

Несмотря на то, что диагностическая ценность микроскопии окрашенных по Граму мазков, культуральное исследование у пациентов без ИВЛ(искусственной вентиляции легких) ограничена, данный вид биологического материала (свободно откашливаемая мокрота) явля­ется основным в микробиологических лабораториях, немедленное начало эмпи­рической антибактериальной терапии(АБТ) (с учетом наиболее вероятных возбудителей и локальных данных о этиоструктуре и антибиотикорезистентности), что резко увеличило вероят­ность неправильной оценки объективных признаков клинической ситуации и как следствие этого установление необоснованного диагноза (внебольничная пнев­мония), вероятность неправильного выбора объема и вида медицинской помощи.

В динамике анализы контролировались в связи с отрицательной клиниче­ской динамикой заболевания и свидетельствовали о развитии серьезного бакте­риального процесса с 15.10.2015 (гиперлейкоцитоз, нейтрофиллез, увеличение мочевины, креатинина), по УЗИ от 16.10.15 - диффузное поражение печени, поджелудочной железы, гепатомегалия. Учитывая сроки развития и характер те­чения бактериального процесса, результаты контрольного рентгенологического исследования от 16.10.2015, речь шла о развитии нозокомиальной (госпиталь­ной) пневмонии (НП), очень важно для выбора правильной тактики лечения - поздней нозокомиальной пневмонии (высокий риск полирезистентных штаммов возбудителей). Эмпирическая АБТ Петренко Л.И. начата защищенным амоксициллином и азитромицином, что не соответствует рекомендациям по лечению «поздней» нозокомиальной пневмонии.

Диагноз астмы бронхиальной, обострение был выставлен правильно и своевременно.

Диагноз пневмонии установлен несвоевременно (спустя сутки), не установлен диагноз нозокомиальной пневмонии, что имеет прогностическое значение и требует иного подхода к антибактериальной терапии. Это осложнение (нозокомиальная пневмония) развивается у 0,5-0,8% госпитализированных больных и значительно ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность.

Лечение обострения астмы бронхиальной соответствует принятым нормам, установленным правилам и стандартам МЗ РФ.

Лечение нозокомиальной пневмонии не соответствует принятым нормам, установленным правилам и стандартам МЗ РФ.

Несвоевременная диагностика пневмонии (задержка диагноза более суток от начала первых симптомов), отсутствие диагностики именно «поздней» нозокомиальной пневмонии привели к тому, что лечение пациентки осуществлялось по стандартам, несоответствующим профилю пациентки, что могло привести к неблагоприятным последствиям.

Риск развития инфекционных осложнений повышается до 60% при длительности госпитализации более 5 дней. В данной клинической ситуации не учтены также факторы риска нозокомиальной пневмонии со стороны пациентки (возраст более 60 лет, астма, сахарный диабет) и медицинские факторы (длительность госпитализации, использование по показанию «астма» системных кортикостероидов).

Отсутствие своевременной диагностики госпитального характера пневмо­нии, недооценка факторов риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к антибиотикам, а в результате неадекватная стартовая эмпири­ческая АБТ, недооценка тяжести и поздний перевод в отделение реанимации могли способствовать неблагоприятному исходу - смерти Петренко Л.И.

С другой стороны, имелись риски со стороны пациентки. Возникновение инфекционного процесса в легких в период госпитализации рассматривается как результат нарушения баланса между факторами противоинфекционной защиты и факторами, связанными с основным заболеванием или лечением, способствую­щими попаданию в дыхательные пути значительного количества потенциально патогенных микроорганизмов (астма, сахарный диабет, возраст, длительная те­рапия кортикостероидами, другие). Развитие самого инфекционного осложнения в виде нозокомиальной пневмонии не связано с действиями врачей.

Выявлены следующие отступления от требований Приказа Минздрава РФ от 09.11.2012 г №741»Об утверждении стандартов специализированной меди­цинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», при оказании медицинской помощи со стороны врачей КГБУЗ «Большемуртин­ская РБ» при наблюдении и лечении Петренко Л.И.:

-                     поздняя диагностика пневмонии (более суток от начала симптомов);

-                     неверная этиологическая диагностика пневмонии: (пневмония расценивалась как «внебольничная», что повлияло на неверный выбор стартовый эмпирической АБТ);

-                     неадекватная стартовая эмпирическая АБТ, без учета факторов риска наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятный прогноз в случае развития «поздней» нозокомиальной пневмонии, отсрочка в лечении сопровождается ухудшением прогноза (степень доказательности А);

-                     поздний перевод в отделение реанимации для мониторинга возникших серьез­ных симптомов, обеспечения интенсивной терапии и диагностики;

- не выполнен утвержденный протокол лечения «поздней» нозокомиальной пневмонии;

-                     отсутствие контроля и участия в лечении и диагностике тяжелой, неясной диагностически пациентки руководителей учреждения (зам.главного врача по лечебной работе, организация консилиума): совместный осмотр зав. т/о и зам гл врача от 16.10.2015, в 9.00 (когда состояние пациентки было очень тяжелым), со­гласно общепринятой клинической практике.

Дефектов оказания медицинской помощи на этапе отделения реанимации не выявлено.

Возможность избежать смерти Петренко Л.И. при свое­временном и надлежащем диагностировании заболевания и оказания качествен­ной медицинской помощи врачами КГБУЗ «Большемуртинская районная боль­ница» имелась.

Вопрос о своевременности направления Петренко Л.И. из КГБУЗ «Большемуртинская районная больница» в КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» поставлен некорректно, т.к. и в КГБУЗ «Большемуртинская районная больни­ца» при своевременной диагностике и надлежащем лечении нозокомиальной пневмонии, исход данного заболевания, как правило, благоприятный.

Зеленый С.В. - заведующий пульмонологическим отделением КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1» в судебном заседании показал, что принципиальной разницы между внутрибольничной и внебольничной пневмониями нет. Последняя классификация пневмоний была принята для того, чтобы врач мог эмпирически вычислить наиболее вероятного возбудителя и назначить антибактериальную терапию, но для того, чтобы назначить эмпирически антибактериальную терапию, нужно знать, так называемый, микробный пейзаж медицинского учреждения, то есть в каждом отделении больницы могут быть разные возбудители. Вызвать пневмонию в больнице возбудителем не больничной флоры тоже можно. У Петренко Л.И. ухудшение состояния наблюдалось с утра ДД.ММ.ГГГГ – боли в правом подреберье, неоднократная рвота желчью, повышение температуры не отмечается до 20 часов вечера, в 20 часов вечера впервые отмечено повышение температуры. К 00 часам возникло подозрение по пневмонии. Проведение рентгенологического исследования 15 числа могло не дать информации по пневмонической инфильтрации в легких. Инфильтрация это проявление патологического оксидата, оксидации. Для того чтобы накопился оксидат, и для того, чтобы это стало заметно на рентгенограммах, необходимо время. Рентгенограммы сделаны ранним утром, 16 числа, инфильтрация подтверждена, диагностирована внебольничная пневмония, назначен препарат, который действует и в том числе и на инородные флоры, которые попадают в легкие при аспирации, то есть при рвоте. Категорических противопоказаний для применения назначенных препаратов не было. Диагностирована пневмония у Петренко в первые сутки. Согласно стандартам лечения бактериологическое исследование проводится первые двое суток. Переведена в краевую больницу больная была в первые сутки. Прошло менее суток после диагностирования, и она была переведена в реанимационное отделение Красноярской краевой больницы. По его мнению, основным диагнозом у Петренко Л.И. будет бронхиальная астма, наиболее вероятно, аллергической природы средней степени тяжести, обострение фоновое сахарный диабет, а пневмония в этой ситуации остается осложнением. Какой бы тяжести она не была она остается осложнением. Эксперты использовали требования к диагностике, которые указываются во всех стандартах, но выполнить эти стандарты в условиях обычной реальности не возможно. Для того, чтобы проводить правильную диагностику пневмонии и ее расшифровку, то есть выявление возбудителей, нужна хорошая, современная, дорогая бактериологическая лаборатория с обученными специалистами. Выявить это в условиях Большемуртинской районной больницы пока невозможно. Прямая проекция правого легкого, правильно выполненная, - информация вполне достаточная для рентгенолога, чтобы поставить диагноз. Согласно статистике, в благополучных странах, где есть возможность сделать любые рентгенологические снимки, компьютерные томографии в любой больнице, любого города, там, где нет проблем с проведением микробиологического исследования, диагностики летальность при нозокомиальной пневмонии достигает 50-60 процентов.

Оценив совокупность исследованных доказательств, суд приходит к выводу, что при оказании медицинской помощи Петренко Л.И. в терапевтическом отделении КГБУЗ «Большемуртинская РБ» имелись дефекты, указанные в экспертных заключениях, которые не позволили своевременно диагностировать развитие инфекционного осложнения и назначить необходимое лечение, явились условием неблагоприятного исхода – смети Петренко Л.И.

Вместе с тем, прямая причинно-следственная связь между действиями медицинских работников и смертью Петренко Л.И. отсутствует, поскольку установлено, что развитие внутрибольничной пневмонии у Петренко Л.И. происходило нетипично для названного заболевания, быстро прогрессировало, имелись риски со стороны пациентки в виде таких заболеваний, как бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Развитие инфекционного осложнения в виде нозокомиальной пневмонии не связано с действиями врачей, что отмечено в заключении судебной экспертизы ООО МБЭКС. Лечение заболевания, с которым Петренко Л.И. поступила в стационар больницы – обострение бронхиальной астмы, соответствовало принятым нормам, установленным правилам и стандартам. С учетом того, что действиями врачей ГКБУЗ «Большемуртинская РБ», в частности врача Скаскевич Ю.В., не причинялся вред здоровью Петренко Л.И., суд приходит к выводу о наличии вины ответчика в размере 50%.

Принимая во внимание обстоятельства дела, суд приходит к выводу о необходимости компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчика в пользу каждого истца по 250000 рублей, что будет соответствовать принципам разумности и справедливости.

Расходы, понесенные истцом Петренко А.В. на погребение супруги в размере 74050 рублей подтверждены документально, сомнения у суда не вызывают. Поскольку судом установлена вина ответчика 50%, соответственно, суд взыскивает в пользу Петренко А.В. расходы на погребение в сумме 37025 рублей (74050:2).

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

Р ЕШ И Л:

Исковые требования Петренко А. В. и Петренко О. А. удовлетворить частично.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Большемуртинская районная больница» в пользу Петренко А. В. и Петренко О. А. компенсацию морального вреда по 250000 (двести пятьдесят тысяч) рублей каждому.

Взыскать с КГБУЗ «Большемуртинская районная больница» в пользу Петренко А. В. расходы на погребение в сумме 37025 (тридцать семь тысяч двадцать пять) рублей.

В остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Красноярский краевой суд в течение одного месяца через Большемуртинский районный суд.

Судья

Копия верна:

судья С.А. Кузнецова