Судебный акт #1 (Определение) по делу № 33а-27309/2021 от 15.07.2021

дело № 33а-27309/2021

     №2а-1761/2021

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

05 августа 2021 года                                  г. Краснодар

Судебная коллегия по административным делам Краснодарского краевого суда в составе:

председательствующего             Иваненко Е.С.

судей     Золотова Д.В., Кривцова А.С.

при секретаре     Вартанян Л.А.

при участии прокурора Фащук А.Ю.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края к Чибизовой О.В. о защите интересов несовершеннолетнего, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни,

по апелляционной жалобе Чибизовой О.В. на решение Октябрьского районного суда г. Краснодара от 20 января 2021 года.

Заслушав доклад судьи Иваненко Е.С., судебная коллегия,

УСТАНОВИЛА:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (далее, ГБУЗ «ДККБ») обратилась в суд с административным исковым заявлением к Чибизовой О.В., в котором просило: признать отказ Чибизовой О.В. от 15 января 2021 года от переливания крови и ее компонентов несовершеннолетнему Чибизову А.Е., 27 июля 2013 года рождения; признать отказ Чибизовой О.В. от 18 января 2021 года от проведения медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего Чибизова А.Е., 27 июля 2013 года рождения.

Обжалуемым решением Октябрьского районного суда г. Краснодара от 20 января 2021 года удовлетворены административные исковые требования ГБУЗ «ДККБ», суд признал незаконными и отменил: отказ законного представителя Чибизовой О.В. от переливания донорской крови и ее компонентов от 15 января 2021 года малолетнему Чибизову А.Е., 27 июля 2013 года рождения; отказ законного представителя Чибизовой О.В. от медицинского вмешательства от 18 января 2021 года при лечении малолетнего Чибизова А.Е., 27 июля 2013 года рождения. Также решением суда разрешено ГБУЗ «ДККБ» оказать медицинскую помощь больному ребенку Чибизову А.Е., 27 июля 2013 года рождения согласно его заболеванию и состоянию.

В апелляционной жалобе административный ответчик выражает несогласие с принятым решением суда и просит его отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме. В обоснование апелляционной жалобы указывает, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, судом допущены нарушения норм материального права и процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, выслушав пояснения лиц, явившихся в судебное заседание, судебная коллегия оснований для отмены судебного решения не усмотрела.

В силу части 1 статьи 285.1 Кодекса административного судопроизводства РФ административное исковое заявление о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным (далее в настоящей главе - административное исковое заявление), может быть подано в суд в случае отказа одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего, не достигшего возраста, с которого пациент самостоятельно дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с законодательством об охране здоровья, либо законного представителя лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица. Административное исковое заявление предъявляется к административному ответчику - лицу, отказавшемуся от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица.

Из материалов дела следует и судом первой инстанции установлено, что 15 января 2021 года в ГБУЗ «ДККБ» из ГБУЗ «Специализированная клиническая детская инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края скорой медицинской помощью доставлен несовершеннолетний Чибизов А.Е., 27 июля 2013 года рождения в сопровождении матери Чибизовой О.В.

По состоянию здоровья ребенок был помещен в Онкологическое отделение с диагнозом при поступлении: объемное образование правой почки. Диагноз ребенка на момент поступления: Нефробластома справа Зет T3NxM0. Кровоизлияние в опухоль. Анемия тяжёлой степени тяжести.

По результатам КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием от 17 января 2021 года КТ-признаки объёмного образования правой почки с кровоизлиянием в строму (опухоль Вильмса). Субплевральные (застойные) изменения задних сегментов обоих лёгких. Минимальный правосторонний гидроторакс.

При поступлении у ребёнка выявлена анемия тяжелой степени тяжести (в OAK от 16 января 2021 года - Нв-77г/л. В OAK от 17 января 2021 года Нв- 72 г/л), что подтверждается данными лабораторного исследования.

Из эпикриза истории болезни № 57621 следует, что в Чибизову А.Е. по результатам проведенного обследования выставлен диагноз: Нефробластома справа 3 ст T3NxM0. Кровоизлияние в опухоль. Анемия тяжёлой степени тяжести, в данном случае ребёнку показано проведение специфической терапии (химиотерапия, оперативное лечение) в процессе которого потребуется переливание крови и препаратов крови в виде сопроводительной терапии в соответствии со стандартами по лечению детей со злокачественными опухолями. Не выполнение данных стандартов и приказов Министерства здравоохранения приведёт к неблагоприятному исходу заболевания.

Чибизов А.Е, 27 июля 2013 года рождения, на момент обращения административного ответчика в суд с настоящими требованиями получал лечение соответствующее установленному диагнозу в условиях стационара ГБУЗ «ДККБ». Из медицинской документации следует, что ребёнку показано проведение переливания крови, однако при поступлении в учреждение законный представитель несовершеннолетнего, мать Чибизова О.В., при заполнении информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, не дала своего согласия на переливание донорской крови и ее компонентов, после чего 18 января 2021 года оформила отказ от медицинского вмешательства в присутствии лечащего врача Мельникова М.В. и юрисконсульта ГБУЗ «ДККБ» Шафнер А.Ю. и изъявила желание забрать ребенка домой.

Полагая, что отказ Чибизовой О.В. от переливания донорской крови и ее компонентов и отказ от медицинского вмешательства нарушает права малолетнего Чибизова А.Е. поскольку существует угроза его жизни и здоровью, административный истец обратился в суд с настоящими требованиями.

Давая оценку действиям (бездействию) административного ответчика, суд первой инстанции правильно применил нормы материального права и установил фактические обстоятельства дела.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с положениями части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Как было указано выше, мать Чибизова О.В., при заполнении информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, не дала своего согласия на переливание донорской крови и ее компонентов, после чего 18 января 2021 года оформила отказ от медицинского вмешательства.

При этом в силу части 5 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Приказом Минздрава России от 28.10.2020 N 1170н утвержден порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология».

В соответствии с пунктом 8 указанного приказа, пациенту, прошедшему медицинское обследование в соответствии с порядком медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов, осуществляется трансфузия (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов (далее - трансфузия) при наличии медицинских показаний к ее проведению.

Так, из эпикриза истории болезни № 57621 следует, что по результатам проведенного ГБУЗ «ДККБ» обследования и установленного диагноза «Нефробластома справа 3 ст T3NxM0. Кровоизлияние в опухоль. Анемия тяжёлой степени тяжести», несовершеннолетнему Чибизову А.Е. показана необходимость трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов в виде сопроводительной терапии при проведении специфической терапии (химиотерапия, оперативное лечение), проведение которой установлено стандартами по лечению детей со злокачественными опухолями. При этом невыполнение данных стандартов и приказов Министерства здравоохранения приведёт к неблагоприятному исходу заболевания.

Кроме того, в судебном заседании суда первой инстанции был допрошен лечащий врач Чибизова А.Е. - Мельников М.В., который пояснил, что Артем поступил в лечебное учреждение с тяжелой формой анемии, вызванной кровотечением. При установленном на сегодняшний день диагнозе - нефробластома справа 3 ст. ребенку показано оперативное вмешательство для удаления образовавшейся опухоли в 20 см. Однако, приступить к лечению, соответственно подготовить ребенка к оперативному вмешательству невозможно без устранении анемии, что возможно только путем переливания крови и её компонентов. Никакие иные методы лечения в данном случае не применимы с учетом состояния здоровья ребенка. Повышение гемоглобина у Артема витаминами, железосодержащими препаратами невозможно, поскольку, с учетом иных показателей его здоровья это приведет к образованию тромбов.

На сегодняшний день кровотечение в области почки и опухоли остановилось, однако может возобновиться в любую минуту, что потребует безотлагательного переливания крови и её компонентов. Эта же процедура может быть необходима и при дальнейшем оперативном вмешательстве. Утверждения ответчицы и ее представителя о том, что при переливании крови и её компонентов возможно заражение вирусными болезнями, гепатитом, ВИЧ- инфекцией ничем не обоснованы, поскольку в медицине давно не допускается прямое переливание крови. Донорская кровь проходит очистку, проверяется на все возможные инфекции, переливание крови не той группы, либо резус фактора так же невозможно в условиях современных методов переливания.

Указанные выводы подтверждаются представленными в материалах дела доказательствами, которым дана надлежащая правовая оценка по правилам статьи 84 Кодекса административного судопроизводства РФ, доказательств обратного в материалах дела не представлено.

Вместе с тем, указывая об отсутствии необходимости трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов несовершеннолетнему Чибизову А.Е., административный ответчик ссылается на Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ (протокол от 28 декабря 2020 года № 104), согласно пункту 3.1 которых, трансфузии эритроцитарной массы рекомендуется при снижении концентрации гемоглобина ниже 70 г/л, с проявлением симптомов и признаков анемической гипоксии, при этом по состоянию на момент обращения административного истца в суд, гемоглобин Чибизова А.Е. составлял 72 г/л, а по состоянию на 18 января 2021 года 83 г/л.

Между тем, согласно указанным Клиническим рекомендациям показаниями к трансфузии эритроцитов у пациентов со ЗН, получающими химио/лучевую терапию, являются выраженная анемия (Hb 70 - 75 г/л, Ht 0,25 - 0,30 л/л) с проявлениями симптомов и признаков анемической гипоксии. При показателях концентрации Hb ниже 70 г/л и отсутствии клинических признаков и симптомов анемизации показания к гемотрансфузиям обсуждаются. Трансфузии могут не потребоваться для хорошо компенсированных пациентов, восстанавливающихся после ХТ-индуцированной аплазии.

Однако в случае предстоящей интенсивной ХТ гемотрансфузии в отсутствии клинических проявлений оправданы.

Все педиатрические онкологические пациенты должны получать облученную, обедненную лейкоцитами эритроцитную массу. Было показано, что лейкоредукция достоверно уменьшает риск фибрильных негемолитических трансфузионных реакций, а также передачу инфекционных патогенов, в частности, цитомегаловируса (ЦМВ). Облучение эритроцитной массы предотвращает развитие трансфузионно-ассоциированной реакции трансплантант-против-хозяина у иммунокомпрометированных пациентов.

Также в пункте 3.12 Клинических рекомендаций «Острые лимфобластные лейкозы», утвержденных Министерством здравоохранения РФ указано, что при наличии сопутствующей патологии сердца или легких, а также если анемия сопровождается клинической симптоматикой, рекомендуется выполнять трансфузии эритроцитной массы и при более высоких значениях концентрации гемоглобина при наличии соответствующих клинических показаний.

Таким образом, из указанного следует, что трансфузия донорской крови и (или) ее компонентов применяется и при более высоких значениях концентрации гемоглобина, в случае наличия клинических признаков и симптомов, в целях благоприятного исхода заболевания и предотвращения угрозы жизни и здоровья пациента.

При таких обстоятельствах, учитывая фактические обстоятельства дела и представленные в материалах дела доказательства, а также принимая во внимание приведенные положения действующего законодательства и выводы Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ в их правовой взаимосвязи, судебная коллегия полагает, что суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что на момент отказа законного представителя от переливания донорской крови и ее компонентов малолетнему ребенку Чибизову А.Е. и отказ от медицинского вмешательства существовала установленная медицинскими показаниям угроза жизни и здоровью малолетнему ребёнку, поскольку по результатам проведенного исследования Чибизову А.Е. было показано проведение специфической терапии (химиотерапия, оперативное лечение), при которой трансфузия донорской крови и (или) ее компонентов используется в виде сопроводительной терапии.

Из частей 1 и 2 статьи 46 Конституции Российской Федерации во взаимосвязи с ее частью 1 статьи 19, закрепляющих равенство всех перед законом и судом, следует, что конституционное право на судебную защиту предполагает не только право на обращение в суд, но и возможность получения реальной судебной защиты в форме эффективного восстановления нарушенных прав и свобод в соответствии с законодательно закрепленными критериями (Постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 5 февраля 2007 года N 2-П, от 16 марта 1998 года N 9-П, от 15 февраля 2016 года N 3-П).

Применительно же к административному судопроизводству таким федеральным законом является Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации, который, согласно части 1 статьи 1, регулирует порядок осуществления административного судопроизводства.

Процессуальное законодательство, конкретизирующее положения статьи 46 Конституции Российской Федерации, исходит, по общему правилу, из того, что любому лицу судебная защита гарантируется только при наличии оснований предполагать, что права и свободы, о защите которых просит лицо, ему принадлежат, и при этом указанные права и свободы были нарушены или существует реальная угроза их нарушения.

Такая совокупность условий, для признания незаконными отказа законного представителя Чибизовой О.В. от переливания донорской крови и ее компонентов от 15 января 2021 года малолетнему Чибизову А.Е., 27 июля 2013 года рождения и отказа Чибизовой О.В. от медицинского вмешательства от 18 января 2021 года при лечении малолетнего Чибизова А.Е., была установлена как судом первой инстанции, так и судебной коллегией.

Доводы административного истца о незаконности действий (бездействия) административного ответчика последним не опровергнуты.

В связи с чем, решение суда первой инстанции об удовлетворении требований административного истца следует признать законным и обоснованным. Оснований для его отмены по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Выводы суда основаны на всестороннем, полном и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств, правовая оценка которым дана судом по правилам статьи 84 Кодекса административного судопроизводства РФ, и соответствует нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения.

При рассмотрении административного иска судом первой инстанции верно определены юридически значимые обстоятельства дела, которые всесторонне и полно исследованы при надлежащей оценке доказательств, правильно применен и истолкован материальный закон, а доводы подателя апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали изложенные в обжалуемом судебном акте выводы, поэтому признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными, основанными на неправильном толковании норм материального права и потому не могут служить основанием к отмене решения суда.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, лишены бесспорных аргументов, не опровергают установленные по делу обстоятельства и не могут повлиять на правильность применения судами норм материального и процессуального права. При этом аналогичные доводы были тщательно проверены на стадии рассмотрения дела в суде первой инстанции, обоснованно отвергнуты как несостоятельные с приведением убедительных мотивов в решении суда.

Несогласие с выводами суда в оценке обстоятельств, имеющих значение для дела, в силу положений статьи 310 Кодекса административного судопроизводства РФ не может служить основанием для отмены судебного акта, поскольку несогласие с выводами, сделанными по итогам оценки доказательств, само по себе не указывает на нарушение судом процессуальных требований, предусмотренных Кодеком административного судопроизводства РФ.

На основании изложенного, руководствуясь статьей 309, 311 Кодекса административного судопроизводства РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Октябрьского районного суда г. Краснодара от 20 января 2021 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционное определение вступает в законную силу со дня его вынесения и может быть обжаловано в Четвертый кассационный суд общей юрисдикции в течении шести месяцев.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено от 09 августа 2021 года.

Председательствующий:    

Судьи:

дело № 33а-27309/2021

     №2а-1761/2021

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>

<...>