Решение по делу № 33-2381/2020 от 02.03.2020

Судья: Даниленко А.А. № 33-2381/2020

№ 2-3126/2019

64RS0043-01-2019-003932-89

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

03 июня 2020 года                          город Саратов

Судебная коллегия по гражданским делам Саратовского областного суда в составе:

председательствующего Ефимовой И.В.,

судей Аракчеевой С.В., Артемовой Н.А.,

при секретаре Селивановой Ю.С.,

с участием прокурора Медведевой З.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи
Ефимовой И.В. гражданское дело по исковому заявлению Свиридовой С.В. к Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» о компенсации морального вреда по апелляционной жалобе Свиридовой С.В. на решение Волжского районного суда г. Саратова от 30 декабря 2019 года, которым в удовлетворении исковых требований отказано.

Заслушав доклад судьи, объяснения Свиридовой С.В., ее представителя Либерман А.В., поддержавших доводы жалобы, заключение прокурора
Медведевой З.А., полагавшей решение суда не подлежащим отмене, исследовав материалы дела, обсудив доводы жалобы, судебная коллегия

установила:

Свиридова С.В. обратилась в суд с исковым заявлением к Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (далее по тексту - ГУЗ «СГКБ № 9», учреждение) о компенсации морального вреда.

В обоснование требований она указала, что приходится женой
С.С.А.., умершему <дата>. В апреле 2015 года С.С.А.., обнаружив появление припухлости шеи слева, обратился в ГУЗ «СГКБ № 9», где в результате проведенного обследования поставлен диагноз: «<данные изъяты>». В августе 2015 года ввиду ухудшения состояния здоровья С.С.А.. повторно обратился к ответчику в отделение челюстно-лицевой хирургии, где ему после обследования проведена операция по удалению боковой кисты шеи. 17 августа 2015 года С.С.А.. выписан из лечебного учреждения. При проведении операции у пациента осуществлен забор биопсийного материала, который отправлен на гистологическое исследование, о результатах исследования ему не сообщили.

18 апреля 2017 года при обращении С.С.А.. в учреждение по поводу результатов гистологии заведующая отделением челюстно-лицевой хирургии Р.Т.В.. сообщила, что по результатам гистологического исследования за
2015 год у С.С.А. обнаружена злокачественная опухоль <данные изъяты>. После данного обращения сведения о результатах гистологического исследования были внесены в выписку из истории болезни. По данному
факту С.С.А. направлено обращение в министерство здравоохранения Саратовской области. В ответе № от 30 августа 2017 года министерство здравоохранения Саратовской области принесло извинения за нарушения, допущенные ГУЗ «СГКБ № 9», и пригласило его на консультацию врачей-специалистов ГУЗ «Областной онкологический диспансер № 2». В дальнейшем супруг истца обратился за консультацией к врачу-онкологу в Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Саратов-II открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее по тексту НУЗ «ДКБ на ст. Саратов-II ОАО «РЖД»), где проходил дополнительные исследования на платной основе. Затем С.С.А. был направлен в
ГУЗ «Областной онкологический диспансер № 2» в г. Энгельсе, в котором проходил химиолучевую терапию. <дата> года С.С.А. умер, причиной смерти стал рак <данные изъяты>.

При жизни С.С.А.. обращался в суд к ответчику с исковым заявлением о компенсации морального вреда, однако производство по делу было прекращено в связи с его смертью.

Истец полагает, что ответчиком ее супругу были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, несвоевременное извещение С.С.А. о результатах гистологического исследования привело к позднему диагностированию и несвоевременному лечению выявленной злокачественной опухоли. Истец полагает, что в результате бездействия врачей учреждения С.С.А. на протяжении полутора лет не знал о наличии у него заболевания и начал курс лечения на последней стадии заболевания, что повлекло наступление смерти супруга и причинение истцу морального вреда, компенсацию которого она оценивает в сумме 1000000 рублей.

Решением Волжского районного суда г. Саратова от 30 декабря 2019 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Свиридова С.В. не согласилась с решением суда, подала апелляционную жалобу, в которой просила решение суда отменить, принять по делу новое решение об удовлетворении исковых требований.

Автор жалобы полагает, что работниками ГУЗ «СГКБ № 9» ненадлежащим образом оказаны медицинские услуги, нарушены нормы действующего законодательства, регламентирующие порядок выявления онкологического заболевания, направления на консультацию для оказания специализированной медицинской помощи. В своей жалобе истец указывает, что при рассмотрении дела судом принято в качестве доказательства и положено в основу заключение судебно-медицинской экспертизы ГУЗ «БСМЭ Министерства здравоохранения Саратовской области» № от 23 декабря 2019 года, которое является неполным и имеющим ряд противоречий. По мнению автора жалобы, данное экспертное учреждение, как и ответчик подчиняются министерству здравоохранения Саратовской области, что свидетельствует о необъективности заключения.

Судом в полной мере не приняты во внимание результаты судебно-медицинской экспертизы, проведенной при рассмотрении гражданского дела
№ 2-155/2018 по исковому заявлению С.С.А.. к ГУЗ «СГКБ № 9» о компенсации морального вреда. Согласно заключению ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» № 05-7-8 «П» от 13 июня 2018 года врачами учреждения были допущены дефекты в оказании медицинской помощи, а именно: установлен неправильный и необоснованный диагноз, некачественно проведен онкоосмотр, со стороны врачей не было проявлено надлежащей онкологической настороженности, нарушены положения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология», утвержденного приказом Минздрава России № 915н от 15 ноября 2012 года, 10 августа 2015 года на основании неправильно установленного диагноза проведена непоказанная до уточнения диагноза операция по удалению опухоли мягких тканей шеи, не предприняты исчерпывающие меры, направленные на установление правильного заключительного диагноза, что повлияло на дальнейшее развитие заболевания.

Иные лица, участвующие в деле, надлежаще извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились, об уважительных причинах неявки суду апелляционной инстанции не сообщили.

С учетом сведений о надлежащем извещении, руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, судебная коллегия рассмотрела дело в отсутствие не явившихся в судебное заседание лиц, участвующих в деле.

Проверив законность и обоснованность решения суда в соответствии со ст. 327.1 ГПК РФ, исходя из доводов, изложенных в жалобе, судебная коллегия полагает решение суда подлежащим отмене в связи с допущенными судом первой инстанции нарушениями норм материального права, несоответствием выводов суда обстоятельствам дела (п. 3, 4 ч. 1 ст. 330 ГПК РФ).

В соответствии со ст. 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (ч. 2 ст. 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (ст. 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Основным нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно п. 1, 2 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии со ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам в сфере охраны здоровья отнесены: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (п.п. 1, 2, 5 - 7 ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п.п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Как следует из п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядка оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с п. 11, 15, 17, 22-24 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 915н (в редакции, действовавшей на момент оказания ответчиком медицинских услуг), при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

При подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких больных переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения, врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи.

Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера для постановки больного на диспансерный учет.

В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе больного направляется из организационно-методического отдела онкологического диспансера в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для последующего диспансерного наблюдения больного.

19 апреля 1999 года Министерством здравоохранения России № 135 был издан приказ «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра», которым утверждена Инструкция по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации.

Согласно Инструкции все больные злокачественными новообразованиями (в том числе с новообразованиями в стадии in situ) регистрируются онкологическими учреждениями (диспансерами, диспансерными отделениями, кабинетами) по месту постоянного жительства.

Поликлинические отделения больниц, городские и сельские поликлиники, амбулатории и женские консультации регистрируют выявленное у больного злокачественное новообразование в «Медицинской карте амбулаторного больного» (форма № 025/У). Каждый больной, которому диагноз данного новообразования был установлен впервые в жизни, подлежит обязательной регистрации в «Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (ф. № 090/У). Извещения заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств любой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай злокачественного новообразования. В случае выявления злокачественного новообразования средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием, больной должен быть немедленно направлен на консультацию к врачу, который в день подтверждения диагноза заполняет извещение по форме № 090/У. Заполненное Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в трехдневный срок должно быть направлено в онкологическое учреждение (диспансер, отделение) территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного.

«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (ф. № 027-1/У) заполняется лечащим врачом по окончании лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее.

Министерством здравоохранения Саратовской области 16 марта 2015 года утвержден приказ № 331 «Об организации работы по раннему выявлению опухолевых и предопухолевых заболеваний, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями», который предусматривал, что приоритетными направлениями развития онкологической службы области является ранняя диагностика и выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, активный мониторинг состояния здоровья пролеченных больных, повышение уровня знаний, онкологической настороженности медицинских работников первичного звена здравоохранения в вопросах ранней диагностики и выявления злокачественных новообразований, обеспечение полноценного комплексного лечения онкологических больных.

Как следует из материалов дела, а также материалов дела № 2-155/2018, С.С.А.., <дата>, в период с 1982 года по <дата> год (по день смерти) состоял в зарегистрированном браке со Свиридовой С.В.

С 09 по 13 апреля 2015 года С.С.А.. проходил лечение в ГУЗ «СГКБ №9», поступил в связи с жалобами на наличие образования в области шеи. Со слов больного в марте 2015 года он заметил появление припухлости шеи слева, после чего обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ГУЗ «СГКБ №9», где был осмотрен, ему рекомендовано хирургическое вмешательство. На догоспитальном уровне в ГУЗ «СГКБ №9» выполнено УЗИ. 09 апреля 2015 года С.С.А.. госпитализирован в плановом порядке, в связи с наличием сердечно-сосудистой патологии от оперативного вмешательства решено отказаться, показано медикаментозное лечение сопутствующего заболевания, консультация кардиохирурга. 13 апреля 2015 года С.С.А.. выписан под амбулаторное наблюдение с рекомендациями повторной госпитализации для оперативного лечения после лечения у кардиохирурга.

05 августа 2015 года ввиду ухудшения состояния здоровья С.С.А. повторно обратился в ГУЗ «СГКБ №9» в отделение челюстно-лицевой хирургии (жалобы на болезненное образование на левой боковой поверхности шеи), где осмотрен стоматологом-хирургом, госпитализирован в экстренном порядке. С
05 августа 2015 года находился в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом «<данные изъяты>». 10 августа 2015 года С.С.А.. проведена операция по удалению боковой кисты шеи. В ране обнаружено 2 схожих образования с хорошо выраженными оболочками, спаянными между собой. Во время операции у пациента осуществлен забор биопсийного материала, который направлен на гистологическое исследование. 17 августа 2015 года С.С.А.. выписан из лечебного учреждения. Согласно выписке из медицинской карты стационарного больного № 8591 ГУЗ «СГКБ №9» больной выписан на амбулаторный этап лечения в стоматологическую поликлинику по месту жительства, рекомендовано динамическое наблюдение, антисептическая обработка шва.

17 августа 2015 года были подготовлены результаты патологогистологического исследования, врачом поставлен вероятностный диагноз о наличии злокачественной формы <данные изъяты>. В заключении указано, что пациенту нужна консультация невролога и онколога (дело № 2-155/2018, л.д. 118-119).

18 апреля 2017 года при повторном обращении С.С.А.. за медицинской помощью в ГУЗ «СГКБ № 9» в отделение челюстно-лицевой хирургии заведующая отделением Р.Т.В. сообщила С.С.А. о том, что по результатам гистологического исследования за 2015 год у него обнаружено злокачественное новообразование, результаты гистологического исследования выданы С.С.А.. на руки 18 апреля 2017 года, соответствующая запись сделана в выписке из истории болезни.

В последующем С.С.А.. 07-09, 28-30 августа 2017 года находился на стационарном лечении в НУЗ «ДКБ на ст. Саратов-II ОАО «РЖД» с диагнозом «<данные изъяты>», в мае 2017 года проходил лечение в ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2».

В материалах дела № 2-155/2018 имеется извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, заполненное ГУЗ «СГКБ № 9» в отношении С.С.А.., датированное 19 августа 2015 года и адресованное в ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2» (л.д. 137-139). Однако из ответа, представленного по запросу суда ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», следует, что до октября 2017 года на территории Саратовской области существовали два самостоятельных юридических лица –
ГУЗ «Областной онкологический диспансер №1» и ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2», которые в последующем реорганизованы путем присоединения в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер». В 2015 году в
ГУЗ «Областной онкологический диспансер №1» велся электронный журнал входящей корреспонденции, в ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2» регистрация входящей корреспонденции осуществлялась на бумажном носителе. За №839 во входящих журналах данных учреждений зарегистрированы иные документы, извещение по форме №090/У на имя С.С.А.. в 2015 году ни в один из диспансеров не поступало (дело № 2-155/2018, л.д. 146).

<дата> года С.С.А. умер. В медицинском свидетельстве о смерти серии № от 10 мая 2018 года указано, что причиной смерти послужили: <данные изъяты>

В ходе рассмотрения гражданского дела № 2-155/2018 была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из заключения экспертов № 05-7-8-«П» от 13 июня 2018 года следует, что по имеющимся в распоряжении комиссии экспертов данным достоверно установить время возникновения у С.С.А. онкологического заболевания не представляется возможным. Вместе с тем впервые сведения о наличии у
С.С.А.. образования мягких тканей шеи зафиксированы в результатах УЗИ слюнных желез, проведенного 19 марта 2015 года, комиссия экспертов пришла к выводу о том, что заболевание возникло у С.С.А.. ранее этого времени. Впервые в предположительной форме наличие злокачественного новообразования установлено у С.С.А. по результатам патологоанатомического исследования операционного материала 17 августа 2015 года. Данное заключение нельзя считать категоричным, в связи с чем ГУЗ «СГКБ №9» обязано было принять исчерпывающие меры, направленные на установление правильного заключительного клинического диагноза, не ограничиваясь предположениями, все сведения и объекты для исследования имелись в распоряжении медицинского учреждения.

В заключении отражено, что при производстве настоящего экспертного исследования установлены нарушения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России №915н от 15 ноября 2012 года, а также «Схемы маршрутизации лиц с подозрением на злокачественное новообразование и больных с онкологическими заболеваниями», утвержденной приказом Минздрава Саратовской области № 331 от 16 марта
2015 года. По мнению комиссии экспертов, результаты УЗИ, проведенного 19 марта 2015 года в ГУЗ «СГКБ №9», не только не позволяли исключить наличие злокачественного новообразования, но и были подозрительными на наличие такового, в связи с чем было целесообразным направление на консультацию к онкологу.

При обращении пациента в ГУЗ «СГКБ №9» 05 августа 2015 года и последующей госпитализации С.С.А. был выставлен неправильный диагноз: «<данные изъяты>», поскольку фактически на тот момент у него имелось злокачественное новообразование с метастазами в лимфоузлы шеи. Данные обстоятельства подтверждены результатами проведенного экспертами гистологического исследования и исследования, проведенного в ГБУЗ «ООД»
г. Пензы. Установление неправильного и необоснованного диагноза в части «нагноения» боковой кисты шеи расценено экспертами как дефект медицинской помощи, существенно повлиявший на последующее течение событий.

Онкоосмотр, проведенный 05 августа 2015 года, осуществлен врачом учреждения формально и поверхностно, отсутствует описание ротоглотки, увеличенных шейных лимфоузлов. Данное обстоятельство также оценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в проведении онкоосмотра в недостаточном объеме и при отсутствии надлежащей онкологической настороженности (нарушение Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России № 915н от 15 ноября 2012 года).

05 августа 2015 года С.С.А. была выполнена пункция образования: получено мутное содержимое 30 мл. Взят посев для исследования состава микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. В то же время, при наличии образования мягких тканей шеи и уже полученном пункционном материале он не был направлен на цитологическое исследование, которое с большой долей вероятности могло позволить установить признаки злокачественного новообразования еще до оперативного вмешательства, проведенного 10 августа 2015 года. Ненаправление пункционного материала на цитологическое исследование (недостаточная онкологическая настороженность) расценена комиссией экспертов как дефект оказания медицинской помощи.

10 августа 2015 года на основании неправильно установленного диагноза была проведена непоказанная до уточнения диагноза (подтверждения или исключения злокачественного новообразования) операция «удаление опухоли мягких тканей шеи». При этом в ране обнаружено 2 схожих образования с хорошо выраженными оболочками, спаянными между собой, размерами 4x5 см и 4x4 см.

При проведении 17 августа 2015 года патологоанатомического исследования операционного материала предположительно установлено наличие в биопсийном материале злокачественной формы <данные изъяты>, что являлось подозрением на наличие злокачественного новообразования и в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» требовало направления больного на консультацию в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

При самостоятельном изучении тех же микропрепаратов операционного материала экспертами установлено, что морфологическая картина клеток соответствует злокачественной эпителиальной опухоли (рак) вероятнее всего метастатического происхождения. При условии изучения данных микропрепаратов врачом, имеющим специальную подготовку по онкологии, установление не вероятностного, а категоричного диагноза в части самого наличия злокачественного новообразования было возможно. В данном случае при невозможности личного направления больного на консультацию следовало использовать для такой консультации уже полученные стекла с микропрепаратами операционного материала, что позволило бы уточнить диагноз даже в отсутствие больного. После уточнения диагноза и подтверждения наличия злокачественного новообразования в соответствии с приказом Минздрава России № 135 от 19 апреля 1999 года «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» учреждение должно было быть направлено «извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования».

Из представленных медицинских документов экспертами установлено, что в период с 05 августа 2015 года по 21 апреля 2017 года у С.С.А.. имела место непрерывная прогрессия злокачественного новообразования. Выраженность данной прогрессии не привела к переходу заболевания в иную стадию развития и не оказала значимого влияния на тактику лечения, хотя более раннее начало лечения всегда является предпочтительным с точки зрения дальнейшего прогноза.

В заключении указано, что прямой либо косвенной причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи С.С.А., установленными в ходе производства настоящей экспертизы, и прогрессией злокачественного заболевания не имеется, однако между ними имеется причинно-следственная связь с точки зрения теории условий, в соответствии с которой при наличии надлежащей медицинской помощи имелась реальная возможность снизить риск наступления неблагоприятных последствий.

В рамках настоящего гражданского дела также была проведена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы министерства здравоохранения Саратовской области».

Согласно заключению № 257 от 23 декабря 2019 года при исследовании операционного препарата патологоанатомом ГУЗ «СГКБ № 9» был дан неоднозначный вероятностный ответ, допускающий неопределенность в морфологическом диагнозе. В соответствии с- должностной инструкцией врача-патологоанатома, разработанной на основе профессионального стандарта «Врач-патологоанатом», утвержденного приказом Минтруда России от 14 марта 2018 года № 131н, в его обязанности входит установление диагноза заболевания (состояния) или характера патологического процесса при патологоанатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала, формулировка диагноза заболевания (состояния) в соответствии с МКБ или составление описательного заключения, когда нозологическая трактовка невозможна. В данном случае врачом не объяснена невозможность нозологической трактовки исследования.

После получения результата собственного исследования врач- патологоанатом должен был самостоятельно поднять вопрос о дополнительном исследовании операционного материала для уточнения морфологического диагноза. Необходимо было консультировать операционные препараты с сотрудниками онкологического диспансера, на кафедре патологической анатомии СГМУ им. В.И. Разумовского. При уточнении морфологического диагноза необходимо было подготовить экстренное извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. В медицинской карте стационарного больного необходимо было сделать запись о получении результата морфологического исследования с последующим оформлением эпикриза по изменению диагноза, так как клинический диагноз боковой кисты шеи был морфологически не подтвержден. В рекомендациях пациенту при выписке необходимо было рекомендовать получение результата морфологического исследования препарата и указать необходимость обращения в онкологический диспансер. Если бы все эти действия были выполнены, то удалось бы значительно раньше передать пациента на этап специализированного лечения в онкологический диспансер.

В заключении указано, что уже на момент удаления новообразования шеи
10 августа 2015 года у С.С.А. уже была как минимум IVA стадия рака ротоглотки. Фактически в отделении челюстно-лицевой хирургии были удалены крупные метастазы в регионарные шейные лимфатические узлы. Трудности выявления рака миндалин на ранней стадии заключаются в бессимптомном течении в начале заболевания. На III, IV стадиях патология выявляется более чем у 40% пациентов, причем в 95% случаев при этом обнаруживаются метастазы, что и обуславливает невысокую выживаемость больных. По мнению экспертов, прогноз течения заболевания у С.С.А. был неблагоприятным уже летом 2015 год. По данным литературы медиана выживаемости при этой форме опухоли не превышает одного года, и даже своевременно начатое лечение с назначением лучевой терапии и химиотерапии не являлось гарантией успеха и не могло повлиять на благоприятное течение заболевания.

В заключении отражено, что несвоевременное выявление ГУЗ «СГКБ № 9» запущенной формы рака ротоглотки у С.С.А. не повлияло на усугубление его состояния и не привело к изменениям в естественном течении онкологического заболевания. Эксперты пришли к выводу о том, что прямой причинно-следственной связи между несвоевременным установлением диагноза рак ротоглотки врачами
ГУЗ «СГКБ № 9» и дальнейшими неблагоприятными последствиями, а также смертью С.С.А. не имеется.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, принимая во внимание результаты проведенной судебно-медицинской экспертизы, пришел к выводу о том, что оснований для взыскания компенсации морального вреда не имеется, поскольку отсутствует причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи С.С.А.. и его смертью.

Судебная коллегия не может согласиться с приведенными выводами суда по следующим причинам.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами ст. 1 СК РФ предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 СК РФ).

В силу п. 1 ст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, СК РФ, положениями ст.ст. 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В п. 1 ст. 1099 ГК РФ указано, что основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 ГК РФ (ст.ст. 1064 - 1101) и ст. 151 ГК РФ.

В п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ закреплено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

По смыслу ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от
20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абз. 2 п. 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абз. 3 и 4 п. 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от
26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

Таким образом, необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Применительно к возникшему спору ответчик, как организация, оказавшая медицинскую помощь С.С.А.. при жизни, должна представить доказательства отсутствия своей вины в причинении морального вреда истцу, доказательства того, что врачами учреждения были препринты все необходимые меры для своевременного выявления заболевания, его правильного диагностирования и лечения. В ходе судебного разбирательства ГУЗ «СГКБ №9» таких доказательств представлено не было.

Судебная коллегия полагает, что в ходе рассмотрения дела нашли свое подтверждение доводы истца о ненадлежащем оказании ответчиком медицинской помощи ее мужу, дефекты в оказании медицинской помощи выразились в нарушении врачами учреждения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России №915н от 15 ноября
2012 года, а также «Схемы маршрутизации лиц с подозрением на злокачественное новообразование и больных с онкологическими заболеваниями», утвержденной приказом Минздрава Саратовской области № 331 от 16 марта 2015 года.

При обращении С.С.А. в ГУЗ «СГКБ №9» в марте, апреле, августе 2015 года врачами учреждения не было предпринято достаточных мер для исследования образований в области шеи пациента, пункционный материал не направлен на цитологическое исследование, не был проведен полный и тщательный онкоосмотр больного, не был установлен правильный диагноз заболевания, признаки которого уже имелись у пациента. Операция по удалению опухоли мягких тканей в августе 2015 года проведена в учреждении до уточнения диагноза и осуществления всех необходимых исследований. После операции и изъятия у С.С.А.. биопсийного материала не были уточнены результаты гистологического исследования, полученные результаты не были сообщены пациенту, С.С.А.. не направлен на консультацию в специализированное онкологическое медицинское учреждение. Сведения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (в виде извещения по форме №090/У) не были направлены в онкодиспансер. Бездействие врачей ГУЗ «СГКБ №9» привело к тому, что на протяжении полутора лет С.С.А.. не знал о наличии у него прогрессирующего заболевания и не получал специализированную медицинскую помощь, полноценное комплексное лечение в соответствующем медицинском учреждении. Таким образам, в ходе судебного разбирательства доказан факт оказания врачами ГУЗ «СГКБ №9» медицинских услуг ненадлежащего качества, что повлияло на возможность снижения риска наступления неблагоприятных последствий в виде дальнейшей прогрессии заболевания С.С.А. и его смерти.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции об отсутствии причинно-следственной связи между недостатками оказанной медицинской помощи и нарушением неимущественных прав истца как супруги умершего С.С.А. не соответствует приведенным положениям Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст. 151, 1064 ГК РФ и разъяснениям по их применению, изложенным в постановлениях Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» и от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина».

Бездействие врачей медицинского учреждения, проявление недостаточной онкологической настороженности в вопросе диагностики заболевания и своевременного направления пациента на лечение в специализированное онкологическое учреждение причинило истцу как жене С.С.А. моральный вред, который выразился в страданиях и переживаниях по поводу состояния здоровья супруга, современности и качественности лечения заболевания, по поводу возможности и перспектив его выздоровления. О допущенных врачами дефектах в оказании медицинской помощи истцу было известно еще при жизни супруга, когда С.С.А.. в 2018 году обратился с исковым заявлением в суд.

По мнению судебной коллегии, бездействие работников ответчика повлекло нарушение неимущественных прав истца на родственные и семейные связи, на семейную жизнь. Принимая во внимание принципы разумности и справедливости, характер причиненного вреда, судебная коллегия полагает, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 100000 рублей.

В соответствии с п. 2 ст. 328 ГПК РФ по результатам рассмотрения апелляционных жалобы, представления суд апелляционной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новое решение.

Исходя из изложенного, судебная коллегия полагает решение суда подлежащим отмене с принятием по делу нового решения об удовлетворении исковых требований.

Руководствуясь ст. ст. 327.1, 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Волжского районного суда г. Саратова от 30 декабря 2019 года отменить, принять по делу новое решение, которым исковые требования Свиридовой С.В. к Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» о компенсации морального вреда удовлетворить.

Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» в пользу Свиридовой С.В. компенсацию морального вреда в размере 100000 (ста тысяч) рублей.

Председательствующий

Судьи