Решение по делу № 66а-147/2020 от 10.02.2020

          №66а-147/2020

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Санкт-Петербург                                                                   10 июня 2020 года

Судебная коллегия по административным делам Второго апелляционного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Вдовиченко С.В.

судей                               Семеновой И.А., Морозковой Е.Е.

при секретаре                  Буглаковой Д.Г.,

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело №3а-334/2019 по административному исковому заявлению федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Свердловской области (далее – ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России) о признании нормативного правового акта недействующим в части по апелляционной жалобе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России на решение Свердловского областного суда от 08 ноября 2019 года, которым административные исковые требования ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России оставлены без удовлетворения.

Заслушав доклад судьи Вдовиченко С.В., объяснения представителя ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России Горшковой К.А., представителя Территориального ФОМС Свердловской области Курченко Н.Э., представителя Министерства здравоохранения Свердловской области Скляминой Н.Н., заключение прокурора Парфёновой Е.Г., судебная коллегия по административным делам Второго апелляционного суда общей юрисдикции

установила:

27 декабря 2018 года Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области согласовано Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год (далее – Тарифное соглашение).

В пункте 7.2.4.2 Тарифного соглашения от 27 декабря 2018 года предусмотрены коэффициенты уровня/подуровня оказания медицинской помощи, в частности в абзаце втором предусмотрено, что в подуровень 3.1 выделяются отделения федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации, в том числе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (код отделения 339).

Приложением №3 к Тарифному соглашению является таблица «Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» (далее - Перечень), в котором содержится графа, устанавливающая уровень отделений медицинских организаций, где «акушерскому физиологическому отделению» ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России установлен уровень - 3.1.

В Тарифное соглашение в течение 2019 года неоднократно вносились изменения и дополнения путём принятия Соглашений о внесении изменений в Тарифное соглашение.

Соглашением №1 от 30 января 2019 года в Тарифное соглашение внесены изменения и дополнения, в частности, изменения в приложение №3 (в Перечень), где ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России послеродовому отделению – «акушерское физиологическое отделение» вместо первоначального уровня 3.1, установлен уровень 2; исключены в пункте 7.2.4.2 слова «в пределах нескольких субъектов Российской Федерации» (далее - Соглашение №1 от 30 января 2019 года).

Соглашения размещены на интернет-сайте (www.tfoms.e-burg.ru) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС Свердловской области).

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России обратилось в Свердловский областной суд с административным исковым заявлением к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, в котором с учётом уточнения требований, просил признать недействующими со дня их принятий в абзаце 2 пункта 7.2.4.2 Тарифного соглашения предложение «В подуровень 3.1 выделяются отделения федеральных медицинских организаций, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации)»; строку 1 раздела 4 приложения №3 к Соглашению №1 от 30 января 2019 года «О внесении изменений в Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год, со дня принятия; возложить обязанность принять новый нормативный правовой акт в той части, которая признана недействующей, распространив действие нового нормативного правового акта на прошедшие правоотношения.

В обоснование требований указано, что ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии. Тарифное соглашение установило для двух федеральных государственных бюджетных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, выделение в подуровне 3.1 (дифференциацию) по критерию «отделение» федеральной медицинской организации, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь. Однако, такое правовое регулирование повлекло и позволило отнести в подуровень 3.1 (который позволяет применять повышенное значение коэффициента равное 1,4) не полностью ФГБУ «НИИ ОММ», а установить подуровень 3.1 только части отделений ФГБУ «НИИ ОММ» (ориентируясь на второй критерий этой нормы - оказание высокотехнологичной медицинской помощи). По мнению административного истца, установление более низкого уровня классификации приведет к значительному снижению финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, что нарушает права и законные интересы Учреждения в сфере экономической деятельности. Понижение уровня, произошедшее 30 января 2019 года, фактически было применено при расчётах с 01 января 2019 года, с чем не согласен.

Решением Свердловского областного суда от 08 ноября 2019 года административные исковые требования ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России оставлены без удовлетворения.

В апелляционной жалобе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, не соглашаясь решением суда первой инстанции, привёл доводы аналогично изложенным в административном иске, с учётом уточнений. Просил вынести новое решение, удовлетворив административный иск в полном объеме.

Относительно апелляционной жалобы ТФОМС Свердловской области, Министерством здравоохранения Свердловской области, прокурором, участвующим в деле, представлены письменные возражения, в которых просили оставить решение суда первой инстанции без изменения.

Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объёме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционных жалобе и возражениях относительно жалобы (часть 1 статьи 308 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Проверив материалы дела, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, полагавшего решение суда оставить без изменения, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражения на неё, судебная коллегия предусмотренных статьей 310 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации (далее – КАС РФ) оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не усматривает в силу следующего.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее - Федеральный закон №323-ФЗ), которая наряду с другими вопросами устанавливает порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы её оплаты (преамбула Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года №1492, далее - Федеральная программа).

В разделе IV Федеральной программы указано, что порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральной закон №326-ФЗ)

Согласно статье 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи (далее - тарифы), утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1), устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона №323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 поименованного Федерального закона (часть 2).

Методика расчета тарифов (действующая на дату утверждения согласования Тарифного соглашения от 28 декабря 2018 года) определена в разделе XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н (далее - Правила).

Приложением №1 к Правилам утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (далее - Комиссия), согласно подпункту 3 пункта 4 которого Комиссия наряду с другими вопросами осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, её персональный состав утверждается нормативным правовым актом высшего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (пункт 10).

Статьей 36 Закона №326-ФЗ определено, что в состав Комиссии входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах, а также предусмотрено, что Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с названным выше Положением (часть 9).

Суд первой инстанции, установив, что Тарифное соглашение согласовано протоколом заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования от 27 декабря 2018 года, которая сформирована в соответствии с постановлением правительства Свердловской области от 14 июня 2011 года №1072-РП «Об утверждении состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (с учетом внесенных изменений), обоснованно констатировал, что Тарифное соглашение, а также Соглашение №1 от 30 января 2019 года приняты компетентным органом в пределах предоставленных полномочий с соблюдением процедуры.

Федеральный законодатель полномочия по установлению требований к структуре и содержанию тарифного соглашения предоставил Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ).

На момент принятия Тарифного соглашения и до 05 января 2019 года действовали Требования к структуре и содержанию тарифного заключения, установленные приказом названного выше органа от 18 ноября 2014 года №200 (далее - приказ №200). С 06 января 2019 года действует Приказ ФФОМС от 21 ноября 2018 года №247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее - приказ №247).

Подпунктом 3 пункта 3 приказа №200, а также подпунктом 3 пункта 5.2 приказа №247 предусмотрено, что размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, в частности, коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона №323-ФЗ).

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъектов Российской Федерации указанными выше полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в этой сфере, предусмотрев в частях 1 и 3 статьи 81 Федерального закона №323-ФЗ положения, согласно которым органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой.

Положениями статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1).

Согласно разъяснениям, данным в пункте 1 письма Минздрава РФ от 21 декабря 2018 года №11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 гг.», органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования. Стоимость территориальной программы государственных гарантий формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъекта Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления) (далее - соответствующие бюджеты) и средств обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается в виде приложения к территориальной программе государственных гарантий по форме, в соответствии с приложениями 1 и 2 к настоящим разъяснениям. Территориальная программа государственных гарантий должна быть сбалансирована в части объёма медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям её оказания.

В целях обеспечения преемственности, доступности и качества медицинской помощи, а также эффективной реализации территориальных программ государственных гарантий субъектами Российской Федерации формируется и развивается трехуровневая система организации медицинской помощи гражданам. Рекомендуется установление распределения медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, по следующим уровням: первый уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа): первичную медико-санитарную помощь; и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 4 профилям, включая терапевтический, хирургический и педиатрический профиль; и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь; и (или) паллиативную медицинскую помощь; второй уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие, в том числе, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 5 и более профилям медицинской помощи и (или) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, больницы скорой медицинской помощи, центры, диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные); третий уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Отнесение медицинской организации к третьему уровню оказания медицинской помощи осуществляется в случае распределения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации объемов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

При оплате медицинской помощи учитываются этапы (уровни) оказания медицинской помощи в соответствии с порядками её оказания.

С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории, монопрофильная медицинская организация, например, инфекционная больница, и т.д.), основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н в составе Правил обязательного медицинского страхования, по каждому уровню могут выделяться не более 5 подуровней оказания медицинской помощи с установлением коэффициентов по каждому подуровню.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным приказом Минздрава РФ от 1 ноября 2012 года №572н (зарегистрирован Минюстом России 2 апреля 2013 года, №27960) распределение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным, осуществляется по группам.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России согласно уставу является федеральным государственным бюджетным учреждением науки, финансовое обеспечение выполнение функций которого, осуществляется за счет средств федерального бюджета, а также иных, предусмотренных законодательством, источников. Предметом и целями деятельности является разработка основ профилактики и лечения нарушения репродуктивной функции у населения и оздоровления потомства в экологическую неблагоприятных промышленных регионах; современные аспекты невынашивания беременности и преждевременных родов, выхаживание и реабилитация недоношенных детей; совершенствование специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (далее ВМП), медицинской помощи населению (пункт 2.1 устава). Для достижения целей, определенных в пункте 2.1 устава, учреждение осуществляет виды деятельности, выполняемые за счет средств федерального бюджета, помимо прочего, оказание населению специализированной, в том числе ВМП в объёмах, устанавливаемых Министерством.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности, в силу которой, в частности, вправе оказывать медицинские услуги при оказании ВМП в стационарных условиях по акушерству и гинекологии.

На основании приказа Минздрава России от 27 августа 2018 года №560н (действующего на дату утверждения тарифного соглашения) ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России включён в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих ВМП, не включенных в базовую программу ОМС гражданам Российской Федерации на 2019 год.

Разрешая административное дело, проанализировав имеющее большую юридическую силу законодательство, регулирующее вопросы формирования программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сопоставив оспариваемые региональные нормы с федеральным правовым регулированием, суд первой инстанции установил, что оспариваемые положения нормативных правовых актов (пункт 7.2.4.2 Тарифного соглашения и внесенные изменения в него Соглашением №1 от 30 января 2019 года (приложение №3)) не противоречат федеральному закону или другому нормативному правовому акту, имеющим большую юридическую силу, прав и законных интересов административного истца не нарушают, в связи с чем на основании пункта 2 части 2 статьи 215 КАС РФ принял решение об отказе административному истцу в удовлетворении административного искового заявления.

Судебная коллегия данные выводы признает правильными.

Действительно, приведенные федеральные нормативные правовые акты – подпункт 3 пункта 3 приказа №200, а также подпункт 3 пункта 5.2 приказа №247 предусматривают, что коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи устанавливается для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Между тем данное обстоятельство не свидетельствует о несоответствии оспариваемых в части Тарифного соглашения 27 декабря 2018 года, Соглашения №1 от 30 января 2020 года имеющим большую силу нормативным правовым актам.

Так, согласно уставу ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России является учреждением науки, в структуру которого могут входить лаборатории, отделения и т.п., другие структурные подразделения. При этом оказание учреждением медицинских услуг не является его основным видом деятельности, а оказание населению специализированной, в том числе ВМП, может осуществляется за счет средств федерального бюджета и в объемах, устанавливаемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Сторонами не оспаривались обстоятельства того, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области объёмы для акушерского физиологического отделения ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России на оказание ВМП в рамках ОМС на 2019 год, а также на 2018 год не выделялись.

Представленные административном истцом талоны на оказание ВМП имеют сведения об источнике оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой в ФГУ.

В тоже время, законодательством предусмотрена возможность отнесения медицинской организации к третьему уровню оказания медицинской помощи в случае распределения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в данном случае Свердловской области, объёмов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Соответственно, предусмотренное в пункте 7.2.4.2 Тарифного соглашения выделение подуровня 3.1 отделениям ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, оказывающих ВМП в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, не противоречит имеющим большую юридическую силу законодательству и не затрагивает права и законные интересы истца.

Сама по себе возможность и оказание в АФО ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России ВМП еще не свидетельствует о наличии оснований для присвоения всему отделению подуровня 3.1, при отсутствии распределения объемов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Свердловской области этому отделению на оказание ВМП.

Довод апелляционной жалобы о том, что услуга ВМП в АФО ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в силу закона оказывается в рамках одного страхового случая, с учетом приведенных выше норм и при установленных обстоятельствах, не имеет правового значения.

Указание в пункте 29 Соглашения №1 от 30 января 2019 года о вступлении в силу с 01 января 2019 года внесённых изменений и дополнений по пунктам 5 - 16, 18 - 27, с 01 апреля 2019 года по пункту 17 Соглашения №1 не регулирует вступление в силу оспариваемого пункта 3 Соглашения №1 (приложения №3).

Проверка обстоятельств фактического применения при расчетах коэффициента уровня 2.0 к отделению АФО с 01 января 2019 года на основании Соглашения №1 от 30 января 2019 года не может являться предметом рассмотрения в рамках поданного административного иска в порядке главы 21 КАС РФ, на что правильно указал суд первой инстанции.

Доводы апелляционной жалобы были предметом рассмотрения судом первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка.

Приведенные заявителем доводы выражают несогласие с выводами суда по фактическим обстоятельствам настоящего спора и основаны на ином толковании применительно к ним положений законодательства, которые не опровергают выводы суда первой инстанции и не содержат предусмотренных статьей 310 КАС РФ оснований для отмены или изменения судебного решения.

Руководствуясь статьями 177, 309 - 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, судебная коллегия по административным делам Второго апелляционного суда общей юрисдикции

определила:

решение Свердловского областного суда от 08 ноября 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи