Решение по делу № 33-1064/2020 от 13.02.2020

Судья Сентякова Н.А. Дело № №

(номер дела в суде первой инстанции №№,

УИД №)

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики в составе:

председательствующего судьи Дубовцева Д.Н.,

судей Нургалиева Э.В., Батршиной Ф.Р.,

при секретаре Вахрушевой Л.С.,

с участием прокурора Мерзляковой Н.А.,

рассмотрела в открытом судебном заседании в г. Ижевске 3 июня 2020 года гражданское дело по апелляционным жалобам истца Бухловой Л.Ф. и ответчика Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» на решение Индустриального районного суда г. Ижевска Удмуртской Республики от 4 октября 2019 года, которым частично удовлетворены исковые требования Бухловой Л.Ф. к БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» о взыскании компенсации морального вреда.

С БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» в пользу Бухловой Л.Ф. взысканы компенсация морального вреда в размере 150 000 руб., штраф в размере 75 000 руб. и судебные расходы в размере 12 668,75 руб.

С БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» в доход муниципального образования «город Ижевск» взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.

Заслушав доклад судьи Дубовцева Д.Н., выслушав объяснения представителя истца Бухловой Л.Ф. – Корневой Т.А. (доверенность от 12 апреля 2019 года), поддержавшей доводы своего доверителя и полагавшей необоснованными доводы жалобы ответчика; объяснения представителей ответчика – БУЗ УР « ГКБ № 7 МЗ УР» - Синельниковой О.М. ( доверенность от 10 января 2020 года) и Соколовой Н.В. ( доверенность от 10 января 2020 года), поддержавших доводы жалобы ответчика и полагавших необоснованными доводы жалобы истца: объяснения третьих лиц - Широбоковой Л.Ю. и Моряковой Е.А., выразивших согласие с доводами жалобы ответчика; заключение прокурора, полагавшего решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия

                        УСТАНОВИЛА:

Бухлова Л.Ф. обратилась в суд с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее по тексту - БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР») о взыскании компенсации морального вреда в размере 2 000 000 руб.

Требования мотивировала тем, что 12 мая 2015 года ответчиком ей оказана медицинская услуга – хирургическое вмешательство в виде кесарева сечения в нижнем сегменте матки. 16 мая 2015 года сделали УЗИ малого таза, результат УЗИ показал наличие сгустков крови. В тот же день был произведен осмотр дежурным врачом-гинекологом, назначено лечение и повторное УЗИ на 18 мая 2015 года. 17 мая 2015 года после осмотра дежурным врачом-гинекологом была выписана домой, при этом повторного УЗИ проведено не было. 18 мая 2015 года у неё резко поднялась температура до 40,5°С, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Врач скорой помощи сделал жаропонижающую инъекцию и пояснил, что нужно чаще прикладывать ребенка к груди, сцеживать грудное молоко. Выполняла все рекомендации врача, но состояние здоровья не улучшалось. 20 мая 2015 года обратилась в дежурную гинекологию БУЗ УР «ГКБ №1 МЗ УР». После осмотра дежурным врачом её в экстренном порядке госпитализировали в стационар с диагнозом «послеродовый эндометрит». В период с 21 по 22 мая 2015 года проводили интенсивное лечение. В связи с ухудшением самочувствия и отрицательной динамикой 22 мая 2015 года произведена экстренная операция – лапаротомия, экстирпация матки с трубами. Установлен послеоперационный диагноз - «<данные изъяты>. Данный диагноз был выставлен на основании клинического обследования, ультразвукового исследования органов малого таза от 20 мая 2015 года, а также результатов патологоанатомического исследования взятого материала от 29 мая 2015 года №, в ходе которого выявлены «<данные изъяты>». В период с 20 мая 2015 года по 08 июня 2015 года находилась на стационарном лечении в БУЗ УР «ГКБ №1 МЗ УР».

Считает, что неквалифицированное, неполноценное и некачественное медицинское обслуживание при проведении операции кесарева сечения, а также при оказании медицинской помощи в ранний послеродовой период и выписка из роддома в состоянии, опасном для жизни и здоровья, явилось причиной последующего удаления детородного органа, а также наступлением критического для жизни состояния здоровья истца, наступившего на следующий день после выписки. Вследствие ненадлежащего оказания медицинской услуги был причинен тяжкий вред в виде удаления матки, перенесла операцию, была вынуждена находиться на стационарном лечении. Испытала сильнейшее нервное потрясение – шок и эмоциональный стресс от обоснованного страха за свою жизнь и здоровье. Одновременно претерпела нравственные страдания, связанные с вынужденной разлукой с новорожденным ребенком, по причине продолжительного лечения была лишена радости материнства.

В ходе рассмотрения дела истец дополнительно просила взыскать с ответчика расходы по оплате судебной экспертизы в размере 12 795,44 руб.

Определением суда от 18 июня 2019 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Широбокова Л.Ю. и Морякова Е.А.

Истец Бухлова Л.Ф., надлежащим образом извещенная о дате, времени и месте рассмотрения дела, в суд не явилась. В соответствии со статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГПК РФ) суд рассмотрел дело без ее участия.

В суде первой инстанции представитель истца Бухловой Л.Ф. – Корнева Т.А. исковые требования поддержала, просила их удовлетворить.

Представители ответчика - БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» - Соколова Н.В. и Синельникова О.М. исковые требования не признали, просили в их удовлетворении отказать ввиду отсутствия причинно-следственной связи между действиями (бездействием) работников ответчика по оказанию медицинских услуг истцу и ухудшением её состояния здоровья, с дальнейшей необходимостью удаления детородного органа.

Третьи лица Широбокова Л.Ю. и Морякова Е.А. с исковыми требованиями не согласились, полагали их не подлежащими удовлетворению.

Прокурор дал заключение о наличии оснований для частичного удовлетворения исковых требований.

Суд постановил вышеуказанное решение.

Не согласившись с решением суда, истец Бухлова Л.Ф. обратилась в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции изменить, указывая, что определенная судом к взысканию сумма компенсации морального вреда не отвечает принципу разумности и справедливости, не компенсирует перенесенных нравственных и физических страданий, в связи с чем её размер подлежит увеличению. В результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества причинен тяжкий вред её здоровью в виде утраты детородного органа. Она лишена возможности иметь детей, нарушено психологическое благополучие семьи. Состояние её здоровья до поступления в медицинское учреждение не является основанием для уменьшения размера компенсации морального вреда.

В возражениях на апелляционную жалобу истца третьи лица Широбокова Л.Ю. и Морякова Е.А. ссылаются на то, что проведение операции кесарево сечения соответствовало действующим в медицинской отрасли нормативным актам, вина работников родильного дома № 5 отсутствует.

Ответчиком БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» также была подана апелляционная жалоба, в которой содержится требование об отмене решение суда первой инстанции, вынесения нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ответчик ссылается на то, что при наличии у истца хронических инфекций беременность закончилась бы с одинаковыми осложнениями в любом родильном доме. Допрошенная в судебном заседании посредством системы видеоконференц-связи эксперт Д.И.А. указала, что при любом месте родоразрешения последствия в виде развития гнойного процесса в матке на фоне хронических инфекций родовых путей и её удаление были неизбежны. Судебно-медицинские комиссии экспертных учреждений, проводивших экспертизы, не нашли признаков противоправности в действиях работников родильного дома № 5, их виновности в виде умысла или неосторожности при оказании истцу медицинских услуг. В выводах комиссий имеются противоречия в части обосновании наличия причинно-следственной связи между действиями работников родильного дома и наступившими для пациента последствиями.

Истец Бухлова Л.Ф. представила письменные возражения относительно апелляционной жалобы ответчика, в которых ссылается на отсутствие оснований для удовлетворения жалобы БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР».

Прокурор в своих возражениях на апелляционные жалобы истца и ответчика ссылается на законность и обоснованность принятого судом решения.

В соответствии со ст. ст. 167, 327 ГПК РФ дело по апелляционным жалобам рассмотрено в отсутствие истца Бухловой Л.Ф., представившей письменное заявление с просьбой рассмотреть дело по жалобам без её участия.

При рассмотрении дела судебная коллегия в соответствии со ст. 327.1 ГПК РФ проверяет законность и обоснованность решения суда в пределах доводов, содержащихся в апелляционной жалобе и возражений относительно нее.

Изучив материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции исходя из доводов, изложенных в апелляционных жалобах и возражений относительно этих жалоб, судебная коллегия приходит к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 26 сентября 2014 года Бухлова Л.Ф., 29 апреля 1987 года рождения, встала на учет по беременности в БУЗ УР «ГП №5 МЗ УР» со сроком 7 недель.

05 мая 2015 года по направлению врача акушера-гинеколога в плановом порядке на 39-й неделе беременности Бухлова Л.Ф. поступила в родильный дом №5 при БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» для планового родовспоможения. В момент поступления в родильный дом пациентка была осмотрена, собран анамнез, назначены обследования, а также определён план её ведения. При сборе анамнеза было установлено, что у женщины вторая беременность, первая в 2013 году была прервана по медицинским показаниям на сроке 19 недель путём операции малого Кесарева сечения <данные изъяты>. В анамнезе имелись пролеченные до беременности <данные изъяты> инфекции. В 10 недель и 30 недель по бактериоскопическому исследованию мазка - <данные изъяты>, проводилось местное лечение. В анализах крови за беременность имело место снижение гемоглобина до 103-103 г/литр. Пациентка перенесла ОРВИ лёгкой степени на 17 неделе беременности. На момент поступления в родильный дом пациентка переносила <данные изъяты> инфекцию. В результате исследования мазка обнаружено <данные изъяты> риск инфекционных осложнений II степени.

11 мая 2015 года Бухловой подписано информационное добровольное согласие на оперативное вмешательство утверждённого образца.

12 мая 2015 года Бухлова переведена в родовое отделение для родоразрешения в плановом порядке оперативным путём, её проведено кесарево сечение.

16 мая 2015 года Бухловой проведено ультразвуковое исследование матки: размеры матки нормальные, полость до 12 мм, жидкая кровь, рубец без особенностей.

17 мая 2015 года после осмотра Бухлова выписана из родильного дома с рекомендациями под наблюдение врача женской консультации.

18 мая 2015 года в 15 часов 22 минуты по обращению Бухловой принят вызов станции скорой медицинской помощи г. Ижевск. Установлен диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция.

20 мая 2015 года Бухлова поступила в БУЗ УР «ГКБ №1 МЗ УР» с диагнозом: <данные изъяты>. Осложнения: <данные изъяты>

22 мая 2015 года Бухловой проведена операция лапаротомия, экстирпация матки с трубами. Установлен послеоперационный диагноз: <данные изъяты>

08 июня 2015 года Бухлова выписана из БУЗ УР «ГКБ №1 МЗ УР».

Разрешая спор, суд первой инстанции руководствовался положениями ст. 41 Конституции Российской Федерации, п. 1 ст. 150, ст. ст. 151, 1064, п. 1 ст. 1068, п. 1 ст. 1099, ст. 1101 ГК РФ, Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Законом РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей», постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина».

Частично удовлетворяя исковые требования истца, суд первой инстанции исходил из того, что при оказании истцу медицинской услуги по родовспоможению ответчиком допущены действия (бездействия), которые повлекли в дальнейшем ухудшение состояния здоровья истца и удаление детородного органа. Вследствие оказания ответчиком медицинской услуги ненадлежащего качества истцу причинены физические и нравственные страдания, которые с учетом их характера, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, принципа разумности и справедливости, подлежат компенсации в размере 150 000 руб.

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции о наличии оснований для частичного удовлетворения исковых требований истца, однако полагает, что размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда подлежит уменьшению.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон №323-ФЗ).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального закона №323-ФЗ под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.        Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3).

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным правоотношениям в соответствии с действующим правовым регулированием, именно медицинская организация – БУЗ УР « ГКБ № 7 МЗ УР» - должна доказать отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью Бухловой Л.Ф. и в причинении её морального вреда при оказании медицинской помощи.

Согласно пункта 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Согласно ст. 15 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В соответствии с п. 2 ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Основанием для обращения истца в суд с требованием к ответчику БУЗ УР «ГКБ №7 МЗ УР» о взыскании компенсации морального вреда явилось некачественное оказание истцу медицинской помощи:

-при проведении операции кесарева сечения;

-при оказании медицинской помощи в ранний послеродовой период и выписка истца из роддома в состоянии, опасном для жизни и здоровья.

По мнению истца, именно указанные обстоятельства явились причиной удаления детородного органа, а также наступлением критического для жизни состояния здоровья, наступившего на следующий день после выписки из роддома.

Для установления обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела, определением суда от 09 сентября 2016 года по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из выводов заключения экспертов ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от 25 октября 2017 года следует, что:

1) В целом в БУЗ УР «ГКБ №7 М3 УР» медицинская помощь гр. Бухловой Л.Ф. была оказана в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология...» (приказ М3 РФ № 572н) и Клиническим рекомендациями (протокол) «Кесарево сечение, показания, методы обезболивания хирургическая техника антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода (введенные в действие М3 РФ от 06 мая 2014г. письмо №15-4/10/2-3190), но не полно, неполнота медицинской помощи заключалась:

а) в отсутствии системной антибактериальной терапии при подготовке к родам (с учетом гинекологического анамнеза и выраженности воспалительного процесса в мазках).

б) в отсутствии продолжения стационарного лечения при обнаружении на УЗИ гематометра (кровь в полости матки) для эвакуации крови из полости матки (утеротоники - лекарственные средства повышающие сократительную способность матки), назначение системной антибактериальной терапии.

2) Оперативное родоразрешение у гр. Бухловой было выполнено по показаниям, обоснованно, технически операция кесарево сечения в нижнем сегмента матки выполнена правильно, в полном объеме.

3-4) У Бухловой имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. По совокупности факторов перед оперативным вмешательством определена II степень инфекционного риска.

В раннем послеоперационном периоде у гр. Бухловой были диагностированы осложнения: <данные изъяты> Данное состояние выявлено своевременно на 4-й день после операции кесарево сечения. По данным истории родов на момент выписки из роддома 17.05.2015 г. у Бухловой каких-либо признаков воспалительных явлений не имелось.

Диагноз «<данные изъяты>» был установлен в БУЗ УР «ГКБ №1 М3 УР» своевременно с момента обращения Бухловой Л.Ф. за медицинской помощью, но несвоевременно относительно начала клинических проявлений заболевания (повышения температуры тела) - с момента выписки из роддома в женскую консультацию не обращалась.

5) Причиной удаления матки у Бухловой явилось наступившее осложнение в раннем послеоперационном периоде <данные изъяты> после операции кесарево сечения, несостоятельность шва матки, бактериально-токсический шок 1 ст.

С достоверностью определить имелись ли остатки плацентарной ткани в полости матки у Бухловой Л.Ф. на момент проведения операции 22 мая 2015 г. не представляется возможным, поскольку результаты проведенных гистологических исследований операционного материала от 29.05.2015 г. вероятно в БУЗ УР «ГКБ №1 УР» и повторное от 26.02.2016 г. БУЗ «РПАБ М3 УР» взаимно противоречат.

Сами по себе остатки плацентарной ткани не являются причиной возникновения воспалительного процесса в полости матки. При отсутствии инфекции остатки плаценты постепенно эвакуируются либо организуются.

Причиной воспаления в полости матки - эндометрита в послеродовом периоде (как при родах через естественные родовые пути и после операции кесарево сечения) - эндометрита является попадание инфекционного агента на обширную раневую поверхность матки, образовавшуюся после изгнания (извлечения оперативным путем) плода из матки после родов. Инфекция в полость матки прежде всего попадает восходящим путем из хронических очагов инфекции мочеполовой системы, из очагов инфекции придатков (аднексита - воспаления маточных труб), имеет значение и попадание инфекции из иных хронических очагов инфекции (холецистит, панкреатит и др.). Характер развития воспаления зависит от злостности инфекционного агента, общей сопротивляемости организма, наличия иных способствующих факторов. Наличие свертков крови, частей последа (фрагментов децидуальной оболочки), частей плацентарной ткани (не подвергшихся эвакуации из полости матки по тем или иным причинам) являются лишь благоприятной средой для развития и размножения инфекционного агента - возбудителя воспаления.

Риск инфекционных осложнений в послеродовом периоде у Бухловой был высок (предшествовавшие ранее воспаления - <данные изъяты>).

Своевременная полная и правильно оказанная Бухловой Л.Ф. медицинская помощь, как при подготовке к оперативному родоразрешению, так и в послеоперационном периоде, могли способствовать минимизации воспалительного процесса в полости матки и более благоприятному исходу с вероятностью сохранения детородного органа (матки).

Действия медицинского персонала БУЗ УР «ГКБ №7 М3 УР» и допущенные при оказании медицинской помощи Бухловой недостатки (неполнота лечения в предоперационном периоде, отсутствие продолжения лечения после выявления 16.05.2015г. гематометра с назначением утеротоников и антибактериальных препаратов) с развитием гнойного эндометрита, расхождением шва матки и удалением детородного органа состоят в косвенной причинно-следственной связи.

6) Из представленных медицинских документов следует, что <данные изъяты> инфекция у Бухловой была пролечена в 2009 г. до наступления беременности в 2015 г. На период беременности в 2015 г. Бухлова являлась носителем <данные изъяты>, на момент поступления в роддом 05.05.2015 г. у Бухловой имелись элементы <данные изъяты>. В период диспансерного наблюдения по поводу текущей беременности в 2015 г. у Бухловой был установлен диагноз <данные изъяты> в сроке беременности 10 недель, 14-15 недель; данный диагноз у Бухловой был уставлен так же при поступлении в роддом 05.05.2015 г.

Хронические очаги инфекции, прежде всего половых органов <данные изъяты> диагностированный в период диспансерного наблюдения по поводу настоящей (в 2015 г.) беременности и на момент поступления в роддом 05.05.2015 г., а так же <данные изъяты> (по данным гистологического исследования операционного материала) могли явиться источником инфицирования полости матки и развития <данные изъяты>.

Каких- либо объективных медицинских данных о наличии <данные изъяты> инфекции у Бухловой в период наблюдения по поводу беременности в 2015 г. и оказания медицинской помощи по родовспоможению с 05 по 17.05.2015 г. не имеется.

7-8) на момент выписки из стационара у Бухловой клинических, лабораторных и инструментальных данных за <данные изъяты> не имелось, ее состояние соответствовало оценке удовлетворительное. Клинические признаки воспалительных явлений (<данные изъяты> у Бухловой появились после ее выписки из стационара - с момента повышения температуры тела.

В суде первой инстанции с применением видеоконференц-связи был допрошен эксперт Я.А.М. – врач акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования" Уральский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, имеющий высшую квалификационную категорию и стаж работы по специальности 40 лет, который входил в состав судебно-медицинской экспертной комиссии, проводившей вышеуказанную экспертизу.

Из его пояснений установлено, что в составленном заключении № № допущена описка в части указания на необходимость предоперационной системной антибактериальной терапии, в частности эксперты имели ввиду не предоперационную, а послеоперационную систему антибактериальной терапии. С учетом местной инфекции, которая существовала у пациента, а также свежего <данные изъяты> высыпания, риск инфекционных осложнений у неё был велик, поэтому в послеоперационный период было целесообразно провести полный (системный) курс антибактериальной терапии, а не ограничиться только профилактикой. Не следовало торопиться с выпиской данной женщины из роддома. Но как практикующий акушер прекрасно понимает, что антибактериальная терапия в послеоперационном периоде могла и не привезти к желаемому результату и не исключила бы удаление органа. Прямой причинно-следственной связи между качеством оказанных медицинских услуг и потерей органа не имеется, протокол был соблюден.

На основании определения суда от 27 марта 2018 года по делу была назначена повторная и дополнительная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из заключения Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №№ от 29 декабря 2018 года следует, что:

1) Анализ оказания медицинской помощи Бухловой Л.Ф. в БУЗ УР «ГКБ №7 М3 УР» в роддоме № 5 в мае 2015 года показывает, что в нарушении действующих нормативных документов (в том числе Приказа М3 РФ №572 н):

- на всех этапах произошла недооценка тяжести состояния родильницы по клинико-лабораторным данным;

- при родоразрешении: неполное удаление элементов плодного яйца даже во время «санации полости матки» во время операции и после операции кесарево сечение (по результатам судебно-гистологического исследования проведённого в рамках данной экспертизы - фрагменты плацентарной ткани с <данные изъяты> и очаговым <данные изъяты> воспалением (<данные изъяты>), послеродовый <данные изъяты>);

- несмотря на отсутствие лейкоцитоза в анализах крови, еще в родильном доме имелись основания для диагностики <данные изъяты>

- после госпитализации пациента 20 мая 2015 г. в 22 час. 16 мин. отсутствовала диагностика <данные изъяты>, а операция экстирпации матки произведена с запозданием - уже на фоне критического состояния (бактериально-токсический шок);

- недооценка лабораторных данных от 20 мая 2015 года, от 22 мая 2015 года, от 8 июня 2015 года;

- при диагностике послеродового <данные изъяты> пациентка должна была быть переведена в палату, где возможно вести карту индивидуального наблюдения: почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза, объема проводимых мероприятий, что сделано не было.

2) Показанием для экстирпации матки с маточными трубами у Бухловой Л.Ф. явилась распространенная форма послеродовой инфекции - <данные изъяты>. Первичным очагом инфекции явился <данные изъяты> после кесарева сечения, осложнившийся деструктивным процессом в области формирования послеоперационного рубца на матке - несостоятельностью швов и перитонитом.

Из основных факторов риска развития <данные изъяты> у Бухловой имелись: перенесенное в 19-20 недель инвазивное исследование - <данные изъяты>; перенесенные при беременности острые инфекции: <данные изъяты>. Из наиболее значимых факторов риска сепсиса в акушерстве - гинекологии у пациентки Бухловой имелись: кесарево сечение, задержка плацентарной ткани, инфекции дыхательных путей, инфекции генитального тракта.

Таким образом остатки плацентарной ткани являются одним из факторов возникновения воспалительного процесса в матке и поэтому имеется причинно - следственная связь с удалением детородного органа. В случае отсутствия указанного дефекта (и иных дефектов перечисленных в ответе на вопрос №1) имелась реальная возможность снизить риск наступления неблагоприятных последствий - удаление органа (матки).

3-5) Определить точное время появления в цервикальном канале кишечной палочки не представляется возможным, а распространение инфекции в матке могло произойти различными путями: восходящим (из влагалища, у пациентки течение беременности сопровождалось рецидивирующим <данные изъяты>), гематогенным и лимфогенным (из очагов хронической инфекции либо при остром инфицировании при дважды перенесенной ОРВИ и обострении хронической <данные изъяты> инфекции при беременности), интраамниальным (из околоплодных вод) (во время плацентоцентеза).

Кишечная палочка не является естественной микрофлорой для половых путей и могла явиться возбудителем эндометрита в послеродовом периоде у Бухловой Л.Ф.

В суде первой инстанции с использованием системы видеоконференц-связи была допрошена эксперт Д.И.А. – врач акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования " Первый Санкт- Петербургский государственный университет имени академика И.П. Павлова»» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, имеющая стаж работы по специальности 30 лет, который входила в состав судебно-медицинской экспертной комиссии, проводившей вышеуказанную экспертизу.

Из её пояснения следует, что пациентка была с отягощенным акушерским гинекологическим анамнезом с неблагополучным течением беременности, отягощенным инфекцией. Общая картина складывается в недооценке ситуации. Необходимо было взять дополнительные анализы, продолжить наблюдение. Ранняя выписка пациента на пятые сутки привела к невозможности диагностировать инфекцию, женщина выпала из под наблюдения врачей на некоторое время, такая выписка рекомендована только после нормального течения послеродового периода. Кишечная инфекция могла стать причиной развития эндометрита, а изменение больничного режима могло повлиять на его развитие. В рассматриваемом случае выписка должна была быть только на 7-10 сутки. Прямой причинно-следственной связи между действиями медиков и удалением органа нет и не может быть. Поскольку был перетонит, то в любом случае удаление органа было неизбежно, но если бы его диагностировали раньше, то это произошло бы без тяжелого сопровождения, без угрозы для жизни пациента. Несвоевременное доставление женщины в стационар после возникшего осложнения, это условия отягощающие её состояние.

В соответствии со статьей 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В соответствии с частью 1 статьи 79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.

По смыслу положений ст. 86 ГПК РФ заключение судебной экспертизы является одним из доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования. Тем не менее, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта не может пренебрегать иными добытыми по делу доказательствами, в связи с чем законодателем в статье 67 ГПК РФ закреплено правило о том, что ни одно доказательство не имеет для суда заранее установленной силы, а в положениях части 3 статьи 86 ГПК РФ отмечено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается наряду с другими доказательствами.

Заключение судебной экспертизы оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

В пункте 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении" разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание установленные обстоятельства, вышеуказанные заключения экспертных комиссий, а также показаний допрошенных в суде первой инстанции экспертов Я.А.М. и Д.И.А.., судебная коллегия приходит к следующим выводам:

Вопреки доводам стороны ответчика, медицинская организация – БУЗ УР « ГКБ № 7 МЗ УР» не доказала, что при проведении операции кесарево сечение и в послеродовом периоде не были допущены дефекты оказания медицинской помощи.

Так, в заключении ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от 25 октября 2017 года указано, что оперативное родоразрешение у Бухловой Л.Ф. было выполнено по показаниям, обоснованно, технически операция кесарево сечения в нижнем сегмента матки выполнена правильно, в полном объеме.

Однако, этим же заключением установлены недостатки действий медицинского персонала БУЗ УР « ГКБ № 7 МЗ УР» при высоком риске инфекционных осложнений у пациента, а именно неполнота лечения в послеоперационном периоде, отсутствие продолжения лечения после выявления 16 мая 2015 года гематометра, с назначением утеротоников и антибактериальных препаратов.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи состоят в косвенно-причинной связи с развитием у Бухловой Л.Ф. гнойного эндометрита, расхождением шва матки и удалением детородного органа.

Из заключения Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от 29 декабря 2018 года следует, что анализ оказания медицинской помощи Бухловой Л.Ф. в БУЗ УР «ГКБ №7 М3 УР» в роддоме № 5 в мае 2015 года показывает, что в нарушении действующих нормативных документов (в том числе Приказа М3 РФ №572 н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю « Акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий )»:

- на всех этапах произошла недооценка тяжести состояния родильницы по клинико-лабораторным данным;

- при родоразрешении: неполное удаление элементов плодного яйца даже во время «санации полости матки» во время операции и после операции кесарево сечение (по результатам судебно-гистологического исследования проведённого в рамках данной экспертизы - фрагменты плацентарной ткани с некрозом и очаговым гнойным воспалением (<данные изъяты>), послеродовый гнойный метроэндометрит);

- несмотря на отсутствие лейкоцитоза в анализах крови, еще в родильном доме имелись основания для диагностики метроэндометрита;

- остатки плацентарной ткани являются одним из факторов возникновения воспалительного процесса в матке и поэтому имеется причинно - следственная связь с удалением детородного органа. В случае отсутствия указанного дефекта (и иных дефектов перечисленных в ответе на вопрос №1) имелась реальная возможность снизить риск наступления неблагоприятных последствий - удаление органа (матки).

Между тем, судебная коллегия полагает, что ни заключением ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от 25 октября 2017 года, ни заключением Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № № от 29 декабря 2018 года, не установлено наличие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников ответчика ( выявленными дефектами оказании медицинской помощи) при проведении операции кесарево сечение, а также в послеродовом периоде и причинением вреда здоровью истца в виде удаления детородного органа.

Так, из выводов заключения ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от 25 октября 2017 года следует, что дефекты оказания БУЗ УР « ГКБ № 7 МЗ УР» медицинской помощи Бухловой Л.Ф., а именно неполнота лечения в послеоперационном периоде, отсутствие продолжения лечения после выявления 16 мая 2015 года гематометра, с назначением утеротоников и антибактериальных препаратов, состоят в косвенно-причинной связи с развитием у Бухловой Л.Ф. гнойного эндометрита, расхождением шва матки и удалением детородного органа.

Из анализа заключения Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №№ от 29 декабря 2018 года и буквального толкования содержащихся в нём выводов, следует, что остатки плацентарной ткани являются только одним из факторов возникновения воспалительного процесса в матке и отсутствие указанного дефекта, наряду с отсутствием других установленных проведенной экспертизой дефектов ( указанных в ответе на вопрос № 1), могло снизить, но не исключить полностью риск наступления неблагоприятных последствий в виде удаления органа. Более того, в указанном заключении, не все установленные и перечисленные в ответе на вопрос № 1 дефекты оказания медицинской помощи имеют отношение к действиям медицинских работников БУЗ УР «ГКБ №7 М3 УР», хотя наличие причинной связи в таком виде было установлено исходя из совокупности всех дефектов оказания медицинской помощи, в том числе и на этапах, которые имели место уже после выписки Бухловой Л.Ф. из роддома, то есть не были связаны с действиями медицинских работников ответчика. Так, не имеют какого либо отношения к ответчику дефекты, связанные с недооценкой лабораторных данных от 20 мая 2015 года, от 22 мая 2015 года и от 8 июня 2015 года, а также дефекты, связанные с отсутствием диагностики перитонита после госпитализации пациента 20 мая 2015 г. и запоздалым проведением операции экстирпации матки.

Допрошенный эксперт Я.А.М. также указал, что прямой причинно-следственной связи между качеством оказанных ответчиком медицинских услуг и потерей пациенткой детородного органа не имеется.

Эксперт Д.И.А. подтвердила, что прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников ответчика и удалением у пациента органа нет и не могло быть. Более ранняя диагностика перетонита привела бы к тем же последствиям, но без угрозы для жизни пациента.

Оснований не доверять показаниям допрошенных экспертов у судебной коллегии не имеется.

Как разъяснено в пункте 3 Постановления Пленума Верховного Суда от 20 декабря 1994 года № 10 «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда» в соответствующим с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключением являются случаи, прямо предусмотренные законом.

Судебная коллегия приходит к выводу о том, что вина медицинских работников ответчика в причинении истцу вреда в виде удаления детородного органа материалами дела не подтверждена, в указанной части ответчик доказал отсутствие своей вины.

Вместе с тем, судебная коллегия приходит также к следующим выводам:

Сама по себе операция кесарево сечение является наиболее важным фактором риском послеродовых инфекционных осложнений. Лидирующее место среди инфекционных осложнений при операции кесарево сечения принадлежит раневой инфекции и эндометриту, которые развиваются в 10 - 20% (Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», письмо Минздрава России от 06.05.2014 г. №15-4/10/2-3190).

Из выводов вышеуказанных судебных экспертиз следует, что у Бухловой имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, имелись факторы риска развития сепсиса и септического шока, высокий риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как указывает ответчик в апелляционной жалобе, при наличии у истца хронических инфекций беременность закончилась бы с одинаковыми осложнениями в любом родильном доме, тем самым подтверждая наличие риска наступления неблагоприятных для неё последствий.

Эксперты ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» пришли к выводу о том, что в послеоперационном периоде со стороны ответчика имелась неполнота медицинской помощи, выразившейся в отсутствии продолжения послеоперационного стационарного наблюдения и лечения.

Как пояснил эксперт Я.А.М., с учетом местной инфекции, которая существовала у Бухловой Л.Ф., с учетом свежего <данные изъяты>, риск инфекционных осложнений у неё был велик, поэтому в послеоперационный период было целесообразно провести полный (системный) курс антибактериальной терапии, а не ограничиться только профилактикой. Не следовало торопиться с выпиской данной женщины из роддома.

Фактически аналогичные пояснения в указанной части дала эксперт Д.И.А. указавшая, что ответчиком была допущена общая недооценка ситуации. Выписка пациента на пятые сутки привела к невозможности диагностировать инфекцию, женщина временно осталась без наблюдения врачей. В рассматриваемом случае выписка должна была быть только на 7-10 сутки.

Выводы о недооценке тяжести состояния родильницы по клинико-лабораторным данным также содержатся в заключении Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

По мнению судебной коллегии, при наличии у истца факторов риска послеродовых инфекционных осложнений, медицинскими работниками ответчика было недооценено состояние здоровья истца после проведения операции кесарево сечения.

Медицинская помощь в послеродовом периоде оказана не в полном объеме, отсутствовала адекватная оценка состояния здоровья истца при наличии у нее инфекций, последняя выписана преждевременно в связи с недооценкой её состояния. Данный вывод подтверждается в том числе и фактом поступления Бухловой Л.Ф. 20 мая 2015 года в БУЗ УР « ГКБ №м 1 МЗ УР» с диагнозом: <данные изъяты>, то есть на третий день после выписки её из родильного дома, а также необходимостью оперативного вмешательства и удаления 22 мая 2015 года матки с трубами.

Допущенные дефекты в виде невыполнения дополнительных мер в послеродовом периоде по мнению судебной коллегии не состоят в прямой причинно-следственной связи с удалением органа, однако своевременное и адекватное принятие таких мер способствовало бы увеличению шанса на исход с наименьшими осложнениями, уменьшению негативного характера течения воспалительного процесса и не привело бы к неблагоприятным последствиям в виде угрозы жизни пациента.

Довод стороны ответчика о том, что в экспертных заключениях отсутствует указание на конкретные нормативно-правовые акты, которые были нарушены медицинскими работниками ответчика, судебной коллегией отклоняется, поскольку именно на ответчике лежит обязанность представить доказательства отсутствие своей вины в причинении истцу морального вреда при оказании медицинской помощи.

Учитывая вышеизложенное, по мнению судебной коллегии, исходя из заявленных стороной истца оснований иска, Бухловой подлежит возмещению моральный вред, связанный с некачественным оказанием медицинской помощи при родоразрешении ( неполное удаление элементов плодного яйца), а также в послеоперационном периоде. Между тем, совокупностью исследованных по делу доказательств не подтверждён факт того, что потеря истцом детородного органа произошла исключительно по причине некачественно оказанных ответчиком медицинских услуг. Как следует из материалов дела, к таким последствиям привел целый ряд факторов, при этом дефекты оказания помощи имели быть место также на этапах, к которому медицинские работники ответчика отношения не имеют.

Выводы суда о том, что удаление детородного органа у истца произошло непосредственно по вине медицинских работников ответчика подлежат исключению, с учетом степени вины ответчика размер компенсации морального вреда подлежит уменьшению.

Принимая во внимание характер причиненных истцу физических и нравственных страданий, фактические обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, степень вины причинителя вреда, а также требования разумности, справедливости, судебная коллегия приходит к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в сумме 100 000 руб.

Решение суда первой инстанции в данной части подлежит изменению.

Оснований для взыскания компенсации морального вреда в большем размере, как и оснований для отказа в удовлетворения требований Бухловой Л.Ф. в полном объеме, по доводам апелляционных жалоб сторон судебная коллегия не усматривает.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного постановления суда первой инстанции только в обжалуемой части исходя из доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно них (абзац первый пункта 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13).

В то же время суд апелляционной инстанции на основании абзаца второго части 2 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вправе в интересах законности проверить обжалуемое судебное постановление в полном объеме, выйдя за пределы требований, изложенных в апелляционных жалобе, представлении, и не связывая себя доводами жалобы, представления (абзац второй пункта 24 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13).

Судам апелляционной инстанции необходимо исходить из того, что под интересами законности с учетом положений статьи 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации следует понимать необходимость проверки правильности применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права в целях защиты нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов участников гражданских, трудовых (служебных) и иных правоотношений, а также в целях защиты семьи, материнства, отцовства, детства; социальной защиты; обеспечения права на жилище; охраны здоровья; обеспечения права на благоприятную окружающую среду; защиты права на образование и других прав и свобод человека и гражданина; в целях защиты прав и законных интересов неопределенного круга лиц и публичных интересов и в иных случаях необходимости охранения правопорядка (абзац третий пункта 24 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13).

Судам апелляционной инстанции необходимо учитывать, что интересам законности не отвечает, в частности, применение судом первой инстанции норм материального и процессуального права с нарушением правил действия законов во времени, пространстве и по кругу лиц (абзац четвертый пункта 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13).

В случае, если суд апелляционной инстанции пришел к выводу о необходимости проверить обжалуемое судебное постановление суда первой инстанции в полном объеме, апелляционное определение в соответствии с пунктом 6 части 2 статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации должно содержать мотивы, по которым суд апелляционной инстанции пришел к такому выводу (абзац пятый пункта 24 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13).

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного постановления суда первой инстанции только в обжалуемой части исходя из доводов, изложенных в апелляционных жалобе. Суд апелляционной инстанции вправе в интересах законности проверить обжалуемое судебное постановление в полном объеме, выйдя за пределы требований, изложенных в апелляционных жалобе, представлении, и не связывая себя доводами жалобы. При этом, выходя за пределы требований, изложенных в апелляционных жалобе, и не связывая себя доводами, изложенными в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции должен надлежащим образом мотивировать подобные действия в апелляционном определении.

Кроме того, суд апелляционной инстанции должен проверить решение суда в полном объеме, если обжалуемая часть решения неразрывно связана с другими частями решения. Например, при изменении решения суда по существу спора суд апелляционной инстанции должен изменить распределение судебных расходов, даже если решение суда в этой части или отдельное судебное постановление о распределении судебных расходов не обжаловались, при отмене решения суда в части признания завещания недействительным и принятии нового решения суд апелляционной инстанции должен изменить решение и в части определения долей между наследниками, даже если решение в этой части не обжаловалось, и т.п.

Вместе с тем исходя из принципа состязательности сторон (статья 12 ГПК РФ) обжалование решения в части производных требований, например, в части взыскания неустойки, штрафа, судебных расходов и т.п., не должно являться основанием для отмены или изменения решения суда в необжалованной основной части.

Как следует из оспариваемого решения суда, применив пункт 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" с учетом разъяснений, изложенных в пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по защите прав потребителей", суд первой инстанции пришел к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа в размере 50 % от взысканной суммы компенсации морального вреда, а именно в размере 75000 рублей.

Как усматривается из содержания апелляционной жалобы БУЗ УР «ГКБ № 7 МЗ УР» на решение суда первой инстанции, в ней приведены доводы об отсутствии основания для удовлетворения требований истца о взыскании компенсации морального вреда, поскольку медицинская помощь оказана в полном объеме и качественно.

Истец в апелляционной жалобе приводит доводы о необоснованном снижении заявленной к взысканию с ответчика суммы компенсации морального вреда.

В части взысканного с ответчика в пользу истца штрафа, в том числе относительно правовых оснований для его взыскания и его размера, в апелляционной жалобе БУЗ УР «ГКБ № 7 МЗ УР» и апелляционной жалобе Бухловой Л.Ф. доводов не приведено.

С учётом разъяснений, данных в пункте 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13, судебная коллегия правовых оснований для выхода за пределы доводов, изложенных в апелляционной жалобе (абз. 2 ч. 2 ст. 327.1 ГПК РФ) не находит, но с учетом того, что размер компенсации морального вреда в обжалуемой части решения непосредственно влияет на размер штрафа, судебная коллегия приходит к выводу о снижении определенного судом к взысканию с ответчика в пользу истца штрафа с 75 000 рублей до 50 000 рублей, то есть до 50% от определенной к взысканию суммы компенсации морального вреда.

В пункте 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21 января 2016 года N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" указано, что правило о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек не подлежат применению при разрешении иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

Доводов в части разрешения судом требования о возмещении судебных расходов в жалобах не приведено, оснований для изменения решения суда в указанной части судебная коллегия не усматривает.

Принимая во внимание вышеизложенное, решение суда первой инстанции подлежит изменению в части подлежащей взысканию с ответчика в пользу истца суммы компенсации морального вреда, уменьшив ее размер до 100 000 руб., а также в части взыскания штрафа, уменьшив его размер до 50 000 руб., апелляционная жалоба ответчика подлежит частичному удовлетворению, апелляционная жалоба истца подлежит оставлению без удовлетворения.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 328 ГПК Российской Федерации, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А:

решение Индустриального районного суда г. Ижевска Удмуртской Республики от 4 октября 2019 года изменить в части размера подлежащей взысканию с Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» в пользу Бухловой Л.Ф. компенсации морального вреда, уменьшив его с 150 000 рублей до 100 000 рублей.

Это же решение суда изменить в части подлежащего взысканию с Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №7 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» в пользу Бухловой Л.Ф. штрафа, уменьшив его размер с 75 000 рублей до 50 000 рублей.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Апелляционную жалобу истца оставить без удовлетворения.

Апелляционную жалобу ответчика удовлетворить частично.

Председательствующий                  Д.Н. Дубовцев

Судьи          Э.В. Нургалиев

Ф.Р. Батршина