Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-32/2012 (2-3547/2011;) ~ М-3170/2011 от 27.06.2011

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

17 января 2012 года

Ленинский районный суд г. Курска в составе:

председательствующего и.о.судьи: Машошиной С.В.,

при секретаре: Овсянниковой Е.В.,

с участием истца: Андросова Е.В.,

представителя истца по доверенности: Гепферта В.В.,

представителя ответчика по доверенности: Мункуевой Л.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Андросова № к ООО «Росгосстрах» в лице филиала в <адрес> о взыскании страховой выплаты,

У С Т А Н О В И Л:

Истец Андросов Е.В. обратился в суд с требованием, в котором просит взыскать с ответчика ООО «Росгосстрах» в лице филиала в <адрес> страховую выплату в размере 2000000 рублей по Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ДД.ММ.ГГГГ

В обоснование заявленного требования в иске указано следующее. ДД.ММ.ГГГГ между ООО «Росгосстрах»в лице филиала в <адрес> и Курским отделением № ОАО «Сбербанк России» был заключен Генеральный договор об общих условиях коллективного страхования № сроком до ДД.ММ.ГГГГ. Объектом страхования согласно п. 1.4 указанного договора являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью работникам страхователя, и не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы работников страхователя, связанные с затратами на получение медицинских и иных услуг при возникновении соответствующего страхового случая. Застрахованными лицами (выгодоприобретателями) согласно п. 1.5 Генерального договора № являются все работники страхователя, работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года, в том числе, в возрасте старше 65 лет и инвалиды 2 и 3 группы. Согласно справке от ДД.ММ.ГГГГ истец Андросов Е.В. является сотрудником Курского отделения № ОАО «Сбербанк России» с ДД.ММ.ГГГГ, следовательно, он является выгодоприобретателем по вышеуказанному Генеральному договору при наступлении страховых случаев, предусмотренных п. 2 указанного договора и п. 3 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся приложением к Генеральному договору № от ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ в период действия Генерального договора коллективного страхования у истца был впервые выявлен кавернозный туберкулез S6 правого легкого, фаза обсеменения. С таким диагнозом истец находился на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ лечился амбулаторно, что подтверждается выпиской из амбулаторной карты. ДД.ММ.ГГГГ диагноз подтвержден ЦВКК ОГУЗ «ОКПТД» в Извещении о больном с впервые в жизни установленном диагнозе. Согласно п. 3.6 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней и Перечню № тяжелых болезней и хирургических операций туберкулез любой локализации является опасным для жизни заболеванием и будучи развившимся и диагностированным в период действия Генерального договора, представляет собой страховой случай, по которому выгодоприобретателю гарантирована страховая выплата, которая в данном случае составляет 2000000 рублей на одного застрахованного. При обращении в ООО «Росгосстрах» филиал в <адрес> письмом от ДД.ММ.ГГГГ № – 08/90 истцу было отказано в страховой выплате. Основанием для отказа в страховой выплате послужило то, что в представленном Извещении о больном с впервые в жизни установленном диагнозе от ДД.ММ.ГГГГ указана дата первичного обращения по заболеванию ДД.ММ.ГГГГ, то есть до начала действия Генерального договора коллективного страхования от ДД.ММ.ГГГГ Однако, в амбулаторной карте истца указано, что при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ ему был поставлен диагноз «прикорневая правосторонняя пневмония». С этим диагнозом истец проходил обследование и лечение с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ больничный лист по указанному заболеванию был закрыт в связи с выздоровлением. Датой обращения за медицинской помощью, в результате которого был диагностирован туберкулез, является ДД.ММ.ГГГГ, то есть в период действия Генерального договора коллективного страхования № от ДД.ММ.ГГГГ

В судебном заседании истец и его представитель по доверенности Гепферт В.В. заявленные исковые требования подержали. В обоснование заявленных требований представитель истца дополнительно пояснил следующее. В период действия Генерального договора об общих условиях коллективного страхования от ДД.ММ.ГГГГ у его доверителя был диагностирован туберкулез. На основании данного заболевания – туберкулез его доверителю ДД.ММ.ГГГГ была установлена 2 группа инвалидности бессрочно. Ссылаясь на п. 17 Перечня опасных для жизни заболеваний и их последствий, являющегося Приложением II В к Условиям НС Генерального договора об общих условиях коллективного страхования от ДД.ММ.ГГГГ указал, что к опасным для жизни заболеваниям относится туберкулез любой локализации, впервые выявленный в период действия договора страхования, и заболевание может быть отнесено к страховым случаям при условии, что диагноз подтвержден специализированным медицинским учреждением и результатами специальных бактериологических исследований микобактерий туберкулеза. Указал, что по данному спору подлежит применению специальная норма, изложенная в п. 17 Перечня опасных для жизни заболеваний и их последствий, которая имеет приоритет перед общими нормами, изложенными в Генеральном договоре и Условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся Приложением № 1 к Генеральному договору от ДД.ММ.ГГГГ, поэтому п. 3.6.Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней о том, что страховым случаем является опасное для жизни заболевание, впервые развившееся и диагностированное в период действия Генерального договора, применению не подлежит. Представитель истца сослался на то, что с учетом применения специальной нормы, изложенной в п. 17 вышеуказанного Перечня, начало развития заболевания не имеет значения, главное, чтобы заболевание было выявлено – диагностировано в период действия Генерального договора. Считает, что по данному спору страховой случай наступил, поскольку в период действия Генерального договора от ДД.ММ.ГГГГ у Андросова Е.В. ДД.ММ.ГГГГ был диагностирован инфильтративный туберкулез, а ДД.ММ.ГГГГ был диагностирован кавернозный туберкулез правого легкого. Также, представитель истца просил учесть, что ДД.ММ.ГГГГ у его доверителя было диагностировано воспаление легких, ДД.ММ.ГГГГ больничный лист по данному заболеванию был закрыт в связи с выздоровлением. ДД.ММ.ГГГГ у его доверителя были установлены предположительные признаки наличия у него заболевания туберкулеза. Относительно выводов заключения экспертизы о том, что начало развития туберкулеза у истца началось за 1, 5 – 2 месяца до установления диагноза туберкулез легких ( ДД.ММ.ГГГГ), указал, что заключение экспертизы не содержит конкретной даты, что туберкулез у его доверителя начал развиваться до ДД.ММ.ГГГГ, а поэтому с таким выводом не согласился.

Представитель ответчика по доверенности Мункуева Л.Г. требования истца не признала. В обоснование имеющихся возражений пояснила, что действительно к ним обращался истец с заявлением о страховой выплате, в которой ему было отказано. Согласно п. 3.6 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся Приложением № 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования от ДД.ММ.ГГГГ, к страховым случаям относится опасное для жизни заболевание, впервые развившееся и диагностированное в период действия Генерального договора. То есть, необходимо наличие именно этих двух условий: чтобы опасное заболевание впервые развилось и было диагностировано в период действия Генерального договора. Согласно представленным истцом медицинским документам, ДД.ММ.ГГГГ истец впервые обратился за медицинской помощью по заболеванию туберкулез. В связи с тем, что туберкулез у истца впервые начал развиваться за пределами действия Генерального договора, поэтому истцу было отказано в страховой выплате. Не согласившись с доводами представителя истца о том, что п. 17 Перечня опасных для жизни заболеваний и их последствий является специальной нормой по сравнению с нормами, содержащимися в Генеральном договоре и Условиях коллективного страхования, пояснила, что вышеуказанный Перечень, являющийся приложением к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования от ДД.ММ.ГГГГ, содержит только лишь перечень заболеваний, которые относятся к опасным и которые при определенных условиях относятся к страховым случаям. Указала, что к страховому случаю, при наступлении которого наступает обязанность страховой выплаты, отнесены не любые риски, а лишь перечисленные в Генеральном договоре и Условиях страхования. Ссылаясь на п. 3.6 Условий коллективного страхований, указала, что поскольку заболевание туберкулез начало развиваться у истца до начала действия Генерального договора, что подтверждается заключением экспертизы, проведенной в рамках данного гражданского дела, то, несмотря на то, что заболевание туберкулез было диагностировано у истца в период действия Генерального договора, в данном случае страховой случай не наступил и истцу обоснованно было отказано в страховой выплате. В обоснование своей позиции также сослалась на п. 6.12 Генерального договора от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого не является страховым случаем, если заболевание развилось и (или) было диагностировано у застрахованного лица до вступления в отношении него Генерального договора в силу.

Представитель третьего лица Курского отделения № ОАО «Сбербанк России» в судебное заседание не явился, о дне, месте и времени судебного заседания был извещен надлежащим образом.

Выслушав объяснения сторон, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ООО «Росгосстрах» (страховщиком) и Сбербанком России ОАО (страхователем) был заключен Генеральный договор об общих условиях коллективного страхования №

В соответствии с п.1.1 предметом Генерального договора является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном Генеральном договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями страхования: Условия коллективного страхования от несчастных случаев и болезней; Условия добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1.4 данного договора предусмотрено, что объектом страхования по Генеральному договору являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью работникам страхователя, и не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы работников страхователя, связанные с затратами на получение медицинских и иных услуг при возникновении соответствующего страхового случая.

Согласно п. 1.5 Генерального договора застрахованными лицами являются все работники страхователя (работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года, в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды 2 и 3 группы.

Страховыми случаями согласно п.2.1 указанного Генерального договора являются совершившиеся события, предусмотренные в Условиях страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу (выгодоприобретателю).

Согласно справке от ДД.ММ.ГГГГ № Курского отделения № Сбербанка России, Андросов № действительно работает в Курском отделении № ОАО «Сбербанк России» с ДД.ММ.ГГГГ в должности инженера ИТ.

В судебном заседании было установлено, что ДД.ММ.ГГГГ истец поступил в ОГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер», что усматривается из Выписного эпикриза из истории болезни №. Согласно Извещения о больном с впервые в жизни установленном диагнозе, ДД.ММ.ГГГГ Андросов Е.В. взят на учет в противотуберкулезном учреждении, основной диагноз – кавернозный туберкулез S6 правого легкого, фаза обсеменения, ДД.ММ.ГГГГ утвержден ЦВКК. Согласно медицинской карте стационарного больного №, ДД.ММ.ГГГГ Андросову Е.В. был установлен диагноз клинический – инфильтративный туберкулез, ДД.ММ.ГГГГ - кавернозный туберкулез S6 правого легкого, фаза обсеменения, который утвержден ЦВКК. ДД.ММ.ГГГГ истец обратился с заявлением в филиал ООО «Росгосстрах» о страховой выплате. Письмом от ДД.ММ.ГГГГ № истцу было отказано в страховой выплате, со ссылкой на то, что заявленное заболевание, по поводу которого проводилось стационарное лечение, развивалось до начала действия Генерального договора страхования.

Согласно п. 3 Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, являющихся Приложением № к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования № от ДД.ММ.ГГГГ, страховщик несет ответственность при наступлении указанных в п. 3 страховых случаев, имевших место с застрахованным лицом в период действия Генерального договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту (круглосуточно), одним из которых, согласно п. 3.6 является опасное для жизни заболевание, развившееся и диагностированное в период действия Генерального договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Перечнем опасных для жизни заболеваний и их последствия» (Приложение II В к Условиям НС).

Согласно п. 17 Перечня опасных для жизни заболеваний и их последствий, заболевание, диагностированное у истца, - туберкулез, как первоначально диагностированный инфильтративный, так и впоследствии кавернозный, относится к опасному для жизни заболеванию.

Таким образом, суд приходит к выводу, что основанием для осуществления страховой выплаты застрахованным лицам - сотрудникам страхователя является наступление страхового случая, в период действия договора страхования, при наличии совокупности двух условий: наличие опасного для жизни заболевания, развившегося и диагностированного в период действия договора. При этом, суд не может согласиться с доводами представителя истца, что в данном случае подлежит применению специальная норма, изложенная в п. 17 Перечня опасных для жизни заболеваний и их последствий, поскольку в указанном перечне содержится только перечисление тех заболеваний, которые относятся к опасным для жизни заболеваниям, с наступлением которых при предусмотренных Условиями страхования обстоятельствах, наступает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

По ходатайству представителя ответчика в рамках данного гражданского дела была проведена судебно – медицинская экспертиза. Согласно заключения экспертов № (судебно – медицинской экспертизы по материалам дела) экспертная комиссия пришла к следующим выводам. Имеющиеся клинические, лабораторные и рентгенологические данные свидетельствуют о том, что на дату взятия на учет (ДД.ММ.ГГГГ) у Андросова Е.В. имелось заболевание: инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого (сегмент S6) в фазе распада и обсеменения (очаги отсева в сегменты S 7, 8, 9, 10). МБТ + (выделение микобактерий туберкулеза – положительно) и S (стрептомицину). Экспертная комиссия полагает, что развитие туберкулезного процесса в правом легком у Андросова началось за 1,5 – 2 месяца до установления диагноза «туберкулез легких» (ДД.ММ.ГГГГ) и его верификации на основании выявленных характерных рентгенологических признаков (распада легочной ткани, формирование каверн и очагов обсеменения) и бактериологического выделения в мокроте микобактерий туберкулеза. Также, относительно того, имелись ли основания у медицинского учреждения или врача устанавливать Андросову Е.В. диагноз туберкулез ранее ДД.ММ.ГГГГ, эксперты пришли к выводу, что медицинская диагностика, есть процесс постепенного, все более полного и точного распознавания сущности патологического процесса с течением времени на основании поэтапного, более или менее растянутого наблюдения за больным, за динамикой его состояния, клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных методов лечения. При этом, диагноз может неоднократно корректироваться – уточняться, дополняться или меняться, являясь по своей сути версией, на научной основе объясняющей происхождение имеющихся на конкретном этапе клинических симптомов, позволяющей правильно оценить необходимые и возможные на данный момент меры медицинской помощи. В данном случае имевшиеся в распоряжении врачей поликлиники № и консультативной поликлиники клинические, рентгенологические и лабораторные данные давали им основание установить Андросову Е.В. диагноз «правосторонняя пневмония» и проводить ее лечение. В этот период данных, позволяющих объективно судить о природе воспалительного процесса в легком (является ли он специфическим – вирусным, бактериальным) в распоряжении врачей не имелось. Обосновано судить о возможности наличия туберкулезного процесса в нижней доле правого легкого стало возможным с ДД.ММ.ГГГГ (отсутствие положительной рентгенологической динамики). Убедительные рентгенологические данные в пользу туберкулезного процесса получены после выполнения томографического дообследования правого легкого ДД.ММ.ГГГГ Окончательная верификация диагноза стала возможной после проведения бактериологического исследования и выделения микобактерий туберкулеза в мокроте.

Поскольку суд пришел к выводу, что для наступления страхового случая необходимо наличие двух условий: развитие и диагностирование опасного заболевания в период действия Генерального договора от ДД.ММ.ГГГГ, а согласно заключения экспертов № (судебно – медицинская экспертиза по материалам дела) развитие туберкулезного процесса в правом легком у Андросова Е.В. началось за 1,5 – 2 месяца до установления диагноза «туберкулез легких» (ДД.ММ.ГГГГ), оснований к удовлетворению заявленного истцом требования о взыскании страховой выплаты не имеется, поскольку развитие опасного для жизни заболевания – туберкулеза у истца началось до вступления в силу Генерального договора об общих условиях коллективного страхования от ДД.ММ.ГГГГ, вступившего в силу согласно п. 7.1. с ДД.ММ.ГГГГ.

Довод представителя истца о том, что заключением экспертов не определена конкретная дата начала развития у Андросова Е.В. туберкулеза, значимым не является, поскольку указанное в заключении эксперта время начала развития у истца туберкулезного процесса выходит за рамки действия Генерального договора от ДД.ММ.ГГГГ, даже если начинать отчет этого времени от ДД.ММ.ГГГГ, когда, как утверждает представитель истца, его доверителю был диагностирован кавернозный туберкулез правого легкого.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 названного Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в этой статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Таким образом, из содержания указанных норм следует, что возмещение судебных издержек осуществляется той стороне, в пользу которой вынесено решение суда.

Гражданское процессуальное законодательство при этом исходит из того, что критерием присуждения судебных расходов является вывод суда о правомерности или неправомерности заявленного истцом требования, в связи с чем, управомоченной на возмещение таких расходов будет являться сторона, в пользу которой состоялось решение суда: истец - при удовлетворении иска, ответчик - при отказе в удовлетворении исковых требований.

Таким образом, сам факт отказа истцу в удовлетворении исковых требований является основанием для взыскания судебных расходов, понесенных ответчиком, при этом, право ответчика на возмещение понесенных по делу судебных расходов не может быть поставлено в зависимость от того, заявлял ли он по делу какие-либо встречные требования или не заявлял.

Поскольку суд пришел к выводу об отсутствии оснований к удовлетворению заявленных истцом требований в полном объеме, с истца Андросова Е.В. подлежат взысканию расходы по проведению экспертизы в размере 18520 рублей. Поскольку на момент рассмотрения дела расходы по проведению экспертизы ответчиком не оплачены, они подлежат взысканию с истца в пользу Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно – медицинской экспертизы» Комитета здравоохранения <адрес>.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд,

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований Андросова № к ООО «Росгосстрах» в лице филиала в <адрес> о взыскании страховой выплаты отказать.

Взыскать с Андросова № в пользу Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно – медицинской экспертизы» Комитета здравоохранения <адрес> расходы по проведению экспертизы в размере 18520 рублей (восемнадцать тысяч пятьсот двадцать рублей).

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Курский областной суд через Ленинский районный суд <адрес> в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение суда составлено ДД.ММ.ГГГГ.

И.о. судьи: