Определение суда апелляционной инстанции по делу № 33-23352/2014 от 24.06.2014

Судья: Комиссаров Е.В. Дело № 33-23352

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

26 июня 2014 года

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Налимовой Т.Л.,

судей Максимовой Е.В., Басырова И.И.,

при секретаре Гришиной Е.М.,

с участием прокурора Самойловой И.С.,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Басырова И.И. дело по апелляционной жалобе представителя истца Вороновой А.Е. по доверенности Нестеркина С.В. на решение Тверского районного суда города Москвы от 25 декабря 2013 года, которым постановлено:

В удовлетворении иска Вороновой А.Е. к Федеральному государственному учреждению «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова», Открытому акционерному обществу «Медицина», третьи лица Государственное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская больница № 3», Открытое акционерное общество «Страховая компания «Альянс» о защите прав потребителя, возмещении вреда, причиненного здоровью, морального вреда, - отказать,

УСТАНОВИЛА:

Воронова А.Е. обратилась в суд с уточненным исковым заявлением к Федеральному государственному учреждению «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» (далее «институт»), открытому акционерному обществу «Медицина», в котором просила взыскать с института в ее пользу сумму в размере …. рубля, уплаченных за оказание медицинских услуг, ввиду некачественного лечения пациента Воронова Е.Г., приведшего к его смерти; взыскать с ОАО «Медицина» в ее пользу денежные средства в сумме …рублей … копеек, ввиду неоказания медицинских услуг пациенту Воронову Е.Г.; взыскать в ее пользу с ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова», ОАО «Медицина» компенсацию морального вреда в сумме …. рублей, причиненного в результате некачественно выполненной медицинской услуги, повлекшей смерть пациента, являвшегося ее отцом; взыскать с ответчиков судебные издержки.

Представитель истца по доверенности Нестеркин С.В. в суд явился, заявленные требования поддержал, указав на, что вследствие оказания некачественной и несвоевременной услуги Воронову Е.Г., он умер.

Представитель ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» в суд явился, требования Вороновой А.Е. не признал, указав на то, что сотрудниками лечебного учреждения были предприняты все возможные и необходимые меры для лечения Воронова Е.Г.

Представители ОАО «Медицина» в суд явились, иск Вороновой А.Е. также не признали, пояснив, что учреждение не является профильным, оказанная медицинская помощь соответствовала стандартам, была адекватна установленному диагнозу.

Прокурор в заключении полагал иск необоснованным, просил в его удовлетворении отказать.

Суд постановил вышеуказанное решение, об отмене которого просит представитель истца Вороновой А.Е. по доверенности Нестеркин С.В. по доводам апелляционной жалобы.

Проверив материалы дела, заслушав объяснения представителя истца Вороновой А.Е. по доверенности Нестеркина С.В., просившего решение суда отменить и исковые требования удовлетворить, заключение прокурора Самойловой И.С., полагавшей решение суда оставить без изменения, так как оно является законным и обоснованным, апелляционную жалобу, подлежащей отклонению, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда, постановленного в соответствии с требованиями закона и фактическими обстоятельствами дела.

Судом установлено, что требования о качестве медицинских услуг, оказанных Воронову Е.Г. в государственном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская больница № 3» исследовались Зеленоградским районным судом города Москвы, по результатам рассмотрения которых было принято решение от 25 июня 2010 года, вступившее в законную силу 12 августа 2010 года. Обстоятельства, установленные этим судом, учитывая участие тех же лиц по спору, в силу статьи 61 ГПК РФ имеют преюдициальное значение при рассмотрении данного дела.

Из договора № 1456 (5 отд.) от 20 июля 2009 года, заключенного между Вороновой А.Е. и ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» (далее «институт»), следует, что институт обязуется за плату оказать медицинские услуги Воронову Е.Г. с диагнозом «открытый перелом наружной лодыжки правой голени с вывихом стопы кнаружи, осложненный хроническим остеомиелитом, анаэробной флегмоной голени, сепсисом, относящимся к 6А=6+6 категории сложности. Стоимость услуги составила …. рублей, которые были оплачены Вороновой А.Е. в кассу института, что подтверждается кассовым чеком.

Также Вороновой А.Е. 17 июля 2009 года было оплачено ….рублей за оказание медицинских услуг ОАО «Медицина», что подтверждается абонементом на оплату медицинского обслуживания и калькуляцией медицинских услуг стационара ОАО «Медицина».

В соответствии со ст. 68 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года № 5487-1 (действовавших до 31.12.2011 г.), в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью 1 статьи 66 настоящих Основ.

Согласно статье 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Из п. 1 ст. 1099 ГК РФ следует, что основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой 59 и статьей 151 этого Кодекса.

При разрешении спора, судом первой инстанции исследованы данные медицинской карты стационарного больного № 15765, оформленной в ГУЗ г. Москвы Городская больница № 3 на имя Воронова Е.Г. из которой следует, что пациент поступил в травматологическое отделение больницы 26 июня 2009 года, выписан 17 июля 2009 года и всего провел в стационаре 21 койко-день. В данном учреждении Воронову Е.Г. было осуществлено первоначальное лечение и оперирование, вследствие полученной им травмы - диагноз клинический: открытый перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кнаружи рвано-ушибленная рана правого голеностопного сустава. Диагноз заключительный клинический, основной: открытый перелом наружной лодыжки правой голени; разрыв дельтовидной связки правого голеностопного сустава со смещением отломков и вывихом стопы кнаружи; рвано-ушибленная рана правого голеностопного сустава. Осложнение основного: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-2; постинфарктный кардиосклероз (2001 г.); постоянная форма фибрилляции предсердий. Сопутствующий: гипертоническая болезнь 3 ст. АГ-3. Риск 4, сахарный диабет II типа.

Судом исследованы данные медицинской карты стационарного больного № …., оформленной в ОАО «Медицина» на имя Воронова Е.Г., из которой следует, что данный больной поступил в хирургическое отделение данного лечебного учреждения 17 июля 2009 года, выписан 18 июля 2009 года и провел в стационаре один койко-день. Диагноз направившего учреждения был установлен как перелом лодыжки правой голени. Диагноз заключительный клинический основной при поступлении - открытый инфицированный переломо-вывих наружной лодыжки правой голени со смещением отломков и вывихом стопы. Осложнение основного диагноза - гнойная рвано-ушибленная рана правого голеностопного сустава. Сопутствующий диагноз - ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения функциональный класс-2, постинфарктный кардиосклероз (2001г.), постоянная форма мерцания предсердий; гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 3 ст., сахарный диабет 2 типа. Из данных медицинской карты следует, что с учетом характера травмы, течения травматического процесса, характера оперативных вмешательств, наличия сопутствующей соматической патологии (мерцательная аритмия, сахарный диабет, ожирение) у пациента возникло осложнение - инфицирование открытой раны и развитие гнойного процесса в ране с вовлечением голеностопного сустава и септического состояния. Целесообразно продолжение лечения пациента в условиях отделения гнойной травматологии. К антибиотикам добавлены - метрогил, линкомицин, посев крови на микрофлору и раневого отделяемого на микрофлору. 18 июля 2009 года Воронов Е.Г. осмотрен специалистом, психотерапевтом, кардиологом, проведена перевязка. Из раны взят посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Рана обработана перекисью водорода. Наложена повязка с левомеколем. Проведены лабораторные и инструментальные исследования: эхокардиография, исследование глюкозы крови, биохимический анализ крови, анализ крови, мочи, назначено медикаментозное лечение, консультации эндокринолога, психиатра, терапевта, невролога. Выписан без изменения, рекомендовано продолжить лечение в условиях специализированного отделения, переведен в отделение гнойной травматологии ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Из истории болезни № 3345 на имя Воронова Е.Г., оформленной в ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, следует, что Воронов Е.Г. поступил в реанимационное отделение института 18 июля 2009 года. Диагноз при поступлении: «Открытый перелом наружной лодыжки правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кнаружи. Обширная инфицированная рана нижней трети правой голени. ИБС. Стенокардия напряжения ФК-2. Постинфарктный кардиосклероз (2001 г). Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 3 ст. Сахарный диабет 2 типа». Диагноз клинический: «Открытый (ВЗ по Каплан-Марковой) инфицированный перелом наружной лодыжки правой голени с подвывихом стопы кнаружи, осложненный хроническим остиомиелитом, анаэробная флегмона голени, сепсис. Анаэробный минонекроз мышц голени. Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-2. Постинфарктный кардиосклероз (2001 г). Постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 3 ст. Сахарный диабет 2 типа. Больному в приемном отделении проведена перевязка: рана размерами 12х3 см, дном раны являются мягкие ткани и большеберцовая кость, произведен туалет ран с промыванием растворами перекиси водорода и фурациллина, в рану засыпан банеоцил, асептическая повязка с фурациллином, гипсовая лонгета, назначен рентгенконтроль. Больной был осмотрен дежурным реаниматологом и госпитализирован в отделение реанимации для динамического наблюдения. В данном медицинском учреждении больному было назначено дальнейшее лечение, 19 июля 2009 года в экстренном порядке произведено оперативное лечение, а в дальнейшем в связи с ухудшением состояние больного, учитывая крайне тяжелое состояние пациента, обусловленное сепсисом, было осуществлено операционное вмешательство. В период нахождения Воронова Е.Г. в институте, ему проводились медикаметозные и инструментальные исследования, медицинские назначения, которые подробно отражены в истории болезни.

8 августа 2009 года Воронов Е.Г. умер.

Из заключения эксперта 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны российской Федерации № 215/11, проведенного по определению суда, следует, что проводимое в институте лечение было патогенетически правильным, направленным на предотвращение дальнейшей генерализации инфекции с применением хирургических методов, адекватной антибиотикотерапии и комплексной интенсивной поддержки функций внутренних органов, поэтому его следует оценить как правильное, соответствующее характеру и тяжести имевшегося у Воронова Е.Г. заболевания и развившихся осложнений. Каких- либо противопоказаний к проведению лечения не имелось. Смерть Воронова Е.Г. наступила в результате течения открытого перелома наружной лодыжки правой голени, осложнившегося гнойным воспалением окружающих мягких (в последствии и костной) ткани, приведшего к системному воспалению и развитию сепсиса (в т.ч. «септического шока») и синдрома полиорганной недостаточности, вызванной интоксикацией. Не исключено, что в данном случае, позднее начало хирургического лечения привело к тому, что у Воронова Е.Г. интоксикация и генерализация инфекции из гнойного очага продолжала прогрессировать и дальнейшее правильное лечение (в т.ч. хирургическое) не смогло предотвратить наступление неблагоприятного исхода. Однако, как показывает медицинская практика, исход заболевания определяется характером и тяжестью течения заболевания (сепсиса), поэтому, даже при своевременном и правильном адекватном, полноценном лечении вероятность развития и прогрессирования гнойных осложнений достаточно высока. Кроме того, конкретную долю влияния перечисленных недостатков оказания медицинской помощи на течение заболевания и летальный исход точно установить нельзя по причине отсутствия научно-обоснованных методик решения этого вопроса. За исключением несвоевременно начатого хирургического лечения, медицинская помощь Воронову Е.Г. на всех этапах (ОАО «Медицина» - институт) соответствовала современным представлениям о лечении сепсиса, характеру и тяжести течения заболевания, развившихся осложнений, в том числе терминального состояния, а также имевшихся у больного сопутствующих заболеваний. Проводимое лечение не оказывало отрицательного влияния на течение травмы, не смогло предотвратить прогрессирование имевшегося у Воронова Е.Г. патологического процесса и наступления неблагоприятного исхода (смерти) из-за тяжести самого заболевания (сепсис, сопровождавшийся септическим шоком, полиорганной недостаточностью). Основным в исходе заболевания (травма голени, осложненная сепсисом) явились характер и тяжесть его течения и развившихся у Воронова Е.Г. осложнений, следовательно, прямая причинная связь имеется между заболеванием (травма-перелом, осложнившийся сепсисом) и наступление смерти больного, а не между недостатками в лечении (несвоевременно начатое хирургическое лечение) и наступлением летального исхода. Оказанная медицинская помощь не смогла предотвратить течение травмы, развитие тяжелых осложнений и наступление смерти. Имевшиеся недостатки в оказании медицинской помощи были лишь условием, при котором протекало заболевание и закончилось наступлением смерти больного. Кроме того, течение заболевания отягощали возраст больного и наличие у него сопутствующих заболеваний, в частности, сахарного диабета. Ухудшение состояния Воронова Е.Г. было связано не с недостатками оказания медицинской помощи, а с характером и тяжестью течения заболевания и развившихся осложнений, что не рассматривается как причинение вреда здоровью. Отвечая на вопрос о причинно-следственной связи между действиями медицинских работников в Институте и ОАО «Медицина» и смертью Воронова Е.Г., эксперты указали, что наличие хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, возраст больного и нарушение питания (масса тела больного составляла около 130 кг) также отягощали течение заболевания, причиной которого явилась гнойная инфекция, приведшая к ответной реакции организма в виде генерализованного воспаления, а не сопутствующие заболевания. Конкретную долю влияния каждого из перечисленных фактов на течение заболевания и летальный исход точно установить не возможно по причине отсутствия научно-обоснованных методик решения этого вопроса. Смерть Воронова Е.Г. наступила от открытого перелома голени, осложнившегося нагноением раны и сепсисом, приведшего к полиорганной недостаточности, следовательно, имеется прямая причинная связь между травмой и смертью больного.

Судом исследовано заключение эксперта №146/13 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проведенного по результатам дополнительной экспертизы, назначенной определением суда, из которого следует, что относительно качества оказанных услуг, комиссией не обнаружены недостатки оказания медицинской помощи Воронову Е.Г. в ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России, в том числе способных привести к ухудшению тяжести состояния и наступлению летального исхода. Смерть Воронова Е.Г. обусловлена характером и тяжестью имевшегося у него патологического состояния. Таким образом, сотрудниками ФГБУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России не нанесен какой-либо вред здоровью Воронова Е.Г. в процессе оказания медицинской помощи. Разрешая вопрос о взаимосвязи между сопутствующими заболеваниями Воронова Е.Г., воздействием внутренних процессов, течение которых не являлось предметом вмешательства врачей института (изменение общего состояния здоровья, приобретенные или обострившиеся заболевания общесоматического характера, нарушения обмена веществ, возрастные физиологические изменения), указанными в истории болезни, нарушениями режима, обстоятельствами получения травмы Вороновым Е.Г., способом инфицирования раны и последствиями в виде наступившей смерти, эксперты указали, что у Воронова Е.Г. имелись следующие факторы риска развития осложнений и неблагоприятного исхода при открытых переломах. Сопутствующая соматическая патология: сахарный диабет II типа с развившейся энцефалопатией; патология сердечно-сосудистой системы – ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения (2-ФК), постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2001 г.), постоянная форма фибрилляции предсердий; метаболический синдром (вес 130 кг при росте 176 см в сочетании с гипертонической болезнью III степени). Имел значение возраст и вес больного. Перечисленные выше факторы риска развития осложнений и неблагоприятного исхода при открытых переломах могли способствовать развитию сепсиса, как осложнения, имевшегося у Воронова Е.Г. открытого (первично инфицированного) перелома наружной лодыжки правой голени со смещением отломков. Имеющиеся в медицинской карте стационарного больного № 15765 записи о нарушениях Вороновым Е.Г. постельного режима в виде нагрузки на поврежденную правую нижнюю конечность с целью опоры (при наличии наложенного аппарата внешней фиксации) от 27 июня 2009 года, 08 июля 2009 года, 14 июля 2009 года, что 14.07.2009 г. привело к повторному травмированию в виде вывиха правой стопы, нарушению состоятельности послеоперационных швов и расхождению краев послеоперационной раны нижней трети правой голени, и что, наиболее вероятно, привело к ее повторному инфицированию с последующей генерализацией инфекции и развитием сепсиса и последующим наступлением летального исхода, однако, категорично обосновать данный вывод не представляется возможным в связи с отсутствием проведения бактериологических исследований до и после расхождения краев послеоперационной раны нижней трети правой голени 14 июля 2009 года. Характер полученной Вороновым Е.Г. травмы (открытый перелом наружной лодыжки правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кнаружи) подразумевает образование раны вследствие повреждения мягких тканей костными отломками и сообщение их с внешней средой, в результате чего произошло первичное инфицирование раны (а также ее последующее повторное инфицирование), что впоследствии привело к развитию сепсиса и наступлению неблагоприятного исхода Воронова Е.Г. Таким образом, полученная Вороновым Е.Г. травма в виде открытого перелома наружной лодыжки правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кнаружи состоят в причинной связи с наступлением летального исхода.

При разрешении спора суд принял во внимание, что истец и её отец, вступив с ответчиками, ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» и ОАО «Медицина» в договорные отношения для оказания услуги по лечению Воронова Е.Г. рассчитывали на достижение благоприятного результата, который достигнут не был, но при этом и Воронов Е.Г. должен был соблюдать режим лечения, выполнять предписания врачей и ограничения, налагаемые в связи с проводимым медицинским вмешательством, что исходя из медицинской документации, заключения экспертов им не соблюдалось. Воронов Е.Г. неоднократно нарушал режим лечения, принимал препараты, не назначенные врачом, что приводило к осложнениям, ходил, опираясь на поврежденную ногу, что повлекло повторное травмирование ранее поврежденной лодыжки и открытие раны.

Суд, при рассмотрении дела, учел положения ст.ст. 30, 68, 66 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года № 5487-1, п. 1 ст. 1099, ст. 151, ст. 1064 ГК РФ, ст. 4, п. 1 ст. 29, п. 1 ст. 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» продавец (исполнитель) и оценив представленные доказательства в совокупности, в числе которых данные медицинской документации больного, заключения основной и дополнительной судебных медицинских экспертиз, пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных истцом требований, поскольку факты некачественного лечения, вины в недобросовестном выполнении медицинскими работниками ответчиков своих профессиональных обязанностей при его лечении, не установлены; медицинские меры, примененные в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» и ОАО «Медицина», оплаченные Вороновой A.Е., были необходимыми, адекватными травме Воронова E.Г., сопутствующим заболеваниям, соответствовали требованиям Московских городских стандартов стационарной помощи взрослому населению и являлись качественными; оснований сомневаться в правильности и обоснованности заключений судебных медицинских экспертиз, суд не обнаружил, так как эксперты имеют необходимое образование, опыт работы и были предупреждены в установленном порядке об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение по статье 307 УК РФ.

Доводы апелляционной жалобы о том, что смерть Воронова Е.Г. наступила вследствие оказания неквалифицированной и несвоевременной медицинской помощи ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» и ОАО «Медицина», являлись предметов исследования суда первой инстанции, и опровергнуты представленными суду доказательствами, в том числе выводами судебно-медицинской экспертизы, которым судом дана надлежащая правовая оценка; судом сделаны обоснованные выводы о том, что действия ответчиков не находяться в причинно-следственной связи с наступившими последствиями, медицинские услуги были оказаны качественно, причинной наступления последствий летального исхода больного явились характер полученной им травмы, осложнения, вызванные наличием у него сопутствующих заболеваний, нарушением им режима лечения, принятием препаратов, не назначенных врачом; то обстоятельство, что больной после проведенной операции ходил, опираясь на поврежденную ногу, привело к повторному травмированию в виде вывиха правой стопы, нарушению состоятельности послеоперационных швов и расхождению краев послеоперационной раны нижней трети правой голени, что, по мнению экспертов наиболее вероятно привело к ее повторному инфицированию с последующей генерализацией инфекции и развитием сепсиса и последующим наступлением летального исхода.

Мотивы, по которым суд пришел к изложенным в решении выводам, подробно изложены в мотивировочной части судебного постановления, оснований считать их неправильными, у судебной коллегии не имеется.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не содержат обстоятельств, которые бы нуждались в дополнительной проверке, направлены на иную оценку, исследованных судом первой инстанции доказательств, а потому не могут быть приняты судебной коллегией в качестве оснований к отмене решения суда.

При таких обстоятельствах судебная коллегия полагает, что судом первой инстанции были установлены значимые по делу обстоятельства, на основании оценки представленных сторонами доказательств, в связи с чем решение суда является законным, обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь ст.328-330 ГПК РФ, судебная коллегия,

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Тверского районного суда г. Москвы от 25 декабря 2013 года оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: