Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-506/2020 ~ М-438/2020 от 22.06.2020

(мотивированное решение изготовлено 07.08.2020 г.)

Дело № 2-506/2020     

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

3 августа 2020 г.                             село Елово     Пермского края                            

    Осинский районный суд Пермского края в составе председательствующего судьи Полыгалова В.С., при секретаре судебного заседания Прокушевой Т.А.,

с участием истца Дмитриевой М.Г., представителя истца адвоката Дмитриева И.П., действующего на основании ордера, представителя ответчика ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» Оглоблина Л.Л., действующего на основании доверенности, третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика Немкова Д.А. и Глазунова А.Г., прокурора Ковыляевой М.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Осинского районного суда Пермского края, постоянного судебного присутствия с. Елово Пермского края гражданское дело по иску Дмитриевой Марины Геннадьевны к ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ», Министерству здравоохранения Пермского края, Министерству здравоохранения Российской Федерации, о взыскании в солидарном порядке морального вреда, материального ущерба, в результате некачественного оказания медицинской помощи близкому родственнику, повлекшего смерть в условиях стационара, а также взыскании судебных издержек,

УСТАНОВИЛ:

в Осинский районный суд с иском к ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ», Министерству здравоохранения <адрес>, Министерству здравоохранения Российской Федерации о взыскании в солидарном порядке компенсации морального вреда в размере 1 000 000 руб. и материального ущерба, связанного с несением расходов на погребение в сумме 30 360 руб., в результате некачественного оказания медицинской помощи близкому родственнику – матери ФИО1, повлекшего ее смерть ДД.ММ.ГГГГ в условиях стационара, а также понесенных в связи с этим судебных издержек по оплате государственной пошлины при подаче иска в суд в размере 1 411 руб., обратилась Дмитриева М.Г.

В обоснование заявленных требований истец указывает, что в ночное время ДД.ММ.ГГГГ ее мать ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ рождения, проживавшая по адресу: <адрес> скорой медицинской помощью была доставлена в ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ», где ей был поставлен диагноз: «язвенная болезнь желудка». Два года назад она уже лежала с таким же диагнозом в стационаре Еловской ЦРБ. ДД.ММ.ГГГГ в 16:00 час. приехала из <адрес> в Еловскую ЦРБ. В палату к ФИО1 впустили в 16:55 час. В палате она лежала одна, состояние на вид было тяжелое, говорила с трудом. На ее вопрос об оказании медицинской помощи палатная медсестра указала, что врач – хирург находится на операции, окончательный диагноз не поставлен, на ДД.ММ.ГГГГ назначена ФГС. В период с 17:00 до 18:30 час. к ФИО1 никто из медперсонала не подходил. В 18:30 час. у нее похолодели руки, после чего в палате появился врач – терапевт,

который начал проводить реанимационные мероприятия, которые оказались безрезультатными, ФИО1 умерла. На вскрытии установили, что причиной смерти стал острый перитонит, язва желудка с кровотечением и прободением. Считает, что смерть близкого родственника наступила в результате безразличного и халатного отношения медицинских работников к своим обязанностям. Необходимые врачи, после поступления ее в приемное отделение в 01:40 час. ДД.ММ.ГГГГ для обследования и диагностирования окончательного диагноза в целях осуществления адекватного и полноценного лечения, вызваны не были. Смерть матери стала для нее неожиданностью, в связи с чем, она испытала нравственные страдания и переживания. Данные страдания также были причинены ФИО1 в связи с не качественным оказанием ей медицинской помощи медицинским персоналом Еловской ЦРБ. Указанные страдания оценивает в 1 000 000 руб. В результате преждевременной смерти ФИО1, произошедшей в связи с несвоевременной и не качественно оказанной ей медицинской помощи, ей пришлось нести материальные расходы, связанные с погребением в сумму 30 360 руб. По ее заявлениям были проведены проверки качества оказания медицинской помощи Еловской ЦРБ ФИО1, по результатам которых выявлены нарушения в действиях медработников больницы по оказанию медицинской помощи ФИО1

В судебном заседании истец и ее представитель на заявленных требованиях настаивали в полном объеме, по доводам изложенным в иске. Дополнительно истец указала, что проживала от матери ФИО1 отдельно, своей семьей, однако приезжала к ней регулярно, 1 раз в 2-3 недели. На состояние здоровья она не жаловалась. ДД.ММ.ГГГГ около 24:00 час. ФИО1 позвонила, сказала, что чувствует себя плохо, позвонив соседке, попросила ее вызвать ФИО1 скорую помощь. Сотрудники скорой приехали, поставили ей предположительный диагноз – язвенная болезнь желудка, увезли в стационар. Приехала ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, к матери пустили в 17:00 час. Когда находилась с ней, к ней никто не подходил, медсестра сказала, что окончательный диагноз не поставлен, хирург на операции, терапевта в отделении нет. Потом ФИО1 стала умирать, пришел терапевт, проводил реанимацию, но безуспешно, она умерла. Были проведены проверки, по результатам которых знает, что диагноз ФИО1 был выставлен, однако никто ей необходимую медицинскую помощь в Еловской ЦРБ не оказывал. При том диагнозе, который у нее был, операция требовалась в течении суток, но этого сделано не было. Она лежала в палате и умирала. По факту ее смерти было возбуждено уголовное дело, которое в последующем было прекращено, в связи с отсутствием события преступления, поскольку по результатам экспертиз было указано, что она все равно бы умерла.

Представитель ответчика Еловской ЦРБ указал, что с заявленными требованиями не согласен, поскольку доказательств наличия вины медицинского учреждения, а также причинно-следственной связи между оказанными медицинскими услугами ФИО1 и наступлением ее смерти, истцом не представлено. Еловская ЦРБ причинителем вреда не является, поскольку никаких неправомерных действий, при оказании медицинской помощи ФИО1, повлекших ее смерть, допущено не было. Установлено, что в 2014 г. ФИО1 проходила стационарное лечение по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, после выписки амбулаторное лечение не проходила, к врачу – терапевту не обращалась. При этом, ФИО1 имела преклонный возраст, страдала рядом других сопутствующих тяжелых заболеваний, в том числе сахарный диабет. ДД.ММ.ГГГГ в 01:37 час. ФИО1 бригадой скорой помощи была доставлена в приемное отделение Еловской ЦРБ, ей поставлен диагноз: обострение язвенной болезни желудка, в связи с чем, она обоснованно была направлена в терапевтическое отделение. Медицинских показаний для направления ее в хирургическое отделение или отделение реанимации, а также для оперативного вмешательства, на тот момент не имелось, поскольку не были проведены все диагностические мероприятия. Состояние ее было оценено средней тяжести. В последующем было проведено незамедлительное исследование крови, ЭКГ, после чего начато лечение, в том числе внутримышечное и внутривенное введение лекарственных средств. К утру состояние оставалось средней тяжести, провели ФГС, по результатам которого было установлено наличие желудочного кровотечения, причину которого установить не представилось возможным по причине того, что пациентка потребовала прекратить процедуру. В связи с установлением кровотечения пациентку сразу же перевели в хирургическое отделение. В 10:00 час. ДД.ММ.ГГГГ она была осмотрена хирургом. Поскольку в 2014 г. лечение желудочного кровотечения ФИО1 было проведено консервативно, ей были назначены препараты для его предотвращения: в течении дня перелита плазма, внутривенно вводилась аминокапроновая кислота, дицинон, противодиабетические препараты. Во второй половине дня врач – хирург и врач-реаниматолог находились на экстренной операции, в связи с чем, ФИО1 наблюдалась другими медицинскими работниками. Однако, несмотря на проведение указанной терапии, ДД.ММ.ГГГГ в 18:20 час. состояние здоровья ФИО1 резко ухудшилось и наступила смерть. ФИО1 находилась в больнице в условиях стационара короткое время – меньше суток, постоянно получая медицинскую помощь. Комиссия Еловской ЦРБ установила, что смерть ФИО1 была обусловлена тяжестью основного заболевания и наличием тяжелой сопутствующей патологии, а не в результате неправомерных действий медицинских работников.

Представители ответчиков Министерства здравоохранения Пермского края, Министерства здравоохранения Российской Федерации в судебное заседание не явились, о дате, времени и месте судебного заседания были извещены надлежащим образом, о причинах не явки не сообщили, ранее просили рассмотреть дело в их отсутствие, в письменных отзывах указывая, что в силу действующего законодательства и учредительных документов ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» являются по делу не надлежащими ответчиками, в связи с чем, просили в заявленных к ним требованиям отказать в полном объеме.

При указанных обстоятельствах дело было рассмотрено в отсутствие указанных представителей ответчиков, о чем судом вынесено соответствующее определение.

Третье лицо ФИО4 пояснил, что с заявленными требованиями не согласен. Работает врачом-терапевтом ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ находился на дежурстве, на дому. Ночью позвонили из приемного отделения, вызвали на работу по поводу доставления ФИО1 Приехал около 02:00 час., провел осмотр ФИО1, живот был мягкий болезненный, жаловалась на тошноту, рвоту, слабость. Со слов больной язвенной болезни желудка раньше не было, черного стула, рвоты «кофейной гущей» в тот день не было. Рвота была съеденной пищей. По результатам собранного анамнеза был поставлен диагноз хронический гастрит, обострение, язвенная болезнь желудка под вопросом, признаков кровотечения на момент осмотра не было. Пациента была направлена в терапевтическое отделение, с назначением адекватного лечения – спазмолитиками, инфузионная терапия. Оснований для маршрутизации пациентки не было. На утро было назначено ФГС. Утром провели ФГС, были выявлены признаки желудочного кровотечения, в связи с чем, она была переведена в хирургическое отделение. Вечером ушел с работы, около 18:20 час. вызвали обратно, в связи с ухудшением состояния ФИО1, приехал, зайдя в палату, обнаружил у ФИО1 признаки клинической смерти. Провел реанимационные мероприятия, без эффекта, в 18:50 час. констатировали биологическую смерть. Лечение которое проводилось ФИО1, по его мнению, соответствовало выставленному диагнозу, было оказано своевременно.

Третье лицо ФИО10 указал, что с заявленными исковыми требованиями не согласен, по следующим основаниям. Работает врачом хирургом в ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ в 01:40 час. ФИО1 была доставлена скорой помощью в приемное отделение больницы, с приступом язвенной болезни. Его как дежурного хирурга не вызвали, так как признаков хирургической патологии на тот момент у нее не имелось. Была осмотрена дежурным терапевтом, после чего госпитализирована в терапевтическое отделение, с назначением лечения и проведением утром ФГС. Утром в период с 09:00 час. до 10:00 час. по назначению, провел ФИО1 ФГС, которое в ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» ФГС проводится только им. Во время проведения процедуры ФИО1 повела себя неадекватно, пыталась извлечь зонд, поэтому процедуру пришлось прекратить. Однако, были установлены признаки желудочно-кишечного кровотечения, поскольку в желудке увидел так называемую «кофейную гущу». В связи с этим, сразу же перевел пациентку в хирургическое отделение, с назначением соответствующего лечения, направленного на остановку кровотечения. Медицинских показаний для перевода ее в реанимационное отделение не было, как не имелось оснований для оперативного вмешательства, так как клинических признаков перитонита и перфорированной язвы не наблюдалось. По этой же причине не было и оснований для проведения рентгенологического исследования. Поскольку причину кровотечения установить на исследовании не представилось возможным, на следующий день назначили повторное ФГС. Диагноз – язвенная болезнь желудка ФИО1 был поставлен под вопросом. В последующем, около 15:00 – 15:30 час. ДД.ММ.ГГГГ ушел на проведение экстренной операции, которая шла до 18:30 час. Находясь в операционной, узнал о наступлении смерти ФИО1 в палате. Днем ее состояние здоровья опасности не представляло, повторной рвоты не было. При этом, кровотечение могло открыться у нее как в период с ночи до утра, так и в последующем, после осмотра, также и прободение могло случится в непродолжительный период времени с 15:00 час. до 18:00 час. Считает, что ФИО1 был проведен весь необходимый объем обследований и адекватное на момент поступления лечения. На летальный исход при наличии кровотечения, также повлияли возраст и наличие других сопутствующих патологий. На фоне перфорации и шока, могла произойти остановка сердца.

Выслушав сторона по делу, изучив доводы искового заявления, исследовав письменные доказательства, обозрев материалы уголовного дела №, возбужденного по факту смерти ФИО1 в ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ в двух томах, медицинские документы на имя ФИО1 (карту стационарного и амбулаторного больного), заключение прокурора, полагавшего необходимым исковые требования Дмитриевой М.Г. к ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» о компенсации морального вреда удовлетворить частично с учетом разумности и соразмерности, поскольку законные основания для этого, в силу положений ст.ст. 150,151,1100,1001 ГК РФ, а также установленных по делу обстоятельств, в том числе с учетом заключений комплексных экспертиз, имеющихся в материалах уголовного дела, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

Согласно ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В судебном заседании, в соответствии с требованиями статей 56,67 ГПК РФ установлено следующее:

В 18:50 час. ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении ГБУЗ ПК «Еловская центральная районная больница» была констатирована биологическая смерть пациентки ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО1 наступила от хронической язвенной болезни желудка в фазе обострения с перфорацией стенки желудка и кровотечением, осложнившейся разлитым перитонитом, что подтверждается патоморфологической картиной, установленной на вскрытии, клиническими данными результатов гистологического исследования.

Из амбулаторной медицинской карты ФИО1 установлено, что с января 2009 г. ФИО1 страдала сахарным диабетом 2 стадии, в связи с чем, назначалось и проводилось соответствующее лечение, имеются назначения анализов, с результатами, назначения медицинских препаратов; в период с 22 по ДД.ММ.ГГГГ была госпитализирована в стационар с диагнозом: «язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением», выписана, в связи с выздоровлением, рекомендовано амбулаторное лечение у терапевта, имеются сведения об осмотрах терапевта амбулаторно, с назначением медицинских препаратов.

Согласно карты стационарного больного № ФИО1, установлено, что в отделение поступила ДД.ММ.ГГГГ в 01:40 час.; дата и время смерти – ДД.ММ.ГГГГ в 18:50 час. Изначально госпитализирована в терапевтическое отделение, по направлению скорой помощью, с диагнозом: «язвенная болезнь желудка под вопросом»; диагноз при поступлении: «язвенная болезнь желудка»; диагноз клинический: «желудочное кровотечение не ясной этиологии». В сопроводительном листе № станции (отделения) скорой медицинской помощи указано, что врачом (фельдшером) бригады скорой медицинской помощи ФИО1 поставлен диагноз: «язвенная болезнь желудка в стадии обострения? Гиповолемия. Гипергликемия». Доставлена в приемный покой ЦРБ в 1:40 час. ДД.ММ.ГГГГ, по вызову принятому в 00:32 час. ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ в 08:30 час. имеются боли спастического характера в верхних отделах живота, общая слабость, состояние средней тяжести, кожные покровы бледноваты, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 80/60 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Стула не было, диурез в норме. На ФГС от ДД.ММ.ГГГГ – желудочное кровотечение. Переведена в хирургическое отделение Еловской ЦРБ.

ДД.ММ.ГГГГ в 10:20 час. произведен осмотр хирургом. Обнаружены: жалобы на боли в животе. Анамнез заболевания: страдает хроническим гастритом, несколько лет назад была язвенная болезнь желудка (со слов дочери). Ухудшение с 18:00 час. ДД.ММ.ГГГГ – появились боли в животе, тошнота желудочным содержимым. Скорой доставлена в ЦРБ. Осмотрена терапевтом, госпитализирована в терапевтическое отделение. Утром на ФГС обнаружена "кофейная гуща", источник кровотечения не выявлен из-за не адекватного поведения больной. Переведена в хирургическое отделение с желудочным кровотечением не ясной этиологии. Анамнез жизни: страдает сахарным диабетом 2 тип. Объективно: состояние средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледноваты, холодные кисти и ступни, пульс 80 уд/мин., АД 80/60 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены ритмичные, дыхание везикулярное, проводится во вес отделы, хрипы не выслушиваются. Локально: язык сухой обложен грязно-белым налетом, живот не вздут, мягкий, болезненность при пальпации в верхних отделах, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, перистальтика сохранена, симптомов раздражения брюшины нет, мочеиспускание самостоятельное, стул оформленный, физиологической окраски. Сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пустая, пальпация без болезненная, на перчатке следы кала коричневого цвета. На основании жалоб, анамнеза заболевания, локального статуса установлен диагноз: «желудочное кровотечение не ясной этиологии», планируется гемостатическая терапия, ФГС на ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ (время не указано) ФГС № – пищевод свободно проходим, слизистая бледновата, зубчатая линия четкая, кардия смыкается не плотно, из желудка забрасывается желудочное содержимое с «кофейной гущей». В желудке большее количество жидкости с «кофейной гущей». Источник кровотечения выявить не удалось из-за не адекватного поведения больной. Заключение: «желудочное кровотечение не ясной этиологии, повторная ФГС на ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ (время не указано) жалобы на общую слабость, не значительные боли в эпигастрии, тошноты и рвоты нет. Объективный статус: состояние средней степени тяжести, кожный покров бледноват, сухой, кисти и ступни холодные, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, одышки нет, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, АД 60-80/40 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин., ритмичный, температура тела 36,7, живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастрии, печень перкуторно не сличена, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Перистальтика сохранена, синдром Щеткина-блюмберга отрицательный. СППО отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание без особенностей, стула не было. Локальный статус: проведена инфузия СЗП без особенностей.

ДД.ММ.ГГГГ 18:20 час. вызов в палату. Больная без сознания, зрачки расширены, пульс на сонных артериях не определяется, дыхание отсутствует. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. В 18:50 час. констатирована биологическая смерть.

Имеется протокол трансфузии компонентов донорской крови – СЗП, с наблюдением за состоянием пациента после трансфузии: перед переливанием АД 60/40 мм.рт.ст., пульс 88 уд/мин., температура 36,6 С; через час после переливания АД 70/40 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин., температура 36,6 С.; через два часа после переливания АД 70/40 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин., температура 36,6 С.

Данные показатели свидетельствуют об отсутствии коррекции артериального давления больной принятыми мерами, что по убеждению суда, не должным образом, при наличии иных симптомов, было оценено медицинским персональном лечебного учреждения и не нашло адекватной реакции с их стороны на дальнейшую тактику лечения.

Также имеется дневник назначений лекарственных препаратов в течении ДД.ММ.ГГГГ, лист учета медикаментов отделения терапии ФИО1 за ДД.ММ.ГГГГ, судебно-медицинский диагноз, согласно данных судебно-медицинского заключения № от ДД.ММ.ГГГГ

Посмертный эпикриз из истории болезни ФИО1 хирургического отделения: Сроки госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ в 01:40 час. – ДД.ММ.ГГГГ в 18:50 час., диагноз: «желудочное кровотечение не ясной этиологии, сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, гипергликемия». Анамнез: страдала хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка? Поступила с ухудшением в терапевтическое отделение, на ФГС признаки желудочною кровотечения, источник не выявлен из-за не адекватного поведении больной, переведена в хирургическое отделение. Общий анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ с результатами, биохимический анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ с результатами, ФГС - желудочное кровотечение не ясной этиологии. Результат лечения – умерла.

Согласно протокола разбора случая летальности в стационаре ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» пациентки ФИО1 (л.д.90-93) установлено, что основным заболеванием явилось: «хроническая язвенная болезнь желудка», обострение: хронические язвы пилорического отдела желудка (по малой кривизне – с некрозом и кровоизлиянием в дне язвы, в задней стенке желудка – с пенетрацией в головку поджелудочной железы), с перфорацией и кровотечением (по клиническим показаниям – наличие содержимого типа «кофейной гущи» в полости желудка). Осложнения: разлитой перетонит. Шок (гиповолемический, токсический). Отек и острая эмфизема легких. Отек головного мозга. Паренхиматозная белковая дистрофия внутренних органов. Сопутствующие заболевания: ИБС, повторный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания, крупноочаговый ПИКС. Генерализованный атеросклероз с обострением по типу эрозивного. Хронический атрофический гастрит. Стеатоз печени. ЖКБ. Хронический панкреатит с обострением. Катарально-гнойный эндобронхит. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хирургический рубец на передней брюшной стенке. Замечания: 1. На этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи имеются недостатки: отсутствует диспансерное наблюдение после стационарного лечения по поводу язвенной болезни ДПК; отсутствует наблюдение за пациенткой за 2016 – 2017 гг. 2. На этапе оказания СМП нарушений не выявлено. 3. На этапе стационарного лечения: нет подписи пациентки в информационном добровольном согласии. Обследование и лечение проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Выводы: 1. Имеет место позднее обращение за медицинской помощью – 7 часов с начала заболевания; 2. Постановка диагноза была затруднена из-за незавершенного обследования (ФГС повторно не сделано); 3. Смерть пациентки обусловлена тяжестью основного заболевания и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

В тоже время, согласно акта проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности Министерства здравоохранения <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.14-16) установлено, что медицинская помощь ФИО1 в ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ была оказана в нарушение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, а именно: в медицинской карте стационарного больного отсутствуют данные о диспансерном учете у специалистов, о приеме медицинских препаратов, наблюдении по язвенной болезни, динамике заболевания с 18:00 час. ДД.ММ.ГГГГ по 01:40 час. ДД.ММ.ГГГГ (пп. «а» п.2.2 раздела II); последний дневник врача-хирурга от ДД.ММ.ГГГГ без указания времени (отмечено АД 60-80/40, сухость и бледность кожных покровов, что свидетельствует о тяжелом нарушении гемодинамики) (пп. «а» п.2.2 раздела II); от ДД.ММ.ГГГГ в 18:20 час. имеется дневниковая запись с описанием состояния клинической смерти пациентки, отсутствует описание признаков биологической смерти для её констатации, протокола проведения СЛР нет (пп. «а» п.2.2 раздела II); объективный осмотр ДД.ММ.ГГГГ в 01:40 час. проведен не в полном объеме (оценка уровня сознания, кожные покровы, пальпация живота, перитонеальные симптомы, пальцевое исследование прямой кишки), при наличии выраженной кардиоваскулярной недостаточности (АД 80/60 мм.рт.ст., бледность кожных покровов, умеренной тахикардии), описано состояние, как средней тяжести (пп. «а» п.2.2 раздела II); с учетом клинической ситуации (среднетяжелое состояние, выраженное снижение АД, бледность кожных покровов, умеренная такихардия, сухость языка, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, язвенный анамнез, болевой синдром в брюшной полости), в приемном отделении не осмотрена хирургом, не проведено рентгенологическое исследование брюшной полости, не проведено ФГС, отсутствует должное динамическое наблюдение в течение 7 часов от момента поступления в 01:40 час. ДД.ММ.ГГГГ (дневник терапевта ДД.ММ.ГГГГ с 8:30 час.) (пп. «а» п.2.2 раздела II); пациентка переведена в хирургическое отделение только через 8-9 часов от поступления (запись хирурга от ДД.ММ.ГГГГ в 10:00 час.) (пп. «а» п.2.2 раздела II); в хирургическом отделении состояние пациентки оценено, как средней тяжести (низкое АД, боли в животе, сухой язык, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, язвенный анамнез, наличие большого количества содержимого цвета «кофейной гущи» в желудке при ФГС), не заподозрено наличие осложнений язвенной болезни, нет адекватного проведения интенсивной терапии, отсутствуют данные о проведении мониторинга витальных функций при тяжелой гиповолемии, коррекции АД не достигнуто, не решены вопросы о выборе хирургической тактики при наличии «катастрофы» брюшной полости, установки желудочного зонда, адекватной интенсивной терапии (инфузионной терапии с использованием симпатомиметиков по показаниям) (пп. «а» п.2.2 раздела II);    протокол ФГС не содержит информацию о времени проведения процедуры (пп. «а» п.2.2 раздела II); в хирургическом отделении обзорная рентгенография брюшной полости не проведена, отсутствуют экстренные консультации врачей-специалистов (кардиолога, анестезиолога-реаниматолога и врачей-специалистов 2-го и 3-го уровней) (пп. «а» п.2.2 раздела II); с момента поступления пациентка находилась в тяжелом состоянии с нарушением витальных функций и имела все показания для проведения интенсивной терапии в условиях палаты реанимации (интенсивной терапии) и экстренного хирургического вмешательства (пп. «а» п.2.2 раздела II);

Согласно акта проверки Территориальным органом Росздравнадзора по <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.20-25) следует, что в ходе проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

выявлены нарушения при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по факту оказания медицинской помощи ФИО1 проведен без учета критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи. При проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ФИО1 в стационарных условиях не дана оценка критериев качества в стационарных условиях, утвержденных п.2.2 вышеуказанного приказа:

а)    ведение медицинской документации - медицинской карты
стационарного больного:

-    заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

б)    первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в
приемном отделении или профильном структурном подразделении или
отделении анестезиологии-реанимации медицинской организации:

-    оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

в)    установление предварительного диагноза врачом приемного отделения
или врачом профильного отделения или врачом отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г)    формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с
учетом предварительного диагноза;

д)    формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с
учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания,
тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и
инструментальных методом исследования (при наличии);

е)    назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по
применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента,
тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния)
и сопутствующих заболеваний;

ж)    указание в плане лечения метода (объема) хирургического
вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских
показаний, требующих хирургических методов лечения и(или) диагностики;

з)    установление клинического диагноза на основании данных анамнеза,
осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследовании,
результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами
медицинской помощи, а также клинических рекомендаций;

и)    внесение в стационарную карту в случае особенностей течения
заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых
методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью
заведующего профильным отделением;

л) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

В нарушение п. 4.11 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» при выявлении врачебной комиссией нарушений на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи ФИО1 не выработаны мероприятия по устранению нарушений.

Согласно акта экспертизы качества медицинской помощи ООО «РГС-МЕДИЦИНА» - «РОСГОССТРАХ-ПЕРМЬ-МЕДИЦИНА» (л.д.28-29), по отношению к пациентке ФИО1 ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» допущены дефекты медицинской помощи, заключающиеся в следующем: не сформирован план обследования и лечения при первичном осмотре; не установлен источник кровотечения при ФГС ДД.ММ.ГГГГ, не выполнены обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование, не назначена консультация кардиолога. Не выполнение необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий, в нарушение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н, привело к ухудшению состояния больной, прогрессированию развития осложнений.

Согласно выводов комплексной судебно-медицинской экспертизы ГКУЗОТ <адрес> «<адрес>вое бюро судебно-медицинских экспертиз» № от ДД.ММ.ГГГГ, имеющейся в материалах уголовного дела (л.д.14-23 том №) установлено следующее:

Данные содержащие в представленных медицинских документах, свидетельствуют о том, что ФИО1, 1938 г. рождения, с жалобами на боль спасистического характера в верхних отделах живота и общую слабость поступила в экстренном порядке ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ». После осмотра ФИО1 был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение. Язвенная болезнь желудка? Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Гипрегликемия» и назначено консервативное лечение. В процессе оказания медицинской помощи в условиях стационара у ФИО1 был установлен диагноз: «Желудочное кровотечение неясной этиологии», скорректировано дальнейшее лечение и назначена повторная ФГС на следующий день. ДД.ММ.ГГГГ в 18:30 час. пациентка была обнаружена в палате без признаков сознания, проведенные реанимационные мероприятия были без эффекта и в 18:50 час. была констатирована смерть ФИО1 По данным судебно-медицинской экспертизы трупа, смерть ФИО1 наступила от хронической язвенной болезни желудка, осложнившейся перфорацией стенки желудка с кровотечением в брюшную полость, развитием перитонита, при явлениях полиорганной недостаточности.

Анализ Представленных медицинских документов дает основание сделать вывод о том, что в процессе стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» были допущены нарушения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев качества оказания медицинской помощи», которые расцениваются как дефекты оказания медицинской помощи, а именно: при поступлении пациентки в стационар с клинической картиной «острого живота» не был установлен желудочный зонд, не проведена консультация реаниматолога, не был выполнен эндоскопический гемостаз в течении 2-х часов после поступления в стационар, не проведена оценка риска кровотечения по Форресту, не проведено болюсное введение ингибиторов портоновой помпы, отсутствует экспресс-карта при оказании медицинской помощи в хирургическом отделении.

Отмечено, что в конкретном случае, даже своевременное, проведенное в полном объеме лечение в условиях хирургического стационара, принимая во внимание тяжелую сопутствующую патологию, а также возраст пациентки, не могло гарантировать наступление благоприятного исхода. Исходя из этого, оснований для установления прямой причинно-следственной связи между указанными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО1 не имеется.

Согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «Бюро судебно-медицинских экспертиз» Министерства здравоохранения <адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ, имеющейся в материалах уголовного дела (л.д.72-104), следует, что:

I. При оказании медицинской помощи ФИО1 на амбулаторном этапе ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» были допущены следующие дефекты:

1. Дефекты диагностических мероприятий:

-    проведение диагностических мероприятий в полном объеме. Осмотры врачом-терапевтом с ДД.ММ.ГГГГ сводятся к выписке пероральных сахароснижающих препаратов, выписке рецепта, контроль содержания сахара в крови за весь указанный период не проводились до 2012 г. Не назначено и не проведено полноценное обследование для своевременного выявления и коррекции факторов риска прогрессирования атеросклезроза: обследование для определения уровня холестерина, липидный спектр, общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиография, осмотр окулиста, невролога. ДД.ММ.ГГГГ при осмотре фельдшером зафиксирован уровень давления (АД) 160/100 мм.рт.ст., диагноз артериальная гипертония установлен не был, электрокардиография не выполнялась.

2) Дефекты лечебных мероприятий:

-    не проведение лечебных мероприятий. При наличии у ФИО1
повышенного давления до 140/80 мм.рт.ст (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ., ДД.ММ.ГГГГ гг.),
и до 160/100 мм.рт.ст. (ДД.ММ.ГГГГ), 140/100 мм.рт.ст. (ДД.ММ.ГГГГ), какие-либо
лечебные мероприятия по этому поводу пациентке не назначались, что несло в
себе риск наступления сердечно-сосудистых осложнений у ФИО1
Также, после выписки из стационара, участковый терапевт не выполнил
рекомендацию    о    проведении    пациентке    контрольного
фиброгастродуоденоскопического исследования, и не назначил лечебные
мероприятия по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя был осведомлен о наличии у пациентки диагноза
язвенной болезни ДПК, и обладая надлежащими знаниями и подготовкой, знал
о необходимости лечения и диспансеризации пациентов с язвенной болезнью
ДПК (в отсутствии надлежащего лечения у пациентов, страдающих язвенной
болезнью, в особенности в пожилом и старческом возрасте, чрезвычайно высок риск рецидивов заболевания, и осложнений, а именно кровотечений и перфораций язв).

3) Организационный дефект: непринятие мер по вызову пациента к лечащему врачу. Лечение по поводу сахарного диабета производилось вплоть до последней явки пациентки ДД.ММ.ГГГГ, после чего по неустановленной причине обращения ФИО1 к участковому терапевту прекратились. Учитывая, что пациентка находилась на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, и нуждалась в постоянной выписке лекарственных препаратов, участковый врач не предпринял никаких мер для вызова пациентки на очередной осмотр и для выписки препаратов (данные о телефонограмме, либо отправленной почтовой открытки, либо попытке активного посещения пациентки в медицинской карте пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях, отсутствуют). В медицинской карте пациента, получающего помощь, в амбулаторных условиях, указания на то, что ФИО1 отказалась от амбулаторного лечения по поводу язвенной болезни ДПК после выписки из стационара ДД.ММ.ГГГГ отсутствуют.

II. На стационарном этапе в ГБУЗ ПК «Еловская центральная районная больница» были допущены следующие дефекты:

1) Дефекты диагностических мероприятий:

необоснованное установление диагноза. ДД.ММ.ГГГГ в 01:40 час., при поступлении ФИО1 в терапевтическое отделение ГБУЗ ПК «Еловская центральная районная больница» при внезапном ухудшении состояния пациентки, болевого синдрома в животе неясного происхождения, явлениях гипотонии, воспалительных изменений крови, диагноз «Хронический гастрит, обострение. Язвенная болезнь желудка? сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Гипергликемия» являлся необоснованным, так как для хронического гастрита не характерно внезапное начало с падением давления (АД), и явления лейкоцитоза. Явление декомпенсации диабета в данной ситуации, учитывая что пациентка с января 2015 г. не получала сахароснижающих препаратов, носили вторичный характер, и их первопричиной являлось иное, остро развивавшееся заболевание.

не проведение консультации врача-специалиста. ДД.ММ.ГГГГ в 01:40 час., при поступлении ФИО1 в терапевтическое отделение ГБУЗ ПК «Еловская центральная районная больница», необходимо было привлечь для консультации врача-хирурга и исключить острую хирургическую патологию (перфорацию язвы, либо гастродуоденальное кровотечение), с учетом данных анамнеза, внезапного начала с падением давления (АД) и явлений лейкоцитоза.

-    выполнение диагностических мероприятий не в полном объеме. ФИО1 за время пребывания в стационаре не были назначены и проведены: обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить с большой долей вероятности свободный газ под куполами диафрагмы; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, (которое могло бы выявить свободную жидкость в животе), проведение эзофагогастродуоденоскопии (которая помогла бы верифицировать язву), эндоскопический гемостаз, выполнение диагностической лапароскопии для верификации изменений в брюшной полости. При проведении вышесказанных процедур верный диагноз ФИО1 был бы установлен в течение 2-3 часов, были бы установлены показания к операции, и пациентка была бы прооперирована ДД.ММ.ГГГГ в районе 04:00 час. – 05:00 час., что позволило бы снизить вероятность наступления неблагоприятного исхода.

2)    Дефекты лечебных мероприятий:

-    проведение лечебных мероприятий в неполном объеме. При поступлении дежурный терапевт назначил ФИО1 спазмолитики, омепразол, метклопрамид, смекту, инсулин и инфузию в объеме 400 мл., что являлось недостаточным. Кроме того, пациентке не был установлен постоянный назогастральный зонд вопреки предписаниям Национальных клинических рекомендаций «Язвенные гастродуоденальные кровотечения», что помогло бы верифицировать эпизод кровотечения. Кроме того, ФИО1 не была выполнена катетеризация центральной вены (установки подключичного катетера) и не определено центральное венозное давление, что не позвонило сформировать адекватную схему инфузионной терапии. Также ФИО1 был назначен препарат омепразол в дозировке 20 мг. в сутки перорально 2 раза в день, что являлось недопустимым и недостаточным, и в условиях гастродуоденального кровотечения и перфорации язвы с развитием перитонита являлось бессмысленным лечебным мероприятием ввиду невсасывания препарата в желудке, заполненном «кофейной гущей».

-    неверная лечебная тактика. ФИО1 была проведена трансфузия свежезамороженной плазмы, в то время как в данной клинической ситуации трансфузия компонентов крови была противопоказана данной пациентке. Также ФИО1 не было выполнено оперативное лечение по поводу перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ввиду отсутствия установленного верного диагноза при отсутствии верной лечебной тактики.

3)    Организационный дефект:

-    не проведение госпитализации ФИО1 в отделение реанимации при наличии показаний. При поступлении у ФИО1 было отмечено снижение давления (АД) до 80/60 мм.рт.ст., что было связано с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК) и как следствие этого - явлениями сосудистой

недостаточности, что за счет нарушения перфузии органов являлось жизнеугрожающим осложнением, и требовало оказания экстренной медицинской помощи ФИО1 в отделении анестезиологии и реанимации.

К наступлению неблагоприятного исхода - смерти ФИО1 привела следующая совокупность факторов:

1) тяжесть заболевания (два язвенных дефекта пилорического отдела желудка (по малой кривизне - некрозом и кровоизлияниями в дне язвы, в задней стенке желудка - с пенетрацией в головку поджелудочной железы), с перфорацией и кровотечением, осложнением - разлитого перитонита, шока (гиповолемического, токсического);

кратковременность пребывания в стационаре, позднее обращение (на следующий день после развития острого состояния), тяжесть состояния при поступлении;

дефекты оказания медицинской помощи диагностических, лечебных и организационных мероприятий как на амбулаторном, так и на стационарном этапе ГБУЗ ПК «Еловская центральная районная больница».

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из допущенных дефектов в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи на всех этапах и наступлением неблагоприятного исхода - смерти ФИО1

Наступление смерти ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ подтверждается соответствующим свидетельством III-ВГ № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.13) и медицинским свидетельством о смерти (л.д.18-19).

Обстоятельство наличия близкородственных отношений между истцом Дмитриевой М.Г. и умершей ФИО1 подтверждено соответствующим свидетельством о рождении ФИО2, согласно которого ФИО1 являлась ее матерью, а также свидетельством о заключении брака ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого после регистрации брака, ей присвоена фамилию мужа Дмитриева (л.д.30).

Разрешая заявленные требования истицы, суд исходит из следующих, действующих норм права.

Так, в соответствии со ст. 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

Согласно ч. 1 ст. 17 Конституции Российской Федерации, в Росси признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации.

Частью 2 ст. 17 Конституции Российской Федерации регламентировано, что основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения.

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (ст. 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено также и право на охрану здоровья (ст. 41 Конституции Российской Федерации).

В соответствии с указанной статьей Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

На основании указанных норм Основного закона Российского государства, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 указанного Федерального закона).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

В силу ст. 4 названного Федерального закона, охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В числе таких прав - право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с п. 1 ст. 150 ГК РФ, жизнь и здоровье, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Согласно ст. 150 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (ред. от 06.02.2007) «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.

При этом, пунктом 4 указанного Постановления Пленума Верховного Суда РФ разъяснено, что отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не всегда означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда.

Из системного толкования приведенных норм права и разъяснений, данных Верховным Судом Российской Федерации, следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. В ст. 151 ГК РФ закреплены общие правила по компенсации морального вреда без указания случаев, когда допускается такая компенсация. Поскольку возможность денежной компенсации морального вреда обусловлена посягательством на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, само по себе отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда.

В соответствии с разъяснениями, данными в п. 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 10 октября 2003 г. N 5 "О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации", в Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Под общепризнанными принципами международного права следует понимать основополагающие императивные нормы международного права, принимаемые и признаваемые международным сообществом государств в целом, отклонение от которых недопустимо.

При этом, как указал в своем определении от 25.02.2019 N 69-КГ18-22 Верховный Суд Российской Федерации, Российская Федерация как участник Конвенции о защите прав человека и основных свобод признает юрисдикцию Европейского Суда по правам человека обязательной по вопросам толкования и применения Конвенции и протоколов к ней в случае предполагаемого нарушения Российской Федерацией положений этих договорных актов, когда предполагаемое нарушение имело место после вступления их в силу в отношении Российской Федерации (статья 1 Федерального закона от 30 марта 1998 г. N 54-ФЗ "О ратификации Конвенции о защите прав человека и основных свобод и Протоколов к ней"), поэтому применение судами вышеназванной конвенции должно осуществляться с учетом практики Европейского Суда по правам человека во избежание любого нарушения Конвенции о защите прав человека и основных свобод (пункт 10 названного постановления).

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Пунктом 1 ст. 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав.

Из нормативных положений Конвенции о защите прав человека и основных свобод, толкования положений Конвенции в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медицинской помощи, а равно как в случае оказания ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками такого пациента, другими близкими ему людьми, поскольку в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи такому лицу, лично им в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи, лично им также причиняются нравственные и физические страдания (моральный вред).

В соответствии с п. 1 ст. 150 ГК РФ, нематериальные блага защищаются в соответствии с Гражданским кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и в тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

В соответствии с п. 1 ст. 1099 ГК РФ, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (п. 2 ст. 1101 ГК РФ).

В соответствии с разъяснениями, данными в п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", при рассмотрении требований о компенсации причиненного гражданину морального вреда необходимо учитывать, что по правоотношениям, возникшим после 3 августа 1992 г., компенсация определяется судом в денежной или иной материальной форме, а по правоотношениям, возникшим после 1 января 1995 г., - только в денежной форме, независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда. Исходя из этого, размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств, и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

Как следует из п. 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, следовательно, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Законом обязанность вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В силу ч. 2-4 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Из изложенного следует, что в случае причинения гражданину морального вреда (нравственных и физических страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, в числе которых право гражданина на охрану здоровья, право на семейную жизнь, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Исходя из заявленных истцом требований, Дмитриева М.Г. просит о взыскании морального вреда, причиненного ей, как близкому родственнику (дочери), лица (ФИО1), смерть которой наступила в условиях стационара ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ», в том числе в результате несвоевременного и некачественного оказания ей медицинской помощи медицинским персоналом указанного лечебного учреждения; в результате дефектов оказания медицинской помощи диагностических, лечебных и организационных на стационарном этапе, а именно не верное установление диагноза на первоначальном этапе при наличии к этому клинических признаков; отсутствие консультаций узких специалистов, в том числе не проведение осмотра хирургом, при выставленном предварительном диагнозе сотрудниками скорой помощи «язвенная болезнь желудка» с учетом наличия в анамнезе язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением; не проведение полноценного обследования, в том числе с использованием диагностических средств, имеющихся в распоряжении учреждения и медицинских работников; не полнота проводимых лечебных мероприятий, а также не верная лечебная тактика; не проведение госпитализации при наличии объективных показаний с учетом тяжелого состояние здоровья, которые было не обоснованно оценено – как средней тяжести, в отделение анестезиологии и реанимации, как следствие этого не осуществление постоянного наблюдения и контроля за состоянием здоровья ФИО1 – находилась в палате в присутствии Дмитриевой М.Г. в течении полутора часа, при отсутствии в отделении врача-хирурга либо другого врача, появление при этом врача терапевта в хирургической палате при появлении у пациентки признаков клинической смерти, о которых медицинской сестре было сообщено Дмитриевой М.Г.

При этом, осознание истицей того, что испытывает ее мать, находясь в стационаре лечебного учреждения без необходимой медицинской помощи, не могло не заставлять ее переживать и нервничать по этому поводу, с учетом ее непосредственного нахождения в палате хирургического отделения, видя состояние близкого родственника, смерть которого фактически наступила на ее глазах, то есть испытывать нравственные страдания.

Таким образом, требования о компенсации морального вреда заявленные Дмитриевой М.Г. являются обоснованными, поскольку именно в связи с тем, что лично ей действиями (бездействием) ответчика ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» в лице медицинского персонала, в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, ее матери ФИО1 были причинены нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях по поводу состояния здоровья близкого человека.

Следовательно, является объективно установленным то, что в результате некачественного оказания, матери истицы ФИО1, медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» было нарушено личное неимущественное право Дмитриевой М.Г. на семейную жизнь, что повлекло причинение ей нравственных страданий, то есть морального вреда.

Между тем, при определении размера компенсации морального вреда, по мнению суда, подлежит учету то, что наряду с установленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО1, приведшими к наступлению не благоприятного исхода, объективно имело место наличие иных факторов, повлиявших на это не в меньшей степени, а именно: тяжесть имевшегося заболевания пациентки, с развитием осложнения, кратковременность пребывания в условиях стационара, позднее обращение за медицинской помощью, тяжесть состояния при поступлении.

Таким образом, с учетом приведенных выше норм права, разъяснений данных Верховным Судом РФ, характера и степень причиненных Дмитриевой М.Г., проживающей длительное время отдельно от матери ФИО1, действиями (бездействием в определенной степени) сотрудников ГБУЗ ПК «Еловская «РБ» нравственных страданий, фактических обстоятельств дела, при которых истице был причинен моральный вред, суд определяет его в размере 100 000 рублей. В остальной части заявленных требований с учетом требований разумности и соразмерности, в размере 900 000 рублей должно быть отказано.

Также суд считает, что компенсация морального вреда в пользу истца должна быть взыскана только с ответчика – ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ», в удовлетворении исковых требований о взыскании морального вреда в солидарном порядке, в том числе к Министерству здравоохранения Российской Федерации и Министерству здравоохранения <адрес> должно быть отказано, в связи со следующим.

Согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно материалов дела, установлено, что ни Министерство здравоохранения Российской Федерации, ни Министерство здравоохранения <адрес> непосредственно каких-либо медицинских услуг матери истицы ФИО1 не оказывали, никаких действий в отношении нее не совершали.

В тоже время, согласно Устава ГБУЗ ПК «Еловская «ЦРБ», учреждение является самостоятельным юридическим лицом, имеет обособленное имущество на праве оперативного управления, самостоятельный баланс, план финансово-хозяйственной деятельности, лицевые счета для учета операций со средствами бюджетных учреждений. Учреждение от своего имени приобретает и осуществляет имущественные и неимущественные права, несет обязанности, может быть истцом и ответчиком в суде; отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, закрепленным за ним уполномоченным органом и приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности; отвечает по своим обязательствам тем своим имуществом, на которое по законодательству Российской Федерации может быть обращено взыскание. При этом, учредитель и уполномоченный орган, которым являются Министерство здравоохранения <адрес> и Министерство по управлению имуществом и земельными отношениями <адрес>, не несут ответственности по обязательствам учреждения (п.1.7 Устава).

    Согласно п. 1 ст. 48 ГК РФ, юридическим лицом признается организация, которая имеет обособленное имущество и отвечает им по своим обязательствам, может от своего имени приобретать и осуществлять гражданские права и нести гражданские обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

    В соответствии с ч. 1 ст. 49 ГК РФ, юридическое лицо может иметь гражданские права, соответствующие целям деятельности, предусмотренным в его учредительном документе (статья 52), и нести связанные с этой деятельностью обязанности.

При этом, доводы представителя ответчика ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» об отсутствии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи на всех этапах и наступлением неблагоприятного исхода - смерти ФИО1, как то указано в заключении комплексных экспертиз, что также исключает наличие в действиях медицинского персонала ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ», а именно врача терапевта ФИО4 и врача хирурга ФИО10 факта ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей повлекших смерть пациента, основанием для отказа в заявленных исковых требованиях, являться не могут, поскольку указанное является основанием к отказу в удовлетворении требований о возмещении морального вреда, причиненного в результате смерти. Однако, таких требований истцом не заявлено, в том числе в силу, установленных в ходе проведения предварительного расследования в рамках уголовного дела №, обстоятельств, по результатам которого вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела.

Указанные выше обстоятельства по делу, связанные с влиянием установленных факторов на неблагоприятный исход – смерть ФИО1 в условиях стационара хирургического отделения, в том числе дефектами оказания медицинской помощи, представителем ответчика ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» в силу положений ст. 56 ГПК РФ и разъяснений, данных в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", не опровергнуты.

Разрешая требования истца о взыскании в ее пользу с ответчиков имущественного ущерба, причиненного понесенными ей затратами на погребение матери ФИО1, в связи с преждевременной ее кончиной, суд исходит из приведенных выше обстоятельств, указывающих о необходимости взыскания данных расходов лишь с ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» с учетом следующих норм права и обстоятельств по делу, частично.

В силу положений ст. 1094 ГК РФ, лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы.

Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

Установлено, что на организацию похорон и достойное погребение ФИО1, Дмитриева М.Г. понесла расходы в размере 30 360 руб., связанные непосредственно с погребением и оказанием ритуальных услуг (л.д.17).

Согласно, сведений предоставленных в распоряжение суда УПФР РФ в <адрес> (межрайоное) ДД.ММ.ГГГГ (л.д.119), указанным учреждением Дмитриевой М.Г. по ее заявлению в связи с погребением умершей ДД.ММ.ГГГГ матери ФИО1 было выплачено социальное пособие на погребение в размере 6 556 руб. 51 коп.

В связи с указанным, взыскиваемые в пользу истца с ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ», понесенные Дмитриевой М.Г. материальные расходы на погребение ФИО1, подлежат уменьшению до 23 803 руб. 49 коп. (30 360 – 6 556,51 = 23 803,49).

Статьей 3 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", под погребением, понимаются обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).

Согласно ст. 9 указанного Федерального закона к услугам по погребению относятся: оформление документов, необходимых для погребения; предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения; перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий); погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом). Услуги по погребению оказываются специализированной службой по вопросам похоронного дела.

В соответствии с Рекомендациями о порядке похорон и содержании кладбищ в Российской Федерации МДК 11-01.2002, церемония похорон включает в себя совокупность обрядов омовения и подготовки к похоронам, траурного кортежа, прощания и панихиды, переноса останков к месту погребения, захоронения останков (или праха после кремации), поминовения.

Под участниками погребения понимается группа лиц, непосредственно участвующая в похоронах и включающая в себя взявших на себя обязанности проведения погребения близких родственников, друзей, сослуживцев, соседей, священников, певчих и др. Под поминальной трапезой подразумевается обед, проводимый в определенном порядке в доме усопшего или других местах (ресторанах, кафе и т.п.). Установление мемориального надмогильного сооружения и обустройство места захоронения (т.е. памятник, надгробие, ограда, скамья, цветы и др.) является одной из форм сохранения памяти об умершем, отвечает обычаям народа и православной вере.

Затраты на погребение могут возмещаться на основании документов, подтверждающих произведенные расходы на погребение, при этом размер возмещения не может ставиться в зависимость от стоимости гарантированного перечня услуг по погребению, установленного в субъекте РФ или в муниципальном образовании. Вместе с тем, возмещению подлежат необходимые расходы, отвечающие требованиям разумности.

Ни действующее гражданское законодательство, ни законодательство о погребении и похоронном деле не определяют критерии определения достойных похорон, в связи с чем, решение этого вопроса входит в компетенцию лиц, осуществляющих похороны, с учетом своего отношения к умершему, а также с учетом отношения близких к памяти об умершем.

При этом размер возмещения не может ставиться в зависимость от стоимости гарантированного перечня услуг по погребению, установленного в субъекте Российской Федерации или в муниципальном образовании, предусмотренного статьей 9 Федерального закона о погребении и похоронном деле. Возмещению подлежат необходимые расходы на достойные похороны, отвечающие требованиям разумности, что в полной мере соответствует понесенным истицей расходам.

С учетом установленных обстоятельств, по убеждению суда, понесенные истицей расходы по оказанию ритуальных услуг в размере 23 803 руб. 49 коп. (за вычетом полученного ей социального пособия на погребение, с учетом положений статей 9, 10 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ, в размере 6 556, 51 руб.), являлись необходимыми, поскольку были непосредственно связаны с обеспечением достойных похорон ФИО1, оплатой ритуальных услуг и обрядовых действий по захоронению ее тела.

В силу положений частей 1, 3 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу

пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Цена иска изначально по требованиям имущественного характера составляла 30 360 руб., с соответственной оплатой истицей государственной пошлины при подаче иска в суд, в силу положений ст.333.19 НК РФ, в размере 1 111 руб., а также 300 руб. за требования не имущественного характера (компенсация морального вреда вне зависимости от заявленного к возмещению ее размера).

Исковые требования в части компенсации морального вреда фактически удовлетворены, требования имущественного характера удовлетворены на сумму в размере 23 803 руб. 49 коп., следовательно, судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины подлежат снижению и возмещению пропорционально удовлетворенным требованиям, а именно в размере 1 214 руб. 11 коп. (300 +914,11). В остальной части взыскания судебных расходов в размере 196 руб. 89 коп. истцу должно быть отказано.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГРК РФ, суд,

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении исковых требований Дмитриевой Марины Геннадьевны к Министерству здравоохранения Пермского края, Министерству здравоохранения Российской Федерации, отказать.

Исковые требования Дмитриевой Марины Геннадьевны к ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» в пользу Дмитриевой Марины Геннадьевны компенсацию морального вреда в размере 100 000 (сто тысяч) рублей.

Взыскать с ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» в пользу Дмитриевой Марины Геннадьевны расходы на погребение в размере 23 803 (двадцать три тысячи восемьсот три) рубля 49 копеек.

Взыскать с ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» в пользу Дмитриевой Марины Геннадьевны судебные расходы, связанны с оплатой государственной пошлины при подаче иска в суд в размере 1 214 (одна тысяча двести четырнадцать) рублей 11 копеек.

В остальной части заявленных исковых требований Дмитриевой Марины Геннадьевны к ГБУЗ ПК «Еловская ЦРБ» отказать.

Решение может быть обжаловано в Пермский краевой суд через Осинский районный суд в течение месяца, с даты его вынесения.

Судья: подпись

Копия верна

Судья –                                     В.С. Полыгалов