Судебный акт #1 (Решения) по делу № 2-6/2015 (2-2774/2014;) ~ М-978/2014 от 31.01.2014

Дело № 2-6/2015

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Вологда    30 января 2015 года

Вологодский городской суд Вологодской области в составе:

председательствующего судьи Губиной Е.Л.,

при секретаре Гусевой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Долгова А. В. к ОАО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения,

у с т а н о в и л:

Долгов А.В. обратился в суд, мотивируя тем, что ДД.ММ.ГГГГ с ответчиком был заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней. С ДД.ММ.ГГГГ ему была установлена инвалидность третьей группы, то есть наступил страховой случай. ДД.ММ.ГГГГ он обратился к ответчику с заявлением о страховом случае, письмом от ДД.ММ.ГГГГ ему было отказано, так как его случай не был признан страховым, а утрата трудоспособности произошла в связи с обострением хронического заболевания. Считает случай страховым, поскольку болезнь диагностирована в период действия договора страхования. Просил суд взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 300 000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя.

В судебном заседании представитель истца Новоселов А.Л. исковые требования поддержал в полном объеме, просил удовлетворить. Пояснил, что экспертное заключение следует принимать во внимание в части заболеваний, которые диагностированы Долгову А.В. При заполнении декларации Долгов А.В. не сообщил, что у него имеется хронический остеохондроз. У него не попросили медицинскую карту и другие документы. За медицинской помощью он стал обращаться в период действия договора, до этого данное заболевание указывалось лишь для проведения санаторно-курортного лечения. Долгов болел, выздоровел и считал себя абсолютно здоровым. На данный момент инвалидность снята. На момент заключения договора страхования Долгов А.В. не придал значения предоставлению абсолютно всех сведений, поскольку болезнь была не в обостренной форме. В судебных заседаниях ранее истец пояснял, что на шею никогда не жаловался, приходил единственный раз к терапевту, когда получал путевку в санаторий.

Представитель ответчика Артюшичев И.С. исковые требования не признал в полном объеме по основаниям, указанным в отзыве и дополнениях к отзыву, просил отказать в их удовлетворении. Указал, что установление третьей группы инвалидности истцу не может быть признано страховым случаем, поскольку у Долгова А.В. до заключения договора страхования имелось хроническое заболевание, сведений о его наличии Долгов А.В. при заключении договора не предоставил, принят на страхование без учета заболевания.

В соответствии со ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно частям 2,3 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации, договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434 Гражданского кодекса Российской Федерации) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В силу вышеуказанной статьи, в последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ОАО «СОГАЗ» и Долговым А.В. заключен договор страхования от несчастных случаев №, выдан полис (номер бланка №). Срок действия полиса - с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года. Приложениями к договору являются Правила страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от ДД.ММ.ГГГГ года, декларация о состоянии здоровья застрахованного лица. Правила страхования вручены истцу, что подтверждается его подписью в полисе.

Согласно условиям договора страховыми случаями являются утрата профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая, утрата профессиональной трудоспособности в результате заболевания, указанного в п. 2.3.6 Правил (любые заболевания, кроме исключенных Правилами и настоящим пунктом).

Страховая сумма установлена равной 300 000 рублей. Страховая премия составила 1 368 рублей, уплачена Долговым А.В. в полном объеме, что не отрицается ответчиком.

Согласно справке МСЭ – 2012 № ДД.ММ.ГГГГ на основании акта освидетельствования филиале ФКУ «ГБ МСЭ по вологодской области» Бюро № № Долгову А.В. впервые установлена третья группы инвалидности по общему заболеванию сроком до ДД.ММ.ГГГГ.

Считая данный случай страховым, ДД.ММ.ГГГГ Долгов А.В. обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения.

Страховая компания отказала в выплате страхового возмещения, свой отказ мотивировала тем, что утрата профессиональной трудоспособности возникла в результате хронического остеохондроза, истец не указал при заключении договора сведения о его наличии, и на основании п. 5 Договора страхования данный случай не может быть признан страховым.

Согласно пункту 1 статьи 929 Гражданского кодекса Российской Федерации и пункту 2 статьи 9 ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» основанием возникновения обязательств страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события (страхового случая).

Пункт 2 статьи 9 указанного закона определяет страховой случай, как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, либо иным лицам.

Требованиями статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации и пунктом 3 статьи 33 ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что перечень страховых случаев определяется договором страхования, в заключении которого стороны свободны, и Правил страхования, определяющих общие условия и правила его осуществления.

Согласно пункту 3.2.7 Правил страхования от несчастных случаев и болезней, утрата профессиональной трудоспособности в результате заболевания - невозможность занятия своей привычной трудовой деятельностью, которой застрахованное лицо занималось до наступления заболевания, а также любой сходной профессиональной деятельностью, которой оно может заниматься в силу своего образования опыта и квалификации, обусловленная заболеванием, предусмотренным условиями договора страхования, и установленные в течение одного года с даты установления данного диагноза.

Как следует из материалов дела профессия истца - <данные изъяты>. Согласно акту медико – социальной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ Долгову А.В. установлена первая степень ограничения трудовой деятельности.

Согласно пдп. Ж п. 6 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1013н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы", действовавшего на момент освидетельствования, первая степень ограничения трудовой деятельности - это способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации.

Согласно индивидуальной программе реабилитации инвалида от ДД.ММ.ГГГГ Долгову А.В. противопоказан труд 3-4 тяжести, связанный с наклонами, вибрацией, в неблагоприятных метеоусловиях, может работать слесарем на мелких работах слесарем, диспетчером, дежурным по депо, выполнять другие не противопоказанные работы.

Согласно эпикризу от ДД.ММ.ГГГГ НУЗ <данные изъяты> (запись от ДД.ММ.ГГГГ года) пациент был направлен на внеочередную комиссию, где согласно ст. 44 Б пр. 796 от ДД.ММ.ГГГГ признан негодным к своей профессии.

Определением Вологодского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу назначена судебно – медицинская экспертиза.

Заключением эксперта Центра судебно – медицинской экспертизы (ИП ФИО6) № от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что Долгов А.В. длительное время, примерно с 2005 года, имеет заболевание – остеохондроз позвоночника. Диагноз подтвержден многолетними данными клинического наблюдения врачами различных медицинских учреждений, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, дополнительными методами лучевой диагностики (рентгенографическое и магнитно – резонансное исследование шейного отдела позвоночника). Данное заболевание является хроническим. Грыжа межпозвоночного диска С5-С6 у Долгова А.В. явилась проявлением прогрессирующего остеохондроза шейного отдела позвоночника, являющимся хроническим заболеванием, о чем убедительно свидетельствуют данные клинического наблюдения врачами различных медицинских учреждений на протяжении длительного времени, результаты дополнительных методов диагностики.

Причиной установления инвалидности Долгову А.В. согласно представленным сведениям явилось ухудшение (обострение) течения диагностированного ранее хронического заболевания – остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Согласно п. 4 раздела «Дополнительные условия» договора страхования (полиса) под заболеванием понимается диагностированное в течение срока действия договора страхования заболевание застрахованного лица, предусмотренное договором страхования, повлекшее за собой утрату профессиональной трудоспособности.

Согласно п. 5 утрата профессиональной трудоспособности в результате обострения хронического заболевания, имевшегося у Застрахованного на дату заключения договора страхования, признается страховым случаем только при условии, что Страхователь при заключении договора страхования заявил страховщику о наличии данного заболевания у застрахованного лица, и Застрахованное лицо было принято Страховщиком на страхование с учетом этого обстоятельства. Аналогичная норма содержится в п. 3.10.2 Правил страхования от несчастных случаев и болезней.

Как следует из декларации о состоянии здоровья застрахованного лица Долгов А.В. при ее заполнении на вопросы «Обращались ли вы за медицинской помощью по ниже перечисленным заболеваниям или отдельным их признакам или Вам известно, что они у Вас имеются?», в том числе «Заболевания опорно – двигательного аппарата (позвоночника, костей конечной, суставов, мышц) – артрит, подагра, ревматизм, деформация суставов, конечностей или отсутствие последних», «Другие заболевания, не указанные выше», а также на вопрос «Состоите ли Вы (состояли) под динамическим наблюдением на диспансерном учете и получаете ли (получали) какое – либо систематическое лечение?» ответил отрицательно.

Однако, как следует из заключения эксперта, согласно медицинской карте амбулаторного больного № НУЗ <данные изъяты> впервые диагноз «Шейный остеохондроз» записан в амбулаторной карте Долгова А.В. ДД.ММ.ГГГГ году в связи с выдачей ему справки на санаторно – курортное лечение, выдана санаторно – курортная путевка на 16 дней.

ДД.ММ.ГГГГ впервые в амбулаторной карте Долгова А.В. описываются его жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, диагностируется шейный остеохондроз, в связи с наличием которого с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ им пройден курс реабилитации в отделении восстановительной медицины и реабилитации. Из записи терапевта от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ следует, что Долгову А.В. установлен диагноз: «ВСД. Шейный остеохондроз», оформлена санаторная карта в санаторий <данные изъяты>. Из эпикриза от ДД.ММ.ГГГГ цехового терапевта ФИО7 следует, что пациент Долгов А.В. с 2008 года находился на диспансерном наблюдении по поводу шейного остеохондроза.

Записи за последующий период свидетельствуют об ухудшении течения заболевания с апреля 2013 года, в связи с чем Долгов А.В. в указанном году неоднократно находился на амбулаторном и стационарном лечении, признавался временно нетрудоспособным.

В соответствии со ст. 944 Гражданского кодекса РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

Поскольку в заявлении о заключении договора страхования содержались требования о предоставлении сведений о состоянии здоровья, наличия заболеваний, в силу вышеприведенных норм эти сведения являлись существенными.

При таких обстоятельствах суд полагает, что при заключении договора страхования Долгов А.В. не уведомил страховщика о том, что у него имелось заболевание, диагностированное задолго до рассматриваемых событий, которое повлияло на установление ему третьей группы инвалидности, указал ложные сведения о себе как застрахованном лице, отвечая на вопросы, оговоренные страховщиком в стандартном бланке приложения к договору.

Учитывая положения п. 5 Полиса, данный случай не может быть признан страховым.

Кроме того, суд учитывает, что согласно материалам дела по результатам обследования в 2008 году Долгов А.В. находился на диспансерном лечении по поводу остеохондроза.

В соответствии со п. 5. ст. 46 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ч.1 ст. п. 27 Основ граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

При таких обстоятельствах суд полагает, что развитие заболевания Долгова А.В. в 2008 году достигло той степени, при котором потребовалось установление диспансерного наблюдения. То есть Долгов А.В., проявляя разумную степень озабоченности в сохранении своего здоровья, зная об установлении в отношении него диспансерного наблюдения, должен был предполагать возможность возникновения у него обострений и осложнений, иных патологических состояний.

Пояснения истца о том, что он обратился к врачу для получения санаторно – курортного лечения не могут повлиять на вынесение решения судом, поскольку причина обращения к врачу по поводу заболевания не имеет существенного значения для дела, установление диагноза в 2008 году подтверждено документально.

Несообщение Долговым А.В. страховщику достоверных данных о состоянии своего здоровья, в том числе поставленного диагноза, суд расценивает как намеренное сокрытие данных о состоянии здоровья, последствия которых страхователь осознавал и предвидел возможность их наступления, то есть действовал умышленно.

В соответствии с п. 3 ст. 10 ГК РФ в случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются. Заключая договор страхования, страховщик предполагал добросовестность поведения застрахованного лица и надлежащее исполнение последним своей обязанности сообщить страховщику информацию, имеющую существенное значение для определения степени страхового риска.

По смыслу п. 2 ст. 945 ГК РФ страховщик вправе, а не обязан провести обследование лица, выразившего намерение заключить договор личного страхования, для оценки фактического состояния его здоровья.

Таким образом, довод истца о том, что страховая компания не проявила должной заинтересованности при заключении договора страхования в части выяснения состояния здоровья Долгова А.В., не основан на законе.

Также суд учитывает, что Долгов А.В. был принят на страхование, и страховщик оценивал риск наступления страхового случая, исходя из сведений об отсутствии у него заболевания. Достоверные данные о состоянии здоровья застрахованного лица при личном страховании имеют существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая (степени страхового риска). Пунктом 5.2 Правил страхования ОАО "СОГАЗ" установлено, что страховая премия определяется в соответствии с тарифными ставками, устанавливаемыми Страховщиком на основании базовых страховых тарифов, с применением коэффициентов, учитывающих факторы, влияющие на степень риска.

Таким образом, отказывая в выплате страхового возмещения, страховщик действовал правомерно, так как на момент заключения договора не знал о наличии у застрахованного лица заболевания, которое явилось причиной установления инвалидности, страховой случай не наступил.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании страхового возмещения не подлежат удовлетворению. Во взыскании компенсации морального вреда и штрафа за отказ добровольно удовлетворить требования потребителя суд также отказывает, поскольку нарушения прав потребителя в действиях ответчика не усматривается, в удовлетворении исковых требований о взыскании страхового возмещения отказано.

Руководствуясь ст. 10, 934, 940, 942-944 ГК РФ, ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

В удовлетворении исковых требований Долгову А. В. к ОАО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения отказать в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в Вологодский областной суд через Вологодский городской суд в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Судья                             Е.Л.Губина

Мотивированное решение изготовлено 05.02.2015 года.