Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-6/2022 (2-2461/2021;) ~ М-1444/2021 от 01.04.2021

дело № 2-6/2022

50RS0036-01-2021-002296-27

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

«16» марта 2022 года

г. Пушкино                               Московская область

Пушкинский городской суд Московской области

в составе:

    председательствующего судьи                  Малюковой Т.С.,

    с участием прокурора                                  Макаревич Л.Н.,

при секретаре                                                Талалаеве С.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Мартиросяна А. Н. к ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения <адрес> о компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, взыскании понесенных расходов на лечение,

установил:

Истец Мартиросян А.Н. обратился в суд с иском к ответчику ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения <адрес> о компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи в размере 5 000 000 рублей, взыскании понесенных расходов на лечение в общей сумме 153 692,24 рублей.

Исковые требования мотивированы следующим:

04.06.2019 г. истец Мартиросян А.Н., находясь в гостях у своих родственникам в <адрес>, почувствовал себя плохо, а именно появилась слабость, тошнота, отсутствовало слюноотделение, о чем истцом было принято решение вызвать скорую помощь. Прибывший к месту вызова фельдшер скорой медицинской помощи предложил истцу проехать в больницу, так как было обнаружено грыжевое выпячивание. <дата> истец был доставлен на скорой медицинской помощи в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ с направительным диагнозом «Грыжа передней брюшной стенки». При поступлении в больницу истец был осмотрен дежурным врачом-хирургом, который вправил грыжу обратно, при этом в медицинской карте был поставлен диагноз: «Послеоперационная вентральная грыжа», состояние после ущемления и самопроизвольного вправления от <дата>.» При осмотре дежурный врач-хирург сообщил истцу Мартиросяну А.Н. о необходимости удалить грыжу, в связи с чем истец был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ для проведения операции по удалению грыжи. <дата> при обходе лечащего врача Пинского А.Б., истец поинтересовался у него о необходимости и целесообразности хирургического вмешательства, на что врачом был дан однозначный ответ о необходимости проведения операции и установлении грыжевой сетки, а также добавил, что в случае невыполнения оперативного вмешательства при ухудшении состояния необходимо будет проводить экстренное оперирование. В период с <дата> по <дата> в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ было выполнено предоперационное обследование и подготовка к операции. <дата> между Мартиросяном А.Н. и ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» заключен договор на оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса, а именно: предоставление одноместной палаты на 4 суток. <дата> истцу была выполнена операция «Лапароскопическая интраперитонеальная герниопластика сеткой (IPOM)». После проведенной операции истец находился в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а <дата> его перевели в палату. После операции истец Мартиросян А.Н. плохо себя чувствовал, отмечалось головокружения, тошнота, сильные боли в желудке, отсутствовал сон. При ежедневном обходе, лечащий врач на жалобы истца пояснял, что сильные боли в желудке пройдут и связаны с защитной реакцией организма на проведенную операцию. <дата> к истцу в больницу пришла его сестра, которая заметила плохое состояние брата, обратилась к дежурному врачу, однако ей сказали, что это особенности организма Мартиросяна А.Н. и что в скором времени он пойдет на поправку. <дата> истца посетила его мама, которая также заметила плохое состояние сына и обратила внимание на синюшное пятно слева ниже ребер и увеличение живота. После посещения мамы к истцу повторно пришла его сестра, которая попросила дежурного врача вызвать оперировавшего Мартиросяна А.Н. врача. Пришедший оперировавший врач Пинский А.Б. осмотрел истца и сообщил, что Мартиросян А.Н. тяжело отходит после операции в связи с индивидуальными особенностями организма и что в ближайшее время он пойдет на поправку.

<дата> во время врачебного обхода, профессором Щеголевым А.А. в присутствии заместителя главного врача по хирургии Чевокина А.Ю., заведующего хирургического отделения Васильева М.В., лечащего врача Пинского А.Б. был осмотрен Мартиросян А.Н., который сообщил ему о необходимости экстренной операции. В медицинскую карту истца была внесена запись: «У больного после операции лапароскопическая интраперитональная герниопластика сеткой (IPOM) имеется ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость. Отрицательная динамика на фоне консервативной терапии. При КТ ОБП свободный газ, газ в брюшной стенке, жидкость в брюшной полости, признаки ОКН. Показано выполнить экстренную операцию – лапаротомию, устранение непроходимости. Окончательный объем будет определен интраоперационно».

<дата> истцу Мартиросяну А.Н. была выполнена вторая операция «Лапаротомия, рассечение спаек, ушивание острой язвы тонкой кишки, санация брюшной полости, VAC-лапаротомия». Диагностирован распространенный фиброзный перитонит. <дата> была выполнена программная релапаротомия, санация. <дата> проведена программная санация брюшной полости через лапаростому, ушивание перфоративной язвы желудка, наложение динамической вакуум-ассистированной аппроксимационной системы, дренирование брюшной полости. <дата> при совместном осмотре дежурным администратором, ответственными врачами профильных отделений ОАР ОХП, врачом Буриевым Т.Х. было дано заключение: «Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией на фоне гнойно-воспалительного процесса брюшной полости, ранним послеоперационным периодом». Диагностированы: «Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Токсическая нефропатия. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, легкого течения. Анемия тяжелой степени. Сепсис. Псевдомебранозный колит. Трубчатый желудочный свищ. Межкишечный абсцесс». Истцу Мартиросяну А.Н. было выполнено закрытие дефекта желудка (клипирование), установлен назоинтенстициальный зонд. С <дата> истец на протяжении всего времени находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), под воздействием наркотического анальгетика промедола.

<дата> была выполнена плановая эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая, по результатам которой сделано заключение «Несостоятельность ранее ушитого язвенного дефекта …». <дата> был создан врачебный консилиум для уточнения диагноза и плана лечения, по заключению которого: «В настоящее время в состоянии больного необходимо констатировать разрешающий третичный перитонит с формулированием трубчатого желудочного свища, открывающегося в лапаротомную рану, разрешающийся послеоперационный парез. Свищ полностью контролируется ВАК-системой, затеков и задержки отделяемого в ране и в брюшной полости нет. В ране развивается «замороженный живо», вынужженное удлинение периода аппроксимации привело к затруднению медиальной аппроксимации МАК и реализации стратегии «замороженного живота», как варианта заживления лапаротомной раны без повышения внутрибрюшного давления. При этом, отчетливых данных за органную недостаточность в настоящее время нет. Показаний к дополнительным оперативным пособиям в настоящее время нет. Показано продолжить интенсивную патогенетическую терапию в ОРиИТ».

<дата> ответчиком Мартиросяну А.Н. была выполнена экстренная операция в объеме: «релапаротомия, вскрытие, дренирование межкишечного абсцесса, ушивание дефекта стенки желудка». <дата> истец был переведен в палату, где ему было продолжено лечение после операции. После очередной операции состояние Мартиросяна А.Н. оставалось таким же плохим, из-за частых операций и ежедневных перевязываний открытой раны живота, постоянного применения лекарственных препаратов и инъекций, истец начал испытывать моральную боль, развился псевдомембранозный колит, появился частый стул с примесью крови и слизи, в местах инъекций образовались синяки.

<дата> по согласованию с заместителем главного врача МКНЦ Чудных С.М., распоряжению заведующего руководителя Департамента здравоохранения Хавкиной Е.Ю., истец был переведен для дальнейшего лечения из ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ в ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ. При поступлении в ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ истец Мартиросян А.Н. был осмотрен врачом приемного отделения, которым отмечено наличие на передней брюшной стенке открытой послеоперационной раны, дном которой является передняя стенка желудка, установлен диагноз: «Лапаростомная рана с некрозом», в связи с чем в этот же день истцу была выполнена очередная операция по иссечению некротизированных тканей раны по периферии. Верифицирован клинический диагноз: «Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile. Лапоростомная рана» и осложнения в виде железодифицитной гипохромной анемии средней тяжести. Также верифицирован сопутствующий диагноз: «Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Тромбофлебит задней большеберцовой вены слева. Посттромбофлебитическая болезнь».

По результатам консилиума было сделано заключение о переводе Мартиросяна А.Н. в анестезиолого-реанимационное отделение № (АРО №), откуда спустя неделею истец был переведен в отделение колопроктологии. <дата> истец был выписан из ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ с рекомендацией о наблюдении хирургом поликлиники по месту жительства, назначено лечение и ежедневные перевязки, разрешённые родственникам. Долгое время Мартиросян А.Н. не мог самостоятельно передвигаться, потерял в весе, а примерно с <дата> начались осложнения, выраженные в появлении кала с примесью крови, после чего истец незамедлительно обратился к лечащему врачу, который его перенаправил на прием к врачу-гастроэнтерологу в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ. При этом истец испытывал сильные боли в области живота, сопровождалось повышенной температурой тела.

<дата> Мартиросян А.Н. был осмотрен врачом-гастроэнтерологом ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, назначен обследование. <дата> по рекомендации врача истцом был сдан анализ крови, проведено рентгенологическое исследование пищевода, желудка, выполнена дуоденография.

<дата> Мартиросян А.Н. был госпитализирован в ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ с диагнозом: «Псевдомембранозный колит, ассоциированный с положительными токсинами А и В Clostridium difficile (положительный анализ) с электролитными нарушениями». В связи с поставленным диагнозом, истцу было запрещено употреблять продукты питания, был выписан препарат для парентерального питания «Кабивен». В течение длительного времени истцу приходилось испытывать моральные переживания в связи с тем, что его стул был жидким с примесью крови, частым и мучительным, особенно в ночное время суток, поскольку истцу ставились обязательные капельницы, и его передвижение было ограниченным, приходилось посещать туалет с капельницей.

<дата> Мартиросян А.Н. был выписан из ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, откуда направился под наблюдение родственников. После выписки из больницы у истца проявились улучшения здоровья, начал постепенно передвигаться, принимать пищу, назначенную врачом-гастроэнтерологом. При этом, истцу были даны рекомендации по ежедневной перевязки, а также ограничения по посещению водных процедур. Через 2 недели после выписки из стационара у истца началось сильное жжение в ногах, шелушились и спадали ногтевые пластины на всех пальцах ног, в связи с чем обратился в ближайшую клинику для осмотра. В клинике МКНЦ врач-хирург сообщил Мартиросяну А.Н. о том, что у него возможно полинейропатия нижних конечностей; неврологом выписаны лекарственные средства для лечения после получения результатов анализов, однако улучшения от данного лечения не последовало и истец был госпитализирован в отделение неврологии МКНЦ. Позднее появился зуд на пальцах левой руки, сыпь на лбу. На протяжении 8 дней Мартиросян А.Н. проходил лечение, после которого проявились улучшения, а именно: уменьшилось жжение в ногах, менее чувствительным стало покалывание в ногах. После выписки из МКНЦ лечение было продолжено на дому.

В январе 2020 г. истец Мартиросян А.Н. обратился в поликлинику для обследования, по результатам которого ему было назначено лечение (хлоргексидин, фукорцин, пимафукорт) и установлен диагноз «экзема», который ранее в анамнезе не устанавливался врачами. До июня 2020 г. истец выполнял данные врачом назначения, использовал крем акридерм, но ввиду отсутствия эффекта, был вынужден обратиться в институт аллергологии и иммунологии, однако лечение было аналогичным, зуд не прекращался. Из-за наличия зуда истец вынужден был исключить из своего рациона питания большое количество разрешенных продуктов, включая молочную продукцию, яйца, шоколад, мед. Также истец ограничил ношение бандажа, однако в ночное время проявлялись боли в спине в области поясницы и в ногах. Поскольку на протяжении нескольких месяцев боли в спине и в ногах не прекращались, истец обратился к неврологу, который назначил обследование, по результатам которого Мартиросяна А.Н. госпитализировали в отделение неврологии МКНЦ. В отделении неврологии МКНЦ врачи, что у истца происходит провисание позвоночника ввиду отсутствия мышц на передней брюшной стенке в связи с чем появляются боли в пояснице, а боли в ногах связаны с остаточным явлением полинейропатии. За время лечения в неврологическом отделении его кормили кашами на фоне которых у него возникла диарея. Послеоперационная рана закрылась в середине ноября 2020 г. В настоящее время у истца отсутствуют мышцы передней брюшной стенки, запрещены физические нагрузки, рекомендовано ношение бандажа. Диарея после употребления молочной продукции и зуд на пальцах не прекратились. Истец полагает, что медицинская помощь, оказанная в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» была оказана с недостатками, причиной неблагоприятного исхода операции явилось ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей медицинскими работниками ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ». В связи с проведенной операцией, истец перенес и продолжает переносить тяжелые нравственные и физические страдания, из-за некачественно оказанной медицинской помощи у Мартиросяна А.Н. на животе образовалась большая послеоперационная рана, длительное время находился в ОРИТ, был подключен в аппарату ИВЛ; прежняя жизнь изменилась, не может вести активный образ жизни, питаться, появилась бессонница, раздражительность, новые заболевания, ухудшилось зрение, начали выпадать волосы.

Таким образом, действиями ответчика ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения <адрес>, по мнению истца Мартиросяна А.Н., ему были причинены как физические, так и нравственные страдания, а также вред здоровью, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском; просил суд взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 5 000 000 руб., в счет возмещения вреда здоровью просит взыскать расходы на лечение на общую сумму 153 692,24 руб.

Представитель истца Мартиросяна А.Н. по доверенности Дронов Н.П. в судебном заседании исковые требования поддержал, по доводам, изложенным в иске, просил удовлетворить. С выводами проведенной судебной медицинской экспертизы не согласился, полагал её проведение было нецелесообразным, поскольку в материалах дела представлено достаточно допустимых обстоятельств свидетельствующих о причинно-следственной связи между действиями ответчиков и наступившими неблагоприятными последствиями для истца, при этом выводы судебных экспертов не оспаривал, о проведении повторной, дополнительной экспертизы не заявлял; настаивал на удовлетворении иска, полагая, что заявленный размер компенсации морального вреда является соразмерным последствиям, учитывая, что из-за непрофессионального оказания медицинской помощи и проведения операции врачами ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ истцу было проведено 5 операций.

Представитель ответчика ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ по доверенности Мустафин Д.А. в судебном заседании иск не признал, полагал исковые требования необоснованными, ссылаясь на письменные возражения; выводы судебных экспертов не оспаривал, о проведении дополнительной, повторной экспертизы не заявлял.

Представитель третьего лица АО «Страховая компания «Согаз-Мед» по доверенности Боктаева С.Д. в судебном заседании выступила на стороне истца, поддержала исковые требования и представленный ранее письменный отзыв. Суду пояснила, что истцу Мартиросяну А.Н. ответчиком была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества. В своих выводах, судебный эксперт сослался либо на вероятностный характер, либо на индивидуальные особенности организма истца. При этом, судебным экспертом подтверждено, что ответчиком был неправильно выбран метод лечения, хоть и не связанный с возникшими последствиями; выводы судебных экспертов не оспаривала, о проведении повторной, либо дополнительной экспертизы не заявляла.

Представители третьего лица Департамента здравоохранения <адрес> в судебное заседание не явились, о слушании дела извещены, причин неявки суду не сообщили.

Опрошенный в судебном заседании эксперт Крылов В.В. (предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, о чем отобрана подписка) экспертное заключение поддержал в полном объеме. Суду пояснил, что указанные в выводах недостатки ни на, что не повлияли, не целесообразно было проводить пластику, более целесообразным было провести открытую операцию, при этом сам диагноз был поставлен верно, на образовавшиеся последствия повлияли особенности организма Мартиросяна А.Н. Проведение открытой операции позволило бы выполнить лечение с меньшим риском, но каких-то осложнений, связанных в проведением лечения по выбранному ответчиком методу, у истца не возникло. Ухудшение здоровья истца достоверно установить нельзя, но это может быть как следствие хирургического вмешательства, так и особенностями организма. Каких-то явных и характерных дефектов в действиях, либо бездействиях ответчика, не обнаружено. Такие заболевания как язвенная болезнь и острая язва – это разные виды патологии, до операция у Мартиросяна А.Н. не было язвенной болезни, но острая язва может возникнуть в послеоперационном периоде, одной из причин, образования которой может являться послеоперационный стресс. Внебольничная пневмония это результат инфицирования вне лечебного учреждения, которая возникла у истца на третьи сутки. Допущенные ответчиком дефекты в выборе методики проводимой истцу операции не повлекли за собой вреда здоровью истца и не привели к последствиям, о которых заявлено истцом в иске, поскольку не связаны между собой.

В своем заключении старший помощник прокурора Макаревич Л.Н. в судебном заседании с учетом представленных в материалы дела доказательств того, что ответчиком был неправильно выбран метод лечения, хоть и не связанный с последствиями, полагала исковые требования подлежащими удовлетворению в части компенсации морального вреда, с уменьшением его размера с учетом сложившейся судебной практики, принимая во внимание принципы разумности.

Суд, выслушав явившихся участников процесса, заключение прокурора, опросив эксперта, допросив свидетеля Назарову К.Н., подтвердившую обстоятельства, изложенные истцом в иске, исследовав материалы настоящего гражданского дела, все представленные по делу доказательства, в том числе, медицинские документы, полагает исковое заявление подлежит частичному удовлетворению исходя из следующего.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от <дата> N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пп. 3, 9 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии со ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Министерством здравоохранения Российской Федерации вынесен приказ от <дата> N 708н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)" (далее - Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии).

Как следует из п. 1 Стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии, необходимыми медицинскими мероприятиями для диагностики заболевания, состояния являются прием (осмотр, консультация) следующих врачей-специалистов: врача-кардиолога, врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, врача-эндокринолога.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (чч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Судом установлено, что <дата> истец Мартиросян А.Н., находясь в гостях у своих родственникам в <адрес>, почувствовал себя плохо, а именно появилась слабость, тошнота, отсутствовало слюноотделение, о чем истцом было принято решение вызвать скорую помощь. Прибывший к месту вызова фельдшер скорой медицинской помощи предложил истцу проехать в больницу, так как было обнаружено грыжевое выпячивание, что подтверждается выпиской № из карты вызова скорой медицинской помощи, содержащая результаты медицинского обследования и оказания медицинской помощи по наряду № (л.д.14 Том 1).

<дата> истец был доставлен на скорой медицинской помощи в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ с направительным диагнозом «Ущемление диафрагмальная грыжа».

При поступлении в больницу истец Мартиросян А.Н. был осмотрен дежурным врачом-хирургом, согласно выписному эпикризу из истории болезни № в медицинской карте был поставлен диагноз: «Послеоперационная вентральная грыжа», состояние после ущемления и самопроизвольного вправления от <дата>.» (л.д.15 Том 1).

<дата> истцу была проведена плановая эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая по результатам которого составлено заключение: «Поверхностный гастрит. Катаральный бульбит. Недостаточность кардии» (л.д.28 Том 1).

<дата> между ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ и Мартиросяном А.Н. был заключен Договор № на оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса (л.д.114-122 том 1).

<дата> истцу была выполнена операция «Лапароскопическая интраперитонеальная герниопластика сеткой (IPOM)». Осложнений не выявлено (л.д.29 Том 1).

После проведенной операции истец находился в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а <дата> его перевели в палату.

<дата> во время врачебного обхода, профессором Щеголевым А.А. в присутствии заместителя главного врача по хирургии Чевокина А.Ю., заведующего хирургического отделения Васильева М.В., лечащего врача Пинского А.Б. был осмотрен Мартиросян А.Н. В медицинскую карту истца была внесена запись: «У больного после операции лапароскопическая интраперитональная герниопластика сеткой (IPOM) от <дата> имеется ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость. Показаний к экстренной операции на момент осмотра нет. Показано проведение консервативной дезинтоксикационной, спазмолитической, прокинетической, гастропротекторной терапии, стимуляция кишечника, дообследование – КТ ОБП для уточнения состояния брюшной полости, КТ ОГК с контрастированием для исключения ТЭЛА. Тактика согласована» (л.д.24 Том 1).

В этот же день <дата> Мартиросяну А.Н. была проведена компьютерная томография, составлено заключение: «Убедительных дефектов контрастирования легочных артерий, долевых и сегментарных из ветвей не отмечено. КТ картина двусторонней нижнедолевой пневмонии. Состояние после лапаротомии, послеоперационные изменения: пневмоперитонеум, свободная жидкость в брюшной полости с примесью крови, аэрохолия, динамическая тонкокишечная непроходимость, иэмфизема и инфильтрация мягких тканей грудной стенки и передней брюшной стенки слева»» (л.д.35 Том 1).

<дата> истцу Мартиросяну А.Н. была выполнена экстренная операция «Лапаротомия, рассечение спаек, ушивание острой язвы тонкой кишки, санация брюшной полости, VAC-лапаротомия». После операции диагностирован распространенный фиброзный перитонит, острая язва прямой кишки с перфорацией, острая спаечная тонкокишечная непроходимость» (л.д.30 Том 1).

<дата> Мартиросяну А.Н. проведена программная санация брюшной полости через лапаростому, наложение VAC-лапаростомы. Каких-либо осложнений во время операции не было (л.д.31 Том 1).

<дата> проведена программная санация брюшной полости через лапаростому, ушивание перфоративной язвы желудка, наложение динамической вакуум-ассистированной аппроксимационной системы, дренирование брюшной полости. Каких-либо осложнений во время операции не было (л.д.32 Том 1).

<дата> при совместном осмотре дежурным администратором, ответственными врачами профильных отделений ОАР ОХП, врачом Буриевым Т.Х. было дано заключение: «Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией на фоне гнойно-воспалительного процесса брюшной полости, ранним послеоперационным периодом». Диагностированы: «Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Токсическая нефропатия. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, легкого течения. Анемия тяжелой степени. Сепсис. Псевдомебранозный колит. Трубчатый желудочный свищ. Межкишечный абсцесс».

<дата> была выполнена плановая эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая, по результатам которой сделано заключение «Несостоятельность ранее ушитого язвенного дефекта …».

<дата> был созван врачебный консилиум для уточнения диагноза и плана лечения, по заключению которого: «В настоящее время в состоянии больного необходимо констатировать разрешающий третичный перитонит с формулированием трубчатого желудочного свища, открывающегося в лапаротомную рану, разрешающийся послеоперационный парез. Свищ полностью контролируется ВАК-системой, затеков и задержки отделяемого в ране и в брюшной полости нет. В ране развивается «замороженный живо», вынужженное удлинение периода аппроксимации привело к затруднению медиальной аппроксимации МАК и реализации стратегии «замороженного живота», как варианта заживления лапаротомной раны без повышения внутрибрюшного давления. При этом, отчетливых данных за органную недостаточность в настоящее время нет. Показаний к дополнительным оперативным пособиям в настоящее время нет. Показано продолжить интенсивную патогенетическую терапию в ОРиИТ» (л.д.38 Том 1).

<дата> ответчиком Мартиросяну А.Н. была выполнена экстренная операция в объеме: «релапаротомия, вскрытие, дренирование межкишечного абсцесса, ушивание дефекта стенки желудка» (л.д.33 Том 1).

Совместным осмотром в составе главного врача, заместителя главного врача по лечащей работе главного врача, заведующего РСЦ, заведующими, заведующего центром анестезиологии и реанимации, заместителя главного врача по хирургии, заведующего ОАР ОХП, заведующими профильных отделений, врачами ОАР ОХП от <дата> по истцу Мартиросяну А.Н. было дано заключение: «Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией на фоне гнойно-воспалительного процесса бр полости, объемом и сроками перенесенного оперативного вмешательства» (л.д.40 Том 1).

<дата> по согласованию с заместителем главного врача МКНЦ Чудных С.М., распоряжению заведующего руководителя Департамента здравоохранения Хавкиной Е.Ю., истец был переведен для дальнейшего лечения из ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ в ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ. При поступлении в ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ истец Мартиросян А.Н. был осмотрен врачом приемного отделения, которым отмечено наличие на передней брюшной стенке открытой послеоперационной раны, дном которой является передняя стенка желудка, установлен диагноз: «Лапаростомная рана с некрозом», в связи с чем в этот же день истцу была выполнена очередная операция по иссечению некротизированных тканей раны по периферии. Верифицирован клинический диагноз: «Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile. Лапоростомная рана» и осложнения в виде железодифицитной гипохромной анемии средней тяжести. Также верифицирован сопутствующий диагноз: «Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Тромбофлебит задней большеберцовой вены слева. Посттромбофлебитическая болезнь».

По результатам консилиума было сделано заключение о переводе Мартиросяна А.Н. в анестезиолого-реанимационное отделение № (АРО №), откуда спустя неделею истец был переведен в отделение колопроктологии.

Согласно представленному выписному эпикризу от <дата> Мартиросян А.Н. был выписан из ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, установлен основной диагноз: «Псевдомембранозный колит, ассоциированный с положительными токсинами А и В Clostridium difficile с выраженными метаболическими нарушениями. Лапаростомная рана. Окколюзионный тромбоз глубоких вен левой нижней конечности с проксимальной границей тромба на уровне общей бедренной вены, с флотацией и незначительной реканализацией». Осложнение: «Железодефицитная гипохромная анемия средней степени тяжести». А также сопутствующие заболевания: «Лапаротомия, фундопликация, холецистэктомия 2012 <адрес> герниопластика послеоперационной вентральной грыжи <дата> Лапаротомия, адгезиолизис, ушивание перфорации тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости <дата> Релапаротомия, вскрытие и дренирование межпетельного абсцесса, ушивание дефекта стенки желудка <дата> Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный». Обоснование диагноза: «Диагноз установлен на основании жалоб, обследования, анамнеза». При выписке у Мартиросяна А.Н. общее состояние как средней тяжести, жалоб нет. Также прописан курс лечения (л.д.41-44 Том 1).

<дата> начались осложнения, выраженные в появлении кала с примесью крови, после чего истец незамедлительно обратился к лечащему врачу, который его перенаправил на прием к врачу-гастроэнтерологу в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ. При этом истец испытывал сильные боли в области живота, сопровождалось повышенной температурой тела.

<дата> Мартиросян А.Н. был осмотрен врачом-гастроэнтерологом ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, назначен обследование. <дата> по рекомендации врача истцом был сдан анализ крови, проведено рентгенологическое исследование пищевода, желудка, выполнена дуоденография.

<дата> Мартиросян А.Н. был госпитализирован в ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ с диагнозом: «Псевдомембранозный колит, ассоциированный с положительными токсинами А и В Clostridium difficile (положительный анализ) с электролитными нарушениями». В связи с поставленным диагнозом, истцу было запрещено употреблять продукты питания, был выписан препарат для парентерального питания «Кабивен». В течение длительного времени истцу приходилось испытывать моральные переживания в связи с тем, что его стул был жидким с примесью крови, частым и мучительным, особенно в ночное время суток, поскольку истцу ставились обязательные капельницы, и его передвижение было ограниченным, приходилось посещать туалет с капельницей.

<дата> Мартиросян А.Н. был выписан из ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, что подтверждается выписным эпикризом от <дата> (л.д.45-47 Том 1).

Из содержания искового заявления Мартиросяна А.Н. усматривается, что основанием его обращения в суд с требованием о компенсации причиненного ему морального вреда и взыскании расходов, связанных с приобретением лекарственных препаратов и оплатой медицинских услуг, явилось ненадлежащее оказание истцу медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи), приведшее, по мнению истца, к причинению вреда здоровью.

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами гл. 59 (ст. 1064 - 1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ.

Согласно пп. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> N 6) (далее также - постановление Пленума от <дата> N 10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй п. 8 постановления Пленума от <дата> N 10).

В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" (далее - постановление Пленума от <дата> N 1) разъяснено, что по общему правилу, установленному ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу, в связи с оказанием медицинской помощи, которая была оказана ненадлежащим образом.

Ненадлежащее качество медицинской услуги может выражаться в допущении ошибок при диагностике и лечении, не предоставлении бесплатной лекарственной помощи, взимании платы или требовании оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, в грубом, бестактном отношении персонала медицинского учреждения и т.д.

По ходатайству истца Мартиросяна А.Н. определением суда от <дата> по делу назначена судебную медицинская экспертиза, ее проведение назначена экспертам Государственному казенному учреждению здравоохранения <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Определение суда от <дата> по гражданскому делу произведена замена экспертного учреждения Государственного казенного учреждения здравоохранения <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы на АНО «СУДЕБНЫЙ ЭКСПЕРТ».

Из представленного заключения комиссии экспертов АНО «СУДЕБНЫЙ ЭКСПЕРТ» № от <дата> следует, что диагноз Мартиросяну А.Н. при поступлении в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения <адрес> был установлен верно и верифицирован. Диагноз грыжи послеоперационного рубца один из самых простых в хирургии. Диагноз грыжи послеоперационного рубца один из самых простых в хирургии. Достаточно обнаружить выпячивание в зоне рубца и проверить симптом кашлевого толчка, что и было сделано.

Грыжа – заболевание, при котором происходит выхождение (выпячивание) внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Выпячивание органа или его части возможно под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

Послеоперационная грыжа образуется по причине операционного разреза мышечно-сухожильных образований, через который при его недостаточно прочном заживлении петли кишки выходят из-под мышц под кожу в виде выпячивания.

Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы брюшной полости на органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно (на ощупь) в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, если при этом ощущается толчок — симптом положителен. Это позволяет отличить грыжу от опухоли.

Отделение для госпитализации и лечения определено правильно: лечением послеоперационных грыж у взрослых занимается только хирург.

Диагностические мероприятия для верификации правильного и полного диагноза выполнены в полном объеме и своевременно.

Если грыжа проявила тенденцию ущемляться, как было у Мартиросяна А.Н., то ее лечение хирургическим путем жизненно необходимо.

Ущемление грыжи – внезапное или постепенное сдавление какого- либо органа брюшной полости в грыжевых воротах (отверстии в мышце, через которое вышла грыжа), приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу (гибели). А поскольку содержимым грыжи обычно является часть кишечника, то ущемление грыжи без немедленной операции ведет к гнойному перитониту - осложнению, которое часто завершается смертью.

Но эти показания для проведения оперативного вмешательства относились к операции по поводу грыжи вообще и не указывали на то, что ее надо делать именно лапароскопическим способом (через прибор с оптическим волокном и подсветкой, введенный в брюшную полость через небольшое отверстие) и именно сеткой (IPOM).

Эксперты считают, что такой вариант после явного ущемления, был опасным в смысле риска не заметить начинающийся некроз, и более целесообразно и безопасно было выполнять оперативное вмешательство стандартным лапаротомным доступом (разрез передней брюшной стенки), так как при этом можно провести более полную и качественную ревизию (осмотр) органов брюшной полости (в частности, тонкой кишки) и резекцию (удаление) нежизнеспособных участков ткани, некроз которых при их оставлении приведет к развитию перитонита.

Следовательно, выбор данного способа проведения операции можно считать недостатком оказания медицинской помощи.

Правильно ли технически выполнено оперативное вмешательство «Лапароскопическая интраперитонеальная герниопластика сеткой (IPOM)», ответить достоверно не представляется возможным, так как видеозаписи вмешательства нет. Есть протокол операции, по нему все сделано правильно, но его пишет сам оперирующий хирург. Поэтому технические дефекты в нем могут не быть отражены. Если хирург сам их не заметил, то он не может о них и написать. Если же он знал, что делает что-то неправильно, и полагал, что это надо скрыть, то опять же писать о том, что он сделал, он вряд ли станет.

Если же он честен или дефект таков, что скрыть его невозможно, тогда этот дефект вносится в диагноз, и его начинают лечить.

В данном случае никакие дефекты операции в диагноз не вошли.

Причиной проведения повторного оперативного вмешательства: «Лапаротомия, рассечение спаек, ушивание острой язвы тонкой кишки, санация брюшной полости, VAC-лапаростомия» явилось осложнение течения послеоперационного периода развитием острой спаечной тонкокишечной непроходимости, перфорацией острой язвы тонкой кишки, распространенным фибринозно-гнойным перитонитом. Лапаростомия – это наложение на брюшную полость отверстия для будущих санаций.

Перитонит – это воспаление брюшины (внутренней выстилки брюшной полости). Как и любое воспаление, он не может быть фиброзным.

У Мартиросяна А.Н. в ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ возник распространенный фибринозно-гнойный перитонит, то есть с выпотом в брюшной полости, состоящим из фибрина и лейкоцитов.

Причиной его возникновения явилась перфорация острой язвы тонкой кишки (перфорация - разрыв, образование сквозного отверстия в стенке органа, вызванное болезненным процессом), из-за которой кишечное содержимое, всегда содержащее много микробов, вышло в брюшную полость.

Программное оперативное вмешательство - значит запланированное заранее, исходя из диагноза. Поэтому причиной выполнения релапаротомии, санации брюшной полости через лапаростому, наложения динамической вакуум-ассистированной аппроксимационной системы, дренирования брюшной полости явился тот же самый фибринозно-гнойный перитонит. Его лечение требует повторных санаций брюшной полости.

Отдельно стоит только ушивание перфоративной язвы желудка, оно не могло быть программным. Его причиной явилась перфорация язвы желудка.

Информативнее было бы рассмотреть вопрос, почему у Мартиросяна А.Н. вообще возникали перфорации то острой язвы тонкой кишки, то язвы желудка.

Язва желудка – типичное осложнение тяжелых хирургических операций, особенно у тех, кто и до этого страдал язвенной болезнью. Язвенная болезнь обостряется от стрессов, а операция по поводу перитонита - несомненно стресс. Поэтому даже пациентам со здоровым желудком при крупных операциях назначают гастропротекторы - лекарства, защищающие желудок. Мартиросяну А.Н. они тоже были назначены, но не сработали, так как он имел сильную предрасположенность к образованию язв в желудке (усиленную секрецию желудочного сока).

Но такие осложнения, как перфорация язвы тонкой кишки, с которой началась цепочка осложнений, не являются типичными для подобных операций. Ввиду их редкости их точная причина неизвестна. Один из вариантов такой причины - синдром Золлингера-Эллисона (аденома поджелудочной железы ульцерогенная, гастринома) - опухоль из ткани островков поджелудочной железы, секретирующая много гастрина, который вызывает выделение желудком больших количеств соляной кислоты. Ею бывает обусловлено также возникновение пентических язв двенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождавшихся упорными поносами. Против этой версии говорит, однако, отсутствие обнаружения опухоли при проведении повторных КТ. Второй вариант причины образования язвы в кишке – начало заболевания «неспецифический язвенный колит». Оно поражает в основном толстую кишку, но может захватить и тонкую.

Фибринозно-гнойный перитонит и есть гнойно-воспалительный процесс брюшной полости, а интоксикация - его проявление. Причиной его возникновения у Мартиросяна А.Н. явилась перфорация острой язвы тонкой кишки, а впоследствии язвы желудка.

Все эти заболевания и синдромы имеют разную природу и разные причины.

Двусторонняя нижнедолевая пневмония - типовое осложнение любой болезни, приковывающей пациента к кровати. В случае Мартиросяна А.В. ее развитию способствовал перитонит, при котором дышать животом больно, и пациент избегает глубокого дыхания. Это способствует застою в нижних долях легких.

Анемия — закономерный результат повторных кровопотерь при перфорациях полых органов и операциях.

Токсическая нефропатия - последствие интоксикации, вызванной перитонитом.

Межкишечный абсцесс - типовое осложнение разлитых перитонитов. Кишечник имеет сложную форму и подвижен, поэтому между кишок может скопиться гной, который не удается ликвидировать.

Трубчатый желудочный свищ - отверстие в стенке желудка на месте повторно перфорирующей язвы. Соответственно, его причина - повторные перфорации язвы желудка.

Сепсиса у Мартиросяна А.В. не было, такой диагноз подозревали, но его признаков не нашли.

Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, мог развиться просто от тяжелого стресса, но нельзя исключить и упоминавшийся в ответе на вопрос 7 синдром Золлингера- Эллисона, ведь диабет — недостаточность нормальной функции островков поджелудочной железы, а синдром Золлингера-Эллисона - опухоль из них же с аномальной функцией. Против синдрома Золлингера-Эллисона говорят, однако, данные КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, согласно которым опухоль не обнаружена.

Тромбоз вен нижних конечностей - типовое осложнение лежачих больных.

Псевдомембранозный колит - типовое осложнение длительного лечения антибиотиками. Но у Мартиросяна А.В. он имеет язвенный характер и рецидивирует. Видимо, у него вообще сильная предрасположенность к образованию язв желудочно-кишечного тракта. Возможно, это начало неспецифического язвенного колита - хронического аутоиммунного поражения кишечника. В любом случае причина такой склонности к образованию язв - индивидуальная особенность организма истца.

Причиной несостоятельности ранее ушитого язвенного дефекта явилось прогрессирование язвы, то есть ее увеличение в размерах, в ходе которого швы попали в зону некроза. Во время операции от <дата> дефект стенки желудка достигал 3 см в диаметре, и через него слизистая была вывернута наружу.

Оказанная Мартиросяну А.Н. медицинская помощь соответствовала утвержденным стандартам, клиническим протоколам и порядкам оказания медицинской помощи, кроме пункта, указанного в ответе на вопрос 1.

«Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Москва, 2018, 103 с.» гласят, что: «Относительными противопоказаниями к выполнению ЛВГП являются: экстренные ситуации с наличием невправимой/ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью, странгуляции с гангреной кишки или без нее …». ЛВГП представляет собой лапароскопическую (эндоскопическую) пластику вентральных, в том числе послеоперационных грыж. Таким образом, выполнять герниопластику ущемленной грыжи лапароскопическим доступом не следовало.

Оказанная ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» Мартиросяну А.Н. медицинская помощь соответствует медицинским стандартам и клиническим протоколам, согласно приказу Департамента здравоохранения <адрес> от <дата> № «Об утверждении инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения <адрес>».

Эта инструкция вообще малоинформативна, так как содержит лишь основы, которые все врачи изучают в вузе:

«Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови, коагулограмма, обзорная рентгенограмма брюшной полости, УЗИ, ЭГДС, колоноскопия, КТ с пероральным и болюсным контрастированием.

Общие принципы хирургического лечения пациентов с ущемленными грыжами заключаются в экстренном оперативном вмешательстве и ликвидации осложнений.

Пластика грыжевых ворот может быть выполнена местными тканями, или «ненатяжным» способом с использованием сетчатого трансплантата. Выбор метода пластики грыжевых ворот при ущемленных грыжах индивидуален, однако предпочтение следует отдавать «ненатяжным» способам.

Всем больным с перитонитом показана экстренная госпитализация в хирургический стационар. Больные в тяжелом состоянии госпитализируются в отделение реанимации, минуя приемный покой с одновременным проведением противошоковых мероприятий.

Диагностические исследования при госпитализации больного.

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, Биохимический анализ крови, группа крови и ВБ-фактор, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования: ЭГДС, УЗИ, КТ.

Госпитальный этап.

Общие принципы лечения перитонита заключаются в ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости, хирургическом лечении основного заболевания, ликвидации септического шока и полиорганной недостаточности, лечение сепсиса. При этом необходимо учитывать особенности конкретной нозологии, которая послужила причиной развития перитонита (смотри соответствующие разделы) и динамику местного и системного воспалительного процесса».

Кроме того, она противоречит клиническим рекомендациям, обязательным для применения в РФ:

«При невозможности исключить ущемленную грыжу показано выполнение оперативного вмешательства лапароскопическим или лапаротомным способом», и ни слова о противопоказаниях к лапароскопии.

Недостатки (дефекты) при оказании медицинской помощи Мартиросяну А.Н. имелись, они описаны в ответах на вопросы 1 и 11: выполнять герниопластику ущемленной грыжи лапароскопическим доступом не следовало.

Однако, на течение, сроки лечения и исход заболевания они никак не повлияли.

Причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ и ухудшением состояние здоровья Мартиросяна А.Н, повторно выполненными оперативными вмешательствами, пролонгированными срока лечения, отсутствует.

Решение об операции по действующему законодательству принимает не врач, а сам пациент, а врач лишь предоставляет информацию.

В соответствии со ст.22 ФЗ-323 Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».

Обычно эту информацию дают врачи в устной форме, но часто этот разговор дополняется стандартным бланком, где перечислены типовые риски планируемого вмешательства.

В соответствии со ст.20 ФЗ-323 Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент должен дать информированное добровольное согласие на любое медицинское вмешательство в письменном виде. На процесс обследования оно дается отдельно и на операцию - отдельно. Без такого согласия, подписанного пациентом, никакие операции не выполняются.

В соответствии со ст.5 ФЗ-323 Российской Федерации «Об основах охраны здоровья Российской Федерации» пациент всегда имеет право на отказ от любого медицинского вмешательства.

Вместе эти статьи и образуют право принимать решение для пациента.

Следует отметить, что реконструктивно-восстановительные операции по восстановлению целостности мышц передней брюшной стенки представляют собой сложные оперативные вмешательства, сопряженные с большой хирургической травмой и требующие значительных ресурсов организма для восстановления в послеоперационном периоде.

Учитывая наличие у Мартиросяна А.Н. множественной сопутствующей патологии, сложный характер хирургической патологии и обширность перенесенных оперативных вмешательств, выполнение реконструктивновосстановительной операции по восстановлению целостности мышц передней брюшной стенки сопряжено с крайне высоким хирургическим риском.

Проведение пластических операций возможно только по желанию самого пациента.

Выполнение пластики передней брюшной стенки при наличии грубого, келоидного рубца стенки целесообразно при наличии желания пациента и отсутствия противопоказаний. Данное оперативное вмешательство, как и все пластические операции, не является жизненно необходимым и носит больше эстетический и психологический характер. Однако в случае выраженного рубцового процесса в области передней брюшной стенки, ограничивающего нормальные движения кожных покровов, показания к пластическим процедурам могут иметь и медицинский характер.

В случае Мартиросяна А.Н. проведение пластической операции для устранения рубцов и шрамов в области живота после оперативных вмешательств, выполненных Мартиросяну А.Н. В ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ, возможно, но, учитывая множественную сопутствующую патологию, сложный характер хирургической патологии и обширность перенесенных оперативных вмешательств, после заключения о его целесообразности и безопасности данного оперативного вмешательства, данного мультидисциплинарной хирургической бригадой с обязательным привлечением абдоминального хирурга.

У Мартиросяна А.Н. на момент поступления в ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» имелись следующие заболевания:

Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Недостаточность кардии. Хронический гастродуоденит. Гемангиома печени.

Но еще имеется неспецифический язвенный колит, который проявился только в ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» и обнаружен <дата> в ходе ректосигмоколоноскопии.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки, несомненно, способствовала развитию и тяжелому течению острых язв желудка у Мартиросяна А.Н.

Согласно п. 24, 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от <дата> №н, ухудшение состояния здоровья, обусловленное заболеванием, не расценивается как причинение вреда здоровью.

Поэтому вред здоровью Мартиросяна А.Н. действиями (бездействиями) медицинского персонала ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» при оказании медицинской помощи (медицинских услуг) не причинен.

Осложнения у Мартиросяна А.Н. обусловлены не характером и тяжестью самого заболевания, а индивидуальными особенностями его организма.

Суд считает возможным принять за основу решения вышеуказанное заключение экспертов, поскольку оно соответствует требованиям закона об относимости и допустимости доказательств, выполнено лицом, обладающим специальными познаниями в области медицины, согласуется с материалами дела, полностью поддержано экспертом в ходе опроса в судебном заседании.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Несмотря на то, что судом не установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными ответчиком дефектами и причинением истцу вреда здоровью, следовательно, медицинская помощь была оказана правильно, своевременно, в полном объеме, вместе с тем, факт наличия дефекта оказания медицинской помощи имеет место быть, подтвержден в ходе рассмотрения дела и не опровергнут ответчиком, что свидетельствует о причинении истцу морального вреда.

Здоровье - это состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, которое может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи.

Законодатель, закрепив в ст. 151 ГК РФ общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно п. 2 ст. 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не всегда означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда (абзац третий п. 4 постановления Пленума от <дата> N 10).

Таким образом, исходя из заключения судебных экспертов и совокупности всех представленных по делу доказательств, суд считает, что установленное обстоятельство отсутствия прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи врачами ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения <адрес> и причинением истцу вреда здоровью не является основанием для освобождения указанного ответчика от ответственности за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи, в связи с чем, требования о компенсации морального вреда подлежат удовлетворению.

С учетом степени и характера причиненных истцу нравственных страданий, учитывая степень вины сотрудников ответчика, суд полагает разумным и справедливым взыскать денежную компенсацию морального вреда с ответчика в пользу истца в размере 300 000 руб.

Доказательств, освобождающих ответчика от обязанности возмещения истцу компенсации морального вреда в установленном судом размере, ответчиком не представлено.

При изложенных установленных судом обстоятельствах оснований для взыскания компенсации морального вреда в размере, заявленном истцом – 5 000 000 руб. и превышающем, установленный судом, а также для взыскания заявленных истцом расходов на лечение на общую сумму 153 692,24 руб.– не имеется, в связи с чем, в данной части требований суд истцу отказывает.

Иные доводы были предметом подробного судебного исследования, однако не влияют на выводы суда.

В порядке ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход Пушкинского городского округа подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 рублей.

Руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ суд

решил:

Иск Мартиросяна А. Н. к ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения <адрес> о компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, взыскании понесенных расходов на лечение удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева» Департамента здравоохранения <адрес> в пользу Мартиросяна А. Н. компенсацию морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи в размере 300 000 рублей.

В части требований о взыскании компенсации морального вреда в размере, превышающем, установленный судом, а также о взыскании расходов на лечение – отказать.

Взыскать с ответчика в доход Пушкинского городского округа государственную пошлину в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в Московский областной суд через Пушкинский городской суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме – <дата>

Судья: