Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-99/2014 от 12.03.2014

Дело № 2 - 99/2014г.

Р Е Ш Е Н И Е

И м е н е м Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и

06 мая 2014 года            г. Кемь

Кемский городской суд Республики Карелия в составе:

председательствующего судьи Блаженовой Т.М.,

с участием помощника прокурора Кемского района Изосина А.А.

при секретаре Бахур Л.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению прокурора Кемского района в интересах Российской Федерации к Ананьину И.А. о взыскании в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия суммы затрат на лечение потерпевшего,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Кемского района обратился в суд в порядке ст. 45 ГПК РФ с иском к Ананьину И.А. с названными требованиями, по тем основаниям, что постановлением Кемского городского суда РК от 16.01.2012 прекращено уголовное дело по обвинению Ананьина И.А. по ст. <данные изъяты> на основании ст. 25 УПК РФ, в связи с примирением с потерпевшей. Ананьин И.А. обвинялся в причинении потерпевшей Г. телесных повреждений, принесших тяжкий вред здоровью. Постановление суда вступило в законную силу, сторонами обжаловано не было. В соответствии со ст. 133 УПК РФ прекращение производства по делу осуществлено не по реабилитирующим основаниям. Согласно договору от 22.02.2011, заключенного между ГУ «Карельский территориальным фондом обязательного медицинского страхования» (переименован в ТФОМС РК Постановлением Правительства Республики Карелия от 15 июля 2011 года № 172-п) и Карельским филиалом ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед»», Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора. Согласно сведениям Территориального фонда обязательного медицинского страхования РК от 24.09.2013 Г. находилась на стационарном лечении в ГБУЗ «Кемская ЦРБ» с 26.07.2012 по 26.08.2012 с диагнозом: <данные изъяты>. Из средств ФОМС были возмещены затраты на лечение в размере <данные изъяты>. Таким образом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования понес расходы на возмещение затрат на лечение потерпевшего от преступления через страховую организацию Действиями ответчика нарушены интересы Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования РК по нормальному функционированию государственной системы социальной защиты населения. Прокурор Кемского района просит взыскать с Ананьина И.А. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия понесенные расходы в размере <данные изъяты>.

В судебном заседании помощник прокурора Кемского района исковые требования увеличил. Просил взыскать затраты на лечение потерпевшей Г.. в размере <данные изъяты>, включив также периоды лечения 07.07.2012 года по 11.07.2012 года в Кемской ЦРБ и с 12.07.2012 года по 26.07.2012 года в ГБУЗ РК «Республиканская больница им В.А.Баранова».

В судебное заседание представитель истца не явился, ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие по неизвестным причинам. В представленном отзыве директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия Гравов А.М. исковые требования поддержал, пояснил, что, проанализировав реестры счетов, представленных медицинскими организациями на оплату оказанной медицинской помощи Г., выявлены следующие страховые случаи по диагнозу: <данные изъяты> Г., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находилась:

на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» с 07.07.2012 по 11.07.2012 с диагнозом: <данные изъяты>. В соответствии с Тарифным соглашением ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» из средств обязательного медицинского страхования были возмещены затраты по оказанию медицинской помощи в сумме <данные изъяты>. Стоимость одного койко-дня в хирургическом отделении ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» согласно Тарифному соглашению составляла <данные изъяты>. Оплата произведена за фактически проведенные койко-дни. Итого: <данные изъяты>;

на стационарном лечении в травматологическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова» с 12.07.2012 по 26.07.2012с диагнозом: <данные изъяты>. В соответствии с Тарифным соглашением ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова» из средств обязательного медицинского страхования были возмещены затраты по оказанию медицинской помощи в сумме <данные изъяты>. Стоимость одного койко-дня в травматологическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова» согласно Тарифному соглашению составляла <данные изъяты>. Оплата произведена за фактически проведенные койко-дни. Итого: <данные изъяты>.

находилась на стационарном лечении в ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» с 26.07.2012 по 26.08.2012с диагнозом: <данные изъяты>. В соответствии с Тарифным соглашением ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» из средств обязательного медицинского страхования были возмещены затраты по оказанию медицинской помощи в сумме <данные изъяты>. Стоимость одного койко-дня в хирургическом отделении ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» согласно Тарифному соглашению составляла <данные изъяты>. Оплата произведена за фактически проведенные койко-дни. Итого: <данные изъяты>.

Пунктом 2 ст. 1064 Гражданский кодекс Российской Федерации лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. В связи с тем, что установлено причинение Ананьевым И.А. вред здоровью Г., расходы в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, подлежат возмещению Ананьевым И.А., ответственным за причинение вреда здоровью.

Ответчик Ананьин И.А. в судебном заседании иск не признал, пояснил, что в середине июля 2012 года перелом шейки бедра был уже устранен.

Представитель ответчика - по доверенности Кураев А.М. в судебном заседании иск не признал, пояснив, что прокурор Кемского района является ненадлежащим истцом. Прокурор имеет право обратится в суд в том случае, если вред причинен умышленным преступлением, а неосторожным. Считает, что настоящие гражданско-правовые отношения по данному спору регулируются ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств». Не представлены документы, подтверждающие перечисление денежных средств, не ясно какие услуги оплачены, а какие предоставлены бесплатно. Не должен оплачиваться реабилитационный период. Кроме того, как указано в экспертизе в потерпевшая силу возраста могла получить такую травму. Как следует из медицинской карты - второй период лечения в Кемской ЦРБ связан с жалобами на то, что плохо действует сустав после операции. Это не относиться к лечению в результате травмы.

Заслушав объяснения прокурора, ответчика и представителя его интересов, изучив материалы дела, суд удовлетворяет иск.

Установлено, что Ананьин И.А., 07 июля 2012 года в период времени с 12 часов 00 минут до 14 часов 00 минут, управляя автомобилем <данные изъяты>, двигаясь задним ходом в районе домов <адрес>, в нарушение требований п. 1.3 Правил дорожного движения Российской Федерации (далее ПДД РФ), совершил наезд на пешехода Г., которая двигалась по тротуару, в результате чего, Г. упала и получила телесные повреждения, а именно: а) <данные изъяты> квалифицируемый как повреждение, принесшее тяжкий вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи (п.6.11.5 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. №194н); б) <данные изъяты> как повреждение, не принесшее вреда здоровью.

Постановлением Кемского городского суда от 16 января 2013 года уголовное дело № по обвинению Ананьина И.А. в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты>, прекращено в связи с примирением с потерпевшей, в соответствии со ст. 25 УПК РФ. Постановление вступило в законную силу 29 января 2013 года.

В результате полученных телесных повреждений Г. поступила в ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» 07.07.2012 года с диагнозом <данные изъяты>, затем была переведена в ГБУЗ РК» Республиканская больница им. В.А.Баранова», где ей была проведена операция <данные изъяты>, и затем 26.07.2012 года для дальнейшего лечения была переведена в хирургическое отделение Кемской ЦРБ., откуда была выписана 26.08.2012 года.

Как следует из справки страховой медицинской компании «Ресо-мед» стоимость на лечение Г. составила соответственно <данные изъяты>. Оплата произведена за счет средств обязательного медицинского страхования по представленному медицинским учреждением реестру пролеченных больных.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункта 4 статьи 1 данного Федерального закона страховой случай - совершившееся событие (заболевание - в том числе), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст.7 Федерального закона РФ «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.1999 № 165-ФЗ необходимость получения медицинской помощи является одним из видов социального страхового риска.

Согласно части 2 статьи 8 данного Федерального закона страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является, в том числе оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Пунктом 8.2 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденного Постановлением Правительства Республики Карелия от 15 июля 2011 года № 172-п, предусмотрено, что ТФОМС РК аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Карелия.

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н, В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 111 данных Правил взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно договору от 22.02.2011, заключенному между ГУ «Карельским территориальным фондом обязательного медицинского страхования» (переименован в ТФОМС РК Постановлением Правительства Республики Карелия от 15 июля 2011 года № 172-п) и Карельским филиалом ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед»», Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Установлено, что Г., ДД.ММ.ГГГГ года рождения находилась:

на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» с 07.07.2012 по 11.07.2012 с диагнозом: <данные изъяты>. В соответствии с Тарифным соглашением ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» из средств обязательного медицинского страхования были возмещены затраты по оказанию медицинской помощи в сумме <данные изъяты>. Стоимость одного койко-дня в хирургическом отделении ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» согласно Тарифному соглашению составляла <данные изъяты>. Оплата произведена за фактически проведенные койко-дни. Итого: <данные изъяты>;

на стационарном лечении в травматологическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова» с 12.07.2012 по 26.07.2012с диагнозом: <данные изъяты>. В соответствии с Тарифным соглашением ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова» из средств обязательного медицинского страхования были возмещены затраты по оказанию медицинской помощи в сумме <данные изъяты>. Стоимость одного койко-дня в травматологическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова» согласно Тарифному соглашению составляла <данные изъяты>. Оплата произведена за фактически проведенные койко-дни. Итого: <данные изъяты>.

находилась на стационарном лечении в ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» с 26.07.2012 по 26.08.2012с диагнозом: перелом шейки бедра. В соответствии с Тарифным соглашением ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» из средств обязательного медицинского страхования были возмещены затраты по оказанию медицинской помощи в сумме <данные изъяты> Стоимость одного койко-дня в хирургическом отделении ГБУЗ РК «Кемская ЦРБ» согласно Тарифному соглашению составляла <данные изъяты>. Оплата произведена за фактически проведенные койко-дни. Итого: <данные изъяты>.

Согласно ст. 11 п. 1. пп. 8 Федерального закона РФ «Об основах обязательного социального страхования» от ДД.ММ.ГГГГ № 165-ФЗ страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Согласно п.59 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 07.05.2003 года № 263 органы государственного социального страхования и социального обеспечения, а также страховые медицинские организации не вправе предъявлять регрессные требования к страховщику, осуществляющему обязательное страхование.

Таким образом, органы государственного социального страхования и социального обеспечения имеют право обратного требования (регресса) к лицу, причинившему вред. Так как вина Ананьина И.А. в причинении вреда установлена постановлением суда, то Ананьин И.А. является надлежащим ответчиком по делу, а исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме в размере <данные изъяты>.

При этом суд учитывает, что свой расчет ответчиком не представлен, расчет истца судом проверен, цены соответствуют установленным тарифам на оплату медицинской помощи в системе обязательного страхования Республики Карелия, количество койко-дней подтверждается представленными историями болезни Г. Оснований не доверять, представленному истцом расчету не имеется.

Доводы представителя ответчика о том, что не представлены документы, подтверждающие перечисление денежных средств на лечение Г. не основаны на законе.

Согласно приказу ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» страховые медицинские организации передают в ТФОМС РК реестр оказанной медицинской помощи в электронном виде (с указанием ФИО лица, которому оказана медицинская помощь, и размера средств обязательного медицинского страхования, которые были возмещены медицинской организации).

Персонифицированное перечисление денежных средств на каждого пролеченного больного нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию не предусмотрено, следовательно, предоставление финансовых документов, свидетельствующих о поступлении денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному лицу, не представляется возможным.

Кроме того, как следует из письма ООО «СМХ Ресо-мед» страховые компании перечисляют средства по единому счету и в режиме «аванс-окончательный расчет». В связи с этим информация о размере средств, возмещенных ТФОМС РК медицинской организации за оказание медицинской помощи Г., представлена в соответствии с действующим законодательством.

Не могут быть приняты во внимание доводы представителя ответчика о том, что прокурор не наделен правом обращения в суд с данным иском, как не основанные на законе.

Согласно п.1 ч.45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований.

Согласно Уставу (утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 857) Федеральный ФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования, является государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

При таких обстоятельствах, действиями ответчика нарушены интересы Российской федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования РК по нормальному функционированию государственной системы социальной защиты населения.

В связи с чем не имеет правового значения, в совершении какого преступления обвинялся ответчик, умышленного или совершенного по неосторожности.

В соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ и ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход бюджета Кемского муниципального района в размере <данные изъяты>, от уплаты, которой прокурор был освобожден при подаче иска в суд.

Руководствуясь ст., ст. 194 -199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск прокурора Кемского района в интересах Российской Федерации к Ананьину И.А. о взыскании в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия суммы затрат на лечение потерпевшего удовлетворить.

Взыскать с Ананьина И.А. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия сумму затрат на лечение потерпевшего в размере <данные изъяты>.

Взыскать с Ананьина И.А. государственную пошлину в доход бюджета Кемского муниципального района в размере <данные изъяты>.

Решение может быть обжаловано в Верховный суд Республики Карелия через Кемский городской суд в течение месяца со дня вынесения решения в окончательном виде.

Председательствующий        Т.М. Блаженова

Решение в окончательном виде 12.05.2014 года.