Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-24/2018 (2-2666/2017;) ~ М-379/2017 от 31.01.2017

копия                                                                                 дело № 2-24/18

                        Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

03 августа 2018 года                                                                    г. Красноярск

Свердловский районный суд г.Красноярска в составе:

председательствующего - судьи Куликовой А.С.

при секретаре – Манукян М.Г.

с участием прокурора – Жалба И.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Тржасковской Т.В. к КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4», КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи», Красноярской Межрайонной клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича о компенсации морального вреда в связи с оказанием некачественной медицинской помощи, взыскании расходов на погребение, судебных расходов,

У С Т А Н О В И Л:

Тржасковская Т.В. обратилась в суд с указанным иском к КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4», мотивируя тем, что 09.12.2016 г. у ее сына, ФИО10, <данные изъяты> г.р., поднялась высокая температура, до 40 градусов по Цельсию. Вечером того же дня истица вызвала скорую помощь, которая поставила диагноз ОРВИ, сделали укол от температуры, не предложив госпитализацию.

ДД.ММ.ГГГГ в 9 часов утра истица вновь вызвала скорую, которая в <данные изъяты> ч. доставила сына в больницу №4, прием провел врач Габриелян А.А., который не оказал больному необходимую помощь, не провел обследование, не взял необходимые анализы. После настойчивых просьб истицы и ее дочери, врач Габриелян А.А. вызвал в приемный покой дежурного реаниматолога и дежурного терапевта, которые осмотрели сына, но также не оценили тяжесть больного. У сына к тому времени нарастала одышка, цианоз лица, синюшность кожных покровов по всему телу, АД упало до 90/60. Дежурный врач после осмотра больного выдал направление в инфекционное отделение БСМП и предложил покинуть помещение. Транспортировка на скорой помощи до БСМП заняла более часа, по приезду сын жаловался на ухудшение состояния, на потерю чувствительности рук и ног, онемение всего тела, он плохо говорил, был переведен сразу в реанимацию, в течение последующих 4-х часов больному оказывали помощь врачи БСМП, однако наступила остановка сердца. По заключению патологоанатома БСМП причиной смерти явился инфекционного–токсический шок, на фоне основного заболевания диффузного гнойно-некротического тонзиллита небных миндалин (ангина). Истица не согласна с установленной причиной смерти, также считала, что бригада скорой помощи и дежурные врачи ответчика КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4» проявили преступную халатность, небрежность, в результате их медлительности, неисполнения своих обязанностей наступила смерть ее сына. Истица просила определить степень вины в причинении смерти сына со стороны КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи» в размере 20%, со стороны КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4» в размере 50%, со стороны Красноярской Межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича в размере 30%, а также просила суд взыскать с КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4» расходы на погребение сына в сумме 100 000 рублей, компенсацию морального вреда в сумме 1 000 000 рублей, судебные расходы в сумме 40 300 руб.

Определением суда от 26 апреля 2017 года в качестве соответчиков по делу привлечены КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи», Красноярская Межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича.

В судебном заседании истица Тржасковская Т.В., ее представитель по устному ходатайству Судаков А.Ю. исковые требования поддержали в полном объеме, по изложенным выше основаниям, просили иск удовлетворить. Суду пояснили, что не согласны с выводами судебной экспертизы об отсутствии вины в действиях ответчиков, однако ходатайств о назначении повторной экспертизы заявлять не намерены. Истица считала, что врачами больницы №4 не оказана должная помощь, поскольку при осмотре у пациента не были замечены синюшные пятна на коже по всему телу, у него сильно отекли ноги, он с трудом передвигался, состояние резко ухудшалось с каждой минутой, необходимо было поместить его в реанимацию больницы №4, взять анализ крови, ввести препараты против тромбоза сосудов, разжижающие кровь, либо провести тромболизис, в этом случае пациента могли бы спасти, исход мог быть иной.

Представитель ответчика– КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4» Грохотова Н.Ю. (доверенность в деле) в судебном заседании исковые требования не признала, пояснив, что причиной смерти ФИО10 действия (бездействие) врачей больницы №4 не являются. Состояние больного при поступлении в данное учреждение врачами оценено верно, выставлен правильный диагноз-гнойно-некротическая ангина, оказан необходимый объем медицинской помощи в рамках поставленного диагноза, исследовано состояние больного, его тяжесть, при указанных условиях выбрано перенаправление в профильное инфекционное отделение БСМП им. Н.С. Карповича. Основной причиной наступления негативного исхода являются характер, тяжесть, и скоротечность самого заболевания пациента, которые невозможно было предотвратить в условиях КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4». Просила распределить судебные расходы, понесенные сторонами при рассмотрении дела.

Представитель ответчика КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи» Иванов Д.А. (полномочия проверены) в судебном заседании с иском не согласился, просил отказать в полном объеме, поскольку отсутствует причинно-следственная связь между действиями (бездействием) врачей и смертью пациента ФИО10 Просил взыскать с истицы понесенные судебные расходы, за проведение судебной экспертизы.

Представитель ответчика Красноярской Межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича -Якоби Т.А. (доверенность в деле) в судебном заседании с иском также не согласилась, поскольку врачами БСМП оказан необходимый объем медицинской помощи ФИО10, нарушений стандартов по оказанию медицинской помощи не допущено, пациент был в крайне тяжелой степени, с нетипичной формой заболевания скончался от септического шока, стремительно развивавшегося у него после ангины. С причиной смерти пациента в виде токсического шока современная медицина еще не может справляться с положительным исходом, в большинстве случаев они имеют летальный исход. Также просила взыскать судебные расходы, понесенные ответчиком при проведении судебной экспертизы.

Третьи лица –Габриелян А.А., Разводовская (Мелихова) А.В., Кротов М.В., Кузьмина Т.Ю., Власов Д.Г., Жулында Н.А., Боос Н.А. в судебное заседание не явились, извещены надлежаще.

Представители третьих лиц -ТФОМС Красноярского края, ООО МСК «Медика-Восток» в судебное заседание не явились, о дате и времени судебного заседания извещены надлежащим образом, о причинах неявки суду не сообщили.

Представители третьего лица -Министерства здравоохранения Красноярского края в судебном заседании не участвовали, просили о рассмотрении дела в их отсутствии.

Суд, в соответствии со ст.167 ГПК РФ полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса, при наличии в материалах дела сведений о надлежащем извещении.

Выслушав участников процесса, исследовав письменные материалы дела, заслушав заключение прокурора Жалба И.В., полагавшей необходимым отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме, в связи с отсутствием вины врачей, а также за не имением прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими для ФИО10 последствиями в виде смерти, суд считает исковые требования не обоснованными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Статья 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 17 от 28 июня 2012 г. "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Согласно преамбуле Закона РФ "О защите прав потребителей", настоящим Законом регулируется отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Статьей 14 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" предусмотрено, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков товара услуги, подлежит возмещению в полном объеме исполнителем; изготовитель (исполнитель, продавец) освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара (работы, услуги).

По смыслу приведенных норм обязанность по предоставлению доказательств качественно оказанной услуги законом возложена на исполнителя, в данном случае, на медицинское учреждение, оказавшее медицинскую услугу.

Статьей 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе: организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Частью 1 ст. 79,98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе с актами, устанавливающими порядок оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Из положений п. 21 ст. 2 вышеупомянутого Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ следует, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Моральный вред компенсируется лишь при наличии вины причинителя вреда. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Медицинские учреждения независимо от форм собственности несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (п. 8 Постановления).

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Согласно ст.ст.67,88 ГПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточную и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Судом установлено, что истица Тржасковская Т.В. является матерью ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умершего ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ ФИО10 после полученного переохлаждения почувствовал недомогание, поднялась высокая температура, после чего он позвонил матери, проживающей отдельно, и попросил помочь ему в выборе лечения. Мать в телефонном режиме назначила ему лечение жаропонижающими, противовирусными средствами, которые он незамедлительно принял.

ДД.ММ.ГГГГ состояние больного ухудшилось, в <данные изъяты> ФИО10 вызвана скорая помощь на дом, прибытие в <данные изъяты>., фельдшер Боос Н.А. произвела осмотр пациента, который предъявлял жалобы на слабость, недомогание, озноб, першение в горле, повышение температуры тела до 40°С. При физикальном обследовании фельдшером установлено: зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, патологических налетов не обнаружено, температура тела 39 градусов; при аускультации определяется жесткое дыхание. Согласно анамнестическим данным начало заболевания пациент отмечает с ДД.ММ.ГГГГ, с его слов самостоятельно принимал препараты ингаверин, парацетамол, амоксиклав. На основании жалоб, результатов объективного осмотра ДД.ММ.ГГГГ фельдшером выставлен клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция. С целью купирования гипертермии сделана внутримышечная инъекция анальгина 50%-2 мл.

ДД.ММ.ГГГГ последовало повторное обращение ФИО10 за медицинской помощью, в связи с резким ухудшением состояния, вызов СМП принят в 08:40, прибытие через 11 минут - в 08:51, направлен фельдшер Жулында А.А. Пациент ФИО10 при осмотре предъявлял жалобы на боли в животе, жидкий стул до 10 раз, слабость, повышение температуры тела до 40°С. Согласно анамнестическим данным, боли в животе и жидкий стул появились ночью, самостоятельно принимал смекту, энтерол, регидрон. При физикальном обследовании: одышки нет; зев гиперемирован. без наложений; в легких дыхание жесткое, перкуторно легочный звук, хрипов нет; менингеальных знаков нет; зрачки нормальные, анизокарии, нистагма нет; пульс нормальный, ритмичный; живот мягкий, болезненный; симптомов раздражения брюшины нет; перистальтика усилена. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 100, ЧД 20 в минуту. Температура тела 37°С. На основании жалоб и результатов физикального обследования выставлен предварительный (ориентировочный) диагноз: Острый панкреатит. Острая кишечная инфекция?, поскольку данный диагноз носил вероятностный характер и требовал уточнения в условиях стационарного обследования, фельдшером выполнена транспортировка ФИО10 в КГБУЗ «КМКБ №4», время поступления в стационар «КМКБ №4»- 09:50.

ДД.ММ.ГГГГ при поступлении ФИО10 в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» после осмотра терапевтом Разводовской (Мелиховой) А.В., хирургом Габриелян А.А. и реаниматологом- анестезиологом Кротовым М.В. ему установлен клинический диагноз основного заболевания: Гнойно-некротическая ангина. В соответствии с представленными медицинскими документами в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» в период нахождения больного ФИО10 (в течение 30 минут) произведен осмотр и физикальное обследование - признаков угрожающих жизни состояний не обнаружено, основные витальные (жизненные) функции в пределах нормы: температура тела 37 градусов Цельсия, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту, дыхание самостоятельное. ФИО10 поступил в приемное отделение КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» в стабильном клиническом состоянии - в отсутствии каких-либо угрожающих жизни состояний, в том числе признаков инфекционно-токсического шока: уровень сатурации - 95%, температура тела 37 градусов; пациент контактен; адекватен; дыхание самостоятельное, адекватное, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются; стабильная гемодинамика, без инотропной поддержки; АД 110/70 мм рт.ст., пульс 80 уд в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Все основные витальные функции организма (дыхание, кровообращение) у ФИО10 во время его пребывания в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» не требовали проведения реанимационных мероприятий. По результату комплексного осмотра решением врачей КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» пациент перенаправлен в профильное медицинское учреждение с учетом имеющегося у него основного заболевания инфекционной природы (гнойно-некротического тонзиллита) в БСМП им. Карповича.

ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 00 минут ФИО12 поступил в инфекционное отделение КМКБ «Скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» с основным клиническим диагнозом: Острый тонзиллит неуточненный. При первичном осмотре профильным специалистом (врачом-инфекционистом) Кузьминой Т.Ю. состояние ФИО10 оценивалось как тяжелое: при повторном осмотре в 12 часов 00 минут указано: артериальное давление 140/90, ЧСС 116, за время осмотра быстро истощается. Также инфекционистом в 12-00 указано: «... больной диагностически не ясен, вероятнее всего сепсис, шок, молниеносное течение, полиорганная недостаточность...». Перевод на ИВЛ осуществлен в 12 часов 20 минут, т.е. через два часа от момента поступления в инфекционное отделение. По результатам диагностики, ФИО10 поступил в инфекционное отделение КМКБ «Скорой медицинской помощи имени ФИО5» в тяжелом, но компенсированном состоянии без значимого угнетения витальных функций. В рамках лечения диффузного гнойно-некротического тонзиллита проведено лечение - комплексная антибактериальная терапия (цефтриаксон, ципрофлоксацин), противовирусная терапия (тамифшо), противошоковая терапия (дексаметазона), глюкозо-солевые растворы. Во время проведения консилиума в 16 часов 10 минут резкая дестабилизация витальных функций (остановка сердечной деятельности), начатые реанимационные мероприятия врачом Власовым Д.Г. включали в себя: адреналина гидрохлорид 0,1% - 2 мл с интервалом 3-5 минут № 5, атропина сульфат 0,1% - 1 мл №, лидокаин 2% - 4 мл, дексаметазон 16 мг, раствор натрия хлорида 0,9% - 200 мл, дофамин 200 мг. Непрямой массаж сердца с ЧСС 120 в минуту. Дефибрилляция аппаратом ДКИ-Н-08.Величина разряда 200 Дж. По ЭКГ-изолиния.

ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 30 минут констатирована биологическая смерть ФИО10

В обоснование исковых требований истица Тржасковская Т.В. указывает на не оказание медицинской помощи ее сыну со стороны ответчика КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи», которое выражалось в неправильно постановленном 11.12.2016 г. фельдшером диагнозе и последующей за этим неправильно выбранной транспортировкой в непрофильное учреждение- больницу №4, что повлекло потерю во времени по оказанию экстренной медицинской помощи больному и привело к его гибели. В случае постановки фельдшером правильного диагноза и своевременного направления в стационар БСМП им. Карповича, либо в ГБ №20 исход мог быть иной. По мнению истицы, ответчик КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» также не оценил тяжесть состояния больного при поступлении, не провел реанимационные действия, в которых нуждался ФИО10, не назначил дополнительных анализов, не произвел лечение стремительно развивавшегося у пациента тромбоза сосудов, о чем свидетельствовал синюшный кожный покров, выраженный цианоз. Онемение конечностей и слабость наблюдались у пациента уже при поступлении в больницу№4, однако врачи, несмотря на стремительно ухудшающееся состояние здоровья, неправомерно отказали в госпитализации, перенаправив пациента в БСМП им. Карповича. В БСМП сыну также не в полном объеме оказали медицинскую помощь, поскольку начали активную терапию антибиотиками, тогда как ему были необходимы препараты, влияющие на кровеносную систему, предупреждающие тромбоз, однако они не были назначены врачами. Сын был молодой, здоровый человек, он не имел при жизни дефицита иммунитета, болел редко, активно занимался спортом, систематически посещал тренажерный зал, стероидные препараты для увеличения мышечной массы тела не принимал. Он действительно перенес удаление селезенки, однако это не повлекло ухудшение состояния его здоровья. При простуде 09.12.2016 г. антибиотики самостоятельно он принимать не мог, так как истица их ему не назначала, он принимал только противовирусные и жаропонижающие препараты.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в полном объеме, суд исходит из системного анализа действующего законодательства, согласно которому при разрешении данной категории дел необходимо установить наличие вины в противоправном поведением ответчика (действие или бездействие), наступившими последствиями и причинно-следственной связи между таким поведением и наступившими последствиями. Судом при рассмотрении дела не установлено каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО10 со стороны ответчиков, а также не обнаружена причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и наступившим летальным исходом, поскольку смерть пациента не связана с оказываемой ему на различных этапах медицинской помощью, а является закономерным осложнением сочетания имевшейся у пациента первичной иммунодепрессии с антибиотикоустойчивым штаммом энтерококка. Инфекционно-токсический шок (ИТШ), развившийся у ФИО10, носил молниеносный (стремительный) характер и изначально имел декомпенсированный характер.

Для правильного разрешения спора, установления наличия либо отсутствия вины со стороны ответчиков, судом по ходатайству стороны КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4», назначена и проведена КГБУЗ Иркутское областное бюро СМЭ комиссионная судебно-медицинская экспертиза, из Заключения которой следует, что смерть ФИО10 последовала от инфекционного заболевания - диффузного гнойно-некротического тонзиллита небных миндалин на фоне редукции белой пульпы селезенки (первичной иммунодепрессии) и острой вирусной респираторной инфекции, осложнившихся инфекционно-токсическим шоком. Данный вывод подтверждается следующими изменениями, обнаруженными при патологоанатомическом исследовании трупа, и гистологическим исследованием аутопсийного материала (гистологическое исследование аутопсийного материала №790 и акт судебно-гистологического исследования №2872):

- патогномоничными признаками инфекционно-токсического шока: лейкостазы и сладж эритроцитов в микроциркулятроном русле; тубулодистрофия с исходом в некрозы в почках; отек пространств Диссе и наличие «шоковых» клеток Краевского в печени; кровоизлияния в мозговое вещество надпочечников на фоне делипоидизации коры надпочечников;

-достоверными гистологическими признаками гнойно-некротического тонзиллита: в ткани нёбных миндалин признаки массивного диффузного гнойно-некротического воспаления, в отдельных полях зрения наложения фибрина;

    - морфологическими признаками PC-инфекции: в трахеи мерцательный эпителий представлен только базальными слоями, местами отсутствует, полиморфноклеточная инфильтрация и отек подслизистой; очаговые кровоизлияния в гиалиновый хрящ, а также результатами вирусологического обследования (обнаружения РНК респираторно-синцитиального вируса).

Причиной развития у ФИО10 инфекционно –токсического шока (ИТШ) явилось инфекционное заболевание при наличии иммунодефицита на фоне предшествующей выраженной эндогенной интоксикации с гектической или реммитирующей лихорадкой.

Факт наличия иммунодепрессивного состояния у ФИО10 достоверно подтвержден гистологическим исследованием селезенки, а именно - резко выраженной диффузнной редукцией белой пульпы селезенки (гистологические исследование аутопсийного материала №790 и результаты пересмотра гистологических микропрепаратов №2872).

Селезенка является крупнейшим лимфоидным органом, вносящим весомый вклад в развитие и поддержание иммунных реакций, происходящих в организме. В настоящее время медицина считает ее главным органом иммуногенеза. Белая пульпа селезенки состоит из высокоорганизованных скоплений Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоциты расположены непосредственно вдоль артерий пульпы около наружной оболочки их стенки, образуя Т-зависимую зону селезенки - периартериальную лимфоидную муфту (ПАЛМ) - эти лимфоидные элементы играют ключевую роль в первичном иммунном ответе, именно эти зоны отвечают за выработку специфических антител к инфекционным агентам (вирусам, бактериям, грибам), и именно эти зоны отсутствовали в паренхиме селезенки ФИО10 В данном случае экспертная комиссия достоверно утверждала, что у ФИО10 имелась выраженная иммунодепрессия, обусловленная редукцией белой пульпы селезенки, однако высказаться о том, что послужило причиной данной редукции эксперты не нашли возможным. Факт выраженной иммунодепрессии подтвержден также не типичной этиологией гнойно-некротического тонзиллита у ФИО10 – Enterococcus faecium и его особенностями. Энтерококковая инфекция зачастую случается у ослабленных пациентов или как часть полимикробных инфекций. Исследования указывают на увеличение смертности до 37 % при подобных инфекциях. Уровни смертности могут превышать 50% у пациентов в критических состояниях, онкологических больных и больных после трансплантации органов, т.е. всех тех состояний, которые сопровождаются угнетением иммунитета. Бактериемия, вызванная резистентными штаммами энтерококков, сопровождается более высокими уровнями смертности, а именно резистентный штамм (устойчивый к основным антибиотикам) энтерококка имел место у ФИО10 Несмотря на наличие в клинической практике активных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, их применение в отношении энтероккоковой инфекции с бактеремией несущественно улучшало клинические исходы. Грамположительные энтерококки являются составной частью нормальной микрофлоры кишечника человека, однако попадая в неестественные для них ткани на фоне иммунодепрессии вызывают патологические изменения - при попадании в раны и полости организма они могут вызывать раневые инфекции, уретриты, перитониты, внутриполостные абсцессы, а также бактериемии (сепсис) и эндокардиты. Энтерококки, особенно Е. Faecium (высеянный из зоны некроза миндали у ФИО10), обладают широким спектром природной резистентности. Кроме того, они легко приобретают устойчивость ко многим антибиотикам. Конститутивно (генетически опосредовано) энтерококки резистентны к бета-лактамным антибиотикам из-за наличия пенициллин связывающего белка, т.е. имеют врожденную резистентность к незащищенным и защищенным пенициллинам. Цефалоспоринам, налидиксовой кислоте, азтреонаму, макролидам и к низким дозировкам клиндамицина и аминогликозидов. У энтерококков имеется абсолютная устойчивость к пенициллинам, хлорамфениколу, тетрациклину, рифампицину, фторхинолонам, аминогликозидам (высокие дозировки) и ванкомицину.

Суд отмечает, что согласно сведениям, изложенным в карте вызова скорой медицинской помощи №780, ФИО10 самостоятельно принимал антибактериальный препарат - амоксиклав. Из пояснений фельдшера Жулында Н.А. (т.1 л.д.235) следует, что при опросе больной указал на самостоятельный прием антибиотиков в виде препарата амоксиклав. Истица оспаривала, что сын мог самостоятельно принимать данный антибиотик, однако суд считает, что возможность самостоятельного приема данного препарата у ФИО10 сохранялась, поскольку истица дистанционно консультировала сына в приеме лекарств, рекомендовала применение противовирусных и жаропонижающих препаратов, постоянно лично не присутствовала с больным, но вместе с тем, сам ФИО10 мог принять указанный антибиотик, его пояснения фельдшеру о приеме амоксиклава отражены в мед карте вызова СП. Доказательств обратного суду не представлено.

По Заключению судебной экспертизы следует, что амоксиклав является антибиотиком широкого спектра действия, содержит полусинтетический пенициллин амоксициллин и ингибитор бета-лактамаз клавулановую кислоту. Клавулановая кислота обеспечивает стойкий инактивированный комплекс с этими ферментами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию бета-лактамаз, продуцируемых микроорганизмами. Клавулановая кислота, подобная по структуре бета-лактамным антибиотикам, обладает собственной антибактериальной активностью. Иными словами, прием ФИО10 столь эффективного антибиотика комбинированного действия не сдержал рост Enterococcus faecium, что является закономерным для данного возбудителя (отмеченная выше природная резистентность к пеницилинам) и также подтверждает его ведущую роль в развитии некрозов в тканях миндалин у ФИО10 Более того, данный антибиотик (амоксиклав) является препаратом первого ряда для лечения инфекции верхних дыхательных путей, т.е. изначальное сочетание неблагоприятных прогностических факторов - пенициллиноустойчивой бактерии Enterococcus faecium на фоне диффузной редукции белой пульпы селезенки (дефицит иммунного ответа Т и В клеточного звена) предопределили фатальный исход, предупредить который современными методами лечения при таком сочетании было невозможно, даже в случае госпитализации ФИО10 в профильное инфекционное отделение еще 09.12.2016 г.

Кроме того, еще одним важным фактором в понимании причин развития инфекционно-токсического шока у ФИО10 является наличие триггерного фактора - PC инфекции (респираторно-синцитиальная инфекция). Тяжелая РС- инфекция наблюдается у взрослых с серьезными исходными иммунодефицитными состояниями, а также пожилых людей.

На основании проведенного анализа всех медицинских документов и результатов бактериологического и вирусологического исследований экспертами установлена наиболее вероятная цепь событий: на фоне выраженного дефицита Т и В звена клеточного иммунитета ФИО10 заболевает вирусным респираторным заболеванием - PC-инфекцией (респираторно-синцитиальная инфекция), манифестация которой приходится на период с 09.12,2016 г. по ДД.ММ.ГГГГ (гиперемия зева и гипертермия до 40 градусов), что в свою очередь послужило триггером (пусковым механизмом) к не типичной активизации кишечной микрофлоры - Enterococcus faecium, что проявилось жидким стулом до 10 раз сутки и болями в животе в период времени с 10.12,2016 г. по 11.12.2016 г, с последующей гематогенной диссеминацией энтерококков и их фиксацией на поврежденных вирусом тканях миндалин, со стремительным некрозом ткани в отсутствии полноценного иммунного ответа и развитием закономерного в данном случае осложнения- некупируемого инфекционно-токсического шока.

Доводы стороны истца о наличии вины в действиях ответчика КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи», являются несостоятельными, поскольку по Заключению судебной экспертизы действия медицинского персонала ответчика КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи» по оказанию медицинской помощи ФИО10 10 декабря 2016 г, 11 декабря 2016 г. соответствуют тяжести состояния пациента, а транспортировка в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» была обусловлена необходимостью исключения или подтверждения острой хирургической абдоминальной патологии, с последующим исключением или подтверждением инфекционного заболевания. При последующем стационарном обследовании ФИО10 в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» в ходе осмотра узкими специалистами (хирургом, анестезиологом, терапевтом) диагноз острого панкреатита не был подтвержден. Экспертная комиссия отметила, что в данном случае существуют объективные причины для непостановки диагноза гнойнонекротического тонзиллита медицинским персоналом КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи», поскольку имелись объективные сложности оценки и интерпретации патологических изменений в зеве ФИО10 патологических изменений в миндалинах свидетельствует о сложности визуализации налетов (наложений) на миндалинах и неравнозначной оценки этих изменения различными специалистами. При этом морфологическое гистологическое исследование миндалин достоверно свидетельствует о преобладании у ФИО10 некротических изменений над гнойными, что в первую очередь обусловлено особенностями бактерии, вызвавшей (Eterococcus faecium) данные изменения, а также дефицитом иммунного ответа ФИО10 в виде редукции белой пульпы селезенки. Однако экспертами установлено, что при повторном вызове СМП к ФИО10 в карте вызова скорой медицинской помощи №33 от 11.12.2016 г. отсутствуют объективные физикальниые признаки острого панкреатита (опоясывающие некупируемые боли, вынужденного положения пациента, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и др.) Поскольку при объективном осмотре пациента фельдшером СМП не выявлены характерные симптомы острого панкреатита, то первичная транспортировка пациента ФИО10 бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение КГБУЗ «КМКБ №4» являлась не профильной. Таким образом, ФИО10 медицинским персоналом КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи» ДД.ММ.ГГГГ установлен ориентировочный диагноз, который оказался ошибочным, т.е. диагноз, не подтверждённый результатами объективного обследования, а последовавшая транспортировка в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» рассматривается экспертной комиссией как необоснованная (непрофильная), при этом транспортировка пациента ФИО10 в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» медицинскими работниками бригады скорой медицинской помощи не состоит в причинной связи со смертью ФИО10, так как смерть ФИО10 наступила от острого гнойно-некротического тонзиллита осложнившегося инфекционно-токсическим шоком на фоне респираторно-синцитиальной (PC) инфекции. Таким образом, суд не усматривает законных оснований для возложения на ответчика КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи» ответственности за причиненный истице вред, поскольку отсутствует причинно-следственная связь между действиями медицинских работников данного ответчика с наступившим вредом.

Также судом признаны несостоятельными доводы истца о не оказании медицинской помощи ФИО10 со стороны ответчика КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4», поскольку из заключения экспертизы следует, что при поступлении ФИО10 в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» после осмотра терапевтом, хирургом и реаниматологом анестезиологом установлен клинический диагноз основного заболевания: гнойно-некротическая ангина. Диагноз правильный и своевременный, поскольку подтвержден объективными данными и результатами патологоанатомического исследования трупа. Медицинская помощь медицинским персоналом КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» ФИО10 оказана в полном объеме.

Ссылки истицы на необходимость экстренной госпитализации ФИО10 в больницу №4, а также забор дополнительных анализов крови и введение дополнительных лекарств, улучшающих состояние крови, не нашли своего подтверждения при рассмотрении дела, поскольку по результатам судебной экспертизы следует, что назначение какого-либо плана диагностических и лечебных мероприятий при достоверно установленном диагнозе инфекционного заболевания в непрофильном (неинфекционном) учреждении является недопустимым, так как лечение инфекционных заболеваний, в том числе гнойно-некротического тонзиллита и его возможных осложнений в виде инфекционно-токсического шока, подразумевает определенную специфику, соблюсти которою в условиях многопрофильного стационара невозможно. Иными словами, отказ врачей КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» от каких-либо лабораторных исследований больному с инфекционным заболеванием, при наличии объективной возможности скорейшей транспортировки пациента, является единственно верным. Кроме того, назначение ФИО10 забора дополнительных анализов (в том числе общего анализа крови) не было целесообразным по причине временного фактора, т.е. техническое исполнение этих анализов потребовало бы времени, что привело бы к необоснованной задержке нахождения пациента с инфекционным заболеванием в непрофильном учреждении, а значит и безосновательной задержке в проведении специфического лечения, которое можно было провести только в инфекционном отделении. Введение гепарина, а также свежезамороженной плазмы без лабораторно подтвержденных к тому показаний является недопустимым. Кроме того, принимая во внимание результаты последующих клинико-лабораторных исследований, проведенных уже в КМКБ «Скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича», а также результаты гистологического исследования органов от трупа ФИО10, можно достоверно утверждать, что проведение лабораторных анализов в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» уже не могло бы изменить ситуацию, так как инфекционно-токсический шок развился в условиях выраженной иммунодепрессии, что подтверждается достоверными морфологическими признаками, а именно диффузной редукцией белой пульпы с полным отсутствием фолликулярного аппарата (гистологическое исследование аутопсийного материла №790).

Доводы истицы о том, что у ФИО10 на момент поступления в больницу №4 имелись признаки тромбоза, также не подтвердились в ходе судебного разбирательства. Так, из пояснений врачей Кротова М.В., Разводовской А.В., данных в судебном заседании 26.04.2017 г. (т.1 л.д.233-239), следует, что при поступлении к ответчику у пациента не было при осмотре установлено признаков тромбоза. Данные пояснения согласуются и с выводами судебной экспертизы, согласно которой не на одном из этапов оказания медицинской помощи не выявлено признаков тромбоза как локальных (тромбоз отдельных участков сосудистого русла), так и системных тромбозов (на уровне микроциркулятроного русла). В ходе гистологического исследования аутопсионного материала обнаружены иные патологические изменения в системе микроциркуляции - множественные лейкоцитарные эмболы в микроциркуляторном русле легочной ткани, сладж феномен эритроцитов в микроциркулятороном русле вещества головного мозга, мягкой мозговой оболочке, почек, миокарда. Эти изменения являются патогномоничными (достоверными) подтверждениями грубых и необратимых патологических изменений реалогических свойств крови вследствие септицемии (инфекционно-токсического шока).

Кроме того, необоснованными являются ссылки истицы на неправильно принятое медицинским персоналом ответчика больницы №4 решение о перенаправлении больного в профильное инфекционное отделение БСМП, поскольку из судебного экспертного заключения следует, что решение врачей КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» о транспортировке ФИО10 в профильное медицинское учреждение с учетом имеющегося у него основного заболевания инфекционной природы (гнойно-некротического тонзиллита), является единственно правильным. Состояние здоровья ФИО10 на момент осмотра его врачами в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» было стабильным с сохранением всех витальных функций организма. Для транспортировки ФИО10 в инфекционное отделение было абсолютное показание - наличие инфекционного заболевания. Кроме того, принятие решения о транспортировке было принято в соответствии со стандартом (Приказ М3 РФ от 24 декабря 2012 года № 1505н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите»), которым предусмотрено лечение только в специализированном учреждении под контролем узких (профильных) клинических специалистов в рамках данной нозологии - врачей - инфекционистов. Более того, экспертами сделан вывод о том, что транспортировка ФИО10 из КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №4» в КМКБ «Скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» в течение 30 минут не могла повлиять на тяжесть состояния ФИО10, так как сама транспортировка была непродолжительной, а состояние здоровья ФИО10 как накануне транспортировки, так и во время транспортировки было стабильным.

Суд не принимает во внимание доводы стороны истца о неправильно выбранном способе и не оказании ФИО10 медицинской помощи врачами ответчика КМКБ «Скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича», поскольку они противоречат судебной экспертизе, согласно которой диагноз ФИО10 в БСМП им. Н.С.Карповича выставлен правильно. Тактика ведения и лечения была определена верно, что соответствовало состоянию больного, и определялась главным образом попытками купирования проявлений инфекционно-токсического шока. В дополнительном назначении каких-либо иных медицинских препаратов ФИО10, исходя из тяжести состояния, не нуждался. В рамках лечения диффузного гнойно-некротического тонзиллита проведено лечение - комплексная антибактериальная терапия (цефтриаксон, ципрофлоксацин), противовирусная терапия (тамифлю), противошоковая терапия (дексаметазона), глюкозо-солевые растворы. Во время проведения консилиума в 16 часов 10 минут резкая дестабилизация витальных функций (остановка сердечной деятельности), начатые реанимационные мероприятия включали в себя: адреналина гидрохлорид 0,1% - 2 мл с интервалом 3-5 минут №, атропина сульфат 0,1% - 1 мл №, лидокаин 2% - 4 мл, дексаметазон 16 мг, раствор натрия хлорида 0,9% - 200 мл, дофамин 200 мг. В 16 часов 30 минут констатирована смерть ФИО10 Таким образом, медицинская помощь, оказанная ФИО10 медицинским персоналом КМКБ «Скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» в полном объеме соответствовала требованиям нормативных документов (Приказ М3 РФ от 24 декабря 2012 года № 1505н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите»).

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что медицинским персоналом ответчиков при оказании медицинской помощи ФИО10, помощь оказана в полном объеме, без нарушения действующих стандартов, а инфекционно-токсический шок, повлекший смертельный исход, не является причиной действий (бездействия) медицинских работников. Кроме того, суд считает, что ответчиками предприняты все необходимые и возможные меры по надлежащему оказанию медицинских услуг, однако смерть пациента ФИО10 последовала из-за первоначального сочетания неблагоприятных прогностических факторов- пенициллиноустойчивой бактерии энтерококка на фоне диффузной редукции белой пульпы селезенки, предопределивших фатальный исход, предупредить который современными методами лечения, даже в случае госпитализации больного в профильное учреждение в первый день заболевания, было невозможно.

При изложенных выше обстоятельствах, суд также не может принять во внимание доводы истицы о несогласии с выводами судебной экспертизы об отсутствии причинно-следственной связи между действиями (бездействием) сотрудников ответчиков и смертью ФИО10, поскольку ответы экспертов на данный вопрос не противоречат и находятся во взаимосвязи с иными доказательствами по делу, пояснениями специалистов, допрошенных в ходе судебного разбирательства, иными выводами экспертизы, подтверждающими, что при оказании помощи медиками не нарушен порядок и стандарты оказания помощи больному. Бесспорных доказательств обратного стороной истца суду не представлено, ходатайств о проведении повторной судебной экспертизы стороной истца не заявлено. По мнению суда, заключение судебных экспертов в полной мере соответствует по своему содержанию требованиям ст. 86 ГПК РФ, является полным, достаточно обоснованными и непротиворечивым, выполнено комиссией компетентных специалистов, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, и основания сомневаться в его достоверности, отсутствуют.

В соответствии со ст. 98,100 ГПК РФ, при отказе в иске, с истицы в пользу ответчиков подлежат взысканию судебные расходы, понесенные ответчиками в связи с рассмотрением дела, а именно за проведение судебной экспертизы стороной ответчиков в равных долях оплачены услуги экспертов на общую сумму 64 649 руб., которую ответчики просили возместить за счет истца. Поэтому суд вынужден взыскать с истицы в пользу каждого из ответчиков по 21 549,66 руб., а всего 64 649 руб. за проведенную по делу судебную экспертизу.

При разрешении вопроса о возмещении за счет истца судебных расходов по оплате услуг представителя ответчика больница №4, суд считает необходимым, исходя из принципа разумности и справедливости, снизить размер судебных расходов до 15 000 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-199, ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Тржасковской Т.В. к КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4», КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи», Красноярской Межрайонной клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича о компенсации морального вреда в связи с оказанием некачественной медицинской помощи, взыскании расходов на погребение, судебных расходов, – оставить без удовлетворения.

Взыскать с Тржасковской Т.В. в пользу КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4», КГБУЗ «Красноярская станция скорой медицинской помощи», Красноярской Межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича судебные расходы по оплате судебной экспертизы в размере 64 649 руб., по 21 549,66 руб. в пользу каждого из ответчиков.

Взыскать с Тржасковской Т.В. в пользу КГБУЗ «Красноярская Межрайонная клиническая больница №4» судебные расходы по оплате услуг представителя в сумме 15 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Красноярский краевой суд через Свердловский районный суд г.Красноярска в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено 17 августа 2018 года.

Судья:                                                                                                         А.С. Куликова