Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2К-436/2016 ~ МК-423/2016 от 10.10.2016

Дело № 2к-436/2016

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

ДД.ММ.ГГГГ <адрес>

Костомукшский городской суд Республики Карелия в составе:

председательствующего судьи Исаковой В.П.,

при секретаре судебного заседания Рунец Ю.А.,

с участием: прокурора                         Изосина А.А.,

представителя истца                             ФИО5 (по доверенности),

представителя ответчика ФИО14 третьего лица - ФИО11,

представителя третьего лица ФИО12 - адвоката Никитина А.В.,представившего удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ФИО14 о взыскании компенсации морального вреда,

у с т а н о в и л:

Истец обратилась в суд с вышеназванным иском к ответчику, по тем основаниям, что в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ответчиком, выразившемся в причинении истцу тяжкого вреда здоровью по признаку угрожающего жизни состояния «перитонита» в результате нахождения в операционном поле инородного тела - салфетки, во время проведения, ДД.ММ.ГГГГ, операции «Кесарево сечение», ей причинены физические и нравственные страдания, в связи с чем, просит взыскать с ответчика <данные изъяты>

Кроме того, в уточненных требованиях истец просит также взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты>, в связи с полученными физическими и нравственными страданиями в результате ненадлежащего оказания ответчиком медицинских услуг, неисполнением в полном объеме возложенных на работников ответчика обязанностей, по предоставлению медицинских услуг, повлекших за собой смерть долгожданного ребенка во время родов, по причине нарушения этапности оказания медицинской помощи, выраженной в не направлении истца в акушерский стационар 2 группы при наличии явных показаний и как следствие, невозможность оказания помощи в <адрес> ЦРБ при развитии осложнений в родах.

Определениями суда от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, по данному делу привлечены Министерство здравоохранения и социального развития <адрес>, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования <адрес>, ФИО11, ФИО12 и филиал ООО «СК Ингосстрах-М» в <адрес>, для дачи заключения по делу - Территориальный орган Росздравнадзора по <адрес>.

В судебное заседание истец ФИО1 не явилась, извещена надлежащим образом, ранее просила рассмотреть дело в ее отсутствие, исковые требования поддерживает в полном объеме.

Представитель истца ФИО5 поддержала заявленные требования в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении, дополнив, что в связи с не направлением ФИО1 в стационар 2 группы, истец потеряла долгожданного ребенка.

Представитель ответчика ФИО14 третье лицо - ФИО11 в судебном заседании признала исковые требования по первой части, оставив на усмотрение суда определение суммы компенсации морального вреда. Заявленные требования по второй части не признала в полном объеме, поддержала позицию, изложенную в отзыве на исковое заявление, дополнив, что стороной истца не представлено доказательств наступления вредных последствий после проведенных операций. Просила принять во внимание, что в результате проведения сложнейшей операции «Кесарево сечение» истцу была сохранена репродуктивная функция. При проведении операции использовалось большое количество медицинских салфеток, более шестидесяти, поскольку была большая кровопотеря, операция проводилась в ночное время, при подсчете салфеток, счет совпал, считает, что в данном случае сыграл человеческий фактор. Не оспаривая наличие недостатков в оказании медицинской помощи истцу, указала на отсутствие причинно-следственной связи между имевшими место дефектами оказания медицинской помощи и смертью плода.

В отзыве на исковое заявление представитель ответчика пояснил, что истец была поставлена на учет в женской консультации <адрес> ЦРБ с <данные изъяты> недели беременности, ранее наблюдалась в женской консультации № <адрес> с ДД.ММ.ГГГГ. За период наблюдения получала терапию по поводу дрожжевого кольпита, лечение урогенитального трихомониаза. ДД.ММ.ГГГГ направлена в стационар, в связи с однократной чрезмерной прибавкой в весе, при сроке гестации <данные изъяты> недель, для обследования, профилактики гестоза. При поступлении, через сутки после направления, ДД.ММ.ГГГГ - клиника умеренной преэклампсии (артериальная гипертензия 140/90 мм. рт.ст.) Назначена гипотензивная терапия, метаболическая терапия для плода, обследование для выработки дальнейшей тактики ведения. Через 10 часов от момента поступления развилась регулярная родовая деятельность. Роженица наблюдалась в отделении дежурной акушеркой, поскольку в ЦРБ отсутствует круглосуточная врачебная служба и роды, протекающие без осложнений, могут вестись акушеркой в первом периоде. Через 5 часов от начала родовой деятельности развилась клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, в самой неблагоприятной её форме, с формированием ретроплацентарной гематомы, без наружного кровотечения. Врач акушер-гинеколог была вызвана сразу, как только появились болезненные схватки. Через 15 минут после вызова, пациентка осматривалась врачом. Диагноз был установлен сразу, подтверждён кратковременным исследованием кардиотокографии плода, указывающим на острую гипоксию плода. При осмотре состояние пациентки было компенсированным, роженица была адекватна, самостоятельно передвигалась, гемодинамические показатели находились в нормальных пределах. В связи с тем, что хирургическое отделение и родильный блок находятся в разных зданиях, роженица была проведена туда по территории больницы, в сопровождении врача. При наблюдении в палате ИТАР, через 30 минут, констатирована внутриутробная гибель плода. Через 1 час 25 минут от момента установления показаний, роженица была родоразрешена мёртвой гипотрофичной девочкой. Операция осложнилась массивной кровопотерей, нарушением свёртываемости крови (<данные изъяты>), пропитыванием кровью маточной стенки. С целью сохранения матки, как органа, применялись дополнительные хирургические техники: наложение шва по Б-Линчу, перевязка маточных сосудов. Операционная кровопотеря составила 1800. В послеоперационном периоде пациентка находилась под непрерывным наблюдением, в связи с тяжестью состояния, и получала всю необходимую терапию, для коррекции возникших осложнений. С 3-х суток послеоперационного периода появилась лихорадка постоянного, затем гектического характера. Пациентку осмотрел врач хирург, врач терапевт, выполнены дополнительные исследования, в связи с неясностью причины лихорадки, санитарным транспортом была переведена в гинекологическое отделение Республиканской больницы. В РБ состояние расценено, как резорбтивная лихорадка. После эвакуации крови из сформировавшихся гематом и продолжения антибактериальной терапии, состояние пациентки улучшилось, температура нормализовалась и ДД.ММ.ГГГГ она выписана. В период с ДД.ММ.ГГГГ года осматривается в Калевальской поликлинике врачом-гинекологом и терапевтом, истец направлена на до обследование. Повторно к терапевту не обращалась. Самостоятельно обратилась в платную клинику, где, после выполнения УЗИ, заподозрено наличие инородного тела в малом тазу. После осмотра врача-гинеколога РП, госпитализирована. Находилась с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в гинекологическом, и, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделениях, где до обследована и прооперирована. При повторной лапаротомии в области сигмовидной кишки была обнаружена операционная салфетка, отграниченная окружающими тканями, с локальным абсцедированием, что привело к формированию пролежня сигмовидной кишки, без её перфорации, и, необходимости её резецирования. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующем, на протяжении месяца курировалась терапевтом, предъявляла разнообразные жалобы. В ДД.ММ.ГГГГ консультирована гастроэнтерологом РП, даны рекомендации. В ДД.ММ.ГГГГ обращалась к хирургу, по поводу спаечного процесса, развившегося после оперативных вмешательств. Последующие обращения к специалистам ЦРБ, не были связаны с патологией кишечника или органов малого таза. Последнее обращение зафиксировано ДД.ММ.ГГГГ.

Пояснив, что исход любой беременности зависит не только от профессионализма врача, но и от отношения к этой беременности самой женщины, объективных условий и обстоятельств, в которых приходится работать специалисту. При первичном обращении в женскую консультацию, при обследовании, выявлены половые инфекции, анемия, что опосредованно могло повлиять на развитие фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода, подтверждённой при паталогоанатомическом и гистологическом исследованиях. ХФПН является одной из причин преждевременной отслойки плаценты. Развитие гестоза, тяжесть его течения, последовательность и скорость развития симптомов невозможно предугадать. В случае вышеописанной ситуации, столкнулись с одним из самых тяжёлых и опасных для жизни матери и ребёнка осложнений гестоза - отслойкой плаценты. Патологический процесс развился очень быстро, что привело к гибели плода. Указание на то, что оперативное вмешательство было оказано слишком поздно, необоснованно. С момента установления показаний к оперативному родоразрешению до момента разреза, прошло 1час. 20 мин. В ЦРБ специалисты хирургического профиля работают в единственном числе, и, находятся на работе, условно, 24 часа в сутки. Учитывая ночное время, отсутствие круглосуточной хирургической службы - это минимальное количество времени необходимое для сбора и разворачивания операционной. Неопределённость клинических проявлений в послеоперационном периоде, ограниченные диагностические возможности, не позволили поставить правильный диагноз в условиях ЦРБ, в связи с чем, пациентка и была переведена в РБ. Однако и там не удалось выявить причину неблагополучия. С момента операции, до момента повторной операции прошло почти 3 месяца. На протяжении всего этого времени у истицы не было угрожающих жизни состояний. Отграничение инородного тела в брюшной полости привело к абсцедированию и повреждению сигмовидной кишки, вызвало закономерное развитие отграниченного перитонита. Локальность процесса, неопределённая клиника, относительно благополучное состояние больной, не позволили своевременно поставить диагноз. На сегодняшний день, у пациентки, нет заболеваний, имеющих причинно-следственную связь с оперативными вмешательствами, как акушерскими, так и хирургическими. В результате профессиональных действий врачей женщине сохранена жизнь и детородная функция. Исход же для плода был предрешён тяжестью акушерской патологии, предугадать и предотвратить которую невозможно, при таком быстром развитии. Считает, что сотрудники ЦРБ сделали всё от них зависящее, чтобы спасти пациентке жизнь и возможность иметь детей в последующем.

Третье лицо ФИО12 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом. Её представитель адвокат Никитин А.В. в суде исковые требования не признал в полном объеме, пояснил, что в силу закона он не вправе признавать исковые требования, дополнив, что оснований для удовлетворения требований не имеется, поскольку причинно-следственная связь между действиями сотрудников ФИО14 и гибелью плода не установлена. При принятии решения, просил учесть требования ст. 1101 ГК РФ, согласно которой размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда просил учесть требования разумности и справедливости.

Представители третьих лиц Министерство здравоохранения <адрес>, филиал ООО «СК Ингосстрах-М» в <адрес>, ТО Росздравнадзора по <адрес> в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, просили рассмотреть дело в их отсутствие.

Третье лицо - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования <адрес> представителя в судебное заседание не направил, извещено надлежащим образом.

В отзыве на исковое заявление Министерство здравоохранения <адрес> пояснили, что в результате проведенных внеплановой выездной и документарной проверки в отношении ФИО14 в связи с сигнальной картой ГБУЗ <адрес> «Республиканская больница им. ФИО7» по факту обнаружения инородного текстильного тела во время операции у пациентки ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ, а также внеплановой документарной проверки по итогам проверки ТО Росздравнадзора по <адрес> по жалобе ФИО1 в Прокуратуру <адрес> на качество оказания медицинской помощи в <адрес> в период беременности, период родов, послеродовой период, было установлено, что недостаточно проводятся мероприятия по контролю за работой операционной, инструктированию медицинской операционной сестры, плановому и внеплановому контролю за деятельностью операционной (отсутствуют: журнал контроля, журнал планового и внепланового инструктажа медицинской сестры).

Кроме того, был нарушен порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», не определено учреждение здравоохранения для планового родоразрешения с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в которое, в дальнейшем, пациентка могла быть направлена врачом акушером-гинекологом. В данном случае критерием направления на плановое родоразрешение являлись соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальньи заболеваний. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально. При поступлении не назначены исследования уровня белка в моче и суточная протеинурия. Выставленный при поступлении диагноз не соответствует Международной классификации болезней МКБ-10, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. Назначаются препараты не входящие, в клинические рекомендации (протокол) лечения преэклампсии, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2013 году (вит.Е, фолиевая кислота), и не имеющие доказанной эффективности (пентоксифилин), в послеоперационном периоде используются препараты, не соответствующие федеральным клиническим рекомендациям 2013 года (дицинон, викасол).

Показаний для направления в учреждение 2 группы при регистрации чрезмерной прибавки веса на амбулаторном приеме, планового дородового перевода пациентки без данных лабораторного обследования с учреждение 2 группы для родоразрешения при поступлении не было, при развитии родовой деятельности - отсутствовали условия для перевода в другой стационар. При развитии родовой деятельности, излитии околоплодных вод не вызывается врач акушер-гинеколог (ФИО14 относится к 1 группе учреждений родовспоможения в которых круглосуточное пребывание врача не обеспечено). Пациентка осматривается врачом при развившейся клинике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. От момента диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и до начала операции проходит 1 ч 20мин., что связано с необходимостью сбора операционной бригады. В протоколе операции описаны не все технические моменты ее выполнения. При оформлении медицинской документации не заполняются необходимые графы.

Пациентка своевременно госпитализирована в стационар, предпринятые мероприятия в отношении экстренного родоразрешения в условиях ФИО14 оказались неэффективными, в связи с молниеносным развитием на фоне спонтанно развившейся родовой деятельности тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, которая, как правило, приводит к смерти плода.

По результатам проведенных проверок Министерством главному врачу ФИО14 вынесены предписания об устранении выявленных нарушений: от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ. Вопрос об удовлетворении исковых требований оставили на усмотрение суда.

В отзыве на исковое заявление Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования <адрес>, пояснил, что взаимодействие страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхован медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В рамках заключенного Договора. страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств по расходованию средств обязательного медицинского страхования, регулируется в рамках договорных правоотношений, что прямо следует из пункта 2 статьи 41 Федерального закона. Кроме того Фонд не является участником заключенных медицинской организацией договоров.

В отзыве - заключении Территориальный орган Росздравнадзора по <адрес> полностью поддержали исковые требования истца, пояснили, что по итогам проведения внеплановой документарной проверки специалистами ТО Росздравнадзора был составлен акт проверки от ДД.ММ.ГГГГ № и выдано предписание об устранении выявленных нарушений.

В ходе проверки были выявлены нарушения обязательных требований, а именно в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (далее - Порядок) с учетом коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения ФИО14 относится к I группе медицинских организаций по уровню возможности оказания медицинской помощи женщинам в период родов и послеродовый период. При плановой госпитализации ФИО1 в ФИО14 на сроке беременности 37 недель при наличии специфических осложнений гестационного процесса (преэклампсия), соматической патологии (пролапс митрального клапана), нарушена этапность оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары. Согласно п. 29.2. и 29.3. Приложения № вышеназванного Порядка беременной была показана госпитализация в акушерский стационар II группы - средняя степень риска (пролапс митрального клапана) либо III «А» группы (высокая степень риска (преэклампсия).

Согласно Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи на территории <адрес>, утвержденного приказом здравоохранения и социального развития <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи на территории <адрес>п. 25) ФИО14 относится к первой группе учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период родов и послеродовый период. В соответствии с пунктом 25.2. Порядка оказания акушерско- гинекологической помощи на территории <адрес> у ФИО1 были показания для госпитализации в ГБУЗ «Родильный дом им. ФИО8» (средняя степень риска) по причине наличия сопутствующей патологии и ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр» (высокая степень риска) (преэклампсия), что не было выполнено.

Согласно Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи на территории <адрес>, утвержденного приказом Министерства от 27.10.2011г. № (п. 16 раздела I) беременную с отягощённым акушерским анамнезом (<данные изъяты>) необходимо было направить в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр» для определения акушерской тактики и места родоразрешения, что не было выполнено. В нарушение Порядка оказания медицинский помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных и репродуктивных технологий), утвержденного приказом Минздрава России от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", не выполнен базовый спектр обследования беременной, а также дополнительные обследования в связи с имевшим место осложнением течения беременности, как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Кроме того, при ведении беременной врачом акушером-гинекологом не были учтены Клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия", утвержденные заместителем министра Минздрава России Т.В. Яковлевой (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.09.2014г. №), предназначенные для использования в работе при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде в следующей части: диагноз, установленный беременной в ФИО14 «<данные изъяты>», некорректен (согласно данным рекомендациям выделяется <данные изъяты>); согласно разделу «Лечебная тактика при преэклампсии и эклампсии» ведение беременной с преэклампсией было нарушено в следующей части:

а) имелись показания для госпитализации для обследования в учреждения II- III уровня;

б) не выполнялся мониторинг состояния беременной и плода (от момента первичного осмотра в акушерском стационаре врачом ФИО11 в <данные изъяты>

в) не соблюдена тактика антигипертензивной терапии при преэклампсии- антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, что не было выполнено;

г) подозрение на отслойку плаценты являлось показанием к экстренному родоразрегпению (минуты). Фактически от момента постановки диагноза «частичная преждевременная отслойка плаценты» до операции кесарево сечение прошел 1 час 20 минут;

д) обследование, необходимое для уточнения лабораторных и функциональных параметров преэклампсии, не назначено.

Вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи свидетельствуют о нарушениях: ст. 18 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ при оказании медицинской помощи ФИО1 в ФИО14 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не соблюдено право пациентки на охрану здоровья, обеспечиваемое оказанием качественной медицинской помощи. Качество медицинской помощи обеспечивается, в том числе, применением порядков оказания медицинской помощи; п.1 ст. 37 и п. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"- несоблюдение порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), утвержденного приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»; ст.90 Федерального закона № 323-ФЗ - недостаточный внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности; лицензионных требований и условий по п.п. «а» и «б» п.5, утвержденных Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» - по соблюдению порядков оказания медицинской помощи и соблюдению установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Считают, что допущенные ФИО14 нарушения обязательных требований, при оказании истцу медицинской помощи, указанные в Акте проверки от ДД.ММ.ГГГГ №, повлекли за собой тяжелые физические и нравственные страдания. Потеря ребенка, ятрогенные последствия операционного вмешательства, дальнейший долгий восстановительный процесс после операции, причиненный вред здоровью, а также продолжающие второй год судебные тяжбы, нанесли ФИО1 моральный вред.

Представитель третьего лица - филиала ООО «СК Ингосстрах-М» в <адрес> в отзыве на исковое заявление, пояснил, что целевая экспертиза качества медицинской помощи по факту оказания медицинской помощи ФИО1 в период беременности и родоразрешения не проводилась, в связи с отсутствием жалобы ФИО1 в страховую медицинскую организацию на качество оказанной медицинской помощи. Отмечают, что случай оказания медицинской помощи ФИО1 в ФИО14 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ методом случайной выборки были отобраны для проведения экспертизы качества медицинской помощи. Согласно ч. 7 ст. 40 ФЗ об ОМС, экспертиза качества медицинской помощи по указанным случаям проводилась врачом-экспертом акушером-гинекологом высшей категории ФИО2, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>. Согласно экспертным заключениям, дефекты в оказании медицинской помощи в период нахождения в круглосуточном стационаре ФИО14 не выявлены.

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, заключение прокурора Изосина А.А. полагавшего иск подлежащим частичному удовлетворению, огласив заключение ТО Росздравнадзора, поддержавшего заявленные истцом исковые требования в полном объеме, допросив специалиста ФИО13, исследовав письменные материалы дела, обозрев медицинские документы, суд приходит к следующим выводам.

Согласно Конституции РФ в Российской Федерации, являющейся социальным государством, охраняются труд и здоровье людей (ст. 7); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь; медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений (ч. 1 ст. 41).

Здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией данного конституционного права, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи.

Согласно статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту - ФЗ № 323-ФЗ), основными принципами охраны здоровья являются, помимо прочих, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ответственность должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 80 ФЗ № 323-ФЗ, в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В силу ч.ч. 1 и 2 ст. 37 вышеназванного Закона, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее по тексту Приказ №н), с учетом коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения. В силу пункта 25 Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи на территории <адрес>, утвержденного приказом здравоохранения и социального развития <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи на территории <адрес> ФИО14 относится к 1 группе медицинских организаций по уровню возможности оказания медицинской помощи женщинам в период родов и послеродовой период.

В соответствии со ст. 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Частью 2 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством РФ (ч. 3 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ).

Как следует из п. 1 ст. 1095 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В судебном заседании установлено, что ФИО1 с <данные изъяты> неделю беременности встала на учет и наблюдалась в женской консультации № <адрес>. По семейным обстоятельствам переехала в <адрес> и была взята на учет по беременности в женской консультации ФИО14 на сроке беременности <данные изъяты>. В связи с большой прибавкой в весе, врачом акушером-гинекологом ФИО11 была предложена госпитализация и ДД.ММ.ГГГГ истец поступила в акушерское отделение ФИО14 при сроке гестации <данные изъяты> недель, для обследования и профилактики гестоза.

Как следует из Заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы №, проведенной ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.г., в рамках расследования уголовного дела (далее Заключение), ведение беременной ФИО1 с <данные изъяты> недели беременности в ФИО14 осуществлялось согласно стандартным общепринятым медицинским принципам. В то же время, не соблюдены требования Приказа регламентирующие, что при сроке беременности <данные изъяты> недель с учетом течения беременности по триместрам, оценка риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом по формулировке полного клинического диагноза и определения места планового родоразрешения.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в акушерские стационары второй, третьей А и третьей Б группы в плановом порядке. В данном конкретном случае критерием для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременной женщины в акушерский стационар второй группы (средняя степень риска) являлось наличие диагностированного пролапса митрального клапана без гемодинамических нарушений. Критерием для определения этапности оказания медицинской помощи и направления ФИО1 в акушерские стационары третьей А группы (высокая степень риска) являлось наличие у нее преэклампсии. В представленных медицинских документах отсутствуют сведения о решении вопроса направления ФИО1 для родоразрешения в соответствующий акушерский стационар. Невыполнение данных требований Приказа рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертная комиссия отметила, что у ФИО1 имелось соматическое состояние (пролапса митрального клапана без гемодинамических нарушений) не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальной патологии, в связи с чем, вопрос о необходимости направления в стационар до родов мог решаться индивидуально. При явке на прием ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 была зафиксирована патологическая прибавка веса и беременная своевременно и обосновано на сроке <данные изъяты> недель беременности (т.е. за 18 дней до предполагаемой даты родов ДД.ММ.ГГГГг.) была направлена на госпитализацию с целью профилактики и лечения гестоза. До указанного срока диагноз «Преэклампсия» не выставлялся и объективных медицинских данных на наличие у ФИО1 преэклампсии не установлено. Соответственно, оснований для ее направления в ГБУ3 «Республиканский перинатальный центр» до ДД.ММ.ГГГГ не имелось. При осмотрах ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ каких-либо жалоб на ухудшение самочувствия, наличие головных болей, болей в области живота у беременной не отмечено, общее состояние расценивалось как удовлетворительное. При плановом поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> проведен осмотр, при котором установлено наличие созревающих родовых путей. Назначено лечение гестоза, проведен контроль внутриутробного состояния плода (БМК - 8баллов). Назначено лабораторное обследование, которое планировалось провести на следующий день (лист 35 Заключения).

Как было отмечено экспертами, истцу было назначено лечение препаратами, которые не входят в протокол лечения преэклампсии (витамин Е, фолиевая кислота), вместе с тем, противопоказаний для использования указанных препаратов у ФИО1 не имелось, применение данных лекарственных средств не могло привести к ухудшению её состояния и рассматривается как недостаток оказания медицинской помощи. Как дефект оказания медицинской помощи экспертами расценено то, что при поступлении в стационар ФИО1 не назначен анализ мочи.

Как следует из Заключения (лист 36-37), смерть плода ФИО1 последовала в результате внутриутробной гипоксии, приведшей к интранатальной гибели плода, которое было обусловлено преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, произошедшее в первом периоде родов. У ФИО1 при беременности имелось два фактора риска - «юный» возраст первородящей и наличие преэклампсии, клинические проявления которой были установлены ДД.ММ.ГГГГ при поступлении в стационар, по поводу которой беременная и была своевременно направлена в стационар для обследования и лечения. По мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, предвидеть и предотвратить преждевременную отслойку плаценты было затруднительно, поскольку имела место молниеносная прогрессирующая отслойка плаценты на значительной площади (около 50 %), что с самого начала делало прогноз случая крайне неблагоприятным с высоким риском внутриутробной гибели плода, даже при своевременном (в течение нескольких десятков минут) родоразрешении.

ДД.ММ.ГГГГ в ФИО14 ФИО1 было проведено оперативное вмешательство «Кесарево сечение». Какие-либо сведения о проведении ФИО1 других оперативных вмешательств (с абдоминальным доступом) как до ДД.ММ.ГГГГ, так и в промежуток времени от ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ отсутствуют. При проведении операции ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ «Республиканской больницы им. ФИО7» были обнаружены: абсцесс в полости малого таза (ограниченное скопление гноя между стенкой сигмовидной кишки, прядями большого сальника и петлями тонкой кишки), содержащий инородное тело (марлевую салфетку), несквозной дефект стенки сигмовидной кишки и перитонит, что подтверждается и данными гистологического исследования операционного материала. Кроме того, при проведении обследования (ДД.ММ.ГГГГ - ультразвуковое исследование и ДД.ММ.ГГГГ - МРТ органов малого таза) были выявлены данные позволившие заподозрить наличие инородного тела еще до проведения операции. Таким образом, инородное тело (марлевая салфетка) было оставлено в полости малого таза во время оперативного вмешательства «Кесарево сечение» в период ДД.ММ.ГГГГ (лист 38 Заключения).

В соответствии с п.25 Приложения к приказу МЗ СР РФ №194н от 24.04.2008г. ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Следовательно, дефект оказания медицинской помощи в виде невыполнения должностной инструкции при проведении оперативного вмешательства «Кесарево сечение» с оставлением инородного тела в полости малого таза, квалифицируется как ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку развития угрожающего жизни состояния (перитонита) (лист 39 Заключения).

В тоже время, как следует из Заключения выполненная ФИО1 операция «Кесарево сечение» проведена по экстренным показаниям и обосновано. Ведение ФИО1 в послеоперационном периоде осуществлялось своевременно, правильно и в достаточной объеме за исключением назначения дицинона и викасола, применение которых не предусмотрено федеральными клиническими рекомендациями. Однако, использование указанных препаратов не могло само по себе привести к ухудшению состояния здоровья пациентки, и рассматривается как недостаток оказания медицинской помощи. В постоперационном периоде тактика ведения пациентки согласовывалась со специалистами ГБУЗ «Республиканская больница» (лист 36 Заключения).

Судебно - медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что имевшиеся дефекты оказания медицинской помощи в виде не выполнения требований Приказа №н, не стоят в прямой причинной связи с развившимся осложнением в виде отслойки нормально расположенной плаценты и наступлением на этом фоне внутриутробной гибели плода. При отсутствии прямой причинно-следственной связи дефекты оказания медицинской помощи квалификации по тяжести вреда здоровью не подлежат.

На имевшие место дефекты оказания медицинской помощи указывают акты проверок Министерства здравоохранения <адрес> (№ от ДД.ММ.ГГГГ) и ТО Росздравнадзора по <адрес> (№ от ДД.ММ.ГГГГ), заключение специалистов ТО Росздравнадзора по <адрес>

По результатам проверок в адрес ФИО14 были выданы предписания, соответственно: от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ с предложением устранить выявленные нарушения в срок до ДД.ММ.ГГГГ и немедленно, далее постоянно (т. 1 68-69; 109-110). В установленные сроки главным врачом ФИО14 надзорные органы были проинформированы о выполнении выданных предписаний об устранении выявленных нарушений.

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы полностью согласуется с данным заключением, не противоречит ему.

В силу ст. 188 Гражданского процессуального кодекса РФ, и разъяснений, данными в пункте 16 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.06.2008 года N 13 "О применении норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции", суд вправе привлекать специалистов для получения консультаций. Задача специалиста в судебном заседании состоит в оказании содействия суду и лицам, участвующим в деле, в исследовании доказательств. Если из консультации специалиста следует, что имеются обстоятельства, требующие дополнительного исследования или оценки, суд может предложить сторонам представить дополнительные доказательства либо ходатайствовать о назначении экспертизы (абзац 2).

В судебном заседании,путем использования систем видеоконференц-связи, была допрошена в качестве специалиста ФИО13, заведующая отделением комплексных экспертиз ГБУЗ «Бюро СМЭ», эксперт, проводивший комиссионную судебно-медицинскую экспертизу в рамках уголовного дела, которая пояснила, что в случае с ФИО1 имело место молниеносное отслоение нормально расположенной плаценты, которое не возможно было предвидеть и предотвратить, так как не имелось наружных признаков, указывающих на отслойку плаценты, а уже в период развития родовой деятельности отсутствовали необходимые условия для перевода ФИО1 в другой стационар.

Сомнений в компетенции данного специалиста у суда не имеется, сторонами не указано обстоятельств, требующих дополнительного исследования или оценки, ходатайств о назначении экспертизы либо привлечения иных специалистов сторонами не заявлено.

В силу части 2 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

Постановлением мирового судьи судебного участка <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело в отношении операционной медицинской сестры ФИО12 по факту оставления инородного тела - марлевой салфетки в брюшной полости при проведении ДД.ММ.ГГГГ оперативного вмешательства «Кесарево сечение» ФИО1 и вследствие этого причинения ФИО1 тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей было прекращено по нереабилитирующим основаниям, вследствие применения акта амнистии.

В силу п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Доказательства по делу, оцениваются судом в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ, то есть с учетом достоверности, допустимости и относимости каждого доказательства и их связи с другими доказательствами в их совокупности.

Проанализировав представленные сторонами доказательства и принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, суд приходит к выводу, что в ходе судебного разбирательства нашло свое подтверждениепричинение истцу тяжкого вреда здоровью, при проведении ДД.ММ.ГГГГ в ФИО14 оперативного вмешательства «Кесарево сечение», в связи с оставлением в полости малого таза ФИО1 инородного тела - марлевой салфетки, с последующим формированием дефекта стенки сигмовидной кишки, сопровождающегося образованием абсцесса в полости малого таза, развитием фибринозного перитонита и приведшее к ухудшению состояния здоровья пациентки.

Вместе с тем, суд учитывает, что в результате проведенной ФИО1 сложнейшей операции «Кесарево сечение» в условиях ФИО14 относящейся к 1 группе медицинских организаций по уровню возможности оказания медицинской помощи женщинам в период родов и послеродовой период, истцу была сохранена репродуктивная функция.

Доводы представителя истца о том, что в случае направления ФИО1 в стационар 2-3 группы, она бы не потеряла ребенка, суд считает не состоятельным, поскольку опровергается собранными по делу доказательствами. Как следует из заключения №, не направление ФИО1 в стационар 2 группы (нарушение требований Приказа №н), является дефектом оказания медицинской помощи и не стоит в причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде внутриутробной гибели плода.

Как пояснила в суде специалист ФИО13, тот факт, что ФИО1 в момент отслоения нормально расположенной плаценты находилась в стационаре, фактически, спасло ей жизнь, поскольку имела место молниеносная прогрессирующая отслойка плаценты на значительной площади (около 50 %), что с самого начала делало прогноз случая крайне неблагоприятным с высоким риском внутриутробной гибели плода, даже при своевременном (в течение нескольких десятков минут) родоразрешении. В случае с истцом, врачом своевременно и правильно были выставлены показания для оперативного родоразрешения по экстренным показаниям.

Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд исходит из недоказанности наличия прямой причинно-следственной связи между качеством оказания медицинских услуг ответчиком ФИО14 и наступившей смертью плода ФИО1 Несмотря на то, что при оказании ФИО1 медицинской помощи ответчиком были допущены дефекты оказания медицинских услуг, которые привели к неблагоприятным для нее последствиям, данные действия (бездействие) сотрудников ФИО14 состоят в опосредованной (косвенной) причинно-следственной связи между развившимся осложнением в виде отслойки нормально расположенной плаценты и наступлением на этом фоне внутриутробной гибели плода, что в свою очередь не является основанием для установления вины ответчика в смерти плода у ФИО1 и возложения на ФИО14 мер гражданско-правовой ответственности в этой части.

В соответствии со ст. 1101 Гражданского кодекса РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

С учётом того, что в судебном заседании нашел свое подтверждение факт причинения ответчиком тяжкого вреда здоровью истца, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований о компенсации морального вреда в этой части.

При этом заявленный истцом размер компенсации морального вреда суд находит завышенным. Принимая во внимание обстоятельства дела, степень перенесенных истцом физических и нравственных страданий, связанных с длительным периодом лечения, повторной операцией, а также тяжелое финансовое положение ответчика (л.д. 123 т.1), суд считает, что в счет компенсации морального вреда с ответчика ФИО14 в пользу истца ФИО1 следует взыскать <данные изъяты>., указанный размер морального вреда суд считает отвечающим требованиям разумности и справедливости.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку истец была освобождена от уплаты госпошлины при подаче иска, с ответчика в бюджет <адрес> муниципального района подлежат взысканию государственная пошлина в размере <данные изъяты>

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с ФИО14 в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты>

В остальной части иска отказать.

Взыскать с ФИО14 в бюджет <адрес> муниципального района государственную пошлину в размере <данные изъяты>

Решение суда может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Карелия в течение месяца со дня изготовления решения суда в окончательной форме через Костомукшский городской суд Республики Карелия.

Судья          В.П.Исакова.

Справка: мотивированное решение в порядке статьи 199 ГПК РФ составлено 02 декабря 2016 года.