Приговор по делу № 1-183/2013 от 26.06.2013

Дело № 1 - 183/13 г.       

                                                         ПРИГОВОР

                              ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Кузнецк                                                         «16» декабря 2013 года

Кузнецкий районный суд Пензенской области в составе:

Председательствующего судьи Бугаевой И.А.,

с участием государственного обвинителя - старшего помощника прокурора г.Кузнецка Тагирова Ю.В.,

подсудимой Мишуниной М.В.,

защитника Юмаева И.Д., представившего удостоверение № и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, Кравченко С.А., представившей удостоверение № и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ,

при секретаре Швецовой О.В.,

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении

Мишуниной М.В., <данные изъяты>,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

                                        УСТАНОВИЛ:

Мишунина М.В. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах:

Мишунина М.В., принятая ДД.ММ.ГГГГ в структурное подразделение «врачи-совместители» ООО «<данные изъяты>» на должность «врач эндоскопии» на основании приказа № от ДД.ММ.ГГГГ г., имея сертификат № «<данные изъяты>», в соответствии с которым решением экзаменационной квалификационной комиссии при <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ сертификат подтвержден и действителен до ДД.ММ.ГГГГ, имея необходимое образование и квалификацию для осуществления деятельности по оказанию медицинской помощи пациентам в качестве врача-эндоскописта, исполняя свои профессиональные обязанности в соответствии с Приказом Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 N 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» в части выполнения исследований и выдачи по их результатам своих заключений, обеспечения точного и своевременного выполнения своих служебных обязанностей, а так же обязанная знать причины возникновения патологических процессов, с которыми обычно встречается эндоскопист; диагностические и лечебные возможности различных эндоскопических методов, показания и противопоказания к диагностической, лечебной и оперативной эзофагогастродуоденоскопии; клиническую симптоматику основных хирургических и терапевтических заболеваний; принципы обследования и подготовки больных к эндоскопическим методам исследования и ведения больных после исследований; уметь собрать анамнез и сопоставить полученные сведения с данными имеющейся медицинской документации на больного с тем, чтобы выбрать нужный вид эндоскопического исследования; самостоятельно провести простые способы обследования: пальцевые исследования прямой кишки при кровотечениях, пальпация живота, перкуссия и аускультация живота и легких; определить показания и противопоказания к выполнению того или иного эндоскопического исследования; знать профилактику, клинику и лечение, уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при перфорации полого органа, ДД.ММ.ГГГГ, находясь в кабинете эндоскопии ООО «<данные изъяты>» по адресу: <адрес>, в период между 13 часами и 18 часами, вела прием по оказанию услуг эзофагогастродуоденоскопии. В указанный период времени на прием к Мишуниной М.В. обратилась пациентка ФИО1

Мишунина М.В. в нарушение Приказа Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 N 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», преступила к процедуре эзофагогастродуоденоскопии с помощью гастродоуденоскопа «<данные изъяты>» эндоскопа фирмы «<данные изъяты>», ДД.ММ.ГГГГ года выпуска, осознавая, что использование данного эндоскопа с нарушениями методики может привести к любым последствиям, вплоть до смерти пациентки, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, грубо, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти ФИО1, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, применяя силу, стала форсировано, то есть в условиях несоответствия между силой подачи тубуса вперед и ригидностью (сопротивляемостью) стенки пищевода, вводить эндоскоп через ротовую полость в пищевод потерпевшей ФИО1, причинив разрыв на задней поверхности справа в верхней трети пищевода.

От полученного повреждения в кабинете эндоскопии у ФИО1 развилась подкожная эмфизема, характерная при перфорации пищевода при медицинских манипуляциях. Но, не смотря на это, в нарушение Приказа Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 N 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», согласно которому Мишунина М.В. была обязана уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при перфорации полого органа, мер к диагностике и устранению признаков повреждения пищевода пациентки не приняла, сведения о наличии эмфиземы в медицинские документы не внесла, о данном факте руководство <данные изъяты> не проинформировала, врача скорой помощи либо хирурга не вызвала, в постоянной близости от пациентки для верификации (диагностики) возможных фатальных (смертельных) осложнений не находилась, вместо чего дала заключение, в котором указала, что у ФИО1 во время процедуры ФГДС обнаружено диффузное нео пищевода (рак пищевода, обтурирующего полностью его просвет) и с данным заключением отправила пациентку ФИО1 домой, не выдав направления о срочном обращении к хирургу в ближайшую медицинскую организацию, что привело к развитию у потерпевшей угрожающего для жизни состоянии - гнойного медиастинита, гнойного плеврита, вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма, которое относится к повреждениям, повлекшим тяжкий вред здоровью, согласно п.6.2.7 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24.04.2008 года № 194н.

В результате преступной небрежности и ненадлежащего исполнения Мишуниной М.В. своих профессиональных обязанностей ФИО1 скончалась ДД.ММ.ГГГГ. в реанимационном отделении ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» от перфорации задней стенки пищевода при медицинских манипуляциях, осложнившегося развитием гнойного медиастинита и интоксикацией.

Подсудимая Мишунина М.В. в судебном заседании свою вину в предъявленном обвинении признала полностью, суду показала, что с ДД.ММ.ГГГГ. она работает по совместительству в ООО «<данные изъяты>», расположенного по адресу: <адрес>, в качестве врача эндоскопии. ДД.ММ.ГГГГ, она находилась на своем рабочем месте в кабинете эндоскопии ООО «<данные изъяты>», где с 13 часов осуществляла прием граждан. В указанный период времени на прием к ней обратилась пациентка ФИО1, которая пришла вместе с дочерью. Она (Мишунина) собрала краткий анамнез, спросила, какие имеются у них жалобы, на что дочь пациентки пояснила, что ее мама жалуется на трудную проходимость пищи и боли в груди. Она разъяснила, что процедура ФГДС является неприятной, а также уточнила, не имеется ли у ФИО1 аллергии на какой-либо лекарственный препарат. После этого ФИО1 провели за ширму, разделяющую кабинет на две половины, положили на кушетку на левый бок и она (Мишунина) приступила к проведению процедуры ФГДС. В рот пациентки был вставлен загубник, был включен аппарат, и началось его введение в ротовую полость. При введении аппарата, на расстоянии 20 см. от резцов, она встретила препятствие, в виде округлого образования, которое не могла обойти аппаратом, при подаче воздуха просвет пищевода также не расправлялся. Тогда был включен отсос воздуха, и аппарат был выведен ею из организма ФИО1. Медсестра ФИО4 убрала загубник и стала обрабатывать аппарат. ФИО1 помогли спуститься с кушетки и подвели к столу, где та присела, а она (Мишунина) стала писать заключение. В своем заключении она написала, что у ФИО1 имеется «Suspitio Neo пищевода», т.е. подозрение на новообразование пищевода и посоветовала дочери пациентки обратиться к врачу-онкологу. Не может объяснить, почему при проведении ФГДС, она не взяла у ФИО1 биопсию. О том, что ФИО1 впоследствии оказалась в больнице, в том числе в <данные изъяты>, где ей был поставлен диагноз: перфорация пищевода, она узнала от главного врача их <данные изъяты> ФИО14 Не отрицает того обстоятельства, что после проведенной ею процедуры ФГДС, она заметила у пациентки ФИО1 одутловатость лица, но несмотря на это, она не вызвала скорую медицинскую помощь и не предприняла никаких мер к госпитализации пациентки в <данные изъяты>, хотя должна была это сделать. Осознает тот факт, что при проведении ФГДС, она по неосторожности могла причинить ФИО1 перфорацию задней стенки пищевода, что привело впоследствии к возникновению у нее гнойного медиастинита и интоксикации.

Вину свою признает полностью, в содеянном раскаивается. Возместила родственникам ФИО1 причиненный ею действиями моральный вред в сумме 300 000 рублей. В настоящее время она (Мишунина) уволена из <данные изъяты>

Помимо собственного полного признания подсудимой Мишуниной М.В. своей вины, ее виновность в совершении инкриминируемого ей преступления полностью доказана и объективно подтверждается совокупностью собранных по делу, исследованных и проверенных в судебном заседании доказательств, в том числе показаниями потерпевших ФИО2, ФИО3, показаниями свидетелей, материалами уголовного дела.

Так, потерпевшая ФИО2 суду пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ, после 13 часов, вместе с мужем и своей мамой ФИО1 они приехали в ООО «<данные изъяты>», расположенный в <адрес>, для проведения ее матери ФГДС. В регистратуре она оплатила 450 рублей за прием в эндоскопическом кабинете для проведения процедуры ФГДС. Пройти процедуру ФГДС решили потому, что ФИО1 жаловалась на боли в желудке и фельдшер из районной больницы посоветовала им поехать в г.Кузнецк и пройти эту процедуру. Они заняли очередь, впереди них было пять-семь человек, каждая процедура занимала по времени 10-15 минут. Когда они с ФИО1 зашли в кабинет, там находилась врач Мишунина и медсестра. Она отдала Мишуниной квитанцию об оплате, та ничего не спрашивая, проводила маму за ширму, а она (ФИО2) осталась сидеть около стола. Никакого первоначального осмотра врач не проводила, никакие медицинские документы у них не запрашивал. Врачи и медсестра также зашли за ширму, мать положили и начали процедуру. Через ширму ей (ФИО2) было только видно, что врач и медсестра проводят какие-то действия на уровне головы ее матери. Прошло немного времени, как она услышала, что мать захрипела и рукой замахала, процедуру прекратили. Ей помогли встать, вывели из-за ширмы, посадили. Мать убрала платок и сказала, что ей что-то плохо и буквально сразу же стала опухать, а именно шея, лицо и плечевой пояс, пояснила, что ей что-то мешает под лопаткой и попросила помассировать спину. Она (ФИО2) сразу же сказала об этом медсестре, та обратила внимание на это врача, но Мишунина заполняла бумаги и даже не повернулась в их сторону. Мать продолжала жаловаться на удушье, массировала себе грудь, сказала, что ей что-то кольнуло в верхней части спины и так и не проходит. Затем она (ФИО2) вывела мать в коридор, а врач встала к ней, отдала ей заключение по итогам прохождения процедуры и сказала, что у нее плохой диагноз - рак пищевода. Пояснила, что когда они вернуться к себе домой, она (ФИО2) должна будет пойти к терапевту, та запишет их на прием в Пензу в онкологический центр, куда они вместе с матерью поедут. Что было написано в заключении, она не читала. Пока они ехали домой, состояние матери ухудшалось. Когда приехали в <адрес>, ФИО1 стало еще хуже и ее отвезли в <данные изъяты>. Врач-хирург ФИО9 также сказал ей, что в заключении написано, что у ее матери рак пищевода. Находясь в <данные изъяты> врачи запретили ФИО1 принимать воду и пищу, ходя до прохождения ФГДС кушала она нормально. ДД.ММ.ГГГГ ее (ФИО2) сестра вместе с медицинской документацией ездила в онкологический центр г.Пензы на консультацию, где врачи сказали ей, что никаких признаков онкологии у ФИО1 не находят, но что они могут привезти ее к ним в <данные изъяты> в следующий вторник. ДД.ММ.ГГГГ, по их многочисленным обращениям и жалобам родственников в связи с ухудшением состояния матери, в <данные изъяты> приехали врачи из г.Пензы. Сделали ее матери повторную ФГДС, которая показала, что онкологии у нее нет, проходимость нормальная, а со слов медицинского персонала больницы, она узнала, что у ее матери поврежден пищевод. ФИО1 в этот же день увезли в областную больницу им.Бурденко. В этот же день ей сделали операцию, но спасти ее уже не смогли и ДД.ММ.ГГГГ мать скончалась.

После похорон, Мишунина М.В. приезжала к ним домой, передала ее отцу в счет возмещения причиненного вреда 300 тысяч рублей, просила прощенье. Гражданский иск не заявляет, просит наказать подсудимую на усмотрение суда.

Потерпевший ФИО3 суду показал, что в ДД.ММ.ГГГГ, в один из дней, когда он находился на дежурстве на машине скорой помощи в <данные изъяты>, ему позвонила его сестра ФИО2 и сказала, что их матери - ФИО1 плохо и она везет ее в больницу. Знает, что в этот день сестра ездила в г.Кузнецк, вместе с матерью, где той проводили процедуру ФГДС. Со слов сестры также знает, что после проведения процедуры матери стало плохо. Он (ФИО3) предупредил врачей, и когда сестра подъехала, они встречали их уже на крыльце больницы. У ФИО1 опухло горло, она жаловалась, что какой-то комок давит ее со спины, а также жаловалась, что ей плохо дышать. Врач ФИО9 сказал, что у его матери рак, что они опоздали. Через несколько дней приехали врачи из <адрес> больницы, привезли свое оборудование и сделали ФИО1 повторное ФГДС, после чего сказали, что никакой онкологии у нее нет, что у нее поврежден пищевод. В этот же день ФИО1 отвезли в Пензенскую областную больницу, где прооперировали, но через несколько дней она умерла. Со слов врачей Пензенской областной больницы знает, что у его матери был поврежден пищевод и если бы врач, проводившая ФГДС, вызвала сразу же скорую помощь в г.Кузнецке и мать в течение двух часов прооперировали, то она была бы жива. Также врачи говорили о том, что подобную операцию можно было сделать и в течении шести часов после получения повреждения.

Гражданский иск не заявляет, просит наказать подсудимую Мишунину М.В. строго.

Свидетель ФИО4 суду показала, что ранее, до ДД.ММ.ГГГГ она работала медсестрой в ОАО «<данные изъяты>», с врачом-эндоскопистом Мишуниной М.В.. ДД.ММ.ГГГГ, с 13 часов дня, она (ФИО4) находилась на приеме, вместе с врачом Мишуниной М.В., пациентку по фамилии ФИО1 она не помнит. Также не помнит, чтобы с кем-то из пациентов во время проведения процедуры ФГДС или по ее окончании, стало бы плохо.

Свидетель ФИО5 суду показал, что состоит в должности врача-эндоскописта «<данные изъяты>». Проявление подкожной эмфиземы - это серьезный процесс, который свидетельствует о повреждении легкого или пищевода, как правило, случается при травмах, требует стационарного лечения, вплоть до оперативного вмешательства. В случае подкожной эмфиземы, больной должен быть госпитализирован, интенсивно обследоваться и лечится. Если исключается травма грудной клетки, нет показаний самого больного, делаются снимки, легкие дышат, расправленные, нет воздуха в плевральной полости, то второй причиной энфиземы является перфорация полого органа, откуда может попасть воздух в средостение и затем в подкожную клетчатку.

Допрошенная в качестве дополнительного свидетеля ФИО6 суду показала, что потерпевшая ФИО1 ее мама.ДД.ММ.ГГГГ, после пяти часов дня, ей (ФИО6) позвонила ее сестра ФИО2 и сказала, что они с мамой ездили в г. Кузнецк, в <данные изъяты>. Пояснила, что после проведенной процедуры ФГДС у ФИО1 обнаружили рак пищевода, что ей (ФИО6) нужно срочно приехать, так как мама вся отекла. Она на автобусе на следующий день приехала из <адрес> в <адрес>, где ее мать лежала в больнице. Увидела, что у ФИО1 отекла голова и шея, со слов врача ФИО9, у ее мамы был рак. Сама мама пояснила, что когда ей 15 числа в г.Кузнецке проводили процедуру ФГДС и она заглатывала шланг, то почувствовала боль и руками показывала врачу, что не нужно продолжать процедуру. ДД.ММ.ГГГГ она (ФИО6) ездила с медицинскими документами в онкологический центр г.Пензы, где врачи сказали, что никаких признаков онкологии они не находят, но ФИО1 можно привезти к ним на обследование ДД.ММ.ГГГГ. В ночь с ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО1 ухудшилось, у нее откачали гной из легких, а утром перевели в отделение реанимации. В этот же день из г.Пензы приехал торакальный хирург, ФИО1 сделали повторное ФГДС и врач, его проводивший, сказал, что то рака у нее нет. Маму увезли в г.Пензу, где прооперировали, но ДД.ММ.ГГГГ она умерла. Считает, что если бы Мишунина сразу вызвала «скорую помощь» и сообщила о случившемся своему руководству, то в течение суток ФИО1 можно было бы спасти, так сказал им врач, ее оперировавший. После похорон матери, к ним домой несколько раз приезжали сотрудники <данные изъяты> из г.Кузнецка, его заведующая и сама Мишунина. Мишунина передала им в качестве компенсации морального вреда деньги в сумме 300 тысяч рублей, просила прощенье. Врач не отрицала свою причастность к произошедшему, и объясняла свои действия тем, что в момент проведения ФГДС ФИО1 она плохо себя чувствовала.

Свидетель ФИО7 суду показал, что работает в должности хирурга, в ГБУЗ «<данные изъяты>». В их больницу ДД.ММ.ГГГГ в экстренном порядке обратилась ФИО1. Ее осматривали хирург ФИО8 и реаниматолог ФИО9. При поступлении ФИО1 предоставила результаты ФЭГДС, проведенной в <данные изъяты>, где было указано, что у нее обнаружен рак пищевода. Больную ФИО1 он (ФИО7) увидел только на следующий день после поступления, то есть ДД.ММ.ГГГГ, во время обхода. Состояние больной улучшилось, было средней тяжести, эмфизема спала. Со слов ФИО9, исполнявшего в то время обязанности начальника по медицинской части, знает, что когда ФИО1 поступила к ним в больницу, ФИО9 по телефону консультировался с главным торакальным хирургом ФИО10 из Пензенской областной клинической больницы, который порекомендовал продолжать лечение в условиях ЦБР или перевести ее в онкологический диспансер. Знает также, что без согласования с врачами Пензенской областной больнице, они не могут привезти им больного, находящегося в их больнице. На перевод больной ФИО1 в областную больницу подобного согласия дано не было. Все время нахождения ФИО1 в больнице, они пытались ее поместить в онкологический диспансер, и была договоренность о том, что ее отправят туда ДД.ММ.ГГГГ. В медицинской карте ФИО1 первоначальный диагноз был указан рак пищевода, подкожная эмфизема лица, шеи, груди, плеч, эмфизема средостения, поскольку на руках у ФИО1 имелось заключение ФГДС, где было указано, что во время процедуры у той был обнаружен рак пищевода. Их всех смутило указанное заключение, поскольку они подумали, что опухоль у ФИО1 в стадии распада и во время проведения ФГДС, произошел прорыв в медиастинальном пространстве,а в таком случае сделать уже ничего было нельзя, была надежда только на онкологический центр. При поступлении в больницу, ФИО1 были сделаны надрезы в области грудной клетки, чтобы уменьшить эмфизему. Поскольку у пациентки на момент поступления имелись симптомы вышеуказанных заболеваний, то ее лечение осуществлялось с учетом перфорации и онкопатологии в условиях их больницы. За время лечения ей кололи антибиотики, она получала обезболивающие. В ночь ДД.ММ.ГГГГ состояние больной ухудшилось, у нее развился гнойный плеврит. В тот день дежурил ФИО8, который провел ей дренаж, выкачав 1600 мл. гнойной жидкости. После этого он больше больную ФИО1 не видел, так как ДД.ММ.ГГГГ у него был выходной, но знает, что ей был сделан еще один рентген, который показал гнойный двусторонний плеврит, это осложнение от перфорации пищевода. Затем ФИО1 перевезли в ПОКБ им. Бурденко.

Свидетель ФИО9 суду показал, что в ГБУЗ «<данные изъяты>» он работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога. ДД.ММ.ГГГГ, после 16 часов, в экстренном порядке в больницу была доставлена ФИО1, которую принимал и осматривал хирург ФИО8. Затем ФИО8 попросил его вместе осмотреть ФИО1, которая поступила из приемного покоя. ФИО8 сказал, что больной в частном медицинском учреждении было проведено ФГДС, во второй половине дня и через какое-то время, через час-полтора она поступила с признаками нарушенного дыхания, что проявлялось подкожной эмфиземой грудной клетки, гнусавостью голоса и умеренным затрудненным дыханием. Была предъявлена выписка из диагностического центра, из которой следовало, что больной было проведено ФГДС, и на расстоянии 19 см. от уровня резцов зубов, было обнаружено не преодолимое препятствие, напоминающее по всей вероятности опухоль, и исследование было прекращено, диагноз звучал как подозрение на опухоль пищевода. Они совместно провели осмотр ФИО1, состояние которой было средней тяжести, и предположили, что у той поврежден пищевод, но не инструментально, а опухолью, так как во время проведения такой процедуры, возможно, от нагнетания воздуха кромка опухоли могла надорвать пищевод, в результате чего и развились указанные симптомы. Он (ФИО9) позвонил заведующему торакальным отделением областной клинической больницы ФИО10, которому доложил о поступлении больной, подвергшейся процедуре ФГДС, зачитав ему полностью выписку из диагностического центра, сделанную врачом. В это время ФИО8 сделал надрезы в области яремной вырезки и два надреза в подключичных областях, произведя, таким образом, декомпрессию, в результате чего была достигнута стабилизация состояния больной, улучшилось дыхание, появился голос, разрешилась эмфизема. Он снова позвонил ФИО10, доложил о проведенной работе. Тот сказал, чтобы до утра они ее наблюдали, а утром доложили о состоянии больной, и, если ее состояние ухудшится, то звонили ему в любое время. От ФИО10 они получили рекомендации по лечению ФИО1: динамическое наблюдение и проведение антибиотиковой терапии и дальнейшее лечение осуществляли по его рекомендациям с учетом диагноза рак пищевода. Вопрос о госпитализации больной в г.Пензу, изначально не ставился, поскольку доминировал тот факт, что они имеют дело с опухолью, и привыкли доверять заключению врачей -инструменталистов, в данном случае заключению врача-эндоскописта. ДД.ММ.ГГГГ он вновь связался по телефону с ФИО10, которому пояснил, что состояние больной стабильное, эмфизема не нарастает, дыхательной недостаточности у нее нет, и получив от него рекомендацию связаться с онкодипансером, позвонил в онкологический диспансер, договорившись со специалистами о том, что ФИО1 привезут к ним ДД.ММ.ГГГГ. До ДД.ММ.ГГГГ он более ФИО1 не наблюдал, а утром ДД.ММ.ГГГГ ему позвонил сын ФИО1 и сказал, что состояние его матери ухудшилось. Придя в больницу, он выяснил, что в ночь ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 ухудшилось состояние, что ФИО8 выполнил повторные рентгеновские снимки и выявил у нее гнойный плеврит, сделал пункцию, эвакуировал гной из правой плевральной полости, ФИО1 перевели в блок интенсивной терапии. Он связался с начмедом Пензенской областной больницей, и к ним в больницу была направлена бригада врачей в составе торакального хирурга ФИО11 и эндоскописта. По приезду больную осмотрели, оценили ее состояние как крайне тяжелое, изначально провели ей фибро-бронхоскопию и установили, что верхние трахеи и крупные бронхи свободны. Тогда провели ФГДС, инструмент также спокойно прошел пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Рыкову перевели на аппаратное дыхание и в этот же день перевели в областную больницу. Ему известно, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была сделана экстренная операция, последующие дни состояние ее было крайне тяжелое, и ДД.ММ.ГГГГ она скончалась.

Свидетель ФИО10 суду показал, что с ДД.ММ.ГГГГ он работает в должности заведующего торакальным отделением ГБУЗ «<данные изъяты>». Их отделение занимается лечением заболеваний и травм органов грудной клетки. ДД.ММ.ГГГГ ему позвонил врач ГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО9, и сообщил, что в их больницу доставлена пациентка ФИО1 с эндоскопической картиной рака пищевода, который следовал из заключения ФГДС, проведенной в диагностическом центре, в <адрес>. ФИО9 зачитал ему по телефону результат ФГДС, который можно трактовать, как диагноз, а также сказал, что у пациентки невыраженная подкожная эмфизема, которая могла быть вызвана различными причинами, в том числе повреждением грушевидного синуса - переход глотки в пищевод в результате того же заболевания либо распадом ткани. Под сомнение диагноз - рак пищевода - он (ФИО10) не поставил, сказал ФИО9, что пациентке нужно рекомендовать обратиться за консультацией в онкологию. Связывались ли они впоследствии с отделением онкологи, ему неизвестно. Всех врачей ввел в заблуждение выставленный ФИО1, по результатам проведенной ФГДС, диагноз онкологии. После этого ему еще раз позвонил ФИО9 и доложил, что состояние ФИО1 ухудшилось. Утром ДД.ММ.ГГГГ ей был сделан рентген, который показал наличие гнойного плеврита, было проведено дренирование, и выкачана гнойная жидкость. В связи с ухудшением состоянии ФИО1 и появившимся пневматороксом было принято решение о консультации пациентки в условиях ЦРБ, куда был направлен дежурный торакальный хирург по санавиации ФИО11. Последний принял решение об эвакуации пациентки в ПОКБ, куда она была доставлена и помещена в реанимационное отделение. ДД.ММ.ГГГГ она была прооперирована ФИО11. Объективно было установлено, что у нее имеется ятрогенная перфорация пищевода. Послеоперационный период протекал тяжело, улучшений не было. ДД.ММ.ГГГГ она скончалась. Одним из признаков перфорации пищевода является подкожная эмфизема, ее объем и время развития зависит от того, какое было причинено повреждение. Если повреждение значительное, то подкожная эмфизема может развиться достаточно быстро, если не значительное - то в течение нескольких часов. Врач, обнаружив подкожную эмфизему, должен незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь, направить пациента в лечебное учреждение и поставить в известность о произошедшем случае руководство своего медицинского учреждения.

Свидетель ФИО11 суду показал, что с ДД.ММ.ГГГГ работает в должности хирурга отделения торакальной хирургии ГБУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ он был дежурным по санавиации. Ему позвонил на сотовый телефон врач-анестезиолог ГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО9 и сообщил, что у них на лечении находится пациентка ФИО1 с диагнозом рак пищевода, в тяжелом состоянии, и родственники требуют вызова областного специалиста. О данном случае было доложено заместителю главного врача по медицинской части ПОКБ им. Бурденко ФИО12, который принял решение о выезде его и врача - эндоскописта ФИО13 в ГБУЗ «<данные изъяты>». Туда они прибыли около 15 часов того же дня. ФИО1 находилась в отделении реанимации в тяжелом состоянии, осложненном интоксикацией, в контакт она вступала с трудом. Он увидел, что у ФИО1 ярко выраженная подкожная эмфизема шеи, переходящая на лицо и грудную клетку, дренаж в плевральной полости. ФИО9 пояснил, что потерпевшей была проведена процедура ФГДС в г.Кузнецке, по результатам которого выдали заключение о наличии у нее рака верхней трети пищевода и что пациентка нетранспортабельна. Они с ФИО13 приняли решение о проведении потерпевшей фибробронхоскопии, поскольку при раке пищевода часто происходит и повреждение трахеи. При ФБС у ФИО1 ничего обнаружено не было. Тогда ФИО13 провел фиброгастродуоденоскопию, по результатам которой было установлено, что никакой опухоли у нее нет, пищевод свободно проходим, но при этом, на расстоянии примерно 12 см. от резцов в верхней трети пищевода, на задней стенке, обнаружил налеты фибрина, под которой была какая-то деформация. При наличии таких симптомов он предположил о наличии перфорации пищевода и, возможно, медиастинита. Так же по рентгеновскому снимку ЦРБ, он определил признаки наличия жидкости в левой и правой плевральной полости у ФИО1. После этого он в левую и правую плевральные полости поставил дренажи для вывода гнойной жидкости. Затем он позвонил ФИО12, объяснил ему ситуацию, после чего было принято решение об эвакуации ФИО1 в областную больницу. Со слов родственников ФИО1, которым он пояснил о необходимости ее госпитализации, узнал, что ФИО1 при проведении процедуры ФГДС в г.Кузнецке, стало плохо, моментально возникла подкожная эмфизема, что уже свидетельствует о травме грудной клетки или повреждении пищевода. Однако врач, проводившая ФГДС, сказала, что у нее последняя стадия рака и отправила ее домой. Полагает, что врач, проводивший ФГДС ФИО1, при появившейся у той непосредственно после проведенной процедуры подкожной эмфиземы, должен был понять, что произошло повреждение какого-то внутреннего органа и принять соответствующие меры, а именно: срочно госпитализировать больную в стационар, где можно было своевременно ушить повреждение пищевода. Кроме того, когда они с ФИО13 осматривали ФИО1 в <данные изъяты> ЦРБ, то это были 3 или 4 сутки после проведения процедуры ФГДС и на месте повреждения уже были следы фибрина, а в момент проведения ФГДС, была бы видна свежая рана. В этот же день ФИО1 была эвакуирована в ПОКБ им. Бурденко, где он провел ей операцию - правостороннюю колотомию, дренирование и санацию средостения. После чего она была переведена в реанимационное отделение. Состояние больной было тяжелое, она была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. ФИО1 был поставлен диагноз - перфорация пищевода, гнойный медиастинит. ДД.ММ.ГГГГ она скончалась. ДД.ММ.ГГГГ он присутствовал при вскрытии ФИО1 в морге, и поставленный им диагноз подтвердился - в верхней трети пищевода на задней стенке, после снятия слоя фибрина, они с патологоанатомом обнаружили рану, размером 0,5х0,7см. Рана была с четкими контурами, округлой формы, проходящая через все стенки пищевода. Размер раны мог измениться и уменьшиться, поскольку в течении нескольких дней ФИО1 подвергалась лечению. Обнаруженный у нее при вскрытии дефект пищевода мог образоваться только от этрогенной перфорации при медицинской манипуляции - во время проведения фиброгастродуоденоскопии. Этот вывод он сделал на основании того, что у ФИО1 сразу же после этой манипуляции развилась подкожная эмфизема, а при таких размерах повреждения, которое имелось у ФИО1, эмфизема развивалась сразу же. Также этот вывод следует и из характера повреждения, поскольку рана была не линейной формы, а в виде отверстия, которое можно причинить либо эндоскопом, либо зондом при медицинской манипуляции. У пожилых людей повредить пищевод не так сложно, а у некоторых людей может быть и истощение стенок пищевода, что также влечет его повреждение.

Свидетель ФИО13 суду показал, что является врачом-эндоскопистом ГБУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ, точное время он не помнит, он был дежурным в больнице, когда в дневное время в сан. авиацию поступил вызов о том, что в ГБУЗ «<данные изъяты>» находится тяжелая больная с подозрением на перфорацию пищевода в результате рака пищевода. Он, как дежурный, совместно с торакальным хирургом ФИО11 выехал по месту вызова в ГБУЗ «<данные изъяты>». Когда они прибыли на место, то обнаружили ФИО1 в тяжелом состоянии. Решили провести больной фибробронхоскопию, чтобы исключить прорастание опухли в трахею и исключить ее перфорацию, поскольку думали, что в данном случае может иметь место раковый распад, но опухли в трахеи обнаружено не было. Затем был проведен консилиум, в котором приняли участие ФИО11 и местные врачи. Учитывая первоначальное предположение о перфорации пищевода, возникшей в результате рака, и прорастания опухли через пищевод в бронхи, и тот факт, что в ходе бронхоскопии в трахеи ничего не обнаружено, ими было принято решение о проведении повторной ФГДС. При проведении данной процедуры было установлено, что пищевод больной легко проходим, опухли и других патологий, обнаружено не было. В верхней трети пищевода больной был обнаружен умеренный отек гиперемии слизистой, очаги наложения фибрина. Самого повреждения в пищеводе он не видел, так как место повреждения было покрыто налетом фибрина, и за неделю лечения часть этого повреждения уже успела затянуться, о чем свидетельствовало так же то обстоятельство, что при подаче воздуха через аппарат, сброса воздуха не наблюдалось, пищевод расширялся без проблем. Стенки пищевода были вполне нормальными, за исключением области налета фибрина, а обнаруженное при исследовании выбухание слизистой просвет пищевода не перекрывало. После этого было принято решение об эвакуации пациентки в областную больницу им.Бурденко. Полагает, что причиной образования повреждения пищевода у ФИО1 явилась какая-то травма, в виде инородного тела и не исключает практическую возможность образования этого повреждения в результате проведенной ФИО1 процедуры ФГДС. В том случае, если после процедуры ФГДС у пациента возникает подкожная эмфизема, врач обязан направить пациента в стационар, чтобы исключить возможность повреждения полого органа.

Свидетель ФИО14 суду показала, что ранее она являлась главным врачом ООО «<данные изъяты>», расположенном по адресу: <адрес>. ДД.ММ.ГГГГ они получили лицензию на право занятия медицинской деятельностью, в которую была включена эндоскопия, а ДД.ММ.ГГГГ купили эндоскоп «<данные изъяты>», товар при покупке был сертифицирован Госстандартом. В центре диагностики и восстановительной медицины право пользования эндоскопом «<данные изъяты>» имеет только врач с высшим медицинским образованием и последипломной подготовкой по специальности «эндоскопия». В конце ДД.ММ.ГГГГ она (ФИО14) приняла на работу по совместительству врача-эндоскописта Мишунину М.В., имеющую все соответствующие документы, сертификат специалиста по данной специальности и 9-летний стаж работы эндоскопистом. График работы у Мишуниной М.В. в <данные изъяты> не стабильный, поскольку она работала в <данные изъяты> по основному месту. Для того, чтобы пройти процедуры ФГДС, пациент должен обратиться изначально в регистратуру, получить талон с указанием номера кабинета, фамилии врача, ведущего прием, и суммы, подлежащей оплате за проведение процедуры. Затем оплатить в кассе указанную сумму, получить на руки кассовый чек и договор на оказание услуг, с которыми уже идти на прием к врачу. Перед началом проведения процедуры, врач-эндоскопист собирает краткий анамнез больного, выясняя данные о состоянии его здоровья, предъявляемых жалобах, противопоказаниях, а затем приступает к проведению процедуры. Поскольку каждый человек вправе следить за своим здоровьем, то теоретически возможно пройти процедуру ФГДС и без направления врача. <данные изъяты> не вправе отказывать в оказании данной услуги, по причине отсутствия направления врача. ДД.ММ.ГГГГ в кабинете эндоскопии вела прием Мишунина М.В., медсестрой была ФИО4, которая оказывала Мишуниной помощь при проведении процедуры. В обязанности медсестры при проведении процедуры входит: поддержание санитарно-эпидемиологического режима и выполнение указаний врача, не связанных с работой с эндоскопом. О случившемся с пациенткой ФИО1, ей (ФИО14) стало известно ДД.ММ.ГГГГ от заместителя главного врача городской больницы ФИО15, которая позвонила ей и уточнила, была ли в их <данные изъяты> пациентка ФИО1 на процедуре эндоскопии. Эта информация подтвердилась. Впоследствии ей позвонил врач-эндоскопист из Пензенской областной больницы, который уточнил дату рождения ФИО1 и выводы заключения, которое было выдано ФИО1 по результатам исследования. В этот момент она узнала, что ФИО1 находится в Пензенской областной больнице, что у нее пропадение пищевода. Тогда она пригласила к себе Мишунину М.В., которая пояснила, что в ходе проведения ФГДС ФИО1, она не смогла до конца провести данную процедуру, поскольку аппарат уперся в стенку, и она была вынуждена вывести эндоскоп. После этого Мишунина М.В. выдала на руки дочери ФИО1 заключение, в котором указала о наличие у пациентки подозрения на рак пищевода и посоветовала обратиться в онкологический центр. Также Мишунина пояснила, что никаких жалоб, после проведенной процедуры, ФИО1 не предъявляла. Направления на ФГДС у ФИО1 не было, как пояснила ее дочь, их направили для прохождения ФГДС из <данные изъяты> больницы. Впоследствии она (ФИО14) несколько раз ездила к родственникам умершей ФИО1, сначала без Мишуниной, а затем и с ней. Мишунина просила у родственников прощенье, говорила о том, что не хотела причинить какой-либо вред ФИО1, объясняя свои действия плохим самочувствием в указанный день. Также Мишунина передала им в счет возмещения причиненного морального вреда деньги в сумме 300 тысяч рублей, в сумме, которую определили сами родственники умершей.

Свидетель ФИО16 суду показал, что в ДД.ММ.ГГГГ он был привлечен в качестве специалиста по эндоскопии для проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по факту смерти больной ФИО1 В ходе производства судебной экспертизы, он ознакомился с историей болезни ФИО1 из <данные изъяты> ЦРБ, историей болезни Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко, амбулаторной картой больной ФИО1 и материалами уголовного дела. Им было дано консультативное заключение, на основе изученной медицинской документации и материалов уголовного дела, о том, что методика проведения ФГДС врачом Мишуниной М.В. не нарушена и то, что описание в медицинских документах методики обследования соответствовало стандартам и ведомственным приказам. Однако эндоскопическое исследование это инвазивная манипуляция и даже при соблюдении методики, оно могло привести к повреждению стенки полого органа. Из материалов уголовного дела следовало, что у больной ФИО1, после проведенной процедуры ФГДС возникла подкожная эмфизема, что в свою очередь требовало применение уже других методов исследования. В таком случае доктор обязан направить больницу в дежурный стационар. Каждый врач, проводящий фиброгастродуоденоскопию, обязан знать все негативные последствия, которые могут возникнуть в результате указанной процедуры. Комиссия экспертов установила прямую причинную связь между действиями врача Мишуниной М.В., проводившей процедуру ФГДС пациентке ФИО1, повреждением и перфорации пищевода с развитием в последующем гнойного медиастинита и летальным исходом. Данная причинная связь была установлена путем логически выстроенной цепочки событий: проведение врачом Мишуниной М.В. процедуры фиброгастродуоденоскопии больной ФИО1, возникшие непосредственно сразу же после ее проведения осложнения, что подтверждается показаниями свидетелей и медицинской документацией, госпитализация больной в медицинское учреждение, ухудшение ее состояния и возникшие осложнения в виде гнойного медиастинита и интоксикации, последующий летальный исход в Пензенской областной больнице.

Свидетель ФИО17 суду показала, что в ГБУЗ «<данные изъяты>» она работает в должности врача общей практики. У нее наблюдалась ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, которая обратилась с жалобами на боли в правой подреберной области, горечь во рту, снижение аппетита. При этом у больной на руках были результаты УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ. ФИО1 был поставлен диагноз - хронический холецистит и возрастные изменения в печени и поджелудочной железе. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 пришла к ней на прием, она диагностировала хронический холецистит в стадии обострения и невралгию первой ветви тройничного нерва слева. ФИО1 было рекомендовано лечение в условиях ФАП по месту ее жительства. Последний раз ФИО1 была у нее на приеме ДД.ММ.ГГГГ, обратилась с жалобами на боли в эпигастрии и в подреберьях, подташнивание, опоясывающие боли в животе, боли в правом боку, она была осмотрена и направлена на консультацию к хирургу, с целью госпитализации. Проходила ли она лечение в условиях стационара, ей не известно. Направления на фиброэзофагогастродуоденоскопию или устной рекомендации для прохождения этой процедуры она (ФИО17) ФИО1 не давала. При последнем осмотре ФИО1, необходимости в проведении ФЭГДС не возникало, и подозрения на рак пищевода не было. Как врач знает, что возникновение у пациента подкожной эмфиземы, при проведении какой-то лечебной манипуляции, свидетельствует о повреждении какого-то внутреннего органа и представляет собой значительную опасность, требует от врача принятия экстренных мер, с последующим обязательным установлением причины возникновения данной эмфиземы.

Свидетель ФИО18 суду показал, что состоит в должности главного врача ГБУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ, на планерке, он узнал от дежурного врача о том, что ДД.ММ.ГГГГ года, в 16 часов, в <данные изъяты> ЦРБ поступила пациентка ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения с диагнозом: подозрение на рак пищевода, подкожная эмфизема лица, шеи, плечевого пояса, эмфизема средостения. Доктора ему также пояснили, что о больной доложено Пензенским специалистам, но отказано было в эвакуации, по той причине, что на ФГДС обнаружена опухоль и рекомендовано было проконсультировать ее в Пензенском областном онкологическом диспансере, куда она должна будет поехать ДД.ММ.ГГГГ. Данная пациентка проходила ФГДС в г. Кузнецке в ООО «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ года. ДД.ММ.ГГГГ состояние больной ФИО1 расценивалось как средней тяжести. ДД.ММ.ГГГГ или ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 перевели в Пензенскую областную больницу. Знает, что в этот день приезжали врачи из областной больницы, которые сделали ФИО1 ФГДС и бронхоскопию, выяснили, что имеет место перфорация пищевода, опухоль не нашли и пациентку эвакуировали в г.Пензу. Впоследствии, в <данные изъяты> ЦРБ было проведено заседание лечебно-консультационной комиссии, где проводился разбор дефектов при оказании медицинской помощи больной ФИО1. На ЛФК было доложено, что больная ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ. была в г.Кузнецке, в <данные изъяты> при проведении процедуры ФГДС, была допущена перфорация пищевода, дальше больная поступила к ним в больницу, они просили больную перевезти в г.Пензу, но в этом было отказано, снимки направлялись в онкодиспансер, где были даны рекомендации через какой-то промежуток времени привезти ее в онкодиспансер. В ходе проведенной проверки были обнаружены дефекты оказания медицинской помощи, и врачи <данные изъяты> ЦРБ были привлечены к дисциплинарной ответственности.

Свидетель ФИО19 суду показал, что он является заведующим кафедрой хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ПИУВ Министерства здравоохранения РФ. Перед началом процедуры ФГДС любой специалист обязан собрать анамнез (жалобы, боль, длительность заболевания, аллергологическая настроенность). Возможно орошение слизистой глотки местным анестетиком для более свободного проглатывания при выраженном рвотном рефлексе, после этого в рот пациенту вставляют загубник для предотвращения перекусывания тубуса эндоскопа. Пациент в это время находится в положении «лежа на левом боку». Активное введение тубуса начинается в момент первого глотка пациента, с некоторым усилием, чтобы тубус прошел. Тубус всегда вводится с некоторым усилием, поскольку если его не прилагать, то тубус не пройдет. В это время происходит подача воздуха, что влечет раскрытие глоточно-пищеводного сужения, и дальнейшее продвижение тубуса становится свободнее. Благодаря подаче воздуха происходит расширение просвета, как пищевода, желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Продвижение тубуса осуществляется только под визуальным контролем врача. Осмотр стенок органов и их содержимого проводится как во время введения тубуса, так и при его извлечении. Применительно к ситуации с процедурой ФГДС, проведенной Мишуниной М.В. пациентке ФИО1, может пояснить, что во время введения тубуса эндоскопа в глотку мог произойти выраженный сингментарный спазм глоточно-пищевого перехода, что создало у врача впечатление опухолевого процесса пищевода. В это время произошло повреждение стенки пищевода, что сразу же проявилось подкожной эмфиземой на шее, поскольку произошло повреждение всех слоев пищевода, и воздух пошел в средостенье. В случае проявления подкожной эмфиземы, врач Мишунина М.В. обязана была немедленно госпитализировать больную, вызвать скорую медицинскую помощь и госпитализировать ее в хирургическое отделение, поскольку в противном случае возможна была остановка сердечной деятельности либо возникновение удушья. Подкожная эмфизема обычно проявляется на шее, на лице, влечет удушье, при надавливании на данные участки кожи, возникает хруст, характерный для хруста снега. Клиническую картину подкожной эмфиземы невозможно перепутать, ее можно только не заметить. Любой врач - эндоскопист, имеющий опыт работы, знаком с нею, специальный курс читают врачам и при прохождении обучения на их кафедре, где они рассматривают все возможные осложнения при проведении процедуры ФГДС. Данные действия врача общеизвестны как неотъемлемый атрибут экстренной хирургии.

Свидетель ФИО20 суду показал, что он работает заведующим эндоскопическим отделением областной больницы им. Н.Н. Бурденко. В своей деятельности руководствуется положениями приказа №222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ». Перед началом процедуры ФГДС врач-эндоскопист обязан собрать краткий анамнез на больного и выяснить, какие жалобы у него имеется, когда он последний раз принимал пищу, а также выяснить вопрос относительно наличия либо отсутствия противопоказаний к этой процедуре. После этого пациент укладывается на левый бок. Процедура проводиться под строгим визуальным контролем, по методике, начиная с момента введения эндоскопа в ротовую полость. В ротовую полость вставляется загубник, и через него под контролем зрения заводится в глоточный отдел пищевода фиброэндоскоп. В это время пациенту предлагается сделать глотательное движение. Потом проводится осмотр слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, если обнаруживается патология, то она оценивается. Затем аппарат постепенно извлекается, врач при этом проводит повторный осмотр при выходе. Затем аппаратуру механически обрабатывает и дезинфицирует медсестра. После этого врач объясняет пациенту обнаруженную патологию, дает рекомендацию. Если во время проведения процедуры, пациенту становится плохо, то врач обязан прервать ее проведение. В том случае, если у пациента возникают после проведения процедуры ФГДС признаки подкожной эмфиземы, врач обязан вызвать бригаду неотложной медицинской помощи для последующей госпитализации пациента и не отпускать больного домой ни при каких обстоятельствах, поскольку подкожная эмфизема является первым признаком перфорации пищевода. При инструментальном повреждении пищевода, при проведении процедуры ФГДС, у больного могут появиться сразу же жалобы на боль в грудной клетке и на затрудненность дыхания. В таком случае врач-эндоскопист также должен расценить эту ситуацию, как экстренную и принять меры к вызову врача-хирурга или врача-терапевта, и выяснить причины возникновения подобных жалоб. Полагает, что врач-эндоскопист с опытом работы не может перепутать здоровый пищевод с больным пищеводом, при наличии у больного онкологии, со стороны врача - это будет грубой ошибкой. В рассматриваемой ситуации перфорация пищевода у пациентки ФИО1 могла произойти из-за механического воздействия пищевода дистальным концом эндоскопа, а именно: врач-эндоскопист приложил повышенное усилие при введении тубуса эндоскопа в пищевод. По его мнению, чтобы прорвать пищевод, нужно приложить достаточное усилие. Какое именно усилие должен приложить врач при введении эндоскопа, зависит от опыта врача, это ничем не регламентировано. В рассматриваемой ситуации перфорация могла произойти краем тубуса, так как диаметр прорыва пищевода составила 0,3 мм, в то время как диаметр тубуса составляет где-то от 7 мм.. Тубус полностью не прошел насквозь стенки пищевода. Основные признаки раковой опухли - это бугристое образование с измененной слизистой, грязно-серого цвета, с локальными участками гиперемии, может быть контактно кровоточиво, плотно-эластичной консистенции, по периферии отмечается ригидность стенки. При этом здоровый пищевод имеет бледно-розовый цвет, он эластичный. С возрастом слизистая может истончаться, и появляются участки атрофии, становятся более белесые, в подслизистом слое становится более выраженный рисунок кровеносных сосудов. Атрофия характерна для лиц, употребляющих алкоголь. Но при этом перепутать раковую опухоль со здоровым пищеводом при процедуре ФГДС практически не возможно. Прокол с опухолью так же нельзя перепутать.

Допрошенная в качестве эксперта ФИО21 суду показала, что ею была проведена комиссионная экспертиза по материалам уголовного дела, по факту смерти ФИО1. При наличии подкожной эмфиземы после выполнения процедуры ФГДС врач-эндоскопист Мишунина М.В., с высокой вероятностью, могла заподозрить повреждение (перфорацию) пищевода. В материалах уголовного дела имелся протокол допроса дочери потерпевшей, из которого следовало, что сразу после проведения процедуры ФГДС, у ФИО1 началась подкожная эмфизема. Последующая смерть потерпевшей является условно предотвратимой, поскольку, если бы в течение 12 часов после полученного повреждения ее бы прооперировали, исход мог быть благополучным. При производстве данной экспертизы были изучены материалы уголовного дела, в том числе показания потерпевшей ФИО2, свидетелей ФИО22, ФИО23, заключения судебных экспертиз, медицинская документация, документации Министерства здравоохранения, на основе которых комиссия экспертов сделала свои выводы по поставленным следователем вопросам.

Допрошенная в качестве эксперта ФИО24 суду показала, что ею производилось судебно-медицинское исследование трупа ФИО1 При судебно-медицинском исследовании трупа, она обнаружила разрыв на задней поверхности справа в верхней трети пищевода. Разрыв пищевода линейной, щелевидной формы, длиной 0,3см., проходил через все стенки пищевода, что она обнаружила в результате исследования, заворачивая края раны исследуемого органа. Помимо повреждения в виде разрыва, были обнаружены и следы его заживления, наложение нитей фибрина, а также гнойного воспаления. Вокруг повреждения имелись кровоизлияния грязного цвета, за счет гнойного воспаления. Давность образования кровоизлияний она не определяла, поскольку это относится к компетенции врачей-гистологов, определяя лишь давность наступления смерти. По результатам исследования, ею был сделан вывод о том, что обнаруженное повреждение пищевода были причинено инородным предметом, который прорвал стенку пищевода, и могло образоваться в результате эндоскопического исследования пищевода. Данный вывод был сделан на основе судебно-медицинского исследования трупа, исследования истории болезни потерпевшей ФИО1 и всей представленной документации, а также отсутствия каких-либо инородных тел в организме ФИО1. За время нахождения ФИО1 в больнице, шел процесс заживления полученного ею повреждения пищевода, поэтому размер разрыва при исследовании трупа значительно отличается от его первоначального размера.

Допрошенная в качестве специалиста заведующая гистологическим отделением Пензенского областного Бюро СМЭ ФИО25, суду показала, что экспертом ФИО26 ДД.ММ.ГГГГ было дано заключение судебно-гистологической экспертизы трупа ФИО1. При этом экспертом исследовались кусочки внутренних органов от трупа ФИО1, представленные на стеклах, которые были взяты экспертом ФИО24 При исследовании было обнаружено: разрыв стенки пищевода с кровоизлияниями, гнойно-фибринозными наложениями, очаги гнойного воспаления в прилежащей жировой клетчатке пищевода, гнойно-фиброзный плеврит, гнойный бронхит, отек головного мозга и другие повреждения. Определить точную давность образования обнаруженного при исследовании трупа ФИО1 повреждения не представляется возможным из-за сильных гнилостных изменений, произошедших во внутренних органах.

Виновность подсудимой Мишуниной М.В. подтверждается материалами уголовного дела.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, в хирургическом отделении ОКБ им.Бурденко, осмотрен труп ФИО1 (том 1 л.д. 38-39).

Согласно соглашению, заключенного ДД.ММ.ГГГГ между Мишуниной М.В. и ФИО27 Мишуниной М.В. передано в счет возмещения причиненного морального вреда 300 000 рублей потерпевшему ФИО27 (том 1 л.д. 68).

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ года, осмотрено помещение ООО «<данные изъяты>», в ходе которого изъят эндоскоп «<данные изъяты>» (том 1, л.д.77-79).

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы трупа № № от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО1 наступила от перфорации задней стенки верхней трети пищевода при медицинских манипуляциях, осложнившейся развитием гнойного медиастинита, интоксикацией. По истории болезни смерть ФИО1 наступила 24.05.2012г..

При судебно-медицинском исследовании трупа ФИО1 обнаружен разрыв на задней поверхности справа в верхней трети пищевода, который мог образоваться в результате эндоскопического исследования пищевода. Данное телесное повреждение привело к развитию угрожающего для жизни состояния - гнойного медиастинита, гнойного плеврита, вызвавших расстройство жизненно важных функций организма. По признаку тяжести эти состояния относятся к повреждениям, повлекшим тяжкий вред здоровью, в соответствии п. 6.2.7. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н (Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние), и состоят в причинной связи со смертью.

После причинения данного телесного повреждения совершение потерпевшей каких-либо действий не исключается. Для судебно-химического исследования кровь от трупа ФИО1 не изымалась (том 1, л.д.241-245).

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № № от ДД.ММ.ГГГГ:

1.(1.3.) Анализ представленных медицинских документов показал, что ФИО1 самостоятельно обратилась в ООО «<данные изъяты>» г. Кузнецка ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 13 часов 30 минут, без направления, предъявляла жалобы на периодические боли в области желудка и неприятное ощущение в груди, неприятное ощущение в области грудной клетки и затрудненное дыхание, для прохождения фиброэзофагогастродуоденоскопии, на момент приема ФИО1 состояние ее было расценено как удовлетворительное.

Противопоказаний для проведения процедуры ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии) у ФИО1 экспертная комиссия не усматривает, по состоянию своего здоровья на тот момент проведение ФГДС было возможным, оснований для проведения указанной процедуры было достаточно.

2.(2.) Перед проведением ФГДС врач-эндоскопист выяснила жалобы пациентки. Анамнез заболевания не собран, и осмотр проведен не полно (АД и пульс не измерялись, осмотра терапевта и хирурга не проведено, амбулаторной карты на руках не имелось), каких-либо результатов лабораторных и инструментальных методов исследования до проведения процедуры ФГДС (ОАК, ОАМ, ЭКГ) у ФИО1 не имелось.

Оказание медицинской помощи пациентке на догоспитальном этапе в ООО «<данные изъяты>» г. Кузнецка выполнено не в полном объеме: отсутствует дата и время проведения ФГДС на бланке результатов исследования врачом-эндоскопистом ООО «Центр диагностики и восстановительной медицины»; не проведена биопсия ткани при подозрении на злокачественный процесс пищевода при проведении ФГДС пищевода; не выдано направление на консультацию о срочном обращении к хирургу в близлежащую медицинскую организацию, необходимое при появлении осложнения; отсутствует преемственность между ООО «Центр диагностики и восстановительной медицины» и медицинскими организациями района при возникновениях внештатных и неотложных ситуациях;

4.(5.6.) По мнению экспертной комиссии, при проведении процедуры ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии) в ООО «Центр диагностики и восстановительной медицины» г. Кузнецка ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был допущен дефект оказания медицинской помощи в виде перфорации задней стенки верхней трети пищевода при медицинской манипуляции, что подтверждается обнаружением при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО1 следующих изменений: слизистая оболочка пищевода в верхней трети серо-розовая, с темно-красными кровоизлияниями, слегка тусклая, в нижней трети серо-розово-синюшная, тускловатая, продольная складчатость слабо выражена, пищевод полностью проходим, имеется разрыв слизистой расположенный справа на задней стенке пищевода, чуть ниже черпаловидного хряща, длиной около 0,3 см., прикрытый плотными серо-желтоватыми массами, разрыв проходит через всю стенку и заканчивается в прилежащей жировой клетчатке, где имеется наложение спаянных серо-желтоватых гноевидных масс. Данный разрыв образовался в результате эндоскопического исследования пищевода.

5. (7.) В ООО «<данные изъяты>» г. Кузнецка данное обследование проводилось фиброгастроскопом фирмы «<данные изъяты>», марка «<данные изъяты>», ДД.ММ.ГГГГ выпуска. Данное оборудование допустимо для проведения ФГДС, причинение перфорации пищевода ФИО1 не связано с фирмой производителем и годом выпуска оборудования, использовавшегося для выполнения ФГДС.

6. (8.9.) Согласно представленным данным, при выполнении ФИО1 фиброэзофагогастродуоденоскопии врач-эндоскопист ввела аппарат в ротовую полость, над языком был проведен аппарат через первое сужение пищевода. При прохождении обнаружила препятствие на расстоянии 20 см. от резцов (зубы). При подаче воздуха просвет пищевода не раскрывался, она расценила это как некое образование в пищеводе, которое препятствовало дальнейшему обследованию и, в связи с этим прекратила дальнейшее обследование, затем было сделано заключение: (Suspitio Neo пищевода) то есть подозрение на онкопатологию пищевода. ФИО1 были даны рекомендации обратиться к онкологу, для проведения комплексного и тщательного обследования.

Имеющиеся противоречия в показаниях допрошенных лиц, и отсутствие сведений о наличии эмфиземы при осмотре эндоскопистом в медицинских документах, не позволяют экспертной комиссии сделать заключение о том, достаточно ли было признаков повреждения (ятрогенной перфорации) пищевода на тот момент. При наличии подкожной эмфиземы после выполнения процедуры ФГДС врач-эндоскопист, с высокой вероятностью, мог заподозрить повреждение (перфорацию) пищевода.

При использовании фиброгастроскопа фирмы «<данные изъяты>», марка «<данные изъяты>», ДД.ММ.ГГГГ выпуска, возможно правильно диагностировать заболевание пищевода, в том числе и онкопатологию.

7. (10.11.13.) По мнению экспертной комиссии, имеет место нарушение порядка оказания медицинской помощи ФИО1 после проведения ФГДС, а именно: отсутствует направление на консультацию или рекомендации о срочном обращении к хирургу в близлежащую медицинскую организацию, необходимое при появлении осложнения.

8.(12.) Смерть ФИО1 после образования перфорации пищевода следует считать условно предотвратимой. При своевременной диагностике ятрогенной перфорации пищевода, вполне можно было бы ожидать благоприятного исхода и избежать смерть пациентки.

9. (14.) Выявленные комиссией нарушения порядка оказания медицинской помощи на этапе лечения в <данные изъяты> ЦРБ не состоят в прямой причинно-следственной связью со смертью пациентки ФИО1, поскольку анализ медицинской карты стационарного больного ГБУЗ «<данные изъяты>» показал, что она поступила на лечение в хирургическое отделение с ДД.ММ.ГГГГ, в 15:30 по самообращению, через 1 час после начала заболевания, поставлен диагноз при поступлении: Органическое заболевание пищевода. Подкожная эмфизема. При фиброгастродуодении выявлен рак пищевода, о чем было доложено заведующему торакальным отделением ГБУЗ «ПОКБ им. Бурденко Н.Н.», который рекомендовал перевод больной в ООД, проведенные хирургическая помощь и лечение на данном этапе достаточные. При осмотре хирургом в 15:30 установлен диагноз: Ятрогенная перфорация пищевода. Рак пищевода. Подкожная эмфизема лица, шеи, груди, плеч, эмфизема средостения. Диагноз: «Ятрогенная перфорация пищевода», указанный ДД.ММ.ГГГГ в 15.30 час. врачом при поступлении в стационар, вызывает сомнения и противоречит материалам уголовного дела. Учитывая обширную подкожную эмфизему, показано дренирование подкожного клетчаточного пространства, что и сделано под местной анестезией с 15.50 час. до 16.00 час. - выполнены разрезы до 3 см. в области яремной вырезки грудины, по боковым поверхностям груди справа и слева, наложены асептические повязки. После чего состояние больной было с положительной динамикой. Дыхание компенсировано. Подкожная эмфизема частично дренирована, болевой синдром купирован. Одышки, кашля нет. Жалобы на боли в горле, слабость, температура тела в норме. Гемодинамика стабильная. А/Д 130/80мм.рт.ст. Пульс 76 уд. в мин.. Назначена антибактериальная и инфузионная терапия. Учитывая, что о больной доложено областным специалистам, решено было продолжать консервативное лечение и перевести в ООД. 16.05.2012г. была отправлена история болезни в ООД с дочерью больной, госпитализация назначена на ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, основываясь на данных фиброгастродуодении, была выбрана неправильная тактика ведения больной в ГБУЗ «<данные изъяты>», направленная на купирование подкожной эмфиземы, стабилизацию состояния с целью перевода в областной онкологический диспансер, о чем имеются записи в медицинской карте, то есть неправильная диагностика при фиброгастродуодении (подозрение на онкопатологию), отсутствие указаний на возможное повреждение пищевода при проведении процедуры ФГДС, повлекли за собой неверную тактику ведения данной больной, и, как следствие, смерть пациентки (том 2, л.д. 24-39).

Согласно постановлению и протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ООО «<данные изъяты>» изъяты лицензия на осуществление медицинской деятельности № №, учредительный договор ООО «<данные изъяты>», гарантийный талон на эндоскоп «<данные изъяты>», приказ о приеме на работу от ДД.ММ.ГГГГ года, трудовой договор № №, должностная инструкция врача-эндоскописта, договор № от ДД.ММ.ГГГГ, справка на Мишунину М.В. (том 2, л.д.48-51).

Согласно постановлению и протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в ГБУЗ «<данные изъяты>» изъято личное дело Мишуниной М.В., должностная инструкция врача-эндоскописта ГБУЗ «<данные изъяты>» (том 2, л.д. 52-57).

Согласно постановлению и протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ООО «<данные изъяты>» изъяты табель учета рабочего времени врача-эндоскописта Мишуниной М.В., ежедневный отчет врача Мишуниной М.В., копия Устава ООО «<данные изъяты>», копия приказа о приеме на работу Мишуниной М.В., журнал учета исследований эндоскопического кабинета (том 2, л.д. 58-63).

Согласно постановлению и протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в ГБУЗ «<данные изъяты>» изъяты журнал учета рентгенологических исследований», журнал учета процедур хирургического отделения ГБУЗ «<данные изъяты>» (том 2, л.д. 64-68).

Согласно постановлению и протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в Минзравсоцразвитии Пензенской области изъято дело № № (том 2, л.д. 69-72).

Согласно протоколу осмотра предметов, постановлению о признании и приобщении к делу вещественных доказательств, осмотрен и приобщен в качестве вещественного доказательства эндоскоп «<данные изъяты>», передан под сохранную расписку ФИО14 (том 2, л.д.74-83).

Согласно протоколу осмотра документов, постановлению о признании и приобщении к делу вещественных доказательств, осмотрены и приобщены к делу: личное дело Мишуниной М.В., личная карточка работника ООО «<данные изъяты>» Мишуниной М.В., должностная инструкция врача - эндоскописта ООО «<данные изъяты>», заявление Мишуниной М.В. от ДД.ММ.ГГГГ о приеме на роботу, журнал учета процедур хирургического отделения ГБУЗ «<данные изъяты>», журнал учета рентгенологических исследований ГБУЗ «<данные изъяты>», должностная инструкция врача-эндоскописта МУЗ «<данные изъяты>», журнал учета посещений больных кабинета № - ФГДС врача Мишуниной М.В., светокопия приказа (распоряжения) о приеме работника на работу, справка на имя Мишуниной М.В., табель учета рабочего времени, ежедневный отчет врача (медсестры) Мишуниной М.В. за ДД.ММ.ГГГГ год, устав Общества с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>», трудовой договор № №, договор № от ДД.ММ.ГГГГ, гарантийный талон на эндоскоп «<данные изъяты>» <данные изъяты>, медицинская карта ФИО1 из ГБУЗ «<данные изъяты>», амбулаторная карта № на имя ФИО1, медицинская карта стационарного больного № ФИО1, дело № №, учредительный договор о создании общества с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>», лицензия на осуществление медицинской деятельности № № с приложением (том 2, л.д. 85-95).

Согласно комиссионного разбора качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО1, в ООО «<данные изъяты>» г.Кузнецк и в ГБУЗ «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ., на основании изучения медицинской документации эксперты пришли к следующему заключению:

-Стандарт оказания медицинской помощи пациентке на догоспитальном этапе в ООО «<данные изъяты>» г.Кузнецка выполнен не в полном объеме;

- Отсутствует дата и время проведения ФГДС на бланке результате исследования врачом - эндоскопистом ООО «<данные изъяты>»;

- Не проведено морфологическое исследование образования пищевода при подозрении на злокачественный процесс пищевода при проведении ФГДС пищевода;

- Отсутствует направление на консультацию или рекомендации о срочном обращении к хирургу в близлежащую медицинскую организацию, необходимое при проявлении осложнения.

Со слов Мишуниной М.В. исследование было прекращено, однако у пациентки появилась одутловатость лица. О данном факте не было информировано руководство <данные изъяты>, пациентка не была направлена в ГБУЗ «<данные изъяты>» на стационарное лечение (том 2 л.д. 112-113).

Согласно должностной инструкции врача - эндоскописта ООО «<данные изъяты>», утвержденной директором ООО «ЦДВМ» 04.01.2011г., в своей работе врач-эндоскопист руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями и должностной инструкцией (том 2 л.д. 123-124).

Согласно приказу о приеме на работу № № от ДД.ММ.ГГГГ. Мишунина М.В. принята на должность врача-эндоскопии, по совместительству с ДД.ММ.ГГГГ (том 2 л.д.129).

Согласно сертификату №, Мишуниной М.В. присвоена специальность эндоскопия и решением экзаменационной квалификационной комиссии при Пензенском институте усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от ДД.ММ.ГГГГ сертификат подтвержден и действителен до ДД.ММ.ГГГГ (том 2 л.д.130-132).

Органами предварительного следствия действия Мишуниной М.В. квалифицированы по ч.2 ст. 109 УК РФ.

Государственный обвинитель в судебном заседании поддержал обвинение подсудимой Мишуниной М.В. по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Суд, учитывая позицию государственного обвинителя, квалифицирует действия подсудимой Мишуниной М.В. по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Данная квалификация полностью подтверждается показаниями подсудимой, потерпевших ФИО2, ФИО3, свидетелей, материалами уголовного дела.

Виновность подсудимой Мишуниной М.В. в причинении смерти потерпевшей ФИО1 по неосторожности подтверждается как показаниями самой подсудимой, не отрицающей факт того, что в ходе проведения процедуры ФГДС, она по неосторожности могла причинить потерпевшей ФИО1 перфорацию задней стенки пищевода, однако заметив одутловатость лицо и шеи у пациентки, скорую медицинскую помощь не вызвала и не предприняла никаких мер к госпитализации ее в Кузнецкую городскую больницу, что привело впоследствии к возникновению у нее гнойного медиастинита и интоксикации, так и данными судебно-медицинской экспертизы трупа, согласно которой при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО1 обнаружен разрыв на задней поверхности справа в верхней трети пищевода, который мог образоваться в результате эндоскопического исследования пищевода.

При этом Мишунина М.В. ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, поскольку являясь врачом эндоскопии, принятая ДД.ММ.ГГГГ. в ООО «<данные изъяты>» на должность «врача эндоскопии», имея необходимое образование и квалификацию для осуществления деятельности по оказанию медицинской помощи пациентам в качестве врача-эндоскописта, исполняя свои профессиональные обязанности в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996г. № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ»,мер к диагностике и устранению признаков повреждения пищевода пациентки ФИО1 не приняла, сведения о наличии эмфиземы в медицинские документы не внесла, о данном факте руководство <данные изъяты> не проинформировала, врача скорой помощи либо хирурга не вызвала, в постоянной близости от пациентки для диагностики возможных фатальных (смертельных) осложнений не находилась, вместо чего дала заключение, в котором указала, что у ФИО1 во время процедуры ФГДС обнаружено диффузное нео пищевода (рак пищевода, обтурирующего полностью его просвет) и с данным заключением отправила пациентку ФИО1 домой, не выдав направления о срочном обращении к хирургу в ближайшую медицинскую организацию, что привело к развитию у потерпевшей угрожающего для жизни состоянии - гнойного медиастинита, гнойного плеврита, вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма, которое относится к повреждениям, повлекшим тяжкий вред здоровью.

Между бездействием Мишуниной М.В., состоящем в ненадлежащем исполнении ею своих профессиональных обязанностей, и последствиями в виде наступления смерти больной ФИО1, произошедшей ДД.ММ.ГГГГ в реанимационном отделении ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», имеется прямая причинно-следственная связь. Эта связь обусловлена недостатками оказания медицинской помощи. Смерть потерпевшей ФИО1 наступила именно в результате неосторожных действий Мишуниной М.В., которые объективно не были направлены на лишение жизни больной, что устанавливается исходя из средства совершения преступления, характера и локализации ранения - разрыв на задней поверхности справа в верхней трети пищевода.

Судом установлено, что подсудимой Мишуниной М.В. была проявлена преступная небрежность, поскольку подсудимая не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти ФИО1, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия. Данное обстоятельство следует из показаний потерпевшей ФИО2, пояснившей, что после проведенной процедуры ФГДС, ее мать ФИО1 стала отекать на глазах и жаловаться на удушье, данных медицинской документации ГБУЗ «<данные изъяты>», согласно которым ФИО1 поступила к ним спустя несколько часов после проведенной в отношении нее процедуры ФГДС с признаками явной подкожной эмфиземы, показаниями свидетелей - врачей ГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО9, ФИО7 об этом, пояснивших также, что дальнейшее лечение потерпевшей они осуществляли с учетом выданного ей <данные изъяты> г.Кузнецка заключения ФГДС от ДД.ММ.ГГГГ, о наличии у нее рака пищевода, данных комиссионного разбора качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО1, в ООО «<данные изъяты>» г.Кузнецк от ДД.ММ.ГГГГ (том 2 л.д. 112-113), из которого следует, что, со слов Мишуниной М.В. исследование было ею прекращено, однако у пациентки появилась одутловатость лица, но о данном факте не было информировано руководство <данные изъяты>, пациентка не была направлена в ГБУЗ «<данные изъяты>» на стационарное лечение.

Таким образом, смерть ФИО1 после образования перфорации пищевода следует считать условно предотвратимой, поскольку при своевременной диагностике ятрогенной перфорации пищевода, вполне можно было бы ожидать благоприятного исхода и избежать смерти потерпевшей ФИО1

О ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи ФИО1, свидетельствует заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам которой при проведении процедуры ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии) в ООО «<данные изъяты>» г. Кузнецка ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был допущен дефект оказания медицинской помощи в виде перфорации задней стенки верхней трети пищевода при медицинской манипуляции, что подтверждается обнаружением при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО1 изменений слизистой оболочки пищевода и наличием разрыва, расположенного справа на задней стенке пищевода, чуть ниже черпаловидного хряща, длиной около 0,3 см., прикрытого плотными серо-желтоватыми массами, проходящего через всю стенку и заканчивающегося в прилежащей жировой клетчатке, где имеется наложение спаянных серо-желтоватых гноевидных масс; разрыв образовался в результате эндоскопического исследования пищевода, а также данные комиссионного разбора качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО1, в ООО «<данные изъяты>» г.Кузнецк и в ГБУЗ «<данные изъяты>» от 25.06.-12.07.12г.

Выводы проведенной по делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы об образовании обнаруженного при исследовании трупа ФИО1 разрыва пищевода в результате эндоскопического исследования подтвердила допрошенная в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ФИО24, которая сделала его на данных судебно-медицинского исследования трупа, исследования истории болезни потерпевшей ФИО1 и всей представленной документации, а также отсутствия каких-либо инородных тел в организме ФИО1. В свою очередь они согласуются с показаниями свидетеля ФИО20, допрошенного в судебном заседании и пояснившего, что перфорация пищевода у пациентки ФИО1 могла произойти из-за механического воздействия пищевода дистальным концом эндоскопа, а именно: врач-эндоскопист приложил повышенное усилие при введении тубуса эндоскопа в пищевод, показаниями свидетеля ФИО11, который вывод о том, что обнаруженный у ФИО1 при вскрытии дефект пищевода мог образоваться только от этрогенной перфорации при медицинской манипуляции - во время проведения фиброгастродуоденоскопии, сделан на основании того, что у пациентки сразу же после указанной медицинской манипуляции развилась подкожная эмфизема.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного подсудимой Мишуниной М.В. преступления, личность подсудимой, наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств по делу, влияние назначенного наказания на исправление осужденной и на условия жизни ее семьи.

Мишунина М.В. совершила преступление небольшой тяжести, ранее не судима, характеризуется по месту жительства, согласно рапорту участкового уполномоченного ОМВД России по г.Кузнецку, удовлетворительно, к административной ответственности не привлекалась.

Смягчающими наказание обстоятельствами для подсудимой Мишуниной М.В. являются полное признание вины, раскаяние в содеянном, добровольное возмещение потерпевшим причиненного преступлением морального вреда в полном объеме.

Гражданский иск по делу не заявлен.

С учетом изложенных обстоятельств дела и личности подсудимой Мишуниной М.В., позиции государственного обвинителя и защиты, суд считает возможным освободить Мишунину М.В. от наказания в связи с изменением обстановки.

Согласно статье 80-1 УК РФ, лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести, освобождается судом от наказания, если будет установлено, что вследствие изменения обстановки это лицо или совершенное им преступление перестали быть общественно опасными. В судебном заседании установлено, что имеются все основания для освобождения Мишуниной М.В. от наказания в соответствии с применением положения ст. 80-1 УК РФ, а именно: совершенное ею преступление относятся к категории небольшой тяжести. Кроме того, Мишунина М.В. не судима, и впервые привлекается к уголовной ответственности, вину признала в полном объеме, раскаялась, возместила потерпевшим причиненный преступлением моральный вред, уволена из ООО «<данные изъяты>» и таким образом, вследствие изменения обстановки, данное лицо перестало быть общественно опасными. Совокупность данных критериев, по мнению суда, является достаточным основанием для освобождения Мишуниной М.В. от назначенного наказания.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 307, 308, 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать Мишунину М.В. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ и назначить ей наказание, с применением ч.1 ст.62 УК РФ, в виде ограничения свободы на срок 1 год.

В соответствии с ч.1 ст.53 УК РФ установить Мишуниной М.В. следующие ограничения: не изменять место жительства, не выезжать за пределы территории г.Кузнецка Пензенской области без согласия указанного специализированного государственного органа. Возложить на осужденную Мишунину М.В. обязанность являться для регистрации один раз в месяц в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

На основании ст. 80-1 УК РФ освободить Мишунину М.В. от наказания, назначенного по приговору Кузнецкого районного суда Пензенской области от 16 декабря 2013 года в связи с изменением обстановки.

Меру пресечения осужденной Мишуниной М.В. до вступления приговора в законную силу оставить без изменения - подписку о невыезде и надлежащем поведении.

Вещественные доказательства по делу: личное дело Мишуниной М.В., должностную инструкцию врача-эндоскописта МУЗ «<данные изъяты>» - вернуть по принадлежности в МУЗ «<данные изъяты>»; личную карточку работника ООО «<данные изъяты>» Мишуниной М.В., должностную инструкцию врача - эндоскописта ООО «<данные изъяты>», заявление Мишуниной М.В. от ДД.ММ.ГГГГ о приеме на работу, журнал учета посещений больных кабинета № - ФГДС врача Мишуниной М.В., светокопию приказа (распоряжения) о приеме работника на работу, справку на имя Мишуниной М.В., табель учета рабочего времени, ежедневный отчет врача (медсестры) Мишуниной М.В. за ДД.ММ.ГГГГ год, устав Общества с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>», трудовой договор № №, договор № от ДД.ММ.ГГГГ, гарантийный талон на эндоскоп «<данные изъяты>» <данные изъяты>, учредительный договор о создании общества с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>» - вернуть при принадлежности в ООО «<данные изъяты>», журнал учета процедур хирургического отделения ГБУЗ «<данные изъяты>», журнал учета рентгенологических исследований ГБУЗ «<данные изъяты>», медицинскую карту ФИО1 из ГБУЗ «<данные изъяты>», амбулаторную карта № на имя ФИО1, медицинскую карту стационарного больного № ФИО1 - вернуть по принадлежности в ГБУЗ «<данные изъяты>», дело № № - вернуть по принадлежности в Миндздравсоцразвитие Пензенской области, светокопию лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-58-01-000776 с приложением - хранить при материалах уголовного дела.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Пензенский областной суд в течение 10 суток со дня постановления.

В случае подачи апелляционной жалобы, осужденная вправе в течение 10 суток со дня вручения ей копии приговора суда ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции и в тот же срок со дня вручения ей апелляционного представления или апелляционной жалобы, затрагивающих ее интересы, подать свои возражения в письменном виде и иметь возможность довести до суда апелляционной инстанции свою позицию, поручать осуществление своей защиты избранному ей защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.

Председательствующий:     подпись

Копия верна:

Судья:                                                                                      И.А.Бугаева