Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-909/2018 ~ М-929/2018 от 18.06.2018

Дело № 2-909/2018

Мотивированное решение изготовлено 20 августа 2018 года

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Кандалакша                             16 августа 2018 года

Кандалакшский районный суд Мурманской области в составе:

судьи Кузьмич Н.В.,

при секретаре Лукановой Ю.В.,

с участием помощника прокурора г. Кандалакши Мамаковой Е.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Кандалакшского районного суда гражданское дело по иску прокурора г. Кандалакши в защиту интересов неопределённого круга лиц к Государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Кандалакшская центральная районная больница» о возложении обязанности устранить нарушения законодательства об основах охраны здоровья граждан,

третьи лица: Министерство здравоохранения Мурманской области, Григорьева Е.П., Гуськова Т.Н., Нечаева Л.В., Бардышева Л.Н., Котова В.О., Лангуева Н.В.,

установил:

Прокурор г. Кандалакша обратился в суд в интересах неопределённого круга лиц с иском к Государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Кандалакшская центральная районная больница» (далее по тексту – Кандалакшская ЦРБ, Учреждение, ответчик) о возложении обязанности устранить нарушения законодательства об основах охраны здоровья граждан. В обоснование иска указал, что во исполнение задания прокуратуры Мурманской области в сентябре-октябре 2017 года прокуратурой города Кандалакши была проведена проверка соблюдения Кандалакшской ЦРБ требований федерального законодательства об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации при оказании медицинской помощи. По результатам проверки 09.10.2017 прокуратурой города внесено представление на имя главного врача ЦРБ с требованием устранить выявленные нарушения законодательства об основах охраны здоровья граждан и законодательства об обращении лекарственных средств. Представление рассмотрено 16.11.2017 и удовлетворено частично. До настоящего времени не устранены и не приняты меры к устранению нарушений законодательства об основах охраны здоровья граждан.

Так, ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» имеет лицензию ЛО-51-01-001544 от 07.04.2016 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Медицинская деятельность осуществляется, в том числе, в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала Кандалакшской ЦРБ, расположенном по адресу: п. Зеленоборский, ул. Магистральная, д. 30.

Прокурор указывает, что в соответствии с частью 2 статьи 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Проверка показала, что Учреждение оказывает паллиативную медицинскую помощь в отсутствие лицензии на осуществление данного вида деятельности. Так, в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» ежедневно находится не менее 20 пациентов, нуждающихся в круглосуточном сестринском уходе. На каждого пациента заведены медицинские карты, в которых содержатся сведения об осмотрах врачей, медицинские назначения, результаты лабораторных исследований и др. При этом в отделении сестринского ухода не составляются индивидуальные планы ухода каждому пациенту, медицинский персонал отделения не прошёл обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Проверкой были установлены также факты ненадлежащего оснащения Учреждения медицинским оборудованием.

В нарушение Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта на ФАП п. Лесозаводский отсутствует следующее оборудование: автоматический дефибриллятор; анализатор уровня сахара крови портативный с тест-полосками; экспресс-анализатор кардиомаркеров портативный; трахеотомический набор; аптечка экстренной профилактики парентеральных инфекций; экспресс анализатор уровня холестерина в крови портативный; спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками); укладка для оказания помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.

Во исполнение представления прокуратуры города ФАП п. Лесозаводский оснащён аптечкой экстренной профилактики парентеральных инфекций и укладкой для оказания помощи при остром нарушении мозгового кровообращения. Остальным оборудованием ФАП по-прежнему не оснащён.

Выявленные нарушения приводят к нарушению прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, гарантированных каждому статьёй 41 Конституции Российской Федерации.

Прокурор просит суд обязать Кандалакшскую ЦРБ:

- организовать составление индивидуальных планов ухода пациентам, находящимся в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ»;

- организовать обучение медицинских сестер: Григорьевой Е.П., Гуськовой Т.Н., Нечаевой Л.В., Бардышевой Л.Н., Котовой В.О., Лангуевой Н.В. по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи в срок до 01.01.2019;

- получить лицензию на осуществление паллиативной медицинской помощи в срок до 01.01.2020;

- организовать оснащение фельдшерско-акушерского пункта п. Лесозаводский медицинским оборудованием: автоматическим дефибриллятором; анализа тором уровня сахара крови портативным с тест-полосками; экспресс-анализатором кардиомаркеров портативным; трахеотомическим набором; экспресс - анализатором уровня холестерина в крови портативным; спирометром (портативным с одноразовыми мундштуками) в срок до 01.01.2019 года.

В судебном заседании помощник прокурора г. Кандалакши Мамакова Е.С. исковые требования поддержала по основаниям, изложенным в иске, и пояснила, что ответчиком систематически оказывается паллиативная медицинская помощь. Так, установлено, что в Кандалакшской ЦРБ, в том числе в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала ЦРБ, неоднократно находились неизлечимо больные пациенты, которым проводился комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в том числе обезболивающая терапия. Всё это делалось в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов. Считает довод ответчика о том, что паллиативная медицинская помощь Учреждением не оказывается, не состоятельным, опровергаемым медицинскими картами стационарных больных ФИО7, ФИО8, ФИО9, страдающих онкологическими заболеваниями, двое из которых умерли в Кандалакшской ЦРБ. Обратила внимание, что ответчик в предыдущем судебном заседании не смог ответить на вопрос прокурора о том, что происходит с больными, которым требуется данная помощь, предположив, что пациенты помещаются в специальные учреждения, где такая помощь оказывается, однако не представил доказательств того, что паллиативную медицинскую помощь населению Кандалакши оказывают другие медицинские организации области. Полагает, что ответчик скрывает оказание паллиативной медицинской помощи, поэтому и не направляет уведомление в ТФОМС об осуществлении такого вида деятельности, не направляет в Министерство здравоохранения Мурманской области документы для получения соответствующей лицензии и не вносит дополнения в Устав учреждения. Также обратила внимание, что в отзыве Министерства здравоохранения Мурманской области идет ссылка на приказ, утративший силу с 2015 года. Просила удовлетворить требования прокурора г. Кандалакша в полном объёме.

Представители ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» в судебном заседании не присутствовали, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, ходатайствовали о рассмотрении дела в отсутствие представителя ЦРБ.

Ранее ответчиком представлен отзыв на исковое заявление, в котором указано, что с исковыми требованиями в части нарушений законодательства по оказанию паллиативной медицинской помощи ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» не согласно, просит отказать в удовлетворении иска по следующим основаниям. В имеющемся в организационной структуре ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» отделении сестринского ухода на базе Зеленоборского филиала койки сестринского ухода не предназначены для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Полагает ошибочным довод истца о том, что в учреждении оказывается паллиативная медицинская помощь. Правила организации деятельности отделения сестринского ухода, утверждённые приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2015 № 187н, регулируют вопросы организации таких отделений, предназначенных для оказания паллиативной медицинской помощи. Оказание паллиативной медицинской помощи в Уставе ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» не заявлено. Согласно уведомлению от 28.07.2017 о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, учреждение не осуществляет деятельность по оказанию услуги в виде паллиативной медицинской помощи (пункт 9 уведомления). В соответствии с Приложениями 6.1. и 6.5 к Тарифному соглашению на 2018 год ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» осуществляет оказание медицинской помощи в отделениях (на койках) сестринского ухода. В реестре счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» указывает код 72 - отделение (койки) сестринского ухода. Просит в удовлетворении исковых требований отказать в части организации составления индивидуальных планов ухода пациентам, организации обучения медицинских сестёр, получения лицензии на осуществление паллиативной медицинской помощи. В части исковых требований по организации оснащения фельдшерско-акушерского пункта п. Лесозаводский медицинским оборудованием ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» согласно.

Представитель Министерства здравоохранения Мурманской области в судебном заседании не присутствовал, о времени и месте рассмотрения извещён надлежащим образом, ходатайствовал о рассмотрении дела без своего участия. Представил отзыв на исковое заявление, указав на несогласие с исковыми требованиями в части получения лицензии на оказание паллиативной медицинской помощи. Указывает, что по состоянию на 01.01.2017 в Мурманской области развёрнуто 38 паллиативных коек, в том числе 1 - для детей в ГОБУЗ «Мурманская детская клиническая больница», и 227 коек сестринского ухода. В течение года 3 койки сестринского ухода были перепрофилированы в паллиативные койки. За 2017 год паллиативная медицинская помощь оказана 2362 пациентам, в том числе на паллиативных койках – 589 пациентам, на койках сестринского ухода – 1773 пациентам. В структуре пролеченных больных на паллиативных койках 11,3% составили пациенты терапевтического профиля, 47% - пациенты онкологического профиля, 13% - пациенты с ВИЧ инфекцией, 17,4% - пациенты неврологического профиля, 11,2% - прочие.

Сообщает, что паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается как в кабинетах паллиативной медицинской помощи в ГОБУЗ «Мурманская городская поликлиника № 1», ГОБУЗ «Оленегорская центральная городская больница», ГОБУЗ «Мончегорская центральная районная больница», а также врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики или врачами-специалистами, прошедшими подготовку по паллиативной медицинской помощи. В структуре отделения сестринского ухода на базе Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» отсутствуют койки, предназначенные для оказания паллиативной медицинской помощи. Согласно формы выписки о конкретном лицензиате из Единого реестра лицензий ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» не имеет лицензии на оказание паллиативной помощи. Не предусмотрено оказание такой помощи и Уставом ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», поэтому получение лицензии на оказание такой помощи не требуется. Дополнительно сообщает, что согласно графику обучения по программам дополнительного профессионального образования и профессионального обучения в ГООАУ ДПО «МОЦП СЗ» в 2018 году, утверждённому министром здравоохранения Мурманской области, подготовка специалистов, имеющих среднее образование по специальности «Сестринское дело», по программе дополнительного профессионального образования «Современные аспекты паллиативной медицинской помощи» в объёме 72 часов запланирована на 2018/2019 учебный год: с 10.09.2018 по 21.09.2018.

Третьи лица - Григорьева Е.П., Гуськова Т.Н., Нечаева Л.В., Бардышева Л.Н., Котова В.О., Лангуева Н.В., в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещались надлежащим образом.

В соответствии со статьёй 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещённых о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными; стороны вправе просить суд о рассмотрении дела в их отсутствие и направлении им копий решения суда.

Учитывая изложенное, суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителей ответчика, третьих лиц.

Выслушав помощника прокурора г. Кандалакша Мамакову Е.С., принимая во внимание объяснения участников процесса, полученные в предыдущих судебных заседаниях, исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Положениями пункта 4 статьи 27, пункта 3 статьи 35 Федерального закона от 17.01.1992 № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации» закреплено право прокурора на обращение в суд с заявлением, если этого требует защита прав граждан и охраняемых законом интересов общества и государства, когда нарушены права и свободы значительного числа граждан, либо в силу иных обстоятельств нарушение приобрело особое общественное значение.

Право прокурора обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан также предусмотрено частью 1 статьи 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с положениями статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пунктам 2, 4 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Пунктами 1, 2 статьи 37 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу пунктов 1, 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжёлых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи (статья 36 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н утверждён Порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению, устанавливающий правила оказания взрослому населению паллиативной медицинской помощи, направленной на улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые, как правило, приводят к преждевременной смерти, а также заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения, за исключением больных ВИЧ-инфекцией.

Согласно пункту 8 данного Порядка паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается в отделениях паллиативной медицинской помощи, отделениях сестринского ухода медицинских организаций, хосписах и домах (больницах) сестринского ухода, организованных в соответствии с приложениями №№ 7-18 к настоящему Порядку.

Пациенты, нуждающиеся в круглосуточном сестринском уходе, в случае если отсутствуют медицинские показания для постоянного наблюдения врача, направляются в отделения сестринского ухода, организованные в соответствии с приложениями №№ 13-15 к настоящему Порядку, или в дома (больницы) сестринского ухода, организованные в соответствии с приложениями №№ 16-18 к настоящему Порядку (п. 16 Порядка).

В силу пункта 5 Правил организации деятельности отделения сестринского ухода (Приложение № 13 к Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утверждённому Приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н) на должность медицинской сестры Отделения назначается медицинский работник, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам со средним профессиональным образованием и прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Отделение осуществляет следующие функции: выполнение профилактических, диагностических и лечебных медицинских вмешательств по назначению врача; составление индивидуального плана ухода каждому пациенту и обучение родственников навыкам ухода за пациентами; динамическое наблюдение за состоянием пациентов и контроль за витальными функциями; осуществление ухода за пациентами, в том числе профилактика и лечение пролежней, уход за дренажами и стомами, кормление больных, включая зондовое питание; организация консультаций пациентов врачом-специалистом по профилю основного заболевания и врачами других специальностей; внедрение в практику работы современных методов ухода за пациентами; проведение санитарно-гигиенических мероприятий; взаимодействие с органами и организациями системы социального обслуживания; повышение профессиональной квалификации медицинских работников; ведение учётной и отчётной документации, предоставление отчётов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для информационных систем в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации; иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 7 Правил организации деятельности отделения сестринского ухода).

В соответствии с пунктом 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензированию подлежат следующие виды деятельности: медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Судом установлено, что ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» имеет лицензию ЛО-51-01-001544 от 07.04.2016 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Как указано в Уставе ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» (п. 2.2), предметом деятельности Учреждения являются организация и оказание медицинской помощи взрослому и детскому населению на территории муниципальных образований Кандалакшский район, Терский район, в пределах компетенции на территории муниципального образования город Полярные Зори с подведомственной территорией (за исключением территорий поселений, включённых в утверждённый Правительством РФ перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий; за исключением медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области).

Согласно пунктам 2.3, 2.3.1 ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» осуществляет следующие виды медицинской помощи:

оказание первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи, в том числе на дому и по месту выезда мобильной медицинской бригады;

оказание специализированной медицинской помощи;

оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

проведение медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз;

осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

осуществление мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан.

Согласно организационной структуре ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» имеет в своём составе: Зеленоборский филиал, Филиал Терская больница, Амбулатория н.п. Нивский, Амбулатория с. Алакуртти, Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП): н.п. Зареченск, с. Лувеньга, н.п. Белое Море, п. Лесозаводский.

Во исполнение задания прокурора Мурманской области от 04.08.2017 прокуратурой г. Кандалакша проведена проверка исполнения Кандалакшской ЦРБ требований федерального законодательства при оказании медицинской помощи и лекарственном обеспечении граждан.

Проверка показала, что ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» оказывается паллиативная медицинская помощь в отсутствие лицензии на данный вид медицинской деятельности.

Согласно предоставленным по запросу прокурора сведениям ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» от 04.09.2017, паллиативная помощь в ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» оказывается в амбулаторных условиях, участковыми врачами, на дому – фельдшерами неотложной помощи. В стационарных условиях паллиативная помощь оказывается на койках сестринского ухода, расположенных в отделениях стационара г. Кандалакша (7 коек), Зеленоборского филиала (23 койки), Терского филиал (14 коек). В амбулаторных условиях пациенты обеспечиваются обезболивающими лекарственными препаратами по рецепту врача, в том числе льготным рецептам в аптеках по месту жительства Наркотические препараты пациенты получают по рецепту врача в пункте отпуска наркотических препаратов, временно расположенном в приёмном покое ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ». При госпитализации на койки сестринского ухода пациенты получают по показаниям обезболивающую терапию в полном объёме. В условиях дефицита медицинских кадров организовать паллиативную помощь в соответствии с Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (приказ МЗ РФ от 14.04.2015 № 187н) не представляется возможным.

По результатам проверки заместителем прокурора г. Кандалакша в адрес главного врача ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» 09.10.2017 внесено представление об устранении нарушений законодательства об основах охраны здоровья граждан в РФ.

В силу пункта 1 статьи 6 Закона о прокуратуре требования прокурора, вытекающие из его полномочий (в т.ч. представления об устранении нарушений закона) подлежат безусловному исполнению в установленный срок. Согласно пункту 3 указанной статьи неисполнение требований прокурора влечёт установленную законом ответственность.

Из материалов дела следует, что представление прокурора от 09.10.2017 ответчиком в установленном законом порядке обжаловано не было.

Вместе с тем из ответа ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» прокурору от 17.10.2017 следует, что паллиативная помощь Кандалакшской ЦРБ, с учётом всех филиалов и структурных подразделений, не оказывается.

В письменном отзыве на иск ответчик также утверждает, что паллиативная медицинская помощь Кандалакшской ЦРБ не оказывается, койки сестринского ухода, имеющиеся в учреждении, предназначены для организации медицинской реабилитации, поддерживающего лечения, квалифицированного ухода, питания (в том числе диабетического), врачебных осмотров и социально-реабилитационных мероприятий для престарелых граждан, инвалидов, лиц без определённого места жительства и занятий, граждан, освободившихся из мест лишения свободы, и граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (без активного лечения), нуждающихся в постоянном уходе, или с полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению, а также прохождения медкомиссии для дальнейшего оформления в стационарные учреждения социального обслуживания области или определения группы инвалидности.

С данным доводом ответчика суд не соглашается, считает его не состоятельным ввиду следующего.

Согласно приложению 6.1 к Тарифному соглашению на 2018 года ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» входит в Перечень медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в отделении (на койках) сестринского ухода.

На момент проведения прокурорской проверки в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» находилось 20 пациентов, в том числе ФИО7, <дата> г.р., что подтверждается представленным истцом списком лиц, находящихся на койке сестринского ухода по состоянию на <дата>.

Как следует из представленной прокурором копии медицинской карты <номер> стационарного больного, у ФИО7 с 2017 года диагностировано онкологическое заболевание (рак корня языка с распространением на тело), последняя госпитализация ФИО7 в Мурманский областной онкологический диспансер (далее по тексту - МООД) была в период с <дата> по <дата>, проведена хирургическая операция – трахеостомия, т.е. вскрытие просвета трахеи и помещение туда специальной трубки, через которую в дальнейшем пациент дышит. Сразу после МООД <дата> он поступил в отделение сестринского ухода (ОСУ) Зеленоборского филиала Кандалакшской ЦРБ, так как нуждался в постоянном постороннем уходе.

На момент поступления в ОСУ у ФИО7 4 стадия онкологического заболевания - терминальная стадия рака корня языка с метастазами в подчелюстной лимфоузел справа, шейный узел слева. ФИО7 поступил в ОСУ с жалобами на боли в горле, был осмотрен врачом <дата> и для купирования болевого синдрома врачом назначен внутримышечно препарат Кеторолак.

Данный препарат является противоболевым лекарственным средством, используется для снятия болевого синдрома, в том числе при онкологических заболеваниях. Кроме того, внутримышечно был назначен Трамадол (психотропный опиоидный анальгетик, включён в список сильнодействующих и ядовитых веществ Постановлением Правительства РФ от 03.08.1996 № 930).

<дата> ФИО7 также осмотрен врачом, состояние его прежнее, боли сохраняются, проводится обработка трахеосвища. <дата> ФИО7 направлен в МООД и по настоящее время находится в данном учреждении. В выписном эпикризе врачом указаны сведения о лечении в отделении: Кеторолак внутримышечно при болях, обработка трахеосвища.

Иных лекарственных препаратов, кроме обезболивающих, ФИО7 на койках сестринского ухода не назначалось.

Из копии медицинской карты <номер> стационарного больного ФИО8, <дата> г.р., следует, что <дата> он поступил в ОСУ в тяжелом состоянии с диагнозом рак тела желудка 2 стадии, в прогрессирующем состоянии с метастатическим поражением брюшины. Согласно выписке из МООД накануне ему была проведена химиотерапия 4 курс. В выписке указано: дальнейшему специализированному медицинскому лечению он не подлежит, госпитализация на койки сестринского ухода. Рекомендовано: при болях применять Трамадол до 6 раз в сутки, при усилении болевого синдрома переходить на наркотические анальгетики (Промедол, Морфин), соответствующий уход, симптоматическое лечение на койке сестринского ухода.

При осмотре в день поступления указано, что пациент стонет, на осмотр практически не реагирует, не ест, ни пьёт. В целях избавления от боли врачом был назначен наркотик - Морфин 3 раза в день, Сорбифер для поднятия гемоглобина, промывка катетера ежедневно.

<дата> ФИО8 умер в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ».

Также судом установлено, что <дата> в неврологическом отделении ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» умерла ФИО9, <дата> г.р., от онкологического заболевания.

Из копии медицинской карты <номер> стационарного больного ФИО9 усматривается, что с мая 2016 года у ФИО9 диагностировано онкологическое заболевание - опухоль головного мозга, после операции по удалению опухоли, проведенной в МОКБ, <дата> она была перевезена санитарным транспортом в ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», для дальнейшего лечения.

В медицинской карте ФИО9 при поступлении в учреждение врачом ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» отмечено, что состояние пациентки - с отрицательной динамикой, жалобы не предъявляет в связи с тяжестью состояния. Ежедневно она осматривалась врачами, проводилось симптоматическое лечение, <дата> после проведённых реанимационных мероприятий в связи с ухудшением состояния пациентки констатирована смерть.

В соответствии со статьёй 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно статье 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле.

На основании статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В предыдущем судебном заседании (<дата>) третье лицо Нечаева Л.В., палатная медсестра отделения сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», пояснила, что паллиативная медицинская помощь в отделении сестринского ухода на базе Зеленоборского филиала Кандалакшской ЦРБ не оказывается, в основном в данном отделении лежат пожилые, старые люди, которые принимают свои лекарства, некоторые из пациентов ждут путёвку в дом-интернат, другие – направления в Мурманские больницы, третьи – оставлены родственниками на время, для ухода за ними, так как не могут обслуживать себя сами. Медицинская помощь этим людям не нужна, их моют, кормят. Случаев смерти от онкологических заболеваний в данном отделении не было, люди умирали естественной смертью, от старости, им было по 90 лет.

К данным объяснениям суд относится критически, так как они ничем не подтверждены, опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами. Как следует из материалов дела, пациентам ФИО8, ФИО9 на момент смерти было по 62 года, пациенту ФИО7 в настоящее время 46 лет. Также суд учитывает, что Нечаева Л.В. находится в зависимом от ответчика положении, являясь сотрудником Кандалакшской ЦРБ, в связи с чем её объяснения не являются объективными.

Представленный ответчиком список лиц, находящихся на койках сестринского ухода в Зеленоборском филиале ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» по состоянию на 17.07.2018, не является доказательством, подтверждающим не осуществление учреждением деятельности по оказанию паллиативной медицинской помощи, поскольку в данном списке отсутствует информация об оказываемой пациентам медицинской помощи, о назначениях врачей.

Анализируя приведённые выше доказательства, суд приходит к выводу, что фактически Кандалакшской ЦРБ пациентам ФИО9 в 2016 году, ФИО8 в 2017 году, ФИО7 в 2018 году оказывалась паллиативная медицинская помощь, а именно: проводился комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжёлых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов.

Доводы ответчика о том, что койки сестринского ухода, имеющиеся в учреждении, предназначены для организации медицинской реабилитации, поддерживающего лечения, квалифицированного ухода, питания, врачебных осмотров и социально-реабилитационных мероприятий для престарелых граждан, инвалидов, лиц без определённого места жительства и т.д., не опровергают выводов суда об оказании ответчиком на койках сестринского ухода также и паллиативной медицинской помощи.

Доводы ответчика о том, что доказательствами отсутствия оказания паллиативной медицинской помощи в учреждении являются: отсутствие указания данного вида медицинской помощи в Уставе ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», отсутствие в уведомлении, направляемом ежегодно в ТФОМС, указания на осуществление Учреждением паллиативной медицинской помощи, указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» кода 72 – отделение (койки) сестринского ухода, а не 71 – паллиативная помощь, суд не принимает, поскольку информация об оказании паллиативной медицинской помощи в упомянутых ответчиком документах является обязанностью самого ответчика.

Таким образом, непредоставление информации (неуказание сведений) об оказании такого вида медицинской помощи не является доказательством её фактического неоказания.

В силу части 1 статьи 68 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если сторона, обязанная доказывать свои требования или возражения, удерживает находящиеся у неё доказательства и не представляет их суду, суд вправе обосновать свои выводы объяснениями другой стороны.

Доказательств неоказания ответчиком паллиативной медицинской помощи, отвечающих принципам относимости, допустимости, достоверности и достаточности, Кандалакшской ЦРБ суду не представлено. При этом суд учитывает, что у ответчика имелось достаточно времени и возможность представить такие доказательства, однако каких-либо ходатайств о приобщении к делу доказательств, о вызове свидетелей, об истребовании документов ответчик не заявлял.

При принятии решения суд также учитывает, что доказательств отсутствия в Кандалакшском и Терском районах пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, ответчиком суду не представлено, в то же время не представлено и сведений о направлении таких пациентов в другие медицинские организации, оказывающие такую помощь, либо об отказе в оказании такой помощи в случае их (либо их родственников) обращения в Кандалакшскую ЦРБ.

Также ответчиком не представлено сведений об оказании паллиативной медицинской помощи медицинскими организациями Мурманской области, имеющими лицензию на оказание паллиативной медицинской помощи, неизлечимо больным пациентам Кандалакшского и Терского районов. Оснований полагать, что в Кандалакшском и Терском районах такие пациенты отсутствуют в принципе, у суда не имеется.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что ответчиком систематически оказывается паллиативная медицинская помощь в отсутствие лицензии на оказание данного вида медицинской помощи, в связи с чем требование прокурора г. Кандалакша об обязании ЦРБ получить соответствующую лицензию суд находит обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Также в ходе рассмотрения дела установлено, что на каждого пациента отделения сестринского ухода заведены медицинские карты, в которых содержатся сведения об осмотрах врачей, медицинские назначения, результаты лабораторных исследований и др. При этом не составляются индивидуальные планы ухода каждому пациенту, что не соответствует требованиям пункта 5 Правил организации деятельности отделения сестринского ухода.

Принимая во внимание установление судом факта оказания ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» паллиативной медицинской помощи, требование прокурора об обязании организовать составление индивидуальных планов ухода пациентам, находящимся в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ», также подлежит удовлетворению.

Кроме этого, судом установлено, что медицинский персонал отделения сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» (Григорьева Е.П., Гуськова Т.Н., Нечаева Л.В., Бардышева Л.Н., Котова В.О., Лангуева Н.В.) не прошёл обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, что является нарушением требований пункта 7 Правил организации деятельности отделения сестринского ухода. Данный факт ответчиком либо третьими лицами не оспорен.

При установленных обстоятельствах требование прокурора об обязании ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» организовать обучение медицинских сестёр Григорьевой Е.П., Гуськовой Т.Н., Нечаевой Л.В., Бардышевой Л.Н., Котовой В.О., Лангуевой Н.В. по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи также подлежит удовлетворению.

    Рассматривая требование прокурора об организации оснащения фельдшерско-акушерского пункта п. Лесозаводский медицинским оборудованием: автоматическим дефибриллятором, анализатором уровня сахара крови портативным с тест-полосками, экспресс-анализатором кардиомаркеров портативным, трахеотомическим набором, экспресс-анализатором уровня холестерина в крови портативным, спирометром (портативным с одноразовыми мундштуками) в срок до 1 января 2019 года, суд учитывает согласие ответчика с иском в данной части.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543 утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации.

Порядок организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта установлен Приложением № 15 к указанному Положению.

Согласно пункту 2 Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) организуется для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи (далее - доврачебная медицинская помощь) и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населённых пунктах.

Оснащение ФАПа осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, указанным приложением № 17 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, установленным настоящим приказом. ФАП обеспечивается автомобилем скорой медицинской помощи класса А (п. 10 Правил).

Основными задачами ФАПа являются: диагностика и лечение неосложнённых острых заболеваний, хронических заболеваний и их обострений, других состояний, травм, отравлений по назначению врача; своевременное и в полном объёме выполнение назначений врача в соответствии с действующими стандартами оказания первичной медико-санитарной помощи; направление больных с хроническими заболеваниями, в том числе состоящих под диспансерным наблюдением, к участковому врачу с целью коррекции лечения и плана диспансерного наблюдения; организация патронажа детей и беременных женщин; систематическое наблюдение за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг; проведение профилактических и лечебных мероприятий; устранение угрожающих жизни состояний с последующей организацией медицинской эвакуации в медицинские организации или их подразделения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в сопровождении медицинского работника ФАП либо бригадой скорой медицинской помощи и так далее.

Прокурорской проверкой установлено, что в нарушение Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта на ФАП п. Лесозаводский отсутствует следующее оборудование: автоматический дефибриллятор; анализатор уровня сахара крови портативный с тест-полосками; экспресс-анализатор кардиомаркеров портативный; трахеотомический набор; аптечка экстренной профилактики парентеральных инфекций; экспресс анализатор уровня холестерина в крови портативный; спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками); укладка для оказания помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.

Во исполнение представления прокуратуры города ФАП п. Лесозаводский оснащён аптечкой экстренной профилактики парентеральных инфекций и укладкой для оказания помощи при остром нарушении мозгового кровообращения. Остальным оборудованием ФАП по-прежнему не оснащён.

При таких обстоятельствах требование прокурора об организации оснащения фельдшерско-акушерского пункта п. Лесозаводский медицинским оборудованием подлежит удовлетворению.

В силу положений статьи 206 ГПК РФ при принятии решения суда, обязывающего ответчика совершить определённые действия, не связанные с передачей имущества или денежных сумм, суд в том же решении может указать, что, если ответчик не исполнит решение в течение установленного срока, истец вправе совершить эти действия за счёт ответчика с взысканием с него необходимых расходов. В случае, если указанные действия могут быть совершены только ответчиком, суд устанавливает в решении срок, в течение которого решение суда должно быть исполнено.

Указанные прокурором г. Кандалакша сроки для исполнения требований суд находит разумными, доводов о невозможности исполнить решение суда в указанные сроки ответчиком не приведено.

В соответствии с подпунктом 19 пункта 1 статьи 333.36 Налогового кодекса РФ от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются государственные органы, органы местного самоуправления, выступающие по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, в качестве истцов или ответчиков.

В соответствии с частью 1 статьи 103 ГПК РФ издержки, понесённые судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобождён, взыскиваются с ответчика, не освобождённого от уплаты судебных расходов, в соответствующий бюджет пропорционально удовлетворённой части исковых требований.

Согласно пункту 9 пункта 1 статьи 333.36 Налогового кодекса РФ от уплаты государственной пошлины освобождены прокуроры – по заявлениям в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределённого круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Учитывая, что исковые требования прокурора удовлетворены, от уплаты государственной пошлины он освобождён, с ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ» подлежит взысканию государственная пошлина по требованию неимущественного характера в размере 300 руб.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования прокурора города Кандалакша удовлетворить.

Обязать Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Кандалакшская центральная районная больница»:

- организовать составление индивидуальных планов ухода пациентам, находящимся в отделении сестринского ухода Зеленоборского филиала ГОБУЗ «Кандалакшская ЦРБ»;

- организовать обучение медицинских сестёр Григорьевой Е.П., Гуськовой Т.Н., Нечаевой Л.В., Бардышевой Л.Н., Котовой В.О., Лангуевой Н.В. по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи в срок до 1 января 2019 года;

- получить лицензию на осуществление паллиативной медицинской помощи в срок до 1 января 2020 года;

- организовать оснащение фельдшерско-акушерского пункта п. Лесозаводский медицинским оборудованием: автоматическим дефибриллятором, анализатором уровня сахара крови портативным с тест-полосками, экспресс-анализатором кардиомаркеров портативным, трахеотомическим набором, экспресс-анализатором уровня холестерина в крови портативным, спирометром (портативным с одноразовыми мундштуками) в срок до 1 января 2019 года.

Взыскать с Государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Кандалакшская центральная районная больница» государственную пошлину в доход соответствующего бюджета в размере 300 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Мурманский областной суд подачей апелляционной жалобы через Кандалакшский районный суд в течение месяца со дня принятия в окончательной форме.

Судья             Н.В. Кузьмич