Судебный акт #1 (Приговор) по делу № 1-19/2020 (1-592/2019;) от 29.11.2019

                                                                                                                     Дело №1-19/20

73RS0004-01-2019-006880-71

П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

г. Ульяновск.                                                                                       05 марта 2020 года.

Заволжский районный суд г. Ульяновска в составе

председательствующего Рукавишниковой Е.А.,

с участием государственного обвинителя – помощника прокурора заволжского района г. Ульяновска Королева А.А.,

подсудимой Кочетковой Е.Н.,

защитника-адвоката Миронычева С.Н., представившего удостоверение № 1258 и ордер № 1 от 28.06.2016, защитника-адвоката Куликова А.К., представившего удостоверение №1099 и ордер №84 от 16.01.2020,

потерпевшего ФИО2,

при ведении протокола помощником судьи Ельниковой А.В., при секретаре Коробовой А.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении

Кочетковой Екатерины Николаевны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <данные изъяты>, зарегистрированной по адресу: <адрес>, проживающей по адресу: <адрес>, не судимой,

обвиняемой в совершении преступления предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской федерации,

У С Т А Н О В И Л:

Подсудимая Кочеткова Е.Н. причинила тяжкий вред здоровью ФИО1 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей в г. Ульяновске при следующих обстоятельствах.

Кочеткова Е.Н., назначеная на должность врача акушера-гинеколога акушерского обсервационного отделения № 1 перинатального центра 04.03.2015, расположенного по адресу: <адрес>, на основании должностной инструкции врача акушера-гинеколога акушерского обсервационного отделения № 1, утвержденной 16.09.2013 Главным врачом больницы, как врач акушер-гинеколог должна знать и выполнять нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах; современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы акушерства и гинекологии как самостоятельной клинической дисциплины; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; правила оформления медицинской документации; принципы планирования деятельности и отчетности акушерской службы; методы и порядок контроля ее деятельности.

Основной задачей врача акушера-гинеколога является своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи пациенту.

Кроме того, она осуществляет своевременное назначение и контроль за выполнением лечебных и диагностических процедур; обеспечивает диагностику и качество лечения; оказывает экстренную помощь при неотложных состояниях пациенток; максимально использует современные достижения науки и техники в лечении и диагностики; работает с лечебно-диагностической аппаратурой, используемой в отделении, несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на нее должностных обязанностей; организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений вышестоящего руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности.

Также Кочеткова Е.Н. обязана выполнять все требования Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе: осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Обязана оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; нести ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Кроме того, Кочеткова Е.Н. должна была выполнить обязанности согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», в том числе оказать ФИО1 квалифицированную медицинскую помощь, в том числе с требованиями Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881 (далее Клинический протокол), в частности об оценке фактов риска, диагностике и профилактике послеродового кровотечения, а также о его остановке вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Так, 08.08.2015 в 13 часов 50 минут в ГУЗ <данные изъяты> (перинатальный центр), расположенное по адресу: <адрес>, поступила ФИО1 и ей был поставлен диагноз: <данные изъяты>

10.08.2015 в 14 часов 30 минут ФИО1 переведена из отделения патологии беременности в родильный блок обсервационного отделения № 1 в связи с отошедшими околоплодными водами.

10.08.2015 Кочеткова Е.Н. находилась при исполнении своих должностных обязанностей и выполняла функции дежурного врача акушера-гинеколога в родильном отделении больницы по адресу: <адрес> и была обязана, выполнив надлежащим образом возложенные на нее должностной инструкцией, нормативно-правовыми актами и федеральным законодательством задачи по оказанию медицинской помощи родильнице ФИО1, оказать ей квалифицированную медицинскую помощь, в том числе, в соответствии с требованиями Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881 (далее Клинический протокол), при оценке имевшихся у ФИО1 факторов риска послеродового кровотечения, должна была принять меры профилактики послеродового кровотечения, к которым относились: активное ведение III периода родов (уровень доказательности А); установка внутривенно капельной системы и внутривенного катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения; введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза; аутоплазмотрансфузия, которая является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению.

Между тем, Кочеткова Е.Н., не желая надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, легкомысленно относясь к их исполнению, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде причинения тяжкого вреда здоровью из-за неоказания ей полной и квалифицированной медицинской помощи, без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, не стала соблюдать процедуры профилактики кровотечения у ФИО1, предусмотренные Клиническим протоколом, не стала учитывать факторы риска кровотечения у ФИО1, к которым относились: отягощенный акушерский анамнез; исходные нарушения в системе гемостаза; крупный плод; повторнородящая.

Ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности и преступно бездействуя, Кочеткова Е.Н., являясь дежурным врачом акушером-гинекологом, принимавшим роды у ФИО1, 10.08.2015 в родильном отделении больницы по адресу: <адрес>, не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не прибегнула к использованию в полном объеме имеющегося в наличии в ГУЗ <данные изъяты> (перинатальный центр)» лекарственных препаратов, не учла диагноз ФИО1: «<данные изъяты>, не осуществила профилактику кровотечения в родах у пациентки высокой степени риска, в соответствии с Клиническим протоколом, а именно не обеспечила активное ведение III периода родов, установку внутривенной капельной системы и внутривенного катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов и введение транексамовой кислоты в необходимом размере, введение 20 единиц окситоцина с дальнейшей поддерживающей дозой, что в последующем явилось причиной массивной острой кровопотери у ФИО1 в 1200 мл.

Так, в отсутствие надлежащей профилактики послеродового кровотечения, 10.08.2015 в 19 часов 40 минут у ФИО1 на высоте одной из потуг родилась живая доношенная девочка.

Сразу после родов, а именно 10.08.2015 в 19 часов 50 минут, Кочеткова Е.Н., совместно со старшим дежурным врачом ФИО9, врачом анестезиологом ФИО26 провела осмотр ФИО1 и ее общее состояние было оценено как состояние средней тяжести.

Между тем в результате преступного бездействия Кочетковой Е.Н., не выполнившей требования Клинического протокола в части профилактики возможного кровотечения, сразу после отделения последа в период с 19.50 до 19.52 час. 10.08.2015 из половых путей ФИО1 началось кровотечение в объеме 700 мл (объемно-весовой метод – 0,7% от массы тела), которое продолжалось.

Лишь на этом этапе – после выделения последа и начала кровотечения, ФИО1 несвоевременно, в нарушение Клинического протокола, внутривенно был введен раствор окситоцина 1,0 (единиц); несвоевременно, в нарушение требований Клинического протокола, о необходимости установки внутривенной капельной системы и внутривенного катетера большого диаметра в конце I периода родов, проведена катетеризация двух кубитальных вен; в нарушение требований Клинического протокола введение транексамовой кислоты 15 мг/кг не было проведено, тем самым алгоритм профилактики кровотечения Кочетковой Е.Н. не был соблюден и повлек за собой ухудшение состояния ФИО1

Факт начала кровотечения у ФИО1, явившийся результатом ненадлежащего оказания медицинской помощи на стадии профилактики, в соответствии с положениями Клинического протокола требовал от Кочетковой Е.Н., как дежурного врача акушера-гинеколога, несущего ответственность за соблюдение алгоритма действий при послеродовом кровотечении, целью первого этапа которого является установление причины кровотечения, принятие необходимых мер по остановке кровотечения, назначение необходимых обследований, и включающего на первом этапе в себя оповещение (вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, лаборанта; дежурной медсестры; назначение одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионой терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций; при массивном кровотечении информирование дежурного администратора, консультанта гематолога, хирурга, разворачивание операционной), осуществление манипуляций (катетеризация 2 периферических вен, мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (артериальное давление, пульс, дыхание, сатурация кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов), проведение исследований (клинического анализа крови, определения группы крови и резус фактора); принятие мер остановки кровотечения (ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей; назначение лекарственных средств для лечения атонии; коррекция нарушений параметров гемостаза); назначение утеротонических средств для лечения послеродового кровотечения (окситоцин или метилэргометрин).

Между тем, Кочеткова Е.Н., продолжила ненадлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности по соблюдению алгоритма лечения послеродового кровотечения.

Так, в период с 19 часов 52 минут до 19 часов 55 минут 10.08.2015 Кочеткова Е.Н. провела операцию – ревизию полости матки; из полости матки ФИО1 удалены сгустки крови и жидкая кровь в объеме 500 мл. (общая кровопотеря ФИО1 к этому времени составила 1200 мл), но не обеспечила катетеризацию мочевого пузыря постоянным катетером и контроль за количеством отделяемой мочи в динамике, не обеспечила использование кислородной маски и мониторирование жизненно важных функций (артериальное давление, пульс, дыхание, сатурацию кислорода, диурез); организовала не в полном объеме внутривенное введение кристаллоидных растворов, а именно вместо положенных 200 % от объема кровопотери, было введено лишь 100 %, то есть 1400 мл, в то время как необходимо было ввести 2400 мл; организовала не в полном объеме введение окситоцина в размере 6 единиц, в то время как необходимо было ввести 20 единиц.

В то же время, для остановки кровотечения в отношении ФИО1 была применена утеротоническая терапия, осмотр и ушивание травм мягких родовых путей, ручное исследование послеродовой матки (удаление остатков плацентарной ткани и сгустков), что привело к остановке кровотечения.

Далее, с целью лечения кровотечения ФИО1 в соответствии с Клиническим протоколом Кочетковой Е.Н. 10.08.2015 в период времени с 19.55 час до 20 часов 08 минут был намечен план инфузионно-трансфузионной терапии: выполнение трансфузии свежезамороженной плазмы.

В соответствии с требованиями Клинического протокола диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия должны выполняться одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки, что обязана была организовать Кочеткова Е.Н., но которая этого не выполнила, поскольку по преступному легкомыслию продолжала ненадлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО1 из-за неоказания полной и квалифицированной медицинской помощи, без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, 10.08.2015 в период времени с 20 часов 08 минут до 21 часа 24 минут не прибегнула к использованию в полном объеме имеющегося в наличии в ГУЗ <данные изъяты> (перинатальный центр)» диагностического оборудования, не осуществила мониторирование за состоянием ФИО1

В результате этого в этот период времени, преступное бездействие Кочетковой Е.Н. не позволило ей же самой своевременно диагностировать гемодинамические изменения, продолжающееся кровотечение и в более ранний срок принять решение о переходе к следующему этапу остановки кровотечения (в соответствии со вторым этапом при продолжающемся кровотечении, предусмотренным Клиническим протоколом): управляемой баллонной тампонаде или к хирургическому гемостазу.

Кроме того, в период времени с 20 часов 08 минут до 21 часа 20 минут 10.08.2015, Кочеткова Е.Н., не желая надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи ФИО1, в нарушении своей должностной инструкции, не проконтролировала своевременную трансфузию свежезамороженной плазмы, была допущена задержка с ее проведением на 1 час 20 мин, поскольку она была начата в 21 час 20 минут.

В силу того, что ФИО1 из-за преступного легкомыслия Кочетковой Е.Н. не получила надлежащей медицинской помощи на стадии профилактики кровотечения и его лечения, находилась без наблюдения после проведенной операции – ревизии полости матки, это в 21 часу 24 минутам 10.08.2015 привело к увеличению кровопотери на 800 мл и ее продолжению, геморрагическому шоку 3 степени и коагулопатии – полной потери свертываемости крови.

В результате к 21 часам 24 минутам 10.08.2015 у ФИО1 было зафиксировано критическое снижение артериального давления, тахикардия, анурия, атония матки и продолжавшееся кровотечение из половых путей, при этом общая кровопотеря составила к этому времени 2000 мл, что является критическим объемом, повлекло за собой коагулопатию и геморрагический шок 3 степени.

Кровопотеря объемом 2000 мл была опасной для жизни, вызвала расстройство жизненно важных функций организма ФИО1, которое не могло быть компенсировано ее организмом самостоятельно, то есть являлось угрожающим жизни состоянием, вызвала развитие геморрагического шока 3 степени, и причинила тяжкий вред здоровью ФИО1 по признаку опасности для жизни.

Таким образом, своим преступным бездействием, совершенным по легкомыслию, Кочеткова Е.Н., не выполнившая надлежащим образом свои профессиональные обязанности, нарушила требования Клинического протокола при оказании медицинской помощи ФИО1, и своим бездействием поставила ее в опасное для жизни состояние, причинив ей тяжкий вред здоровью.

Подсудимая Кочеткова Е.Н. вину не признала и показала, что Чурашова 10.08.2015 в 14 часов 40 минут была переведена в родильный блок с дородовым отхождением околоплодных вод. В 15 часов 30 минут она была осмотрена, после чего ею ФИО1 были назначены кардиотография (КТГ) плода и постановка периферического катетера, который подключала акушерка ФИО22. В конце 1-го периода родов при взятии ФИО1 на родовый стол, учитывая высокую группу риска, женщине начата инфузия окситоцина в конце первого периода родов в 19 часов 10 минут. Запись о введении окситоцина в конце первого периода родов в историю родов не внесена из-за эмоционального состояния и отсутствия времени. Транексамовая кислота женщине с целью профилактики гипотонического кровотечения не вводилась, учитывая отсутствие нарушений гемостаза у нее, так как согласно протоколу профилактики кровотечения транексамовая кислота вводится женщинам с нарушением гемостаза. У ФИО1, учитывая 11 беременность, 2 роды и 9 абортов в анамнезе, причиной кровотечения явилось истощение миометрия вследствие 9 выскабливаний. В 19 часов 50 минут после рождения ребенка, женщина начинает предъявлять жалобы на озноб, чувство страха, кашель, дискомфорт, отмечалась синюшность кожных покровов, лица, губ. Артериальное давление 150/100, пульс 96 в минуту. После отделения последа началось кровотечение в объеме 700 мл и оно продолжалось. Коллегиально было решено, учитывая гипотоническое кровотечение, начать ревизию полости матки. При ревизии ею были удалены сгустки крови и жидкая кровь в объеме 500 мл. Произведен также массаж матки на кулаке. В шейку матки введен энзапрост. Параллельно катетеризируется вторая кубитальная вена в 19 часов 50 минут. Кровопотеря оценена в 1 литр 200 мл. Предельная допустимая кровопотеря у женщины в 97 кг составляет 700 мл. Трансфузиолог ФИО26 начал трансфузию коллоидов, кристаллойдов, введена транексамовая кислота на момент кровотечения, продолжается введение окситоцина. Восполнение кровопотери произведено в полном объеме. Нарушений гемодинамики в момент первого кровотечения не было. С ФИО1 постоянно находились она, старший дежурный врач ФИО9, анестезиологи ФИО26 и ФИО21. Наблюдение за ФИО1 осуществлялось дежурной бригадой, учитывая кровотечение и проводившуюся трансфузию. В 21 час 00 минут, у ФИО1 вновь зафиксировано начало кровянистых выделений, началось повторное гипотоническое маточное кровотечение. В 21 час 24 минуты объем кровопотери составил вместе с объемом 1-ой кровопотери (1200мл) 2000 мл. Примерно за 30 минут до операции, которая началась в 21 час 35 минут, анестезиологом ФИО21 закатетеризирована подключичная вена. На момент операции анестезиологом ФИО26 вводилась свежезамороженная плазма. Далее ФИО1 находилась под наблюдением заместителя главного врача ФИО10, старшего дежурного врача ФИО9 и анестезиологов ФИО26, ФИО21. Считает, что со своей стороны она сделала все возможное для ФИО1, тяжкого вреда здоровью ей не причиняла.

Виновность Кочетковой Е.Н. подтверждается следующими доказательствами: показаниями потерпевшего, свидетелей, а также собранными по делу письменными доказательствами.

Так, из показаний потерпевшего ФИО2 следует, что ранее он состоял в браке с ФИО1 С января 2015 года жена наблюдалась в городской поликлинике № по <адрес> в связи с беременностью. Никаких жалоб супруга не высказывала. 07.08.2015 супруге дали направление на госпитализацию в Ульяновскую областную больницу, где ее не приняли и направили в ГУЗ ГКБ №, расположенную на <адрес>. 08.08.2015 жену госпитализировали в данное учреждение. ФИО1 чувствовала себя нормально, на следующий день он навестил супругу, они прогуливались вокруг больницы, никаких жалоба она не высказывала. 11.08.2015 жена перестала отвечать на его звонки, он стал волноваться. Когда он приехал в больницу, врач ФИО10 пояснила ему, что его жена умерла от кровотечения.

Из показаний свидетеля ФИО9, работающей врачом акушером-гинекологом в ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр» следует, что 10.08.2015 в 19 часов 50 минут она была вызвана дежурным врачом по ОБС №1 к родильнице ФИО1 в связи с тем, что состояние последней ухудшилось в связи с жалобой на одышку, озноб, кашель. После рождения последа у больной развилось раннее послеродовое гипотоническое кровотечение. Доктором Кочетковой была проведена ревизия полости матки. Кровопотеря на тот момент была 1,200 л. Параллельно с ревизией полости матки, в две вены начали проводить инфузионную терапию, с целью восполнения объема циркулирующей крови. Через 1 час 24 минуты от ревизии полости матки, на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, состояние женщины резко ухудшилось, кровянистые выделения возобновились в объеме 800 мл и продолжились. Учитывая общую кровопотерю – 2000 мл, анатомию матки (<данные изъяты>), раннее послеродовое гипотоническое кровотечение в течение 2 часов после родов, геморрогический шок 3 степени (снижение давление, пульс 140 ударов в минуту, частота дыхания 26 в минуту, ДВС синдром, а также по жизненному состоянию ФИО1 показан хирургический гемостаз. В связи с чем в период с 21 часа 35 минут по 23 часа 25 минут ФИО1 была сделана операция по удалению матки. После операции ФИО1 находилась в операционном блоке, где 11.08.2015 около 08 часов 00 минут состояние больной резко ухудшилось, остановилось кровообращение, проводились реанимационные мероприятия, однако данные мероприятия не дали положительного результата после чего была констатирована биологическая смерть.

Показаниями свидетеля ФИО10, работающей заместителем главного врача по акушерской гинекологической помощи в ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что отделение реанимации не снабжено аппаратом УЗИ. Лекарство Окситоцин относится к препаратам утеротоникам и предназначен для профилактики кровотечения. Лекарство Транексам предназначен для профилактики и остановки кровотечения. Применение данных препаратов возможно на разных этапах родов, в зависимости от показаний больной. Применительно к ФИО1 Окситоцин должен был быть введен в конце первого периода родов, а Транексам должен был быть введен при начале кровотечения. На 10.08.2015 препараты Транексам и Окситоцин имелись в полном объеме. Методика и порядок применения данных препаратов при риске акушерских кровотечений продиктовано и установлено Екатеринбургским протоколом, которым и должна была руководствоваться Кочеткова при оказании помощи ФИО1. Периферический катетер применяется обязательно ко всем роженицам при их направлении в операционную или родовую. Данный катетер применяется ко всем без исключения роженицам, это также прописано в соответствующем протоколе. Кочеткова с протоколом профилактики, лечения и алгоритмом ведения при акушерских кровотечениях была ознакомлена на момент оказания медицинской помощи ФИО1. С данными протоколами они постоянно знакомятся и их проговаривают на ежедневных совещаниях, а также на семинарах при Министерствах. В 2015 году действовал Клинический протокол «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» от 29.05.2014 №15-4/10/2-3881. Также она пояснила, что медицинские сотрудники знали этот протокол, так как он доводился на совещаниях всем врачам акушерам-гинекологам.

Ведущим роды у ФИО1 была Кочеткова.

Показаниями свидетеля ФИО26, работающего заведующим отделением трансфузионной терапии в ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что он был вызван врачом Кочетковой в 19 часов 50 минут 10.08.2015 для проведения внутривенной анестезии. К тому моменту, когда он пришел, ребенок уже родился. ФИО1 находилась в среднем тяжелом состоянии, это выражалось в жалобе на озноб, чувстве страха, синюшности губ. ФИО1 был введен наркоз. После чего ей было проведено ручное обследование матки, после чего она сократилась, кровотечение в полости матки остановилось. Ревизию полости матки проводила Кочеткова, ФИО9 как старший дежурный врач присутствовала при этом. После проведения ревизии матки в 19 часов 55 минут кровотечение было остановлено. На тот момент кровопотеря составила 1200 мл. Показаний для переливания компонентов крови на тот момент не было. Затем прибыла врач-анастезиолог ФИО21, которая продолжила оказывать помощь ФИО1, он же продолжал присутствовать в операционной.

    ФИО1 проводилась инфузионная терапия. Все препараты необходимые для проведения трансфузионно-реанимационных мероприятий находятся в наличии. Коллегиально определяется объем трансфузии и показания к трансфузии. За само проведение трансфузии отвечает врач, ее проводящий. Инфузионно-трансфузионная терапия на тот момент осуществлялась через 2 периферических катетера. За состоянием ФИО1 наблюдала врач, ведущий роды, Кочеткова. Все время нахождения последней в операционной, после проведения операции по удалению матки, он совместно с ФИО21 дежурили возле больной. В 07 часов 23 минуты 11.08.2015 состояние ФИО1 ухудшилось, констатирована остановка кровообращения и проводились реанимационные мероприятия. В 07 часов 53 минуты констатирована биологическая смерть ФИО1.

Показаниями свидетеля ФИО20, работающей врачом акушером-гинекологом отделения патологии беременных <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что 10.08.2015 около 10 часов 00 минут во время обхода ею была осмотрена поступившая в медицинское учреждение <данные изъяты>. Состояние её было удовлетворительное. В 14 часов 30 минут того же дня у <данные изъяты> отошли воды. Показатели <данные изъяты> по-прежнему были в норме. После осмотра она была направлена в родильный блок обсервационного отделения № для родоразрешения. Где она уже перешла под наблюдение дежурного врача. Она велась в родблоке при интенсивном наблюдении по группе повышенного риска кровотечения, поскольку её история родов была отягощена. Показаний к кесареву сечению не было. Нехватки медицинских препаратов и лекарственных средств в учреждении, не существует. Весь необходимый минимум в больнице есть, тем более для экстренной помощи. Учитывая осложнения, выявленные в ходе наблюдения за ФИО1, нормативами при родоразрешении обязательным является введение сокращающих матку средств струйно или внутривенно-капельно в раннем послеродовом периоде; постоянный контроль за сокращением матки. Если недостаточно средств для сокращения, то далее больная ведется по протоколам кровотечения: ревизия полости матки, осмотр родовых путей на предмет разрывов, инфузионная терапия, введение фибринолитиков, если не оказывает положительных результатов, то следует хирургическое вмешательство.

Показаниями свидетеля ФИО8, работающей врачом акушером-гинекологом в ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что в родильном доме с 16 часов 00 минут до 08 часов 00 минут постоянно дежурят два врача акушера-гинеколога, два врача анестезиолога и два врача педиатра. 10.08.2015 с 08 часов 00 минут до 15 часов 20 минут она находилась на работе, после чего пошла домой. Около 21 часа 00 минут ее вызвали, так как у одной из родильниц было обильное кровотечение и требовалась операция по ампутации матки. На место она приехала минут через 20 после звонка. К ее приходу операция уже началась врачами Кочетковой и ФИО9, которые уже перевязали сосудистые пучки, кровотечения не было. Также присутствовала операционная сестра ФИО27, позже подошла заместитель главного врача по лечебной части ФИО10. При проведении реанимационных мероприятий участвовали врачи ФИО26, и.о. заведующего отделения – ФИО21. В обязанности ФИО26 входила трансфузионная часть, интенсивная терапия, ФИО21 проводила наркоз, она, ФИО9 и Кочеткова - хирурги, осуществляли непосредственно операцию, ФИО10 осуществляла консультацию. Операция происходила согласно классическому методу ампутации матки без придатков, длилась до 23 часов 25 минут, операция прошла успешно, был достигнут результат - остановка кровотечения. Состояние больной было стабильно тяжелое, она находилась на ИВЛ. Инфузионная терапия продолжалась. После проведенных мероприятий ФИО1 находилась под постоянным наблюдением врачей-реаниматологов. После проведенной операции она ушла домой. 11.08.2015 около 08 часов 00 минут ей сообщили, что ФИО1 скончалась в 07 часов 53 минуты.

Показаниями свидетеля ФИО21, работающей врачом анестезиологом-реаниматологом в ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что 10.08.2015 с 15 часов 00 минут до 08 часов 00 минут 11.08.2015 она находилась на дежурстве согласно графику. 10.08.2015 около 21 часа 00 минут ее вызвали в родильный блок № с целью проведения интенсивной терапии. ФИО1 ею была выполнена катетеризация правой подключичной вены. После этого проводилось консервативное лечение. В 21 час 24 минуты принято решение о хирургическом гемостазе, в связи с чем ФИО1 перевели в операционную. Она участвовала в операции совместно с анестезиологом ФИО26. Общее состояние ФИО1 было тяжелое, риск был высокий, была выбрана тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких. Анастезия начата в 21 час 35 минут 10.08.2015. Операцию проводили хирурги Кочеткова Е.Н. и ФИО9, ФИО8, также при операции присутствовала ФИО10, которая оказывала консультативную помощь. Анестезиологическое пособие оказалось на фоне стабильной генодинамики при стабильно-тяжелом состоянии. Интрооперационно проводилась интенсивная терапия, трансфузия компонентов крови.

Операция длилась до 23 часов 25 минут, прошла успешно, был достигнут результат - остановка кровотечения. После операции пациентка оставлена на операционном столе. Состояние больной было стабильно тяжелое при мониторинге всех важных функций организма. ФИО1 находилась на ИВЛ. Инфузионная терапия продолжалась. В 07 часов 23 минуты состояние стало резко ухудшаться, пульс не определялся наблюдалась остановка кровообращения. Проводились реанимационные мероприятия. В 07 часов 53 минуты констатирована биологическая смерть.

Также она пояснила, что приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» действующие, по данным приказам работают все медицинские сотрудники, в том числе по данным приказам работали и в 2015 году.

Также в своей деятельности в 2015 и 2016 годах все работали согласно Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» МЗ РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881. Данный протокол доводился всем медицинским работникам на «пятиминутке», а также на семинарах и совещаниях в конце 2014 года, данный протокол все медицинские работники знали.

Дополнительно пояснила, что ответственным лицом за лечение ФИО1 была Кочеткова, так как она являлась врачом, принимавшим роды. Все назначения и решения принимала она.

Показаниями свидетеля ФИО22, работающей акушеркой в отделении обсерватории № ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что с 09 утра 10.08.2015 до 09 часов 11.08.2015 она находилась на дежурстве. 10.08.2015 около 15 часов 30 минут в отделение обсервации № поступила роженица ФИО1. В соответствии с указанием врача Кочетковой ФИО1 был поставлен периферический катетер в правую локтевую вену. Сразу также был поставлен КТГ. Результаты КТГ отслеживала врач Кочеткова, все было в норме. ФИО1 предъявляла жалобы на схваткообразные боли, к ней с периодичностью подходила она и Кочеткова.

С этого времени до 19 часов 25 минут ФИО1 находилась на кровати в родовом зале. В 19 часов 20 минут ФИО1 была осмотрена Кочетковой. Примерно в 19 часов 25 минут ею по назначению Кочетковой ФИО1 была поставлена система с окситоцином. Были вызваны анестезиологи ФИО21 и ФИО26, а также старший дежурный врач - ФИО9. Данные врачи были вызваны, так как ФИО1 была в группе риска, поскольку беременность была 11, роды 2-ые. В 19 часов 40 минут родилась живая доношенная девочка. После родов ею ФИО1 введен уретральный катетер В это время ФИО1 начала предъявлять жалобы на озноб, головную боль. После этого отделился послед. Вместе с последом из половых путей появились кровянистые выделения до 700 мл. Кочеткова в связи со значительным объемом кровянистых выделений проведена ревизия матки, удалила сгустки крови. По назначению Кочетковой был введен транексам, окситоцин, энзапрост в шейку матки с целью остановки кровотечения. Далее был установлен периферический катетер в левую руку. В правую руку продолжал поступать окситоцин, во вторую руку левую, стал поступать препарат ХАЕС. Объем кровопотери к этому моменту составил 1200 мл. После введения ХАЕС в левую руку стали вводить свежезамороженную плазму. В 21 час 24 минуты из полости матки вновь появились кровянистые выделения, в общей сложности около 2 литров. Было принято решение о переводе Чурашовой в операционный блок, куда также были приглашены врачи ФИО10 и ФИО8. Более медицинскую помощь ФИО1 она не оказывала.

Показаниями свидетеля ФИО3, работающей врачом патологоанатомом в ГУЗ <данные изъяты>, патологоанатомическое отделение, из которых следует, что она производила вскрытие роженицы ФИО1, труп которой был доставлен из ГУЗ <данные изъяты>. Вскрытие производилось непосредственно лаборантом в присутствии ФИО28, ФИО29, а также врачей ГУЗ <данные изъяты> ФИО26, ФИО10, ФИО21, ФИО9 и Кочеткова. При вскрытии врачом ФИО30 производилась фотофиксация, но впоследствии фотографии были утеряны. При вскрытии в правой плевральной полости была обнаружена кровянистая жидкость со сгустками объемом около 2 литров.

После удаления крови в правой подключичной вене было обнаружено ятрогенное повреждение вены катетером. А именно, в стенке подключичной вены около перехода в полость сердца, был обнаружен разрыв стенки длиной 1,2 см, в которой виднелась металлическая ткань катетера. Данный поврежденный участок был извлечен и помещен в формалин. В местах удаления матки в брюшной полости все было ушито, кровоточащих повреждений не было. Была исследована также плацента, у которой отсутствовала пуповина, а сама она была раскускована. Так что врачи должны были предвидеть, что при таком удалении плаценты, начнется маточное кровотечение и им сразу нужно было удалять матку, но они промедлили, а ФИО1 потеряла большой объем крови, до операции потеря крови составила примерно 2000 мл.

Показаниями свидетеля ФИО14., работающей заместителем главного врача по акушерству и гинекологии в ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что медицинскую помощь ФИО1 она не оказывала. Деятельность дежурной бригады акушерского стационара регламентируется положением об организации дежурств акушерско-гинекологического стационара ГУЗ <данные изъяты> (перинатальный центр)» от 01.01.2016. На момент 10.08.2015 действовало аналогичное положение от 2015 года. Из истории болезни она знает, что Кочеткова принимала роды у ФИО1. При оказании медицинской помощи последней Кочеткова самостоятельно принимала решение о тактике и методике лечения до начала кровотечения и вызова комиссии, в том числе в составе старшего дежурного врача. При оказании медицинской помощи коллегией, решения принимаются коллегиально, следовательно ответственность несет также вся коллегия врачей. Кроме того пояснила, что Кочеткова имела сертификат на осуществление медицинской деятельности, то есть она знала положения приказа Минздрава России №572 от 01.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профиля «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»», а также должна была знать протокол (клинический) «Профилактика, лечение и алгоритмы ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014 №15-4/10/2-3881, так как все медицинские работники это знают. Без знаний данных приказов и протоколов медицинские работники не могут работать.

Показаниями свидетеля ФИО4, работающий заведующим перинатальной диагностики в ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что отделение реанимации портативным аппаратом УЗИ не снабжено. Аппарат УЗИ находился только в его отделении и выносить его было нельзя.

Показаниями эксперта ФИО23, работающей заведующей акушерско-обсервационным отделением ГУЗ <данные изъяты> «перинатальный центр», из которых следует, что до 2015 года все клинические рекомендации обязательно оглашались на медицинских утренних совещаниях. В ходе проведения родов у ФИО1 профилактически не была введена транексамовая кислота 15мг/кг у женщины с исходным нарушением гемостаза, то есть протокол ведения роженицы на данном этапе (профилактика кровотечения) не выполнен, что способствовало массивной кровопотере в 1200 мл. Острая массивная кровопотеря объёмом 1200мл запустила в организме пациентки каскад реакций свертывания-антисвертывания крови, связанных с компенсацией состояния, направленных на выживание организма. Взятые в этот момент анализы крови могут свидетельствовать о работе организма пациентки для компенсации кровопотери (выброс крови, гормонов и биологически активных веществ из депо), анализы могут быть в пределах или на нижней границе нормы.

Нарушения клинического протокола явилось одной из причин последующей критической кровопотери к 21 часу 24 минутам и сопутствующих ей осложнений. Активное ведение родов осуществляет врач, который ведет роды, сделанные им назначения выполняют акушерки. Если бы факторы свертывания крови начали вводиться раньше, восполнение кровопотери шло бы быстрее. Все решения о лечении обязан принимать лечащий врач. Не выполнение катетеризации мочевого пузыря является одной из причин последующей критической кровопотери. Постоянное наблюдение за <данные изъяты> должно было осуществляться ее лечащим врачом и врачом анастезиологом-реаниматологом. Кроме того, врачом, ведущим роды, не была выполнена профилактика кровотечения, не была соблюдена этапность проведения гемостаза, допущена неадекватная оценка кровопотери.

Из показаний эксперта ФИО5, работающий заведующим анестезиолого-реанимационным отделением ГУЗ <данные изъяты>, из которых следует, что при катетеризации сосудов должен использоваться аппарат УЗИ, однако данным аппаратом не было снабжено операционное отделение, в связи с чем его применение было невозможно ФИО21 (т. 2, л.д. 262-265).

Показаниями свидетеля ФИО6, работающей заведующей отделением приемного покоя ГУЗ ГКБ №, из которых следует, что препарат Окситоцин применяется для профилактики кровотечения, его остановки и сокращения матки. Применяется после отделения последа или в последовом периоде, применяется ко всем роженицам без исключения. Его применение регламентировано соответствующим приказом Министерства. При родоразрешении несет ответственность за данный процесс дежурный врач акушер-гинеколог до того момента, когда не будет вызвана комиссия, где будет принимать участие старший дежурный врач. Но в любом случае все решения принимаются коллегиально, Кочеткова не могла самостоятельно принимать решения.

Периферический катетер в учреждении ставится всем родильницам во время 1-го периода родов, то есть до потугов. Пояснила, что существует протокол «профилактика, лечения и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», которым все руководствуются, он издан во исполнение приказа Министерства здравоохранения (№ от 2012 года) Российской Федерации. Данный протокол дополняет вышеуказанный приказ и ему не противоречит. Но с данным протоколом были ознакомлены после несчастного случая с ФИО1, а ранее все работали в соответствии с приказом №572-н и Екатеринбургским протоколом, который носил рекомендательный характер.

Обязательность применения препарата Транексам при акушерских кровотечениях было установлена протоколом, с которым были ознакомлены после несчастного случая с ФИО1, но применяли его и раньше, поскольку имелся Екатеринбургский протокол.

Показаниями свидетеля ФИО7, работающей врачом ультразвуковой диагностики в ГУЗ <данные изъяты>, которая в судебном заседании показала, что в период времени с 16 часов 00 минут 10 августа 2015 года до 08 часов 00 минут 11 августа 2015 года она находилась на дежурстве в качестве врача акушера-гинеколога в ОБС № ГУЗ <данные изъяты>

В период времени с 23 часов 00 минут 10 августа 2015 года до 08 часов 00 минут 11 августа 2015 года она была приглашена для проведения ультразвукового исследования родильнице ФИО1. Исследование гениталий производилось с целью контроля после операции. Патологических образований в малом тазу выявлено не было, свободной жидкости в малом тазу не было. Бланк ультразвукового исследования гениталий ФИО1 она написала и вложила в историю болезни, где он в настоящее время, она не знает.

    Показаниями свидетеля ФИО11, который в судебном заседании показал, что в 2015 году работал санитаром патологоанатомического отделения. При вскрытии трупов наличие жидкости в грудной клетке удаляется мерным стаканчиком. В данном случае было удалено 2 литра жидкости.

Показаниями эксперта ФИО25 о том, что он входил в состав комиссионной судебно-медицинской экспертизы, согласно выводам которой, исходя из данных об объемах кровопотери и общем состоянии пациента, указанных в медицинской карте, комиссия экспертов пришла к выводу, что кровопотеря общим объемом 2000 мл была опасной для жизни, вызвала расстройство жизненно важных функций организма, которое не могло быть компенсировано организмом ФИО1 самостоятельно, то есть являлось угрожающим жизни состоянием, о чем свидетельствуют сведения из медицинской карты об общем состоянии пациентки, частоте пульса, артериальном давлении и результатов лабораторных исследований крови. Кровопотеря в объеме около 2000 мл явилась обильной, массивной и сопровождалась развитием геморрагического шока 3 степени. Данная обильная кровопотеря (объемом 2000 мл), вызвавшая развитие геморрагического шока 3 степени, квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью ФИО1 по признаку опасности для жизни.

Кроме того, по ходатайству защиты были допрошены свидетели ФИО12, работающей врачом акушером-гинекологом <данные изъяты> больницы, и ФИО13, работающей акушером-гинекологом в ГУЗ «перинатальный центр», которые пояснили, что знают Кочеткову по работе. Пояснили, что с Клиническим протоколом «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014 были ознакомлены под роспись только после смерти ФИО1.

Кроме того, виновность подсудимой подтверждается материалами дела:

Протоколом осмотра места происшествия от 11.08.2015, согласно которому было осмотрено помещение морга ГУЗ УОКБ, согласно которому осмотрена «история родов «№ ФИО1», «Обменная карта № ФИО1», с которых делаются фотокопии». Кроме того, берется гистологический архив для окончательного проведения экспертного исследования трупа (т. 1, л.д. 58-139).

Протоколом осмотра места происшествия от 20.07.2016, согласно которому был осмотрен кабинет отдела кадров ГУЗ <данные изъяты>1, согласно которому с личных дел Кочетковой Е.Н. и ФИО21 сняты фотокопии (т. 1, л.д. 140-168).

Протоколом осмотра места происшествия от 20.07.2016, согласно которому был осмотрен кабинет заместителя главного врача ГУЗ <данные изъяты> (перинатальный центр) по акушерству и гинекологии, согласно которому осмотрены клинические рекомендации, протокол неотложной помощи, распоряжение о внедрении клинических рекомендаций, перечень клинических рекомендаций (т. 1, л.д. 169-226).

Протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в помещении каб. № СО по <адрес> СУ СК РФ по <адрес> у Кочетковой Е.Н. был изъят журнал учета постановки и снятия периферических катетеров акушерского обсервационного отделения № ГУЗ «Городская клиническая больница № (перинатальный центр) (т. 1, л.д. 229-232).

Заключением комиссионной судебной медицинской экспертизы №1045-М от 14.01.2016, согласно выводам которой при поступлении в <данные изъяты> беременная Чурашова была помещена в отделение патологии беременности, где проводилось наблюдение, лечение и обследование согласно действующему протоколу и стандарту ведения беременности при данной патологии. Оценены факторы риска – высокая группа риска по кровотечению. План родоразрешения составлен своевременно и верно. Предусмотрена профилактика кровотечения в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде. Показаний для экстренного абдоминального родоразрешения не было. В связи с дородовым излитием околоплодных вод и началом родовой деятельности роженица была переведена в обсервационное отделение №, где в дальнейшем произошли роды.

Роды велись через естественные родовые пути под контролем гемодинамики (стабильная, АД 120\80 мм рт ст. ЧСС 86 в минуту). Продолжительность родов составила 5 часов, безводный промежуток – 5 час 20 минут.

Профилактика кровотечения была проведена внутривенным введением раствора окситоцина 1,0 после отделения последа.

По данным истории родов сразу же после рождения последа началось обильное кровотечение: 700 мл одномоментно. По сути введение окситоцина в этот момент было уже не профилактикой кровотечения, а первым этапом лечения кровотечения.

Согласно действующего Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014г № 15-4/10/2-3881»: «…профилактика послеродового кровотечения проводится следующим образом:

- «…Активное ведение 3 периода родов...».

В нашем случае активное ведение не отражено в истории родов.

«…Установка в\в капельной системы и в\в катетера большого диаметра в конце 1 периода родов (то есть до рождения ребёнка) у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения...»

В нашем случае катетеризация двух кубитальных вен проведена при начале кровотечения (после рождения ребёнка и последа).

- «…Введение транексамовой кислоты 15мг\кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза…».

В нашем случае – не проводилось. Не было учтено осложнение беременности преэклампсией, которая «сама по себе является хроническим ДВС-синдромом…» (Серов В.Н., Маркин С.А., 2006г), то есть имелись в наличии исходные нарушения гемостаза. Транексам введён позже, для лечения кровотечения, а не профилактически.

    Таким образом, протокол ведения роженицы на данном этапе (профилактика кровотечения) не выполнен, что привело к острой массивной кровопотере в 1200мл.

Начавшееся маточное кровотечение было классифицировано как гипотоническое, а не коагулопатическое (каким возможно и являлось на самом деле, учитывая дальнейший ход событий и исход). Соответственно введение факторов свёртывания крови «задержалось» на 1час. 20мин.

Согласно действующего Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014г № 15-4/10/2-3881»: «…При патологической кровопотере (500мл и более) для лечения пациентки должны быть проведены следующие мероприятия:

- «катетеризация 2 периферических вен» – выполнено,

- «катетеризация мочевого пузыря» - не выполнено,

- «кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурация кислорода, диурез)» - не выполнено,

- «внутривенное введение кристаллоидных растворов в объёме 200% от объёма кровопотери…» - выполнено не в полном объеме - т.е. должно быть перелито 2400мл, а пациентке было введено только 100% от объёма кровопотери - 1400мл.

«… Меры остановки кровотечения:

- Утеротоническая терапия (введение окситоцина),

- Осмотр и ушивание травм мягких тканей родовых путей,

- Ручное исследование послеродовой матки (удаление остатков плацентарной ткани и сгустков)…».

Меры остановки кровотечения проведены обоснованно и своевременно, были эффективны и привели к остановке кровотечения.

По данным истории родов гемодинамика оставалась стабильной (АД 120/80мм рт ст, пульс 88 в мин), лабораторные показатели крови и время свёртывания крови - тоже без выраженных изменений на 20час 08мин.

Далее намечен план инфузионно-трансфузионной терапии: выполнение трансфузии свежезамороженной плазмы.

С 20 час 08 мин до 21час 24мин результаты наблюдения за родильницей не отражены в истории родов, то есть мониторирование состояния пациентки не проводилось.

Мониторирование состояния пациентки позволило бы своевременно диагностировать гемодинамические изменения, продолжающееся кровотечение и в более ранний срок принять решение о переходе к следующему этапу остановки кровотечения: управляемой баллонной тампонаде или к хирургическому гемостазу.

Согласно представленных медицинских документов, трансфузия СЗП (по протоколу трансфузии) начата в 21час 20мин. (через 1час 12мин от назначения трансфузии).

В 21час 24мин зафиксировано критическое снижение АД, тахикардия, анурия, атония матки и продолжающееся кровотечение из половых путей. Общая кровопотеря составила 2000мл – такой объем является критическим. По лабораторным данным (ОАК, коагулограмма и время свертывания крови) - развилась коагулопатия, геморрагический шок 3 ст. С целью остановки кровотечения был показан хирургический гемостаз.

Таким образом, недостатки в оказании помощи ФИО1 можно выглядят следующим образом:

- Не соблюдены: Клинический протокол «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014г № 15-4/10/2-3881, и Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве», утвержденные Профильной комиссией по анестезиологии и реаниматологии и Федерацией анестезиологов-реаниматологов 15.11.2013г:

- Отсутствие профилактики кровотечения в родах у пациентки высокой степени риска;

- Не соблюдена этапность проведения гемостаза,

- Отсутствие наблюдения за состоянием родильницы в раннем послеродовом периоде с 20час 08мин до 21час 24мин;

- Неадекватная оценка кровопотери ( т. 2, л.д. 160-180).

Заключением дополнительной комиссионной судебной медицинской экспертизы №231-МД от 14.06.2016, согласно выводам которой обильная кровопотеря, вызвавшая развитие геморрагического шока 3 степени, квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью ФИО1 по признаку опасности для жизни (т. 2, л.д. 202-227).

Протоколом осмотра предметов от 28.07.2016, согласно которому была осмотрена медицинская документация ФИО1: история родов ФИО1, медицинская карта стационарного больного № 733/04 на имя ФИО1, индивидуальная карта беременной и родильницы, история развития новорожденного, история родов ФИО1, журнал учета операций ОБС-1, журнал учета постановки и снятия периферических катеторов акушерского обсервационного отделения № (т. 3, л.д. 34-83).

Протоколом патологического исследования №356, согласно которому установлена причина смерти ФИО1 и зафиксированы повреждения обнаруженные на теле ФИО1 (т. 3, л.д. 92-98).

Приказом о приеме работника на работу от 11.11.2009, согласно которому Кочеткова Е.Н. назначена на должность врача-акушера-гинеколога Акушерского отделения патологии беременных № ГУЗ «ГКБ № (Перинатальный центр)» (т. 3, л.д. 102).

    Копией должностной инструкции врача акушера-гинеколога акушерского обсервационного отделения №, согласно которым врач акушер-гинеколог обязан, в том числе, осуществлять своевременное назначение и контроль за выполнением лечебных и диагностических процедур; обеспечивает диагностику и качество лечения; осуществляет непосредственный контроль за выполнение средним медицинским персоналом лечебных и диагностических процедур; оказывает экстренную помощь при неотложных состояниях пациенток и т.д. (т. 3, л.д. 103-106).

Графиком дежурств за август 2015 года, согласно которому Кочеткова Е.Н. в период времени с 09 часов до 24 часа 10.08.2015, с 00 часов до 09 часов находилась на дежурстве (т. 3, л.д. 155-166).

    Копиями: «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях.» Клинические рекомендации. «Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве.» Клинические рекомендации. (т. 3, л.д. 170-194, 195-219, 220-244).

Протоколом выемки от 18.11.2016, согласно которому ФИО14 выдала журнал учета операций ОСБ №, журнал учета операций физиологического отделения (т. 4, л.д. 216-220)

Протоколом осмотра предметов от 22.11.2016, согласно которому осмотрены история родов ФИО1, а также журнала учета постановки периферических катетеров ОБС №, согласно последнему сведения об установлении периферических катеторов роженицам ФИО15, ФИО24, ФИО16, ФИО17, ФИО1 не соответствуют действительности. Кроме того согласно журнала учета операций ОСБ № Кочеткова Е.Н. принимала роды только у ФИО18 в период с 18 часов 15 минут до 19 часов 00 минут, то есть до начала родоразрешения у <данные изъяты>. 11.08.2015 Кочеткова при родах участия больше не принимала (т. 5, л.д. 119-140).

    Заключением эксперта № 246 от 24.12.2018, согласно выводам которого при оказании ФИО1 медицинской помощи в ГУЗ «<данные изъяты>перинатальный центр)» выявлен дефект:

    - введение 5 ЕД окситоцина после рождения последа не соответствует принятым клиническим протоколам. Согласно протоколу «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде «Москва 2014 г.) профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина в первую минуту после рождения плода – 10 ЕД внутривенно или внутримышечно медленно. Согласно протоколу «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (Москва 2014 г.) профилактика послеродового кровотечения осуществляется введением окситоцина 10 ЕД внутримышечно и 5 ЕД внутривенно в третьем периоде родов (т. 6, л.д. 173-210).

Заключением эксперта № 197 ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», согласно выводам которого выполнение лечебных мероприятий в неполном объеме: введение пациентке всего 6 единиц окситоцина явилось недостаточным, т.к. согласно протоколу «Гипертензивные расстройства» от 2013 г. женщине следовало ввести 20 единиц окситоцина или метилэргометрина с дальнейшей поддерживающей дозой в соответствии с указанным протоколом.

Несвоевременное проведение лечебных мероприятий: проведение оперативного вмешательства было несвоевременным (запоздалым), и было начато только в 21 час 35 минут, а не в 19 часов 55 минут, когда кровопотеря была оценена 1200 мм. Согласно данным Национального руководства по акушерству, при объеме кровопотере 1000 мл и более, необходимо принимать решение о хирургической остановке кровотечения.

10.08.2015 г. с 21 час 24 минуты до 21 час 30 минут кровопотеря у ФИО1 составляла не менее 2000 мл, что являлось следствием имевшихся у нее патологических состояний (в анамнезе 8 абортов, наличие у пациентки умеренной преэклапсии, сопутствующих заболеваний),

Согласно анализу представленных эксперту показаний свидетелей ФИО10 от 24.02.2016, ФИО9 от 10.02.2016, Кочетковой Е.Н. от 10.02.2016 выявлены следующие недочеты:

- в показаниях ФИО9 от 10.02.2016 г. несоответствие времени начала трансфузионной терапии: в дневниковых записях указано 10.08.2015 г. в 20 часов 08 минут, в протоколе трансфузии в 21 час 20 минут;

- в показаниях Кочетковой Е.Н. от 10.02.2016 г. имеются данные о том, что «конец 1-го периода родов (потуги) у ФИО1 велся с введением окситоцина 5 ед на 400 мл внутривенно». Данные о времени начала введения окситоцина отсутствуют. Также, в истории родов № указано, что с 19 часов 52 минут до 19 часов 55 минут «параллельно с ревизией полости матки закатетеризированы обе кубитальные вены», однако в Журнале учета постановки и снятия периферических катетеров указано, что катетер №1 был установлен в 16 часов 30 минут. В своих показаниях Кочеткова Е.Н. указывает, что «В конце 1-го периода родов и во втором периоде родов была закатетеризирована одна кубитальная вена. При начале кровотечения, учитывая кровопотерю, была закатетеризирована и вторая кубитальная вена».

- в показаниях ФИО10 от 24.02.2016 г. указано, что «...в конце первого периодов родов всем женщинам с группой риска по кровотечению ставится система с окситоцином внутривенно капельно». Данные о времени начала введения окситоцина отсутствуют (т.7 л.д.62-173).

Протоколом осмотра места происшествия от 11.11.2019, согласно которому было осмотрено помещение, расположенное в родблоке пост № 1, расположенный на 7 этаже в ГУЗ <данные изъяты> (Перинатальный центр) по адресу: <адрес> (т. 8, л.д. 16-21)

Протоколами выемки и осмотра от 12.11.2019, согласно которым свидетель ФИО14 выдала медицинскую документацию ФИО1: историю родов № 2/4461/15, историю родов №, медицинскую карту №, индивидуальную карту №, историю развития новорожденного №, которые впоследствии были осмотрены и приобщены к материалам уголовного дела (т. 8, л.д. 50-53, 60-63).

Решением Засвияжского районного суда города Ульяновска от 29.05.2017, согласно которому иск ФИО2 к ГУЗ <данные изъяты> (Перинатальный центр) удовлетворен частично (т. 6, л.д. 91-100).

Суд, выслушав участников процесса, оценив все исследованные в судебном заседании доказательства в совокупности, находит вину подсудимой Кочетковой Е.Н. доказанной.

Для квалификации действий по части 2 статьи 118 Уголовного кодекса Российской Федерации необходимо причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей, совершенное по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Преступление может быть совершено в виде действия или бездействия нарушающие правила или должностные инструкции, при этом обязательно наличие тяжкого вреда здоровью потерпевшего. Вина при этом может выражаться в форме легкомыслия или небрежности.

При этом суд признает, что бездействие может выражаться в невыполнении специальных медицинских правил обусловленных профессиональной деятельностью, а именно, и в том числе Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология, Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881.

Установлено, что акушер-гинеколог Кочеткова Е.Н. при исполнении своих должностных обязанностей, допустила ненадлежащее исполнение должностных обязанностей, изложенных в Клиническом протоколе, который гласит, что акушер-гинеколог при оценке имевшихся у ФИО1 факторов риска послеродового кровотечения, должна была принять меры профилактики послеродового кровотечения, к которым относились: активное ведение III периода родов (уровень доказательности А); установка внутривенно капельной системы и внутривенного катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения; введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза; аутоплазмотрансфузия, которая является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению. При этом суд полагает, что у Кочетковой Е.Н. было все необходимые медикаменты и возможности. Кочеткова Е.Н. как врач, принимавший роды у ФИО1, несла за нее полную ответственность.

Согласно действующего Клинического протокола «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении» МЗ РФ от 29.05.2014г № 15-4/10/2-3881»: Кочеткова должна была провести «…Активное ведение 3 периода родов...», однако этого не отражено в истории болезни.

Кроме того, она должна была установить в\в катетер большого диаметра в конце 1 периода родов (то есть до рождения ребёнка) у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения...». В данном случае катетеризация двух кубитальных вен проведена при начале кровотечения, то есть после рождения ребёнка и последа, транексамовая кислота 15мг\кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза не проводилась вообще.

Транексам введён позже, но для лечения кровотечения, а не профилактически.

Таким образом, протокол ведения роженицы на данном этапе (профилактика кровотечения) не выполнен, что привело к острой массивной кровопотере в 1200мл.

Начавшееся маточное кровотечение было классифицировано как гипотоническое, соответственно введение факторов свёртывания крови «задержалось» на 1час 20мин.

Кроме того, согласно действующего Клинического протокола катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурация кислорода, диурез также были не выполнены

Внутривенное введение кристаллоидных растворов в объёме 200% от объёма кровопотери…» - выполнено не в полном объеме - т.е. должно быть перелито 2400мл, а пациентке было введено только 100% от объёма кровопотери - 1400мл.

Несмотря на то, что в данный момент кровотечение было остановлено, однако с 20 час 08 мин до 21час 24мин результаты наблюдения за родильницей не отражены в истории родов, то есть мониторирование состояния пациентки не проводилось. В связи с чем в 21час 24мин зафиксировано критическое снижение АД, тахикардия, анурия, атония матки и продолжающееся кровотечение из половых путей. Общая кровопотеря составила 2000мл – такой объем является критическим. По лабораторным данным (ОАК, коагулограмма и время свертывания крови) - развилась коагулопатия, геморрагический шок 3 ст. Согласно заключению экспертизы № 231-МД квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью ФИО1,    по признаку опасности для жизни.

Суд расценивает позицию Кочетковой Е.Н. о том, что она сделала все возможное, как способ защиты и возможность избежать уголовной ответственности. Кроме того, ее позиция опровергается совокупностью представленных выше доказательств.

Так, согласно представленным экспертизам, в 21 час 24 минуты была зафиксирована общая кровопотеря, которая составила 2000 мл, являлась критической и относилась к тяжкому вреду здоровья по признаку опасности для жизни.

Судья не может согласиться с доводами защиты, подсудимой и допрошенных в судебном заседании свидетелей ФИО10, ФИО9 о том, что Кочетковой Е.Н. были предприняты все необходимые меры для восполнения кровопотери у ФИО1, так как эти слова ничем более не подтверждаются, опровергаются заключением эксперта №197.

Доводы защиты и подсудимой о том, что Клинический протокол был лишь рекомендацией являются несостоятельными, поскольку, как следует из показаний всех врачей, все знали о данном протоколе, пользовались им в работе, а знакомиться под роспись стали только после смерти ФИО1.

К указанным выводам о виновности подсудимой судья приходит из анализа показаний потерпевшего, свидетелей и экспертов, допрошенных в судебном заседании, и письменных материалов дела.

Изложение обстоятельств случившегося причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшей ФИО1 полностью совпадают с показаниями всех допрошенных лиц, которые пояснили, что именно врач, принимавший роды, обязан был следить за роженицей и принять все необходимые меры.

По делу было проведено несколько экспертиз, однако они не противоречат друг другу, наоборот дополняют одна другую. Эксперты, привлеченные к производству экспертиз, были предупреждены об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, являются экспертами, работают экспертами и врачами, и соответственно могут быть привлечены к производству экспертиз при согласовании со следователем, назначившим экспертизу.

Заключение экспертизы № 25, проведенной в ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» не ставит под сомнение доказательства, взятые судом в основу приговора.

Все остальные доводы, касающиеся причины смерти ФИО1 не влияют на существо принятого решения и поэтому не могут быть предметом рассмотрения в данном судебном заседании.

На основании вышеизложенного, с учетом мнения государственного обвинителя, суд приходит к выводу, что действия Кочетковой Е.Н. совершенные вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей повлекли причинение тяжкого вреда здоровью ФИО1

На основании установленных обстоятельств, действия Кочетковой Е.Н. суд квалифицирует по части 2 статьи 118 Уголовного кодекса Российской Федерации - как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В отношении инкриминируемого деяния суд признает подсудимую вменяемой и подлежащей уголовной ответственности. Каких-либо сомнений в психическом здоровье подсудимой у суда нет.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности подсудимой, обстоятельства, смягчающие наказание, влияние назначаемого наказания на ее исправление, условия жизни ее семьи.

Кочеткова Е.Н. не судима, по месту жительства и работы характеризуется с положительной стороны. Как следует из бытовой характеристики подсудимая проживает с семьей, в нарушении общественного порядка, злоупотреблении спиртными напитками и конфликтных ситуациях замечена не была. На учете в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая наркологическая больница», а также в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая психиатрическая больница» подсудимая не состоит. К административной ответственности не привлекалась. В настоящее время работает, то есть занимается общественно-полезным трудом.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств суд признает привлечение к уголовной ответственности впервые за преступление небольшой тяжести, положительные характеристики по месту жительства и работы, состояние здоровья подсудимой и ее родных. Отягчающих наказание обстоятельств суд не усматривает.

С учетом всех обстоятельств дела, принимая во внимание характер совершенного преступления, суд приходит к выводу о возможности назначения подсудимой наказания в виде ограничения свободы, поскольку считает, что цели наказания могут быть достигнуты путем отбывания наказания в виде ограничения свободы.

Назначая вышеуказанное наказание суд полагает в соответствии с ч.3 ст. 47 УК РФ назначить подсудимой дополнительное наказание в виде запрета заниматься врачебной деятельностью.

Преступление, предусмотренное частью 2 статьи 118 Уголовного кодекса Российской Федерации относится к категории преступления небольшой тяжести.

В соответствии с п.3 ч.1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации уголовное дело не может быть возбуждено, а возбужденное уголовное дело подлежит прекращению в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

В соответствии с ч.1, ч.2 ст.78 УК РФ, лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления небольшой тяжести истекло два года. При этом сроки давности исчисляются со дня совершения преступления и до момента вступления приговора в законную силу.

Из материалов уголовного дела следует, что Кочеткова Е.Н. не уклонялась от следствия и суда, течение срока давности не приостанавливалось. Указанный срок истек 13.08.2017 года, то есть до вынесения приговора. При таких обстоятельствах Кочеткова Е.Н. от наказания, назначенного по части 2 статьи 118 Уголовного кодекса Российской Федерации, подлежит освобождению на основании п. «а» ч.1 ст. 78 Уголовного кодекса Российской Федерации в соответствии с п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

Судьба вещественных доказательств подлежит разрешению в соответствии со ст.81- 82, п.2 ч.1 ст.309 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.

    Гражданский иск по делу не заявлен.

На основании изложенного и, руководствуясь статьями307, 308 и 309 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П Р И Г О В О Р И Л :

░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 2 ░░░░░░ 118 ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░ 1 ░░░ 6 ░░░░░░░, ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░: ░░ ░░░░░░░ ░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ (░░░░░░░░░░) ░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░ 22 ░░░░░ ░░ 06 ░░░░░, ░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░ ░░░ ░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░.3 ░░.47 ░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░ 1 ░░░.

░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░.«░» ░.1 ░░. 78 ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░.3 ░.1 ░░.24 ░░░░░░░░-░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ – ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ №, ░░░░░░░ ░░░░░ №, ░░░░░░░ ░░░░░ №, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ №, ░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ № ░░ ░░░ ░░░1 ░░░░░░░░░░ ░ ░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░.░░░░░░░░░░ ░░ ░░ ░░ ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░ ░.░░░░░░░░░░, - ░░░░░░░░░░ ░ ░░░ <░░░░░░ ░░░░░░> (░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░).

░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░. ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 10 ░░░░░ ░░ ░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░.

░ ░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░                                                            ░.░. ░░░░░░░░░░░░░