Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-5618/2016 ~ М-3851/2016 от 27.04.2016

Дело № 2-5618/16

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

15 сентября 2016 года г. Ставрополь

Промышленный районный суд г. Ставрополя Ставропольского края в составе:

председательствующего судьи Степановой Е.В.

с участием:

представителя истца ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» – Ищенко А.П. по доверенности,

представителя ответчика Долганина А.В. – Вяткина С.Г. по доверенности,

представителя третьего лица УФСИН России по СК – Мирошниченко Н.С. по доверенности,

при секретаре Приходько Л.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по исковому заявлению ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» к Долганину А.В. о взыскании средств, затраченных на лечение,

У С Т А Н О В И Л:

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» обратилось в Промышленный районный суд г. Ставрополя с исковым заявлением к Долганину А.В. о взыскании средств, затраченных на лечение.

В обоснование заявленных исковых требований указано, что Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» осуществляет обязательное медицинское страхование на основании лицензии ОС № от дата, выданной Центральным банком Российской Федерации.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, а, следовательно, имеющих право на получение бесплатной медицинской помощи в объёме, установленном программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. «ж» ст. 10 указанного федерального закона не относятся к категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица.

Согласно п. 6 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

На основании п. 34 Правил ОМС в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Так, дата в филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации обратился Долганин А.В., дата года рождения.

При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации Долганин А.В. сообщил, что относится к категории неработающих граждан Российской Федерации, а также собственноручной подписью на заявлении подтвердил, что не является военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.

Действующим в сфере обязательного медицинского страхования законодательством, страховой медицинской организации не предоставлено полномочий по проверке предоставляемой гражданами информации о том, к какой категории лиц, определенной в ст. 10 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ, относится обратившееся с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лицо.

В соответствии с основными началами гражданского законодательства, закреплёнными в ст. 1 Гражданского кодекса Российской Федерации, при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Согласно ст. 10 Гражданского кодекса Российской Федерации добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются.

На основании заявления специалистами страховой медицинской организации Долганину А.В. в день обращения было выдано временное свидетельство №, о чем в журнале выдачи временных свидетельств была внесена соответствующая запись, а также свидетельствует подпись застрахованного лица.

Изготовленный полис обязательного медицинского страхования № был выдан Долганину А.В. дата, о чем в журнале выдачи полисов была внесена соответствующая запись, а также свидетельствует подпись застрахованного лица.

Являясь застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, Долганин А.В. находился на лечении:

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «СККБ»;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ СМИ» <адрес>;

- дата в ГБУЗ СК «ССМП» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- дата в ГБУЗ СК «ССМП» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «СККБ».

дата в адрес филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес> - «ЭМЭСК» поступили письма УФСИН России по Ставропольскому краю от дата № и ФКУЗ МСЧ-26 ФСИН России от дата №, из которых следует, что на момент получения временного свидетельства и по дату направления указанных писем, подполковник внутренней службы Долганин А.В. проходил службу в органах уголовно-исполнительной системы в должности заместителя начальника ФКУ ИК-5 УФСИН России по Ставропольскому краю.

Таким образом, Долганин А.В. при обращении дата в филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» с заявлением о выборе страховой медицинской организации сообщил заведомо неверную информацию о своём статусе и, относясь к категории лиц, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию, получил полис обязательного медицинского страхования и осуществлял лечение за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Необходимо отметить, что согласно ч. 3 ст. 25 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования – на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2004 № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы» сотрудникам, в том числе уголовно-исполнительной системы, медицинская помощь оказывается бесплатно, за счёт средств, выделяемых из федерального бюджета Министерству внутренних дел Российской Федерации.

Находясь на лечении в указанных выше медицинских организациях, Долганин А.В. являлся застрахованным истцом лицом, в связи с чем страховая медицинская организация оплачивала медицинскую помощь, оказанную ему в следующем размере и порядке:

1. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рубля 53 копейки.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в июне 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на июнь 2015 года в размере <данные изъяты> рублей 15 копеек;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 83 копейки.

2. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «СККБ» к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 78 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в июле 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на июль 2015 года в размере <данные изъяты> рублей;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 77 копеек.

3. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 70 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в декабре 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рублей 04 копейки;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубля 73 копейки.

4. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ СМП» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рубля 19 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в декабре 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рубля 87 копеек;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубль 40 копеек.

5. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. дата и предъявленных ГБУЗ СК «ССМП» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в декабре 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рублей;

- в медицинскую организацию направлено дополнительное авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рубль.

- направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 48 копеек.

6. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 49 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в январе 2016 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на январь 2016 года в размере <данные изъяты> рублей;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 79 копеек.

7. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 88 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата предъявленный медицинской организацией за оказанные в феврале 2016 года медицинские услуги взамен аннулированного в соответствии с письмом от дата № счета № от дата. Счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на февраль 2016 года в размере <данные изъяты> рубля 62 копейки;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубля 84 копейки.

дата – направлено дополнительное финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 95 копеек.

8. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. дата и предъявленных ГБУЗ СК «ССМП» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в феврале 2016 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на январь 2016 года в размере <данные изъяты> рублей;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубля 91 копейка.

9. Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата, и предъявленных ГБУЗ СК «СККБ» к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рубль 76 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в феврале 2016 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на февраль 2016 года в размере <данные изъяты> рублей; окончательного расчета не потребовалось в связи с достаточностью средств.

Таким образом, обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной Долганину А.В., исполнены истцом в полном объеме, что подтверждается копиями платёжных поручений, приложенными к настоящему исковому заявлению.

Поскольку полис обязательного медицинского страхования получен Долганиным А.В. вследствие предоставления страховой медицинской организации недостоверных сведений, то затраченные страховой компанией на оплату оказанной медицинской помощи средства подлежат возмещению в соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса РФ.

Нарушение прав истца выражается в оплате медицинской помощи, оказанной скрывшему свой статус военнослужащему Долганину А.В. в указанные в настоящем исковом заявлении периоды времени в указанных выше медицинских организациях в общей сумме <данные изъяты> рублей 33 копейки, не подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования.

Необходимо отметить, что на досудебное требование о возмещении затраченных на лечение Долганина А.В. денежных средств, направленное дата и полученное ответчиком дата, последний не ответил, денежные средства не возместил.

Просит суд взыскать с Долганина А.В. в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» денежные средства в сумме <данные изъяты> рублей 33 копейки, расходы по уплате государственной пошлины в сумме <данные изъяты> рубль 31 копейка.

В судебном заседании представитель истца ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» – Ищенко А.П. по доверенности заявленные исковые требования поддержала в полном объеме, дала пояснения, аналогичные изложенным в иске, и просила суд их удовлетворить.

В судебное заседание ответчик Долганин А.В., извещенный о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, не явился, причины неявки суду не известны, в связи с чем на основании ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело по существу в его отсутствие.

В судебном заседании представительответчика Долганина А.В. – Вяткин С.Г. по доверенности заявленные исковые требования не признал, возражал против их удовлетворения, считая их незаконными и необоснованными. Также пояснил, что оказанная Долганину А.В. скорая медицинская помощь, а также медицинская помощь, оказанная в экстренной форме, не должна была финансироваться за счет средств ОМС и, следовательно, не подлежит возмещению ответчиком.

Просит суд в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

В судебном заседании представитель третьего лица УФСИН России по СК – Мирошниченко Н.С. по доверенности пояснила, что считает заявленные исковые требования законными и обоснованными, поскольку ответчик Долганин А.В. на момент получения временного свидетельства о медицинском страховании и в период действия полиса № обязательного медицинского страхования, выданного филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК», действительно проходил службу в органах уголовно-исполнительной системы в должности заместителя начальника ФКУ ИК-5 УФСИН России по Ставропольскому краю (подполковник внутренней службы).

Просит суд вынести решение в соответствии с нормами действующего законодательства.

Суд, выслушав пояснения сторон, исследовав письменные материалы дела, оценив собранные по делу доказательства по отдельности и в их совокупности, полагаетнеобходимым исковые требования удовлетворить по следующим основаниям.

Согласно ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным. Суд обосновывает решение лишь на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании.

В соответствие со ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

В силу ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по внутреннему убеждению, основанному на беспристрастном, всестороннем и полном рассмотрении имеющихся доказательств в их совокупности.

На основании ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В ч. 1 ст. 41 Конституции РФ указано, что в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

На основании ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

В судебном заседании установлено, что истец Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» осуществляет обязательное медицинское страхование на основании лицензии № от дата, выданной Центральным банком Российской Федерации.

В силу п. 7 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным Федеральным законом.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, а, следовательно, имеющих право на получение бесплатной медицинской помощи в объёме, установленном программами обязательного медицинского страхования.

Так, из ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ следует, что застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Согласно п. 6 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

В судебном заседании установлено, что дата в филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации обратился ответчик Долганин А.В., дата года рождения.

При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации ответчик Долганин А.В. сообщил, что относится к категории неработающих граждан Российской Федерации, а также собственноручной подписью на заявлении подтвердил, что не является военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (п. «ж» ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Суд полагает, что действующим в сфере обязательного медицинского страхования законодательством страховой медицинской организации не предоставлено полномочий по проверке предоставляемой гражданами информации о том, к какой именно категории лиц, определенной в ст. 10 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ, относится обратившееся с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лицо.

Однако, в соответствии с основными началами гражданского законодательства, закреплёнными в ст. 1 Гражданского кодекса РФ, при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Кроме того согласно ст. 10 Гражданского кодекса РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются.

Согласно п. 34 Правил ОМС в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Так, на основании заявления ответчика Долганина А.В. от дата в день обращения специалистами страховой медицинской организации ему было выдано временное свидетельство №, о чем в журнале выдачи временных свидетельств была внесена соответствующая запись, а также свидетельствует подпись застрахованного лица.

Из представленных материалов дела следует, что изготовленный полис обязательного медицинского страхования № был выдан ответчику Долганину А.В. дата, о чем в журнале выдачи полисов была внесена соответствующая запись, а также свидетельствует подпись застрахованного лица.

Согласно представленных в обоснование заявленных исковых требований доказательств следует, что ответчик Долганин А.В., являясь лицом, застрахованным истцом ООО «СК «Ингосстрах-М», находился на лечении в медицинских учреждениях в следующие периоды:

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «СККБ»;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ СМИ» <адрес>;

- дата в ГБУЗ СК «ССМП» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>;

- дата в ГБУЗ СК «ССМП» <адрес>;

- в период с дата по дата в ГБУЗ СК «СККБ».

Согласно типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 года № 1355н, в соответствии с которой страховой компанией ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» заключены соответствующие договоры со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в системе ОМС на территории <адрес> (ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>, ГБУЗ СК «ССМП» <адрес>, ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес>, ГБУЗ СК «СККБ», ГБУЗ СК «ГКБ СМИ» <адрес>), медицинская организация обязана оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2015 года № 582-п, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации Ставропольского края, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной системы здравоохранения Ставропольского края бесплатно.

Согласно разделу 5 Территориальной программы источниками финансового обеспечения Территориальной программы являются средства федерального бюджета, бюджета Ставропольского края и средства ОМС.

За счет средств ОМС в рамках Территориальной программы ОМС согласно базовой программе ОМС застрахованным лицам оказываются, в том числе скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации).

За счет бюджетных ассигнований бюджета Ставропольского края осуществляется финансовое обеспечение:

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в части медицинской помощи, оказанной не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам.

В соответствии с разделом 2 Территориальной программы медицинская помощь оказывается в следующих формах:

- экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая – медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно приложению 9 к Территориальной программе возмещение расходов, связанных с оказанием застрахованным по ОМС гражданам медицинской помощи в экстренной форме в рамках Территориальной программы ОМС государственными медицинскими организациями Ставропольского края и частными медицинскими организациями, осуществляется на основании счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Возмещение расходов, связанных с оказанием не застрахованным по ОМС гражданам медицинской помощи в экстренной форме государственными медицинскими организациями Ставропольского края при заболеваниях и состояниях, включенных в Территориальную программу, осуществляется в соответствии с соглашениями о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание государственных услуг.

Таким образом, скорая, в том числе скорая специализированная помощь, а также медицинская помощь в экстренной форме, оказываемая гражданам, для них бесплатна, однако медицинские организации оказывают ее не за счет собственных средств, а получают финансовые средства (возмещение) за ее оказание из разных источников в зависимости от статуса лица (застрахован/не застрахован по ОМС), нуждающегося в такой помощи.

Следовательно, поскольку ответчик Долганин А.В. при получении медицинской помощи являлся застрахованным по ОМС лицом, предъявлял полис ОМС №, то вся медицинская помощь, не зависимо от вида и формы ее оказания, указанная выше в период с дата до дата была оплачена за счет средств ОМС истцом – филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК».

Однако, судом установлено, что дата в адрес филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» поступили письма УФСИН России по Ставропольскому краю от дата № и ФКУЗ МСЧ-26 ФСИН России от дата №, из которых следует, что на момент получения временного свидетельства (дата) и по дату направления указанных писем, подполковник внутренней службы Долганин А.В. проходил службу в органах уголовно-исполнительной системы в должности заместителя начальника ФКУ ИК-5 УФСИН России по Ставропольскому краю.

Анализируя вышеизложенное, судом установлено, что ответчик Долганин А.В. при обращении дата в филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» с заявлением о выборе страховой медицинской организации сообщил заведомо неверную информацию о своём статусе и, относясь к категории лиц, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию (согласно п. «ж» ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ), получил полис обязательного медицинского страхования и осуществлял лечение за счёт средств обязательного медицинского страхования, в то время как нормами действующего законодательства для указанной категории лиц предусмотрен иной порядок получения медицинской помощи.

Так, согласно ч. 3 ст. 25 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования – на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.

На основании Постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2004 № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы» сотрудникам, в том числе уголовно-исполнительной системы, медицинская помощь оказывается бесплатно, за счёт средств, выделяемых из федерального бюджета Министерству внутренних дел Российской Федерации.

О применении вышеуказанного Постановления при реализации военнослужащими и приравненными к ним в организации оказания медицинской помощи лицами, в том числе членами семей, права на получение бесплатной медицинской помощи также указано в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2014 N 2936/30-3 "О предоставлении информации".

В соответствии с нормами действующего гражданского законодательства граждане и юридические лица при осуществлении своих гражданских прав и обязанностей должны действовать разумно и добросовестно.

Следовательно, суд приходит к выводу, что полис обязательного медицинского страхования филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» был получен Долганиным А.В. вследствие предоставления последним в страховую медицинскую организацию недостоверных сведений о себе.

Согласно ч. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, которая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Суду не представлено надлежащих сведений о том, что ответчик Долганин А.В. предоставил в страховую медицинскую организацию сведения о себе, не соответствующие действительности, по независящим от него обстоятельствам.

Напротив, в материалах дела представлена копия заявления от дата, в которой ответчик собственноручно поставил отметку (галочка) в пункте заявления о том, что он относится к категории неработающих граждан Российской Федерации, а также собственноручной подписью подтвердил, что не является военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом.

Таким образом, у суда имеются основания для применения в указанном случае положений ст. 15 Гражданского кодекса РФ, согласно которой:

- ч. 1 – лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

- ч. 2 – под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Из представленных материалов дела следует, что за период действия полиса ОМС, выданного ответчику Долганину А.В., находясь на лечении в указанных выше медицинских организациях, обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной последнему, были исполнены истцом в полном объеме, что подтверждается копиями платёжных поручений, а именно:

1.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рубля 53 копейки.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в июне 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на июнь 2015 года в размере <данные изъяты> рублей 15 копеек;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 83 копейки.

2.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «СККБ» к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 78 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в июле 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на июль 2015 года в размере <данные изъяты> рублей;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 77 копеек.

3.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 70 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в декабре 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рублей 04 копейки;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубля 73 копейки.

4.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ СМП» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рубля 19 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в декабре 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рубля 87 копеек;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубль 40 копеек.

5.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. дата и предъявленных ГБУЗ СК «ССМП» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в декабре 2015 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рублей;

- в медицинскую организацию направлено дополнительное авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на декабрь 2015 года в размере <данные изъяты> рубль.

- направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 48 копеек.

6.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 49 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в январе 2016 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на январь 2016 года в размере <данные изъяты> рублей;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 79 копеек.

7.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата и предъявленных ГБУЗ СК «ГКБ №» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей 88 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата предъявленный медицинской организацией за оказанные в феврале 2016 года медицинские услуги взамен аннулированного в соответствии с письмом от дата № счета № от дата. Счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на февраль 2016 года в размере <данные изъяты> рубля 62 копейки;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубля 84 копейки.

дата – направлено дополнительное финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рублей 95 копеек.

8.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. дата и предъявленных ГБУЗ СК «ССМП» <адрес> к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рублей.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в феврале 2016 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на январь 2016 года в размере <данные изъяты> рублей;

дата – направлено финансирование за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию в размере <данные изъяты> рубля 91 копейка.

9.) Стоимость медицинских услуг, оказанных Долганину А.В. в период с дата по дата, и предъявленных ГБУЗ СК «СККБ» к оплате, составила в общей сумме <данные изъяты> рубль 76 копеек.

Указанная сумма входит в счёт № от дата, предъявленный медицинской организацией за оказанные в феврале 2016 года медицинские услуги. Данный счет оплачен страховой медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от дата №:

дата – в медицинскую организацию направлено авансовое финансирование на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на февраль 2016 года в размере <данные изъяты> рублей; окончательного расчета не потребовалось в связи с достаточностью средств.

Следовательно, судом установлено, что нарушение прав истца филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» выражается в оплате медицинской помощи, оказанной скрывшему свой статус военнослужащему ответчику Долганину А.В. в указанные выше периоды времени в указанных выше медицинских организациях в общей сумме <данные изъяты> рублей 33 копейки, которые согласно нормам действующего законодательства не подлежали оплате из средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.1 ст.10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Таким образом, суд полагает необходимым взыскать с Долганина А.В. в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» денежные средства в сумме <данные изъяты> рублей 33 копейки, затраченные на лечение последнего при предъявлении им в медицинских учреждениях полиса медицинского страхования, который он не имел права получать, так как согласно п. «ж» ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ не относятся к категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

В силу ч. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Из материалов дела следует, что при обращении в суд с настоящим исковым заявлением истцом ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» была уплачена государственная пошлина в размере <данные изъяты> рубль 31 копейка.

Следовательно, суд полагает необходимым взыскать с ответчика Долганина А.В. в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» расходы по уплате государственной пошлины в сумме <данные изъяты> рубль 31 копейка

Таким образом, суд считает заявленные исковые требования законными и обоснованными, в связи с чем полагает необходимым удовлетворить их в полном объеме.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» к Долганину А.В. о взыскании средств, затраченных на лечение, – удовлетворить.

Взыскать с Долганина А.В. в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» денежные средства в размере <данные изъяты> рублей 33 копейки.

Взыскать с Долганина А.В. в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе - «ЭМЭСК» расходы по уплате государственной пошлины в сумме <данные изъяты> рубль 31 копейка.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Ставропольского краевого суда через Промышленный районный суд г. Ставрополя в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.

Судья Е.В. Степанова