Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-145/2021 (2-4692/2020;) ~ М-4767/2020 от 08.10.2020

Дело № 2-145/2021

66RS0003-01-2020-004767-58

Мотивированное решение изготовлено 02 февраля 2021 года

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Екатеринбург 26 января 2021 года

Кировский районный суд г. Екатеринбурга в составе председательствующего судьи Войт А.В., при помощнике судьи Лаптеве Е.А., с участием представителя истцов Исайкиной-Ушаковой О.С., представителей ответчиков Жмаевой Е.В., Бутунова О.В., Молоковой И.А., Курикаловой О.В., прокурора Порошиной А.И., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Васьковой Ольги Анатольевны и Васькова Александра Николаевича к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Городская клиническая больница № 40», государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Детская городская клиническая больница № 11 города Екатеринбурга», государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской области «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Васькова О.А. и Васьков А.Н. обратились в суд с вышеуказанным иском, в обоснование которого указали, что являлись родителями Васьковой Валерии, 20 января 2017 года рождения, умершей 28 января 2017 года. Иск заявлен в связи с ненадлежащим исполнением обязательств, способствовавших наступлению смерти ребенка. В рамках расследования уголовного дела проведены три экспертизы, анализ которых позволяет судить о фактических обстоятельствах, о причинно-следственной связи и вине медицинских организаций – ответчиков в смерти дочери истцов. Эксперты и специалисты сходятся в том, что основанной и непосредственной причиной смерти Васьковой Валерии явилось комбинированное заболевание – ранний неонатальный сепсис инфекционного генеза и респираторный дистресс-синдром, осложнившийся полиорганной недостаточностью и отеком головного мозга. Несовместимое с жизнью состояние наступило у Валерии в период госпитализации в ОРИТ МАУ «ДГБК № 11». В связи с отсутствием прямой причинно-следственной связи между качеством оказанной медицинской помощи в трех предшествующих организациях и смертью Валерии состав преступления в действиях медицинского персонала отсутствует. Вместе с тем, при оказании Валерии медицинской помощи в ГБК № 40, ДГБ № 5 и на этапе первой транспортировки силами РКЦН «ЕКПЦ» допущены существенные нарушения (дефекты медицинской помощи), которые состоят в непрямой причинно-следственной связи со смертью Васьковой Валерии. Выявленные дефекты не являлись непосредственной причиной смерти, но снижали эффективность лечебных мероприятий и явились отрицательным условием протекания индивидуально обусловленного патологического процесса. Следовательно, дефекты способствовали наступлению летального исхода, что является достаточным для наступления гражданско-правовой ответственности ответчиков.

Просят взыскать с МАУЗ «ГКБ № 40» в пользу истцов равными долями компенсацию морального вреда в общем размере 3000000 рублей, с МАУ «ДГКБ № 11», являющегося правопреемником МБУ «ДГБ № 5», в пользу истцов равными долями компенсацию морального вреда в общем размере 2000000 рублей, с МБУ «ЕКПЦ» в пользу истцов равными долями компенсацию морального вреда в общем размере 500000 рублей. При недостаточности у ответчиков имущества, на которое может быть обращено взыскание, взыскать указанные суммы компенсации морального вреда с Управления здравоохранения г.Екатеринбурга как субсидиарного ответчика по обязательствам муниципальных учреждений, связанных с причинением вреда гражданам.

Истцы Васькова О.А., Васьков А.Н. в судебное заседание не явились, воспользовались правом вести дело через представителя. Направили письменные пояснения по делу.

Представитель истцов Исайкина-Ушакова О.С., действующая на основании доверенности, в судебном заседании доводы, изложенные в исковом заявлении, поддержала. Указала на соразмерный размер компенсации морального вреда последствиям потери истцами ребенка. Уточнила наименования ответчиков в связи с переименованием.

Представители ответчика ГАУЗ СО «ГКБ № 40» Жмаева Е.В., действующая на основании доверенности, и Бутунов О.В., действующий на основании доверенности, в судебном заседании против удовлетворения исковых требований возражали. Поддержали отзыв на исковое заявление /л.д. 82-84/, согласно которому Васькова О.А. находилась в 1 Акушерском отделении ГКБ № 40 в период с 20 по 25 января 2017 года. Роды у Васьковой О.А. прошли без осложнений и велись в соответствии с Клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложений) и в послеродовом периоде». В соответствии с данным протоколом мониторинг сердечной деятельности плода производится методом периодической аускультации и является основным и достаточным при отсутствии показаний со стороны плода. Кардиотокография была проведена дважды, признаком страдания плода зафиксировано не было. В соответствии с клиническими рекомендациями, непрерывное КТГ проводится только при наличии медицинских показаний, которых у Васьковой О.А. не было. В данном протоколе понятия «оценка состояния плода» и критерии оценки не регламентированы. Поэтому заключение о ненадлежащем объеме диагностики состояния плода в родах неправомочно. В соответствии с Клиническими рекомендациями (протокол лечения) «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» показаниями для антибиотикопрофилактики в родах является дородовое излитие околоплодных вод при доношенной беременности при безводном промежутке более 18 часов. Длительность безводного промежутка к Васьковой О.А. составила 8 часов 15 минут, показаний для профилактического назначения антибиотиков в родах не было. По Стандарту специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях, морфологическое исследование препарата плаценты определено с усредненным показателем 0,5. Критериев для обязательного направления на исследование не обозначено. Отсутствие морфологического исследования плаценты и ПЦР диагностики не повлияло на постановку диагноза, на объем проводимых лечебных мероприятий, критерием полноты объема обследования не является. Новорожденный ребенком страдал дыхательными расстройствами, поэтому при ведении использовались Клинические рекомендации «Синдром дыхательных расстройств у новорожденного», согласно которым применение оценочной шкалы Доунса не регламентировано и в критерии качества не включено. Для решения вопроса о степени тяжести дыхательной недостаточности и объема требуемой респираторной поддержки ориентируются не только на показания данной шкалы, но и дополнительно учитывают данные газового состава крови, уровень сатурации, потребность в кислороде при дыхании. У новорожденной степень тяжести СДР определена верно, без отдельного подсчета баллов по шкале Доунса, о чем свидетельствует стабильное состояние на выбранном объеме респираторной поддержки весь период нахождения в реанимационном отделении роддома. Антибактериальная терапия новорожденному ребенку проводилась в соответствии с Протоколом антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики при симптомах инфекционного процесса новорожденных на этапе родильного дома. Убедительных данных за пневмонию у новорожденного консилиумом рентгенологов установлено не было, картина является неспецифичной и интерпретируется с учетом клинико-лабораторных данных, укладывалась в признаки респираторного дистресс-синдрома. Внутриутробное инфицирование плода развивается задолго до начала процесса родов. Ввиду некоторой изолированности внутриутробного плода от матери, наличие плацентарного барьера и многослойных околоплодных оболочек, обследование женщины не позволяет определить проблемы плода. Поэтому диагноз внутриутробного инфицирования может ставиться только в процессе наблюдения и обследования новорожденного, что и было сделано в роддоме. Эпиднометр на ВУИ взят на 5 сутки жизни новорожденного с указанием, что болен с рождения. Диагностика инфекционного процесса у ребенка проводилась с 1 суток жизни: выполнены бактериологические исследования, включая посев крови, анализ уровня С-реактивного белка в динамике, прокальцитонин, оценка АОК. Медицинская помощь Васьковой О.А. и ее новорожденному ребенку оказана в полном объеме в соответствии с действующими нормативными актами.

Представитель ГАУЗ СО «ДГКБ №11» Молокова И.А., действующая на основании доверенности, пояснила, что ДГКБ № 11 готова к заключению мирового соглашения, признают требования в размере 100000 рублей для каждого истца. Представила отзыв /л.д. 140/, согласно которому Васькова В.А. находилась в ОПН № 2 МБУ «ДГБ № 5» (в настоящее время здание передано МБУ «ЕКПЦ», правопреемником МБУ «ДГБ № 5» является МАУ «ДГКБ № 11» с 25 по 27 января 2017 года. Переведена из отделения реанимации роддома МАУ «ГБК № 40» в возрасте 5 дней жизни, для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом «внутриутробная инфекция (эпид.номер 4771 от 25.01). РДС (ДН-1). Асфиксия средней степени. Аспирация мекониальными околоплодными водами. Гиповолемия (купирована). Кефалогематома в левой теменной области. 06 марта 2017 года проведено заседание комиссии Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. Установлено, что в период госпитализации Васьковой В.А. к ДГБ № 5 медицинская помощь оказана в полном объеме. Медицинским персоналом проводились медицинские манипуляции, вмешательства и лечение в соответствие с рекомендуемыми правилами, нормами и стандартами. Выявленные замечания по оформлению медицинской документации не повлияли на исход заболевания. Недооценки тяжести состояния не имело места, что подтверждается анализом кислотно-щелочного состояния. В ОРИТ МАУ «ДГКБ № 11» ребенок переведен своевременно. Замечаний по качеству оказания медицинской помощи на этапе стационара МБУ «ДГБ № 5» не выявлено. Летальный исход ребенка был непредотвратимым ввиду выявленных осложнений (полиорганной недостаточности), вызванных ранним неонатальным сепсисом, и не связана с оказанием медицинской помощи на этапах МБУ «ДГБ № 5» и МАУ «ДГБК № 11» (пневмоторакс в данном случае это реализованный риск). Проведенными в рамках уголовного дела экспертизами установлено, что МБУ «ДГБ № 5» медицинская помощь в целом оказана в полном надлежащем виде.

Представитель ГБУЗ СО «ЕКПЦ» Курикалова О.В., действующая на основании доверенности, в судебном заседании указала, что ответчиком предложено заключение мирового соглашения, признают требования частично в размере 100000 рублей для каждого истца. Представила отзыв /л.д. 141/, согласно которому экспертизами, проведенными в рамках уголовного дела, установлено, что при медицинской транспортировке из МАУ «ГКБ № 40» в МБУ «ДГБ № 5» силами МБУ «ДГБ № 10» имела место неадекватная тяжести состояния ребенка респираторная поддержка. Но это обстоятельство не повлияло на развитие основного заболевания, но могло повлиять на повреждение центральной нервной системы. Выявленные дефекты на этапе транспортировки не связаны какой-либо причинно- следственной связью с наступившими последствиями в виде смерти ребенка.

Представитель ответчика Управление здравоохранения г. Екатеринбурга начальник Управления Демидов А.А. направил отзыв /л.д. 102/, согласно которому муниципальное образование «город Екатеринбург» не несет ответственности по обязательствам учреждений. Просит рассматривать дело в отсутствие Управления здравоохранения.

Третьи лица Яковлева Н.А., Салаева А.А., Старкова Е.А., Ветлова А.Ю., Прохорова М.Б., Городнова С.В., Мазеина С.В., Естехина Л.И., Колмагорова Г.Б., Фогель О.А., Шинкина Ю.Е., Телегина Е.М., Баянкина Л.А., Вашкуркина Т.Ю., Воробьева Ю.В., Митяшин В.Н., Перевалова М.С., Карпенко О.А., Демиденко И.Д., Тугеева А.М., Барсуков И.А. в судебное заседание не явились. О дате, времени и месте судебного заседания третьи лица извещены надлежащим образом. От третьих лиц Шинкиной Ю.Е., Баянкиной Л.А., Воробьевой Ю.В., Переваловой М.С. поступили заявления о рассмотрении дела в их отсутствие.

Судом определено рассматривать дело при данной явке на основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации учетом мнения явившихся лиц.

В своем заключении прокурор полагал требования истцов законными и подлежащими удовлетворению с учетом установленных обстоятельств и выводов экспертиз.

Заслушав участников процесса, исследовав в совокупности собранные по делу доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст.ст. 12, 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации гражданское судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено законом.

Статьей 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола № 1 от 20 марта 1952 года к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии с п. п. 1, 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В силу п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Статьей 14 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» предусмотрено, что вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

Граждане Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Статья 16 вышеуказанного закона предусматривает, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением его обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Как следует из п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В силу ч.ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно представленным учредительным документам, муниципальное бюджетное учреждение «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» переименовано в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» (далее – ГБУЗ СО «ЕКПЦ»), муниципальное автономное учреждение «Детская городская клиническая больница № 11» переименовано в государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Детская городская клиническая больница № 11» (далее - ГБУЗ СО «ДГКБ № 11»), муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 40» переименовано в государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Городская клиническая больница № 40» (далее – ГАУЗ СО «ГКБ № 40»).

Никем не оспаривается, что истцы Васькова О.А. и Васьков А.Н. являются родителями Васьковой В.А., 20 января 2017 года рождения.

В судебном заседании установлено и не оспаривалось сторонами следующее.

Васькова О.А. встала на учет по беременности и родам в женскую консультацию ЦГКБ № 2 в сроке беременности 7-8 недель, в дальнейшем регулярно наблюдалась врачом-гинекологом. Беременность протекала без осложнений. 20 января 2017 года Васькова О.А. ощутила схватки, в 13:00 часов обратилась в приемное отделение роддома МАУЗ «ГКБ № 40». При осмотре врача в 13:50 часов произошло излитие околоплодных вод, после чего Васькова О.А. госпитализирована в родовую палату с диагнозом «I период срочных родов. Ранее излитие околоплодных вод». Тактика родов определена как консервативные вертикальные роды. Родовая деятельность продолжалась до вечера, тактика родов не пересматривалась, безводный период составил 8 часов 15 минут. В 21:45 часов Васькова О.А. родила девочку массой 3710 гр, длиной 55 см, оценка по шкале Апгар 5/6/7 баллов. Ребенок не кричал. Для восстановления дыхания ребенку сразу начали оказывать реанимационные мероприятия, в том числе интубирование, ИВЛ, санацию трахеи, прочие. Дыхание удалось восстановить, ребенок закричал. Ребенок родился с обвитием пуповины вокруг шеи и захлебнулся околоплодными водами. Зеленый цвет и запах задних околоплодных вод свидетельствовал о хориоамнионите – воспаление плодных оболочек инфекционного генеза. Из родового зала ребенок переведен в палату детской реанимации с диагнозом: «Острая асфиксия средней степени тяжести, аспирация околоплодными мекониальными водами. Синдром дыхательных расстройств с дыхательной недостаточностью I степени. Кафелогематома в левой теменной области», где ребенок находился до 25 января 2017 года. Состояние оценивалось как стабильное. В ночь на 25 января 2017 года состояние ребенка резко ухудшилось, поднялась температура до 39 градусов, утром 25 января 2017 года Васьковой О.А. сообщили о переводе дочери в МБУ «ДГБ № 5».

Перевод осуществлялся силами МБУ «ЕКПЦ» (РКНЦ «ДГКБ № 10») в сопровождении истца. В реанимобиле ребенка не положили в кувез с кислородной поддержкой, всю дорогу около 30 минут Васькова О.А. держала ребенка на руках. По приезду в МБУ «ДГБ № 5» у ребенка был сильный цианоз, губы и кожа были синего цвета. Ребенка сразу поместили на реанимационный стол, где осуществлялась подача кислорода. Врач сообщил истцу, что у ребенка пневмония, что определили по данным рентгеновских снимков из МАУЗ «ГКБ № 40», и сильная дыхательная недостаточность.

Васькову Валерию госпитализировали в отделение патологии новорожденных МБУ «ДГБ № 5», где она находилась на лечении по 27 января 2017 года. Проводились дообследование и лечение, респираторная поддержка осуществлялась путем передачи увлажненного кислорода на неонатальный стол.

Несмотря на проводимое лечение, в состояние Васьковой Валерии наблюдалась отрицательная динамика, нарастала дыхательная недостаточность и к вечеру 27 января 2017 года снова сильно поднялась температура. Васьковой О.А. сообщили о переводе ребенка в МАУ «ДГКБ № 11». Перевод осуществлялся около 19:00 часов силами МБУ «ЕКПЦ» в кувезе реанимобиля.

27 января 2017 года в 20:40 часов Васькова Валерия госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии МАУ «ДГКБ № 11». Предварительный диагноз: «Внутриутробная аспирационная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Дыхательная недостаточность II-III. Синдром системного воспалительного ответа. Синдром мекониевой аспирации. Асфиксия при рождении средней тяжести. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, средней степени тяжести». Сразу после поступления ребенка перевели на искусственную вентиляцию легких. За время пребывания в ОРИТ на фоне проводимой терапии состояние Васьковой Валерии оставалось тяжелым с отрицательной динамикой. Утром 28 января 2017 года у Валерии диагностировали двустороннюю пневмонию, гемморагический синдром. В 12:00 часов 28 января 2017 года Васькова В.А. умерла.

По результатам проведенного в ГБУЗ «ДГКБ № 9» патологоанатомического исследования от 30 января 2017 года установлен патологоанатомический диагноз: Комбинированное основное заболевание: 1) ранний неонатальный сепсис: очаговые некрозы в легких, печени, надпочечниках; интерстициальный гепатит; мегакариоцитоз в легких; лимфоидне опустошение селезенки; акцидентальная трансформация тимуса. 2) респираторный дистресс-синдром: гиалиновые мембраны в легких; отложения фибриноида в просвете бронхов и альвеол; десквимация эпителия бронхов; дисателектазы; очаги острой эмфиземы. Осложнение: паренхиматозная дистрофия внутренних органов, отек головного мозга. Сопутствующие: кефалогематома левой теменной области. Операции: 1) интубация трахеи, ИВЛ, осложнение: некротический ларингит. 2) катетеризация подключичной вены. 3) дренирование правой плевральной полости. Патологоанатомический эпикриз: Смерть ребенка наступила от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие раннего неонатального сепсиса.

21 июня 2017 года Министерством здравоохранения Свердловской области проведен разбор случая смерти ребенка Васьковой В.А., в ходе обсуждения случай смерти ребенка признан непредотвратимым, учитывая тяжесть внутриутробно обусловленного генерализованного процесса неидентифицированной этиологии. При этом установлены дефекты оказания медицинской помощи на всех ее этапах.

Постановлением следователя следственного отдела по Верх-Исетскому району г.Екатеринбурга следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Свердловской области Орлова В.И. от 16 мая 2020 года уголовное дело № 11702650003000009 в отношении сотрудников МАУ «ГКБ № 40» Яковлевой Н.А., Салаевой А.А., Старковой Е.А., Ветловой А.Ю., Прохоровой М.Б., Городновой С.В., Мазениной С.В., Естехиной Л.И., Колмагоровой Н.Б., Фогель О.А., сотрудников МБУ «ДГБ № 5» Шинкиной Ю.Е., Телегиной Е.М., Баянкиной Л.А., Вашуриной Т.Ю., Воробьевой Ю.В., Митяшина В.Н., Переваловой М.С., сотрудников МАУ «ДГКБ № 11» Карпенко О.А., Демиденко И.В., Тугеевой А.М., сотрудника РКЦН ГПЦ МБУ «ДГБ № 10» Барсукова И.А. прекращено в связи с отсутствием в их действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В связи с выявленными недостатками оказания помощи Васьковой В.А. по результатам проведенных в ходе уголовного дела экспертиз (заключение эксперта № 382 от 22 декабря 2017 года, заключение эксперта № 173 от 30 мая 2018 года, экспертное заключение № 643/повторное, комплексное от 22 ноября 2018 года) Васьковой О.А. и Васькову А.Н. разъяснено право на обращение в порядке гражданского судопроизводства к МБУ «ДГБ № 5», МАУ «ГБК № 40», МАУ «ДГКБ № 11», РКПЦ ГПЦ МБУ «ДГБ № 10».

Согласно учредительным документам, МБУ «ДГБ № 10» переименовано в МБУ «ЕКПЦ», а МАУ «ДГКБ № 11» является правопреемником МБУ «ДГБ № 5».

Оценивая требование истцов о взыскании компенсации морального вреда, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими неимущественные права гражданина.

Моральный вред в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий.

Суд также учитывает, что согласно положениям Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (статья 2); каждый имеет право на жизнь (пункт 1 статьи 20); право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (пункт 1 статьи 41).

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 382 от 22 декабря 2017 года, проведенной Б непосредственной причиной смерти Васьковой В.А. явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность, развившаяся в результате раннего неонатального сепсиса – генерализованная форма внутриутробной инфекции (основная причина смерти), что подтверждается клиническими данными, результатами исследования трупа и гистологического исследования кусочков внутренних органов от трупа. Респираторный дистресс-синдром (возникший в результате внутриутробной аспирации меконием) способствовал выраженности (тяжести) полиорганной недостаточности и наступлению смерти от сепсиса.

При рождении состояние новорожденной Васьковой В.А. оценивалось по шкале Апгар в 5 балов, на 5 минуте жизни 6 балов, на 10 минуте жизни 7 балов. Непосредственно после рождения и оценки состояния новорожденной, в МАУ «ГКБ № 40» Васьковой В.А. проведены следующие медицинские мероприятия: согревание: лучистое тепло - 20 секунда, 40 секунда - ларингоскопия; 40 секунда - интубация трахеи; 40 секунда - отсасывание из трахеи; 60 секунда - кислород через маску 100%; ИВЛ мешком Амбу Sat02; аппаратная ИВЛ - на 40 секунде 75%, 3 минута - 80%, 6 минута - 85%, 10 минута - 90%; переведена в палату реанимации. Медицинская помощь новорожденной Васьковой В.А. в родильном зале оказана правильно, своевременно, в полном объеме, согласно Клиническим рекомендациям «Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и послеродовом отделении» и приказу Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям». За весь период нахождения в МАУ «ГКБ № 40» состояние новорожденной Васьковой В.А. расценивалось как тяжелое за счет неврологической симптоматики и дыхательных нарушений; ввелся мониторинг состояния, лабораторные и инструментальные исследования, медикаментозная терапия. В период наблюдения с 20.01.2017 г. по 25.01.2017 г. в МАУ «ГКБ № 40» новорожденной Васьковой В.А. усматривается: - недооценка состояния новорожденной: отсутствие динамической оценки новорожденной по шкале Доунса при проявлении дыхательной недостаточности; - неполнота диагностики патологического состояния: отсутствие ПЦР-исследования крови на основные инфекции; - несвоевременное (запоздалое) установление диагноза внутриутробной инфекции; - не проведение коррекции респираторной поддержки (при измененных показателях газового состава крови и кислотно-основного состояния (20.01. и 23.01. снижена сатурация и парциальное давление кислорода); - отсутствие (невнесение) в диагнозе, выявленной в МАУ «ГКБ № 40» правосторонней нижне-долевой пневмонии и декомпенсированного респираторного ацидоза, при переводе из МАУ «ГКБ № 40» в МБУ «Детская городская больница №5».

25.01.2017 г. новорожденная Васькова В.А. переведена в МБУ «Детская городская больница № 5», где была подключена к монитору витальных функций с постоянным контролем показателей: имела достаточную сатурацию и компенсированные показатели кислотно-щелочного состава крови; проводилось дальнейшее обследование и уточнение диагноза, произведена смена и усиление антибактериальной терапии, иммунотерапия, симптоматическая терапия. Медицинская помощь новорожденной Васьковой В.А. сотрудниками МБУ «Детская городская больница №5» оказана правильно, своевременно относительно госпитализации, в полном объеме. Состояние новорождённой прогрессивно ухудшалось в течение всего периода пребывания в стационаре. Значительное ухудшение состояния по указанным выше показателям отмечено 27.01.2017 г., в это же день в 20 часов 20 минут был осуществлен перевод Васьковой В.А из МБУ «Детская городская больница №5» в МБУ «Детская городская больница №11». Транспортировка осуществлялось реанимационной бригадой ГПЦ (Городской перинатальный центр). Реанимобиль снабжен всем необходимым для контроля витальных функций и проведения респираторной поддержки любым способом (неинвазивным и инвазивным). Метод NCPAP является методом стартовой неинвазивной респираторной терапии. При переводе на NCPAP в условиях МБУ «Детская городская больница №5» - сатурация 96% (в пределах нормы), данных о состоянии ребенка в период транспортировки в представленной документации нет.

27.01.2017 г. Васькова В.А. транспортирована реанимационной бригадой ГПЦ в МБУ «Детская городская больница № 11» из МБУ «Детская городская больница № 5». На момент поступления в МБУ «Детская городская больница № 11» Васькова В.А. находилась в тяжелом состоянии. В динамике наблюдения состояние Васьковой В.А. прогрессивно ухудшалось за счет течения септического процесса, дыхательных и гемодинамических нарушений, прогрессирования полиорганной недостаточности, развития осложнения - токсико- септического шока. Симптоматическая терапия Васьковой В.А. проводилась правильно, в полном объеме, своевременно относительно момента госпитализации.

В представленных, медицинских документах отсутствует протокол условий транспортировки Васьковой В.А. из МАУ «ГКБ № 40» в МБУ «ДГБ № 5», что не позволяет установить порядок и условия транспортировки. Можно отметить, что согласно данным медицинской карты стационарного больного № 197/97, при первичном осмотре в МБУ «ДГБ № 5», после транспортировки, у Васьковой В.А. отмечены признаки респираторного ацидоза («разлитой цианоз», Sat Ог 77%), проявления которого купированы на момент госпитализации.

В медицинской карте стационарного больного № 197/97 данных свидетельствующих об отключении оборудования непрерывной подачи кислорода не имеется. Согласно ответу и.о.главного врача МБУ «ДГБ № 5», при снижении давления кислорода в системе централизованного снабжения, поступление кислорода обеспечивалось резервными источниками. Прогрессивное ухудшение тяжести состояния Васьковой В.А. обусловлено течением септического процесса.

Согласно индивидуальной карте беременной и родильницы № 1127/305/5 Васькова О.А. находилась на диспансерном учете по беременности в период с 30.05.2016 г. по 18.01.2017 г. (последняя явка в сроке беременности 39-40 недель) в МБУ ЦГБ № 2 «Женская консультация». В период амбулаторного наблюдения у Васьковой О.А. отмечена следующая сопутствующая патология: псориаз, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, хронический ринит; обострения указанных хронических состояний, патологии плода, требующих дополнительного обследования, круглосуточного наблюдения и проведения медицинских манипуляций, за указанный период, не отмечено. Обследование, диагностические мероприятия в амбулаторных условиях Васьковой О.А., в указанный период, во всех трех триместрах выполнены в полном объеме с соблюдением приказа Министерства Здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)": осмотры акушером-гинекологом в динамике, консультация специалистов - терапевт, эндокринолог, окулист, отоларинголог, стоматолог, дерматовенеролог; ультразвуковые исследования во всех триместрах, лабораторные анализы крови и мочи в динамике, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, влагалищного отделяемого, электрокардиография. 18.01.2017 г. - последняя явка Васьковой О.А. в МБУ ЦГБ № 2 «Женская консультация» в сроке беременности 39-40 недель, после диспансерное наблюдение беременной прекращено, по причине госпитализации 20.01.2017 г., в связи с чем направление на госпитализацию с целью родоразрешения не было выдано. На момент 18.01.2017 г. в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" показаний для направления Васьковой О.А. в стационар с целью родоразрешения не имелось. При решении вопроса о сроках и месте проведения родоразрешения беременной учитывается ее состояние (наличие соматической и экстрагенитальной патологии, отягощённого акушерско-гинекологического анамнеза, акушерских осложнений) и состояние плода (выявленная патология развития плода).

20.01.2017 г. в 13 часов 55 минут Васькова О.А. поступила в ГКБ № 40 с жалобами на схватки и жидкие выделения из половых путей. На момент поступления Васькова находилась в первом периоде родов с раннем излитием околоплодных вод. На момент госпитализации с учетом данных диспансерного наблюдения, данных первичного осмотра, согласно клиническим рекомендациям "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода", утвержденным приказом М3 РФ № 15-4/10/2-3190 от 06.05.2014 г., у Васьковой О.А. отсутствовали показания для планового оперативного вмешательства с целью родоразрешения - кесарево сечение. Роды Васьковой О.А. планировалось вести консервативно - через естественные родовые пути. Таким образом, тактика ведения родов была выбрана правильно. При осмотре Васьковой О.А. обращает на себя внимание изменённый цвет околоплодных вод («зеленые прозрачные»), что свидетельствует о присутствии в них мекония (первородный кал), часто наблюдается при внутриутробной гипоксии плода, но патогномоничным (характерным исключительно для данной патологии) симптомом не является. На момент госпитализации, при установленном изменённом цвете околоплодных вод и в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н о «Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» Васьковой О.А. необходимо было провести УЗИ плода и допплерографию. При установленном раннем излитии околоплодных вод с целью профилактики воспалительного процесса в родах, необходимо было назначить антибактериальную терапию с момента поступления Васьковой О.А.; учитывая, что на момент поступления у Васьковой О.А. отсутствовали признаки восходящей инфекции, данная терапия не назначалась. Имеющаяся запись кардиотокографии плода от 20.01.2017 г. малоинформативна, т.к. представляет собой одиночную кривую и отображает лишь частоту сердечных сокращений плода, в то время когда кардиотокограмма должна содержать две кривые, совмещенные между собой по времени, где одна отображает частоту сердечных сокращений плода, а другая маточную активность и двигательную активность плода.

Установить причину некорректной записи кардиотокограммы не представляется возможным. По записям медицинской карты стационарного больного № 2986/291 неоднократно при аускультации плода установлено ясное, ритмичное сердцебиение с частотой сердечных сокращений 140 ударов в минуту на 14 часов 30 минут, 16 часов 00 минут, 18 часов 00 минут, 20 часов 00 минут и 130 ударов в минуту на 21 час 25 минут. Состояние плода в период динамического наблюдения было в норме, родовая деятельность Васьковой О.А. была регулярной - регулярные и периодичные схватки с уменьшением временного промежутка между ними, раскрытие маточного зева в безводном периоде (согласно данным медицинских документов). Консервативная тактика ведения родов Васьковой О.А. была продолжена. Согласно состоянию роженицы, ее родовой деятельности, состоянию плода (данные медицинской карты стационарного больного № 2986/291) показаний для проведения экстренной операции - кесарево сечения с целью родоразрешения у Васьковой О.А., в том числе применение других акушерских пособий (наложения акушерских щипцов, вакуум- экстракции плода) не имелось.

При рождении 20.01.2017 г. состояние новорожденной Васьковой В.А. оценивалось по шкале Апгар в 5 балов, на 5 минуте жизни 6 балов, на 10 минуте жизни 7 балов. Тяжесть состояния новорожденной Васьковой В.А. обусловлена имевшимися осложнениями течения родов: патологическим состоянием пуповины, острой гипоксией плода, аспирацией плода меконием, внутриматочной инфекцией.

Прокальцитонин (ПКТ) является маркером бактериальных инфекций. У новорожденных прокальцитонин в крови появляется после родов через 12 часов и продолжает возрастать в течении последующих 24-36 часов. В представленной истории развития новорожденного №291 не указано точное время забора крови на ПКТ. Кроме того, показатель ПКТ менее 0,5нг/мл может характеризоваться как незначительная или недостоверная системная реакция. Локальное воспаление или инфекция возможны и при таком уровне ПКТ. Для исключения или подтверждения генерализованной бактериальной инфекции рекомендуется повторное определение ПКТ через 12-24 ч. Именно нарастание уровня ПКТ в динамике раннего неонатального периода может подтвердить течение септического процесса. Во время пребывания новорожденной Васьковой В.А. в МАУ «ГКБ № 40» имелись следующие признаки воспаления: повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, клинические симптомы интоксикации.

Согласно данным обменной карты беременной и родильницы № 1127 за период диспансерного наблюдения в ЦГБ № 2 у Васьковой О.А. не отмечено патологических состояний, заболеваний и т.п., предрасполагающими (провоцирующими) осложнение родов. Указанные патологические синдромы новорожденной связаны с осложнением течения родов, а именно обвитием шеи плода пуповиной, острой гипоксией плода, недиагностированной внутриматочной инфекцией, проявлением которой явился хорионамнионит.

В представленных медицинских документах, в том числе в медицинской карте стационарного больного № 2986 данных о проведенном патогистологическом исследовании последа Васьковой О.А. не имеется. По результатам инструментальных исследований в период диспансерного наблюдения Васьковой О.А. патологии плаценты, нарушений маточно-плацентарного кровообращения не установлено. Патолого-анатомические исследования биопсийного материала, в данном случае последа (плацента) проводятся в целях определения диагноза, мероприятий по лечению, где исследованию подлежат все ткани либо органы, полученные при медицинской манипуляции. Проведенное патогистологическое исследование последа Васьковой О.А. могло способствовать выявлению патологии, в том числе воспалительного процесса и его возбудителей, но не гарантировало наступления благоприятного исхода. Порядок и правила проведения патолого-анатомических исследований утверждены приказом № 179н от 24.03.2016 г. М3 РФ, в компетенцию судебно-медицинского эксперта не входит установление нарушения ведомственных нормативных актов сотрудниками МАУ «ДГКБ № 9» в связи с утратой последа.

В период оказания медицинской помощи Васьковой О.А. и ее неврождённому ребенку Васьковой В.А. усматривается следующее: - неполнота диагностики беременной и плода, новорожденного на этапе стационарного пребывания в МАУ «ГКБ № 40»; - отсутствие антибиотикотерапия в родах в безводном периоде в МАУ «ГКБ № 40»; - несвоевременное (запоздалое) установление диагноза внутриутробной инфекции новорожденной Васьковой В.А. в МАУ «ГКБ № 40»; - недооценка состояния новорожденной Васьковой В.А. в МАУ «ГКБ № 40»; - не проведение коррекции параметров ИВЛ (респираторной поддержки) в МАУ «ГКБ № 40»; - невнесение в диагноз выявленных осложнений (правосторонняя нижне-долевая пневмония, декомпенсированный респираторный ацидоз) при перегоспитализации. Указанные неполнота диагностики, отсутствие антибиотикотерапии в родах, несвоевременное (запоздалое) установление диагноза, недооценка состояния, не проведение коррекции параметров ИВЛ, невнесение в диагноз выявленных осложнений, в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода не состоят, усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь с наступлением неблагоприятного исхода. Основным фактором в наступлении смерти новорожденной Васьковой В.А. явилось прогрессирование септического процесса. Согласно п. 24 медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены МЗСР РФ 24.04.2008 г., приказ № 194 н) действующих правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и т.п. (в данном случае течением септического процесса) не рассматривается как причинение вреда здоровью. Полное проведение диагностических мероприятий беременной, плода и новорожденному, антибиотикотерапия в родах в безводном периоде, своевременное установление диагноза, подробная и полная оценка состояния новорожденной повышала шансы Васьковой В.А. на благоприятный исход, но не гарантировала его наступление на все 100%.

Сепсис является тяжелой генерализованной ациклической гнойно-воспалительной инфекцией, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Летальность от сепсиса у новорожденных в настоящее время составляет в среднем до 50%. В данном случае сочетание патологических, усугубляющих друг друга факторов в виде генерализованной внутриутробной инфекции и респираторного дистресс-синдрома, привели к развитию смертельных осложнений и летальному исходу.

Согласно истории развития новорожденного №291, состояние ребенка расценивалось как тяжелое с рождения. В исследуемых анализах крови были выявлены изменения, свидетельствующие о течение воспалительного процесса: повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, клинические симптомы интоксикации. С рождения ребенок получал стартовый антибиотик - ампициллин внутривенно в терапевтической дозе - 100мг/кг в сут. Инфекционные процессы с ранней манифестацией клинических симптомов вызываются микроорганизмами, присутствующими в половых путях матери. Развитие заболевания происходит в результате восходящего инфицирования вследствие разрыва плодных оболочек или во время рождения плода через инфицированные родовые пути.

Расшифровки, точного указания о проведенных медицинских манипуляций, примененных физических мерах охлаждения в мед.документах не имеется. Снижение температуры физическими мерами, не могли усугубить течение септического процесса, тем самым не могли оказать негативного влияния на состояние здоровья Васьковой В.А.

Положительные результаты бактериального посева крови и/или ликвора при сепсисе - не носят обязательного характера. Отрицательный результат бакпосева крови не исключает наличие сепсиса.

Согласно протоколу патолого-анатомического исследования трупа Васьковой В.А., при исследовании установлено наличие бактерий: стафилококк эпидермальный (staphylococcus epidermidis) и энтерококк фекальный (enterococcus faecalis). Основная среда обитания эпидермального стафилококка - кожа, слизистая носа, глаз, ротовой полости. Энтерококк фекальный в норме находится в преимущественно в кишечнике, в минимальных количествах может содержаться в ротовой полости. Среди этиологических агентов внутрибольничной инфекции в родовспомогательных учреждениях новорожденных преобладают условно-патогенные микроорганизмы, среди них доминирует золотистый стафилококк S.aureus (50-60%). На ряде территорий у новорожденных лидирует эпидермальный стафилококк. От инфицированных выделяют также представителей родов Streptococcus (стрптококк группы В) и Enterococcus (см. «Руководство по медицинской микробиологии», книга III, том 2, А.С.Лабинский, Е.Г.Волина, Е.П.Ковалева, Бином, Москва, 2014 г.). В данном случае с учетом ранней манифестации воспалительного процесса, наличие бактерий у Васьковой В.А. обусловлено внутриутробным инфицированием или инфицированием при прохождении через родовые пути матери. Ответ на вопрос № 2.28. Имелись ли показания к назначению Васьковой В.А. кроверазжижающих либо кровоостанавливающих препаратов? Какие препараты из указанных категорий были назначены Васьковой В.А.? Каким образом они отразились на состоянии ее здоровья?

Новорожденная Васькова В.А. в период пребывания в МАУ «ГКБ №40» получала внутривенную инфузионную терапию с целью улучшения микроциркуляции, дотации метаболитов, частичного парентерального питания, восполнения объема циркулирующей крови. В состав инфузионной среды входил препарат гепарин (антикоагулянт прямого действия) в физиологических дозах. В условиях МБУ «ДГБ №5» 26.01.2017 г. однократно вводился гемостатический препарат - Менадиона натрия бисульфит («Викасол»). Гемостатический препарат Этамзилат («Дицинон») использовался 26.01. и 27.01.2017 г. Также в состав инфузионной терапии входил препарат гепарин (антикоагулянт прямого действия) в физиологических дозах.

В условиях МАУ «ДГКБ №11» новорожденная Васькова В.А. получила инфузию гемостатического препарата Этамзилата («Дицинон») и гепарина (антикоагулянт прямого действия) в терапевтических дозах. Гемостатические препараты - Менадиона натрия бисульфит («Викасол») и Этамзилат («Дицинон»), а также антикоагулянт прямого действия - гепарин использовались в терапевтических дозах. Применение антикоагулянтов и гемостатических препаратов в терапии Васьковой В.А. обосновано, применены по показаниям с целью профилактики осложнений сепсиса (геморрагического синдрома, нарушений мозгового кровообращения и т.п.). Тяжесть состояния Васьковой В.А. обусловлена прогрессированием септического процесса и развитием полиорганной недостаточности, установить влияние отдельно взятых лекарственных препаратов на течение или усугубление осложнений септического процесса не представляется возможным.

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы Т № 173 от 30 мая 2018 года, причиной смерти Васьковой В.А. явился ранний неонатальный сепсис на фоне асфиксии вследствие аспирации околоплодных вод, осложнившиеся развитием двусторонней серозно-десквамативной пневмонией, респираторным дистресс-синдромом взрослых, полиорганной недостаточностью (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечно-печёночной). Медицинская помощь новорожденной Васьковой В.А. была оказана в полном объеме. Васькова В.А. родилась 20 января 2017 года от 1 беременности, 1 срочных родов. Состояние при рождении средней степени тяжести, оценка по шкале АПГАР - 5/6/7 баллов. Выставлен диагноз: Острая асфиксия средней тяжести. Аспирация околоплодными мекониальными водами. СДР (синдром дыхательных расстройств) 1-2 степени. Гиповолемия. В родильном зале проведены реанимационные мероприятия согласно требованиям методического письма М3 и СР РФ от 21.04. 2010г. № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» - Согревание под источником лучистого тепла, при отсутствии дыхания через 30 секунд интубация трахеи, 2-х кратно проведена санация трахеи, в 1-ой трубке получен меконий. 2-я трубка - чисто. Ребенок экстубирован, проведена дотация 100% кислорода через маску в течение 10 минут. Сатурация (напряжение в крови) кислорода на 10 минуте 90%. Ребенок переведен в палату реанимации для проведения динамического наблюдения и интенсивной терапии. Проведено лечение: инфузионная терапия, антибактериальная терапия - ампициллин, дотация кислорода. Обследование: КЩС (кислотно-щелочное состояние) - метаболический ацидоз. Повышение С-реактивного белка на 3-е сутки жизни, 24.01.17 до 26,1 мг/л, 25.01.17 10,6 мг/л. (скорее всего за счет течения внутриутробной инфекции - ВУИ). В общем анализе крови (ОАК) с рождения лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов, признак воспаления), с последующей тенденцией к лейкопении (снижение уровня лейкоцитов ниже минимальной нормы). На 5 сутки жизни повышение температуры до 39 градусов (купирована физическими методами охлаждения?), переведена в 5 ДГБ, ОПН с диагнозом: ВУИ, неуточненной этиологии. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени. Асфиксия средней степени тяжести при рождении. Аспирация мекониальных околоплодных вод. Гиповолемия (купирована). Кефалогематома левой теменной области. Из недостатков лечения можно отметить, что при повышении С - реактивного белка на 3-е сутки жизни, до 26.1 мг/л, и при тенденции к лейкопении с рождения, нужно было изменить (усилить) антибактериальную терапию, что не было сделано.

Исходя из данных медицинской карты стационарного больного № 197/97 из МБУ ДГБ № 5, комиссия экспертов считает, что медицинская помощь Васьковой В.А. оказана в целом правильно. При поступлении в МАУ ДГБ 5 состояние ребенка тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью, интоксикацией, неврологической симптоматикой. Транспортировка проводилась без дотации кислорода (со слов матери). При поступлении в стационар начата дотация кислорода. Терапия - замена антибактериальной терапии ампициллин на сульзонцеф, а также усиление антибактериальной терапии - амикацин (с учетом ухудшения состояния и рентгенологической картины пневмонии). Лабораторные данные: тенденция к лейкопении, нейтрофилез до 80%, токсическая зернистость нейтрофилов (ТЗН)-н-, тромбоцитопения, повышение С-реактивного белка, повышение ACT (фермент печени) - данные указывающие о течение внутриутробной инфекции. Недостатком оказания медицинской помощи Васьковой В.А., явилось отсутствие перевода ребёнка на искусственную вентиляцию лёгких при нарастании признаков дыхательной недостаточности 26.01.17.

Медицинская помощь МАУ ДГКБ № 11 Васьковой В.А. была оказана в полном объеме. Ребенок поступил в данное учреждение в крайне тяжелом состоянии, что потребовало проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), инотропной поддержки. Состояние с момента поступления с отрицательной динамикой. Интенсивная терапия, в полном объеме, в течение 15 часов 19 минут не привела к выздоровлению ребенка. 28.01.2017 года в 12 часов 00 минут зафиксирована биологическая смерть.

В представленных на экспертизу документах нет документации по поводу транспортировки ребенка из МАУ «Городская клиническая больница № 40» в МБУ «Детская городская больница № 5». При транспортировке ребенок, нуждающийся в проведении оксигенотерапии, должен ее получать постоянно, также должен проводиться мониторинг жизненно важных функций, включая сатурацию кислорода крови, что нигде не указано. Это обстоятельство не повлияло на развитие основного заболевания, но могло повлиять на повреждение центральной нервной системы.

Медицинская помощь Васьковой О.А. оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме в соответствии с приказом № 572н от 01.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Показаний для госпитализации в стационар в сроке 39-40 недель не было. В соответствии приказа № 572н от 01.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» показания для госпитализации в стационар следующие: ухудшение состояния беременной и плода (нарушение маточно-плацентарного кровотока I Б, II, III). присоединение преэклампсии, перенашивание беременности. На основании изучения медицинской документации у Васьковой О.А. по УЗИ нарушений кровотока, преэклампсии и перенашивания беременности не выявлялось, по кардиотокографии нормальный тип.

Зеленый характер околоплодных вод являлся признаком неблагополучия внутриутробного плода – начальные проявления хронической гипоксии плода. По кардиотокографии патологических изменений сердцебиения плода не было, значит, значимых признаков страдания плода не было. Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода вызывают усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера, отхождение мекония и попадание его в околоплодные воды, за счет этого воды окрашиваются в зеленый цвет. Одной из основных причин хронической гипоксии плода является хроническая плацентарная недостаточность (вследствие генетических «поломок», эндокринных, сердечнососудистых заболеваний, болезней органов кроветворения, дыхания, инфекций вирусных и бактериальных; психоэмоциональных и физических перегрузок). В данном случае конкретно назвать фактор, вызвавший хроническую плацентарную недостаточность, нельзя.

Консервативная тактика ведения родов выбрана правильно. На основании приказа № 572н от 01.11.2012 г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» согласно коду МКБ 068.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость, определены показания для оперативного вмешательства. Так, при зеленых (мекониальных) околоплодных водах и нормальном типе кардиотокографии, нет показаний для кесарева сечения, наложения акушерских щипцов, применения вакуум-экстракции плода. У Васьковой О.А. при ведении консервативных родов записывалась кардиотокография плода, патологических изменений плода не зафиксировано. Таким образом, показаний для оперативных родов не было, тактика выбрана правильно.

На кардиотокограммах Васьковой О.А. признаков страдания сердечнососудистой системы плода не было. Тактика ведения консервативных родов выбрана правильно.

Отсутствие нижней кривой - токограммы связано с не подключением датчика контроля над сократительной активностью матки. Это является техническим недостатком записи кардиотокографии плода. Токограмма («сокращение матки») используется для диагностики страдания плода: изменение кардиограммы плода перед схваткой, во время схватки или после схватки. В данном случае патологических изменений кардиограммы не было, соответственно, отсутствие токограммы не повлияло на выявление страдания плода.

Причиной низкой оценки плода при рождении по Апгар 5/6 баллов, связано с аспирацией околоплодных вод, врожденной внутриутробной инфекцией, пневмонией, и как следствие, с нарушением функции дыхания.

Уровень прокальцитонина не является единственным маркером системного инфекционного процесса. Через день зафиксировано повышение С - реактивного белка до 26,1 мг/л, что также является признаком сепсиса. В общем анализе крови с рождения лейкоцитоз, с последующей тенденцией к лейкопении, что также является признаком сепсиса, скорее всего, вследствие течения внутриутробной инфекции.

Достоверных признаков врожденной инфекции плода по проведенному обследованию беременной Васьковой О.А. не было. Это заключается в трудности диагностики этого состояния. Медицинская помощь Васьковой О.А. оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме в соответствии приказа № 572н от 01.11.2012 г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Данных гистологического исследования плаценты в медицинской документации нет.

Ребенок переведен на респираторной поддержке в режиме NCPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях), но учитывая, что ребенок с поступления в 11-й больнице переведен на ИВЛ, респираторная поддержка не являлась полноценной, ребёнку требовался перевод на ИВЛ ещё 26.01.17.

При проведении интенсивной терапии и лечении основного заболевания Васьковой В.А. значимых нарушений в оказании медицинской помощи не имелось. Недостатки оказания медицинской помощи новорожденной в перечисленных стационарах, указаны выше. Обнаруженные недостатки оказания медицинской помощи Васьковой В.А. в прямой причинно-следственной связи с наступлением её смерти не стоят, так как смерть ребёнка наступила вследствие сепсиса, развившегося, вероятнее всего, в результате внутриутробной инфекции, к которой врачи отношения не имеют. При исследовании индивидуальной карты беременной и родильницы № 1127/350/5, медицинской карты стационарного больного № 2986/291 дефектов оказания медицинской помощи Васьковой О.А. не выявлено.

У Васьковой В.А. имелась тяжёлая патология (сепсис) на фоне аспирации околоплодных вод. Сепсис сам по себе является очень тяжёлой патологией, которая плохо поддаётся лечению, а наличие аспирации с попаданием элементов околоплодных вод в дыхательные пути, способствовало развитию дыхательной недостаточности, что значительно снижало вероятность благоприятного исхода для ребёнка. Комиссия экспертов считает, что возможности избежать смертельного исхода у ребёнка было крайне мало, даже при отсутствии недостатков оказания медицинской помощи.

Выбор тактики ведения второго периода родов (вертикальные или горизонтальные роды) не влияет на заглатывание ребенком околоплодных вод. Заглатывание околоплодных вод может встречаться и при плановом кесаревом сечении.

Признаки раннего неонатального сепсиса у Васьковой В.А. появились к окончанию 3-х суток жизни в виде повышение С-реактивного белка до 26,1 мг/л, лейкоцитоза с рождения, с последующей тенденцией к снижению уровня лейкоцитов крови (лейкопения).

Повышение температуры тела может иметь транзиторный характер возникающий на 3- 5 день жизни, а также как следствие инфекционного процесса. Терапевтическая тактика сводится физическому охлаждению ребенка, назначению питья. К физическим методам охлаждения относят снижение температуры окружающего воздуха и раскрытие ребенка. Какой метод применялся в данном случае, не указано.

Не всегда при сепсисе обнаруживают возбудителя при посеве крови. Существует нозология - бактериальный сепсис новорожденного неуточненный. Наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются грамположительные кокки. По результатам патологоанатомического исследования трупа Васьковой В.А. были высеяны только эти бактерии. На фоне течения внутриутробной беременности возможно присоединение внутрибольничной микрофлоры. На течение основного заболевания это не повлияло.

После всех родов должно проводиться гистологическое исследование последов на основании приказа министерства здравоохранения РФ от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патологоанатомических исследований". Длительность проведения гистологического исследования последа обычно составляет 5-7 дней, поэтому не может повлиять на своевременное выявление инфекции и правильность лечения.

По результату общего анализа мочи от 20.01.2017 г. аппарат напротив лейкоцитов поставил 75 LEU/U1 без расшифровки результата, нет данных ручного подсчета уровня лейкоцитов. Делать вывод о наличии в организме Васьковой О.А. воспалительного процесса, внутриутробной инфекции по этому анализу нельзя. По результату общего анализа мочи от 23. 01.2017 г патологических изменений не выявлено.

Комиссия экспертов не вправе оценивать квалификацию врачей медицинского учреждения, а также не способна оценить оснащение больницы. В данной ситуации комиссия экспертов исходит из того, что если в медицинском учреждении имеется отделение патологии новорожденных, то следовательно, там имеются все необходимые условия для лечения новорожденных. Вместе с тем, если в стационаре отсутствовало необходимое мобильное оборудование для проведения медицинских исследований, более правильны было госпитализировать ребёнка в то медицинское учреждение, где данное оборудование имеется.

Диагноз хориоамнионит может дебютировать впервые в родах и поставлен на основании неприятного запаха околоплодных вод. Этого недостаточно для верификации хориоамнионита. Для этого обязательно показано проведение гистологического исследования последа и взятие посевов с последа. Подтверждение диагноза хориоамнионит должно основываться на гистологическом исследовании последа, которое не проводилось. Комиссия экспертов считает диагноз хориоамнионита не адекватным.

Обследование Васьковой В.А. проведено в полном объеме.

Комиссия экспертов не имеет объективных данных, указывающих на наличие хоориоамнионита у Васьковой О.А. Имеется два основных механизма инфицирования последа: гематогенный (передача через кровь) и контактный (восходящий путь инфицирования из нижних отделов половых путей (влагалище, шейка матки) в полость матки). Обследование в женской консультации проведено в полном объеме в соответствии приказа № 572н от 01. 11. 2012 г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Хориоамнионит в родах может реализоваться при хронической инфекции в полости матки, при безводном периоде, инфицированных мекониальных околоплодных водах. Без гистологического исследования последа трудно сказать о пути возникновения инфицирования. Нет данных в медицинских документах о заражении инфекцией Васьковой О.А. от медицинского персонала, оборудования и нахождения в медицинских учреждениях.

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 643/повт/компл/иног от 29 ноября 2019 года, проведенной в Санкт-Петербургском ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», причиной смерти Васьковой В.А. явилось комбинированное заболевание: 1) Ранний неонатальный сепсис (высев s. fecalis и s. epidermalis от 01.02.2017): очаговые некрозы в легких, печени, надпочечниках; интерстициальный гепатит; мегакариоцитоз в легких (гранулоцитоз 73,9% от 26.01.2017); лимфоидное опустошение селезенки; акцидентальная трансформация тимуса. 2) Респираторный дистресс-синдром: гиалиновые мембраны в легких; отложение фибриноида в просвете бронхов и альвеол; десквамация эпителия бронхов; дисателектазы; очаги острой эмфиземы, которые осложнились развитием полиорганной недостаточности, отёком головного мозга.

Также, у Васьковой В.А. развился некротический лярингит (воспаление гортани с омертвением её стенок) как осложнение интубации трахеи, ИВЛ (27.01- 28.01.2017).

Данный вывод о причине смерти подтверждается следующими данными: - клиническими: в 1 сутки жизни - воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз 34,8*10(7л), гипергликемия (10 ммоль/л), метаболический ацидоз. На 3 сутки выявлено повышение С-реактивного белка (26 мг/л) при низких показателях прокальцитонина (меньше 0,1 нг/мл). На фоне начатой антибактериальной терапии (ампициллин) отмечалось улучшение состояния, но 25.01.2017 отмечен подъем температуры тела до 39,0°С с появлением маркеров синдрома системного воспалительного ответа (гранулоцитоз 80%, СРВ 14 мг/л, ПКТ 2,4 нг/мл), что свидетельствовало о генерализации инфекции; - результатами судебно-гистологического исследования выполненного в рамках проведения данной экспертизы: элементы околоплодных вод в просветах многих альвеол и бронхов и в отдельных участках некроза в ткани легких, спазм части бронхов; микропризнаки респираторного дистресс-синдрома; серозно-макрофагальный экссудат в просветах альвеол; бронхопневмония с выраженным фибринозным компонентом, с очажками некроза, с наличием гиалиновых мембран, местами с кровоизлияниями в ткани легких; очаговая пролиферация клеток бронхиального эпителия с сосочковыми разрастаниями эпителия в отдельных бронхах, полнокровие сосудов легких. Фибринозногнойные некротические фарингит и лярингит с продуктивным компонентом. Слабо выраженный отек слизистой, подслизистой оболочек стенки трахеи, дистрофические изменения клеток эпителия слизистой, очаговая десквамация эпителия слизистой оболочки трахеи, микропризнаки реактивной аденопатии в прилежащих к стенке трахеи лифоузлах, полнокровие сосудов трахеи. Гепатит: белковая дистрофия гепатоцитов, множественные очаги некроза в паренхиме печени с фрагментами ядер в них, со слабо выраженной перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией, очаговая круглоклеточная инфильтрация в портальных трактах, полнокровие сосудов печени. Белковая дистрофия, очаговая фрагментация миокарда, атрофия и волнистая деформация отдельных групп мышечных волокон, отек стромы миокарда, немногочисленные лимфо-гистиоцитарные элементы в эпикарде, очаговое тонкое наложение фибрина на поверхности эндокарда, неравномерное кровенаполнение сосудов миокарда. Выраженная белковая дистрофия канальцевого эпителия почек вплоть до некробиоза, единичные мелкие серозные кисточки в корковом слое, неравномерное кровенаполнение сосудов почек. Отек головного мозга, в субэпендимарной зоне-очажки глиальной пролиферации, клеточного разрежения, вблизи стенок некоторых сосудов-круглоклеточные элементы, глиальная пролиферация, очаговая пролиферация клеток эпендимы желудочка, отек мягкой мозговой оболочки с немногочисленными круглоклеточными элементами в ней, выраженные дистрофические изменения нейроцитов, участки клеточного разрежения, повышенное количество капилляров в ткани коры, преимущественное полнокровие сосудов головного мозга. Отек спинного мозга, преимущественное полнокровие сосудов головного мозга. Гипоплазия фолликулов селезенки, выраженная делимфотизация красной пульпы (тотальное лимфоидное опустошение), оголение ретикулярной стромы, полнокровие сосудов и красной пульпы селезенки. Полнокровие сосудов поджелудочной железы. Тромбоз сосудов пуповины, частичный спазм артерий пуповины. Неравномерное кровенаполнение сосудов тонкого и толстого кишечника. Капиллярное полнокровие сосудов на границе слоев надпочечника с диапедезными кровоизлияниями, гиперплазия коркового слоя надпочечника с дистрофическими изменениями в его клетках. Микропризнаки акцидентальной трансформации вилочковой железы 2-ой степени. Лимфо- гистиоцитарные элементы, лимфостазы местами в собственно слизистой тонкого кишечника.

По представленным данным (истории развития новорожденного № 291 из ГКБ № 40), комиссия экспертов заключает, что медицинская помощь новорожденной Васьковой В.А. сотрудниками МАУ «Городская клиническая больница № 40» в части диагностики, респираторной терапии, иного лечения была оказана не в полном объеме. Васькова В.А. родилась 20 января 2017 года от 1 беременности, 1 срочных родов. Состояние при рождении средней степени тяжести, оценка по шкале Апгар - 5/6/7 баллов. Обоснованно выставлен диагноз: Острая асфиксия средней тяжести. Аспирация околоплодными мекониальными водами. СДР (синдром дыхательных расстройств) 1-2 степени. Гиповолемия. В родильном зале были проведены реанимационные мероприятия, согласно требованиям методического письма М3 и СР РФ от 21.04.2010 г. № 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», а именно: согревание под источником лучистого тепла, при отсутствии дыхания через 30 секунд интубация трахеи, 2-х кратно проведена санация трахеи, в 1-ой трубке получен меконий (первородный кал), 2-я трубка - чисто. Ребенок экстубирован (извлечена интубационная трубка), проведена дотация 100% кислорода через маску в течение 10 минут. Сатурация (насыщение крови кислородом) на 10 минуте составила 90%. Ребенок переведен в палату реанимации для проведения динамического наблюдения и интенсивной терапии. Проведено лечение: инфузионная терапия, антибактериальная терапия - ампициллин, респираторная поддержка кислородом. Выполнено обследование: КЩС (кислотно-щелочное состояние) - установлен метаболический ацидоз, повышение С-реактивного белка на 3-е сутки жизни. 24.01.17 до 26,1 мг/л, 25.01.17 10,6 мг/л (обусловлено течением внутриутробной инфекции). В общем анализе крови (ОАК) с рождения лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов являющееся признаком воспаления) с последующей тенденцией к лейкопении (снижение уровня лейкоцитов ниже минимальной нормы). На 5 сутки жизни повышение температуры до 39 градусов (купирована физическими методами охлаждения), переведена в 5 ДГБ. ОПН с диагнозом: ВУИ, неуточненной этиологии. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени. Асфиксия средней степени тяжести при рождении. Аспирация мекониальных околоплодных вод. Гиповолемия (купирована). Кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние) левой теменной области. Обращает на себя внимание, что в периоде оказания медицинской помощи на данном этапе отсутствовали динамическая оценка новорожденной по шкале Доунса при проявлении дыхательной недостаточности, ПЦР-исследование крови на основные инфекции. Имело место несвоевременное (запоздалое) установление диагноза внутриутробной инфекции, не была проведена коррекция респираторной поддержки (при измененных показателях газового состава крови и кислотно-основного состояния (20.01. и 23.01. снижена сатурация и парциальное давление кислорода). Следует отметить отсутствие (невнесение) в диагноз, выявленной в МАУ «ГКБ № 40» правосторонней нижне-долевой пневмонии и декомпенсированного респираторного ацидоза, при переводе из МАУ «ГКБ № 40» в МБУ «Детская городская больница № 5». В части антибактериальной терапии следовало с учётом повышения С - реактивного белка на 3-и сутки жизни до 26,1 мг/л и при тенденции к лейкопении с рождения, скорректировать (усилить) антибактериальную терапию, что не было. Указанные нарушения являются лечебным и диагностическим дефектами оказания медицинской помощи.

На этапе отделения патологии новорожденных № 2 МБУ «ДГБ № 5» медицинская помощь Васьковой В.А. в целом была оказана своевременно, правильно и в полном объёме, но за исключением адекватности респираторной поддержки. С учётом тяжести состояния, особенно 26-27.01.2017 (прогрессирование дыхательной недостаточности), требовалось налаживать искусственную вентиляцию легких уже на этом этапе оказания медицинской помощи. Указанное нарушение является лечебным дефектом оказания медицинской помощи.

На этапе транспортировки Васьковой В.А. силами бригады РКЦН ГПЦ МБУ «ДГБ № 10» имела место неадекватная тяжести состояния ребенка респираторная поддержка при перегоспитализации ребенка из МАУ «ГКБ № 40» в МБУ «ДГБ № 5», что является дефектом оказания медицинской помощи и могло привести к ухудшению состояния ребёнка.

Медицинская помощь Васьковой В.А. сотрудниками МБУ «Детская городская больница № 11» оказана своевременно, правильно и в полном объёме, а также в соответствии с объективными клиническими данным и регламентирующей документацией. Неэффективность медицинской помощи на данном этапе была обусловлена тяжестью и характером течения индивидуально обусловленной патологии (ранний неонатальный сепсис, РДС синдром). Среди недостатков следует отметить не проведение вирусологическое исследование аутопсийного (посмертного) материала.

Васькова О.А. поступила в роддом МАУ «ГКБ № 40» 20.01.2017 в 13:50 в приемный покой клиники патологии беременности с диагнозом: I период срочных родов. Раннее излитие вод. Предполагаемый вес плода 3700, допустимая кровопотеря 400,0. Решено роды начать вести консервативно, под мониторным наблюдением за состоянием плода, с профилактикой гипоксии плода, слабости родов. При развитии осложнений (упорная слабость родовой деятельности, прогрессирующая гипоксия плода) план пересмотреть в пользу операции кесарева сечения. В 14:30 осмотрена в ОРБ. ВДМ (высота дна матки) 36 см. ОЖ (окружность живота) 106 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Размеры таза 25-28-33-20. Воды зеленые прозрачные. Осмотрена, влагалищное исследование № 2, Диагноз: I период срочных родов. Ожирение I. Раннее излитие вод. В 16:00: у роженицы болезненные схватки. Состояние плода компенсированное. Подтекают воды зеленые прозрачные. Шейка матки сглажена, открытие 4 см. С целью обезболивания родов в 16:00 введен р-р промедола. В 18:00: в родах 4 часа 30 мин., без вод 4 часа 30 мин. В 20:00: подтекают воды зеленые прозрачные. В родах 6 часов 30 мин., без вод 6 часов 30 мин. Выполнено влагалищное исследование № 3, Диагноз: I период срочных родов. Ожирение I степени. Раннее излитие вод. В 21:25: у роженицы начались потуги, головка плода врезывается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 в мин. В родах 7 часов 25 мин. Без вод 7 часов 25 мин. В 21:45 самостоятельно родилась живая девочка весом 3710, ростом 55, закричала сразу после рождения. По Апгар 5 баллов, через 3 минуты 6 баллов. Задние воды густо мекониальные с резким запахом. Последовый и ранний послеродовый период без патологии. Кровопотеря 200,0. Осмотрена в зеркалах: разрыв промежности I степени зашит под местной анестезией. Диагноз: Срочные роды. Ожирение I степени. Раннее излитие вод. Хориоамнионит. Разрыв промежности I ст. Ушивание разрыва промежности. Учитывая хориоамнионит, родовой травматизм, для профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде была показана антибиотикотерапия. Течение послеродового периода гладкое. 23.01.2017 УЗИ: заключение - 3 сутки после родов. 25.01.2017 выписана домой с рекомендациями. Ребенок переведен в ДГБ №5 Диагноз: Срочные роды. Ожирение I ст. Хориоамнионит. Анемия I степени. Осложнения: раннее излитие вод. Разрыв промежности I степени. Операция: восстановление промежности. В карте имеются плёнки с записью КТГ (изучены членами экспертной комиссии): от 20.01.2017 14:32-14:52ч.; 15:10-15:30ч.; 16:50-17:15; 17:50-18:10; 18:35-18:55; 20:02- 20:15; 20:50:21:10 ч. мало информативного характера, поскольку выполнены без маточного датчика, то есть с нарушением методики (Акушерство. Национальное руководство). Согласно данным литературы, частота отхождения мекония колеблется от 4,5 до 20% и в среднем происходит в 10% родов при головном предлежании плода даже на фоне оптимальной акушерской тактики. При наличии мекония в околоплодных водах увеличивается частота гипоксии плода, повышаются перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных. По литературным данным, в случаях, когда околоплодная жидкость прозрачна в момент начала родов, перинатальная смертность низка, а при окрашенных меконием показатель ее возрастает до 6%. Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного остается одной из основных причин заболеваемости в раннем неонатальном периоде и отдаленных неврологических нарушениях в последующие годы их жизни (И.О. Буштырева, В.В. Чернавский, А.А. Колганова. Синдром аспирации мекония. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010 год, том 6, № 6, с. 378-383). Нормативные документы ("Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде". Клинические рекомендации (протокол лечения), М3 РФ, М. 2014г.; Приказ М3 РФ №572н) рассматривают в числе показаний для непрерывного интранатального КТГ мониторинга наличие околоплодных вод окрашенных меконием.

Таким образом, в анализируемом случае отсутствие постоянного КТГ- мониторинга, а также нарушение методики его выполнения (отсутствие регистрации схваток) недостаточно обеспечили своевременный и надлежащий объем диагностики внутриутробного состояния плода, что является диагностическим дефектом ведения родов. Консервативная тактика ведения родов соответствовала диагнозу беременной при поступлении и была выбрана правильно. В нормативных документах указано, что роженица в родах занимает удобное ей положение, в том числе допустимы и «вертикальные роды». Однако ведение родов при вертикальном положении роженицы затрудняет постоянный мониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки. В связи с излитием у Васьковой О.А. мекониальных околоплодных вод, повышающих вероятность неблагоприятных перинатальных исходов, ведение вертикальных родов в данном случае представляется нецелесообразным. Таким образом, в период до рождения ребенка Васьковой О.А. в роддоме МАУ «ГКБ № 40» диагностика внутриутробного состояния плода и профилактика осложнений родов проводилась в ненадлежащем объёме. Тактика ведения родов (консервативные) у Васьковой О.А. являлась правильной, но вертикальные роды являлись нецелесообразными.

Хориоамнионит (МКБ-10 041.1: Инфекция амниотической полости и плодных оболочек) выявляется у 0,9-10,5% беременных и чаще развивается у женщин, страдающих хроническими генитальными и экстрагенитальными инфекциями на фоне длительного безводного периода после преждевременного излитая околоплодных вод. Симптоматика заболевания включает: тахикардию у матери и у плода; определение гнойных или зловонных околоплодных вод; болезненность матки; лейкоцитоз 15 - 18*12,0*10%; лихорадку, которую рекомендовано относить к наиболее частым признакам. Для постановки диагноза достаточно выявление двух или более клинических критериев. Из истории родов следует, что после рождения ребенка у Васьковой О.А. установлен измененный характер околоплодных вод - «задние воды густо мекониальные с резким запахом», что может свидетельствовать о воспалении плодных оболочек (хориоамнионит), протекавшего бессимптомно. Принято рассматривать мекониальные околоплодные воды как фактор риска развития внутриутробного инфицирования плода, хориоамнионита или послеродового эндометрита. Объективных признаков, свидетельствующих о внутриутробной инфекции (хориоамнионит), до третьего периода родов у Васьковой О.А. не имелось. Проблема внутриутробной инфекции - одна из ведущих в акушерской практике, что обусловлено высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребёнка (Акушерство. Национальное руководство. 2016 год.). Особое значение в развитии внутриутробных инфекций придают следующим факторам: острое инфицирование женщины во время беременности, наличие хронических очагов инфекции у матери, снижение общего и местного иммунитета, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. В структуре перинатальной смертности доля внутриутробной инфекции (ВУИ) составляет 30%. Внутриутробное инфицирование новорожденного подтверждается выявлением различных возбудителей, в данном случае результаты бактериологического исследования секционного материала представлены: S. faecalis, S. epidermidis. Внутриутробное инфицирование плода с развитием заболевания может иметь как острое, так и медленное хроническое течение. Диагностировать внутриутробную инфекцию ввиду неспецифичности её клинических проявлений при беременности сложно. Учитывают клинические данные и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования. УЗИ не являются абсолютно достоверным методом диагностики ВУИ, но косвенными признаками могут быть изменения толщины плаценты, количества околоплодных вод, взвесь в околоплодных водах и др. Однако проблема ведения беременных с инфекционными заболеваниями заключается в сложности лечения, поскольку большинство антибактериальных, противовирусных препаратов и иммуномодуляторов противопоказаны во время беременности. Уточнить «каковы давность и механизм развития такой инфекции» в анализируемом случае не представляется возможным.

Данные о «патологии пуповины в родах» у Васьковой О.А. в истории родов не зафиксированы. Причинно-следственная связь между обвитием пуповины и наступлением смерти Васьковой В.А. отсутствует, поскольку это не явилось причиной смерти (гипоксия при рождении не имела тяжёлой формы).

Инфекционные процессы с ранней манифестацией клинических симптомов, что имело место в анализируемом случае, вызываются микроорганизмами, присутствующими в половых путях матери. Развитие заболевания происходит в результате восходящего инфицирования следствие разрыва плодных оболочек или во время рождения плода через инфицированные родовые пути. Исходя из морфологических и клинических данных имеются достаточные объективные признаки, подтверждающие наличие у Васьковой В.А. внутриутробной инфекции, позволяющие в отсутствие гистологического исследования плаценты достоверно утверждать о внутриутробной инфекции как причине сепсиса новорожденной Васьковой В.А., а именно: очаговые некрозы в легких, печени, надпочечниках; интерстициальный гепатит; мегакариоцитоз в легких (гранулоцитоз 73,9% от 26.01.2017); лимфоидное опустошение селезенки; акцидентальная трансформация тимуса, в 1 сутки жизни - воспалительные изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз 34,8*10(7л), гипергликемия (10 ммоль/л), метаболический ацидоз, на 3 сутки выявлено повышение С- реактивного белка (26 мг/л) при низких показателях прокальцитонина (меньше 0,1 нг/мл), 25.01.2017 подъем температуры тела до 39,0°С с появлением маркеров синдрома системного воспалительного ответа (гранулоцитоз 80%, СРВ 14 мг/л, ПКТ 2,4 нг/мл), что свидетельствовало о генерализации инфекции. Персоналом МАУ «ГКБ № 40» необходимые медицинские мероприятия по установлению правильного диагноза внутриутробной или приобретенной бактериальной инфекции у Васьковой В.А. в целях оказания новорожденной правильной медицинской помощи и достижения положительного результата лечения были проведены не в полном объёме поскольку не выполнены патогистологическое исследование плаценты, а также ПЦР-исследование крови на основные инфекции.

Решение вопроса о возможности внутрибольничного инфицирования выходит за пределы судебно-медицинской экспертизы и входит в компетенцию территориального органа Роспотребнадзора (проводят проверку организации и обеспечения санитарно- гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных). Экспертная комиссия основывается на том, что у Васьковой В.А. имелся ранний неонатальный сепсис (врождённый), что не свидетельствует в пользу внутрибольничного инфицирования.

Дефектов медицинской помощи на этапе ведения беременности у Васьковой О.А. в женской консультации при «ЦГКБ № 2» не установлено.

По представленным данным при оказании медицинской помощи Васьковой О.А. и Васьковой В.А., на этапах МАУ «ГКБ № 40», МБУ «ДГБ № 5», МБУ «ДГБ № 10» (транспортировка), МБУ «ДГБ № 11» экспертной комиссией установлены следующие дефекты:

На этапе родов в МАУ «ГКБ № 40»:

- не обеспечен адекватный КТГ-мониторинг;

- применено нецелесообразное ведение вертикальных родов;

- не проведено патогистологическое исследование последа.

На этапе оказания медицинской помощи новорожденному ребенку Васьковой В.А. в МАУ «ГКБ №40»:

- не проведена коррекция (усиление) антибиотикотерапии в связи с недооценкой тяжести состояния ребёнка: отсутствие динамической оценки новорожденной по шкале Доунса при проявлении дыхательной недостаточности;

- отсутствие ПЦР-исследования крови на основные инфекции;

- несвоевременное (запоздалое) установление диагноза внутриутробной инфекции;

- не проведение коррекции респираторной поддержки (при измененных показателях газового состава крови и кислотно-основного состояния (20.01. и 23.01. снижена сатурация и парциальное давление кислорода);

- отсутствие (невнесение) в диагнозе, выявленной в МАУ «ГКБ № 40» правосторонней нижне-долевой пневмонии и декомпенсированного респираторного ацидоза, при переводе из МАУ «ГКБ № 40» в МБУ «Детская городская больница № 5».

На этапе транспортировки силами бригады РКЦН ГПЦ МБУ «ДГБ № 10»:

- неадекватная состоянию ребенка тактика кислородотерапии/респираторной поддержки при перегоспитализации ребенка из МАУ «ГКБ № 40» в МБУ «ДГБ № 5».

На этапе МБУ «ДГБ № 5»:

- неадекватная респираторная поддержка (не начата ИВЛ) в связи с недооценкой тяжести состояния ребёнка.

На этапе МБУ «ДГБ № 11»: - не проведено вирусологическое исследование аутопсийного материала.

Исходя из этиопатогенетического принципа, заложенного при установлении медицинских аспектов причинно-следственной связи, между всеми установленными дефектами оказания медицинской помощи Васьковой В.А. (кроме этапа МБУ «ДГБ № 11») и её смертью имеется причинно-следственная связь, но она не имеет прямого характера (является косвенной), поскольку выявленные дефекты не являлись причиной смерти, но снижали эффективность лечебных мероприятий и явились отрицательным условием протекания индивидуально обусловленного (вне зависимости от качества оказания медицинской помощи) патологического процесса (основание: Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», Москва 2015). Установление иных аспектов (юридических, социальных) причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом выходит за рамки судебно-медицинской экспертизы. Между установленными дефектами оказания медицинской помощи Васьковой В.А. на этапе родовспоможения в МАУ «ГКБ № 40» и развитием неблагоприятного исхода причинно-следственная связь отсутствует, поскольку они не являлись причиной смерти ребёнка, и не снижали эффективность лечебных мероприятий, а также не явились отрицательным условием протекания индивидуально обусловленного (вне зависимости от качества оказания медицинской помощи) патологического процесса.

Не проведение в данном случае патолого-гистологического исследования последа могло оказать негативное влияние на результат лечения Васьковой В.А., поскольку при условии его проведения могли быть своевременно определены риски по манифестации неонатального сепсиса и уточнена природа возбудителя гнойно-воспалительного процесса

Оценка «возможностей» конкретного медучреждения выходит за пределы компетенции экспертной комиссии. Даже в случае оказания полной, правильной и своевременной медицинской помощи на этапах в МАУ «ГКБ № 40», в МБУ «ДГБ № 5», с учётом тяжести и характера заболевания (ранний неонатальный сепсис в сочетании с респираторным дистресс синдромом новорождённых) вероятность благоприятного исхода не являлась абсолютной (стопроцентной). Несовместимые с жизнью осложнения, послужившие непосредственной причиной смерти Васьковой В.А., развились у неё в периоде пребывания в МБУ «ДГБ № 11».

Причиной язвенно-некротического воспаления стенки гортани, установленного при патологоанатомическом исследовании трупа Васьковой В.А., является снижение местной резистентности тканей к нахождению в дыхательных путях интубационной трубки с целью обеспечения ИВЛ в связи с течением раннего неонатального сепсиса и не связано с какими-либо дефектами качества оказанной ребенку медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Обоснованность и достоверность выводов заключения экспертиз, проведенных в рамках уголовного дела, у суда сомнений не вызывают, поскольку они оформлено в соответствии с требованиями действующего законодательства лицами, имеющими право на осуществление данного вида деятельности, чья квалификация не вызывает сомнений. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, сами заключения аргументированы, мотивированы и научно обоснованы. Выводы экспертов последовательны, подробно мотивированы со ссылкой на исследованные медицинские документы.

Ответчиком ГАУЗ СО «ГКБ № 40», указывающему на отсутствие дефектов оказания медицинской помощи в период нахождения ребенка в данном медицинском учреждении, в соответствии со ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательств, отвечающих принципам относимости и допустимости, которые бы могли ставить под сомнение заключения экспертов, не представлено. Как не представлено и доказательств отсутствия причинно-следственной связи.

Учитывая изложенное, суд считает установленным, что между всеми установленными дефектами оказания медицинской помощи Васьковой В.А. (кроме этапа МБУ «ДГБ № 11») и её смертью имеется причинно-следственная связь, но она не имеет прямого характера (является косвенной), поскольку выявленные дефекты не являлись причиной смерти, но снижали эффективность лечебных мероприятий и явились отрицательным условием протекания индивидуально обусловленного (вне зависимости от качества оказания медицинской помощи) патологического процесса.

Суд учитывает, что истцы Васькова О.А. и Васьков А.Н. потеряли свою дочь. Смерть Васьковой Валерии сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие истцов, влечет состояние субъективного эмоционального расстройства, поскольку утрата близкого человека рассматривается в качестве наиболее сильного переживания, препятствующего социальному функционированию и адаптации лица к новым жизненным обстоятельствам.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд принимает во внимание, что ответчиком в соответствии со ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не оспорены доводы истцов, заявленных в обоснование претерпевания страданий в связи со смертью ребенка.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Исходя из вышеизложенного, учитывая принцип разумности и справедливости, принимая во внимание характер нравственных страданий, полученных истцами в результате смерти человека, родного и близкого в равной степени для каждого из истцов, а также степень вины каждого из ответчиков, количество допущенных каждым из ответчиков дефектов оказания медицинской помощи, суд считает возможным взыскать ГАУЗ СО «ГКБ № 40» в пользу Васьковой О.А. и Васькова А.Н. компенсацию морального вреда по 800000 рублей каждому из истцов; с ГАУЗ СО «ДКГБ № 11» в пользу Васьковой О.А. и Васькова А.Н. компенсацию морального вреда по 350000 рублей каждому из истцов; с ГБУЗ СО «ЕКПЦ» в пользу Васьковой О.А. и Васькова А.Н. компенсацию морального вреда по 200000 рублей каждому из истцов.

Вместе с тем, оснований для возложения на Управление здравоохранения Администрации города Екатеринбурга субсидиарной ответственности не имеется, поскольку муниципальное образование «город Екатеринбург» не несет ответственности по обязательствам муниципальных учреждений здравоохранения. Кроме того, с 01 января 2021 года муниципальные учреждения здравоохранения приобрели статус государственного учреждений Свердловской области, функции учредителя осуществляет Министерство здравоохранения Свердловской области.

В силу ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчиков.

Принимая во внимание размер удовлетворенных судом неимущественных требований истцов, в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 рублей с каждого из ответчиков.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

исковые требования Васьковой Ольги Анатольевны и Васькова Александра Николаевича к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Городская клиническая больница № 40», государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Детская городская клиническая больница № 11 города Екатеринбурга», государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской области «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Городская клиническая больница № 40» в пользу Васьковой Ольги Анатольевны компенсацию морального вреда 800000 рублей, в пользу Васькова Александра Николаевича компенсацию морального вреда 800000 рублей.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Детская городская клиническая больница № 11 города Екатеринбурга» в пользу Васьковой Ольги Анатольевны компенсацию морального вреда 350000 рублей, в пользу Васькова Александра Николаевича компенсацию морального вреда 350000 рублей.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» в пользу Васьковой Ольги Анатольевны компенсацию морального вреда 200000 рублей, в пользу Васькова Александра Николаевича компенсацию морального вреда 200000 рублей.

В удовлетворении остальных требований отказать.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Городская клиническая больница № 40» в местный бюджет государственную пошлину в размере 300 рублей.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Детская городская клиническая больница № 11 города Екатеринбурга» в местный бюджет государственную пошлину в размере 300 рублей.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Екатеринбургский клинический перинатальный центр» в местный бюджет государственную пошлину в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Свердловского областного суда через Кировский районный суд г.Екатеринбурга в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья А.В. Войт