Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-12/2020 (2-4176/2019;) ~ М-2292/2019 от 06.05.2019

Дело № 2-12/2020

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

17 февраля 2020      года                                                                          г. Воронеж

Коминтерновский районный суд города Воронежа в составе:

председательствующего судьи Л.В. Анисимовой,

при секретаре А.С. Козловой,

с участием помощника прокурора Коминтерновского района г. Воронежа Башкиревой В.Ф.,

истца М.Д.В.,

представителя ответчика ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» К.Н. Хазова, действующего на основании доверенности,

представителя ответчика ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» Е.Д. Романовой, действующей на основании доверенности,

представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Р.Н. Самойлова, действующего на основании доверенности,

третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Ш.С.М., представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Б.А.М., действующего на основании доверенности,

третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Ч.А.В.,

представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУ Воронежское региональное отделение Фонда социального страхования РФ В.С. Губаревой, действующей на основании доверенности,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по исковому заявлению М.Д.В. к ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

М.Д.В. обратился в суд с иском к ответчикам ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о взыскании солидарно в равных долях компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей, взыскании утраченного заработка за период с октября 2017 года по сентябрь 2018 года в размере 88370 рублей 76 копеек, утраченного заработка за период с октября 2018 года по апрель 2019 года в размере 36821 рубль 12 копеек, обязании выплачивать утраченный заработок в размере 5520 рублей 16 копеек ежемесячно, солидарно в равных долях, начиная с 01.05.2019 года, обязании производить индексацию ежемесячных платежей по возмещению утраченного заработка пропорционально росту величины прожиточного минимума на душу населения в Воронежской области. В обоснование исковых требований указано, что 12.06.2017 года истец был травмирован в результате дорожно-транспортного происшествия, в 09 часов 35 минут по скорой помощи был доставлен в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» с диагнозом: <данные изъяты> Истец был осмотрен заведующим травматологическим отделением Ш.С.М., который оказал первоначальную медицинскую помощь и вызвал из ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» сосудистого хирурга Ч.А.В.. Позже Б.А.М. осмотрел поврежденную левую ногу, сообщил, что истец в проведении оперативного вмешательства не нуждается. При этом Ш.С.М. возразил Ч.А.В., обратив внимание на отсутствие пульсации в левой ноге, изменении цвета кожного покрова, температуры конечности. Однако Ч.А.В. уехал. Истца перевели в реанимационное отделение ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ». 13.06.2017 года состояние левой ноги ухудшилось, истец повторно был осмотрен сосудистым хирургом ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» Ч.А.В., который диагностировал увеличение отека коленного сустава, снижение чувствительности в левой нижней стопе, необходимости проведения ревизии подколенной артерии. По окончании проведения операции был выявлен некробиоз мышечной ткани левой голени, Ч.А.В. заявил о необходимости ампутации левой нижней конечности. В связи с созданием ситуации, угрожающей жизни, истец дал согласие на проведение ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети левого бедра. После операции истца перевели в реанимационное отделение ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», 14.06.2017 года перевели в травматологическое отделение, где истец находился по 19.06.2017 года. В период нахождения в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» у истца постоянно была повышенная температура, врачи не осуществляли должное наблюдение, делали очень болезненные перевязки, состояние было стабильно тяжелым. 20.06.2017 года истца перевезли в травматологическое отделение БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» для дальнейшего лечения. В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи истец стал инвалидом. После операции по ампутации конечности истец обратился в Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», правоохранительные органы с целью проведения проверки по факту ненадлежащего оказания истцу медицинской помощи, в результате чего истцу причинен тяжкий вред здоровью. Действия ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» ввиду невыполнения, несвоевременного выполнения необходимых диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, привели к ухудшению состояния здоровья истца. В период с момента ампутации левой ноги истец испытывал сильные физические и нравственные переживания, из-за врачебной ошибки истец из здорового человека, ведущего активный образ жизни, превратился в человека с ограниченными возможностями. Истец вынужден вести сидячий образ жизни, вследствие чего начались проблемы со здоровьем, из-за перегрузок начались проблемы в правом коленном суставе, позвоночнике, нарушился обмен веществ, появилась гипертоническая болезнь. Истец лишен возможности посещать общественные места, кино, театры, концерты, так как не может долго стоять и ходить. Имея десятилетнего сына, истец не может в полной мере заниматься его воспитанием.

Определением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 20.06.2019 года, вынесенным в протокольной форме, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Департамент здравоохранения Белгородской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области.

Определением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 12.08.2019 года, вынесенным в протокольной форме, к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Ш.С.М., Ч.А.В..

Определением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 24.01.2020 года, вынесенным в протокольной форме, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ГУ Воронежское региональное отделение Фонда социального страхования РФ.

Определением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 17.02.2020 года прекращено производство по делу в части исковых требований М.Д.В. к ответчикам ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о взыскании утраченного заработка за период с октября 2017 года по сентябрь 2018 года в размере 88370 рублей 76 копеек, утраченного заработка за период с октября 2018 года по апрель 2019 года в размере 36821 рубль 12 копеек, обязании выплачивать утраченный заработок в размере 5520 рублей 16 копеек ежемесячно, солидарно в равных долях, начиная с 01.05.2019 года, обязании производить индексацию ежемесячных платежей по возмещению утраченного заработка пропорционально росту величины прожиточного минимума на душу населения в Воронежской области в связи с отказом истца от иска в указанной части.

В судебном заседании истец М.Д.В. поддержал исковые требования о взыскании с ответчиков компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей.

Представитель ответчика ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» К.Н. Хазов, действующий на основании доверенности, возражал против удовлетворения исковых требований, указывая, что ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» является ненадлежащим ответчиком, на момент осмотра поврежденная конечность не требовала оперативного вмешательства, консультация Ч.А.В. в пределах его компетенции была верной. Осложнения, повлекшие инвалидность, были связаны с неверно выполненным хирургическим вмешательством по фиксации костей голени, что не предотвратило развитие тяжелых осложнений. Ч.А.В. осуществлял консультационную помощь ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», не оказывал никакой медицинской помощи истцу и не имел с ним никаких гражданско-правовых отношений.

Представитель ответчика ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» Е.Д. Романова, действующая на основании доверенности, возражала против удовлетворения исковых требований, указав, что в записи и диагнозе ангиохирурга отсутствует степень выраженности ишемии и обоснование отсроченности принятия решения по оперативному вмешательству. В записи ангиохирурга отсутствуют рекомендации наблюдения за состоянием чувствительности в конечности. Если для принятия решения об отсроченном оперативном вмешательстве была необходимость динамического наблюдения, то у ангиохирурга Ч.А.В. была возможность лично наблюдать пациента в ближайшие часы после консультации.

Представителя третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Р.Н. Самойлов, действующий на основании доверенности, полагал, что исковые требования М.Д.В. подлежат удовлетворению в полном объеме по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Ш.С.М., возражал против удовлетворения исковых требований, поддержал доводы представителя, изложенные в письменных пояснениях и возражениях.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Ш.С.М. Б.А.М., действующий на основании доверенности, возражал против удовлетворения исковых требований, представил письменные возражения, указав, что у М.Д.В. имелись явные признаки ишемии IIБ степени, поскольку средства объективной диагностики указывали на критическое отсутствие кровотока в артериях в области колена левой нижней конечности. Ишемия IIБ степени требует немедленной реваскуляризации, только при этом конечность и жизнь больного могут быть спасены. Экспертами не установлена прямая причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившими последствиями. Исковые требования М.Д.В. заявлены преждевременно, по данному факту возбуждено и расследуется уголовное дело.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Ч.А.В. возражал против удовлетворения исковых требований, представил письменный отзыв, согласно которого пациенту до его приезда врачами травматологами ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» было выполнено скелетное вытяжение левой нижней конечности, стабильного металлоостиосинтеза костей левой голени и иммобилизации левого коленного сустава не проводилось. Протокола осмотра УЗДС на момент осмотра не было. После осмотра даны рекомендации для дальнейшего проведения консервативной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции реалогии крови, рекомендован диагностический контроль за красной кровью. На момент первой консультации 12.06.2017 года пациент в ревизии сосудистого пучка не нуждался. После повторного вызова стабильного металлоостиосинтеза костей левой голени и фиксирующей повязки левого коленного сустава не выполнено. Отсутствие динамического наблюдения за пациентом со стороны врачей ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», изменение положения тела в постели, перемещение пациента при нестабильном металлоостиосинтезе большеберцовой кости и отсутствие иммобилизации левого коленного сустава привело к повторному кровотечению из артериальных веток, питающих коленный сустав, а также из места перелома большеберцовой кости. Образование и распространение гематомы, резкий отек мышц голени и вовремя не выполненная фасциотомия привели к экстравазальной компрессии большеберцовых артерий, что привело к некробиозу мышц левой голени и ее гангрене.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУ Воронежское региональное отделение Фонда социального страхования РФ В.С. Губарева, действующая на основании доверенности, полагалась на усмотрение суда при разрешении исковых требований.

Остальные лица участвующие в деле в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Суд, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, полагавшего, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению, изучив материалы гражданского дела, приходит к следующему.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Установлено, что 12.06.2017 года на 80 км Алексеевского района автодороги Валуйки-Никитовка-Алексеевка-Красное около 09:00 утра произошло дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля Хендай 27004-000001031 (№) под управлением истца М.Д.В. и припаркованного асфальтоукладчика. Водитель автомобиля Хендай нарушил Правила дорожного движения п.п. 10.1 ПДД РФ и п. 9.9. ПДД РФ (нарушение скоростного режима и съезд на обочину).

Истец М.Д.В. на момент ДТП состоял в трудовых отношениях с ООО «Автоперевозка», по факту ДТП был составлен акт № 1 о несчастном случае на производстве.

Согласно выписного эпикриза из истории болезни (№) ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» истец М.Д.В. в период с 12.06.2017 года по 20.06.2017 года находился на стационарном лечении в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в связи с травмой, полученной в ДТП от 12.06.2017 года.

Как следует из представленной по запросу суда медицинской документации 12.06.2017 года в 09 часов 35 минут истец М.Д.В. машиной скорой помощи с места ДТП в иммобилизационной шине был доставлен в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ».

Приказом Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 30.12.2014 года № 3161 «Об оказании медицинской помощи взрослому населению области по профилю «хирургия» утвержден перечень медицинских организаций области, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь амбулаторно, в дневном стационаре и специализированную экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь по профилю «хирургия» стационарно и имеющих в своем составе межрайонные центры оказания круглосуточной экстренной хирургической помощи (хирургические отделения 2 уровня), к которым отнесена ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ».

Согласно п. 14 Временного порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Белгородской области по профилю «хирургия» (приложение № 5 к приказу Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 30.12.2014 года № 3161) при наличии медицинских показаний специалисты хирургических отделений 2 уровня организуют консультирование и лечение пациентов с привлечением специалистов выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в случае невозможности оказания в медицинской организации области необходимой медицинской помощи.

Согласно записям в медицинской карте М.Д.В. локально установлено: деформация в области левого коленного сустава и верхней трети левой голени, боли при пальпации. Движения в суставе невозможны. Кожные покровы левой голени отечные, бледно-синюшного цвета, чувствительность в пальцах левой стопы сохранена. Пульсация на тыле левой стопы, по задней поверхности голеностопного сустава и по задней поверхности коленного сустава не определяется. На рентгенограмме задний вывих левой голени, краевой перелом большеберцовой кости, по передней поверхности левой голени в верхней трети определяется ушибленная рана 2Х3 см, в области гребня большеберцовой кости, в дне раны мелкие костные отломки. Диагноз: <данные изъяты>

12.06.2017 года М.Д.В. была проведена операция по вправлению вывиха левой голени, наложено скелетное вытяжение за левую пяточную кость, проведена ПХО ран верхней трети левой голени, наводящие швы на капсулу сустава, шелковые швы на кожу, перчаточный дренаж, асептическая повязка.

Согласно записям медицинской карты на имя М.Д.В. дежурного хирурга и травматолога от 12.06.2017 года (11:25, 11:30) больной предъявляет жалобы на боли в левой стопе. Объективно: находится на вытяжении. Левая нижняя конечность синюшного цвета. Пульсации на артериях стопы нет слева, справа – удовлетворительная. В подколенной области отек, выраженный. При УЗДС артерий нижней конечности справа кровоток на всех уровнях магистральный. Слева на берцовых артериях, подколенной артерии не регистрируется кровоток. На ПБА кровоток определяется магистральный. Учитывая данные осмотра, анамнез, данные УЗДС у больного наличие закрытого повреждения ПКА слева. Общее состояние тяжелое. Жалобы на выраженные боли в левой нижней конечности. Отек левой голени и стопы не нарастает. Кожные покровы левой голени и стопы бледно-синюшного цвета, пульсация на стопе и подколенной ямке не определяется. На консультацию вызван сосудистый хирург по санавиации из ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».

12.06.2017 года в 15 часов 30 минут М.Д.В. был осмотрен дежурным ангиохирургом ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» Ч.А.В.. Согласно записям ангиохирурга: жалобы на боли в области коленного сустава левой нижней конечности острого характера, снижение движений и чувствительности в пальцах левой стопы. Локально: кожа левой нижней конечности обычной окраски, прохладная, цвет кожных покровов левой стопы и пальцев розовый. Чувствительность в пальцах сохранена. Движения в пальцах отсутствуют. Артериальная пульсация отчетливая на левой нижней конечности: на ОБА и ПКА, не определяется на ТАС и резко снижена на ЗББА. В проекции левого коленного сустава определяется выраженный отек и участки тканей имбибированных кровью. Капиллярный пульс на дистальных фалангах пальцев левой стопы – до 5 сек. На момент осмотра данных за поражение магистральных артерий левой нижней конечности не выявлено. Нельзя исключить продленный спазм ПББА слева. На момент консультации в реваскуляризации артерий левой нижней конечности не нуждается. Рекомендовано: медикаментозное лечение, УЗДС контроль вен и артерий левой нижней конечности 13.06.2017 года, консультация анестезиолога, контроль красной крови.

После консультации ангиохирурга 12.06.2017 года М.Д.В. был переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение, осмотрен дежурным реаниматологом. Согласно записям в медицинской карте: больной предъявляет жалобы на выраженные боли в левой ноге, усиливающиеся при малейшем движении, чувство тяжести в ноге. Левая нижняя конечность на скелетном вытяжении, до уровня коленного сустава синюшного цвета, холодная на ощупь. В 20 часов истец был осмотрен дежурным реаниматологом и травматологом. Отек голени и коленного сустава не нарастает. Левая голень и стопа бледно-синюшного цвета, пульсация на стопе не определяется, голень и стопа холодные на ощупь. В 24 часа состояние без динамики.

13.06.2017 года в 06 часов было оценено состояние пациента М.Д.В., согласно записям в медицинской карте: отек левой голени и левого коленного сустава не нарастает. Левая голень и стопа бледно-синюшного цвета, движения пальцами стоп отсутствуют, пульсация на левой стопе и в подколенной ямке не определяется.

13.06.2017 года в 08 часов состоялся консилиум в составе зам. главного врача, зав. реанимационным отделением, зав. травматологического отделения, на котором решено повторно вызвать на консультацию сосудистого хирурга из ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».

В 12 часов 30 минут состоялась повторная консультация ангиохирурга ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Из медицинской карты следует: на момент осмотра пациент в реанимации. Скелетное вытяжение. Жалобы на боли в области коленного сустава, онемение стопы слева. Локальный статус: увеличился отек в области левого коленного сустава. Артериальная пульсация сохраняется на ПКА слева, на ББА не определяется. Чувствительность в пальцах левой стопы резко снижена. Нельзя исключить образование пульсирующей гематомы левой подколенной области (возможен повторный самопроизвольный вывих левой голени – неадекватная мобилизация вывиха и краевого перелома б/б кости в в/3).

Перед проведением операции по ревизии сосудистого пучка М.Д.В. произведена фиксация в левом коленном суставе двумя металлическими спицами крест-накрест. Проведена операция: ревизия ПКА (выше и ниже суставной щели) и ББА слева, мышц левой голени. Под спинальной анестезией продольным разрезом в нижней трети левого бедра послойно рассечены ткани и выделена проксимальная треть ПКА. Определяется пульсация артерии в ране. Продольным доступом в верхней трети левой голени послойно рассечены ткани и выделена дистальная треть ПКА – пульсирует. От области коленного сустава определяется распространенная гематома по межмышечным пространствам. Наблюдается экстравазальная компрессия ББА. Последняя в ране не пульсирует. На электрические и механические раздражители мышечная ткань не реагирует. Мышцы голени тусклые с сероватым оттенком. В связи с развившимся некробиозом мышечной ткани левой голени реваскуляризация артерий левой голени противопоказана. Рекомендовано: ампутация левой нижней конечности на уровне нижней трети левого бедра (по жизненным показаниям).

13.06.2017 года М.Д.В. была проведена операция по ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети левого бедра.

20.06.2017 года истец М.Д.В. был транспортирован санитарным транспортом медицины катастроф в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница (№)», где находился на лечении до 05.07.2017 года, выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

В обоснование исковых требований истец ссылается на некачественное оказание ему медицинской помощи специалистами ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», что привело к ампутации левой нижней конечности, и как следствие установлению инвалидности.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины.

    Как следует из материалов дела, 31.07.2017 года истец М.Д.В. обратился в АО «СК СОГАЗ-Мед» с заявлением о проведении проверки по поводу оказания ему медицинской помощи и ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра (л.д. 87).

Экспертом качества медицинской помощи О.В. Митюшиным по поручению ТФОМС Белгородской области проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Согласно акту (№) от (ДД.ММ.ГГГГ) ЭКМП выявлены дефекты медицинской помощи: в день поступления не проведен стабильный синтез костей коленного сустава, скелетное вытяжение не является адекватным методом фиксации. Проведение адекватного остеосинтеза, возможно, повлияло бы на исход травмы, хотя имела место тяжелая травма коленного сустава с вывихом костей и тяжелыми мягкоткаными повреждениями.

Согласно экспертному заключению (№) к акту (№), проведенному О.В. Митюшиным, неверно выполнено хирургическое вмешательство по фиксации костей голени, что не предотвратило развитие тяжелых осложнений – тромбоз, хотя имела место тяжелая травма костей и мягких тканей.

Постановлением дознавателя ОД ОМВД России по Алексеевскому району и г. Алексеевке от 27.08.2018 года возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ст. 118 ч. 2 УК РФ по факту причинения тяжкого вреда М.Д.В. по неосторожности.

Из объяснений М.Д.В., отобранных 25.08.2017 года, следует, что после ДТП он поступил в травматологическое отделение ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», где ему была сделана операция по вправлению вывиха левой голени. Через несколько часов после операции прибыл сосудистый хирург из ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». На момент осмотра левая нога была теплая на ощупь, нормального цвета. Сосудистый хирург ощупал ногу, определил наличие чувствительности, пульсацию, определил, что с ногой все в порядке. Заведующий травматологическим отделением был с ним не согласен, говорил, что необходимо провести операцию, так как он не определяет то ли пульсацию, то ли чувствительность ниже колена. Сосудистый хирург возразил, сказал, что все прекрасно и уехал. Утром 13.06.2017 года обнаружил, что левая нога стала холодная на ощупь и тяжелая, как камень.

Согласно выводам заключения комплексной судебной экспертизы ОГБУЗ «Белгородское бюро судебно-медицинской экспертизы» № 9 от 01.11.2017 года, проведенной на основании постановления следователя Алексеевского межрайонного СО СУ СК РФ по Белгородской области, при поступлении М.Д.В. 12.06.2017 года после ДТП в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» у него, согласно данных «Медицинской карты (№) стационарного больного травматологического отделения», был установлен задний вывих костей левой голени с краевым переломом в области бугристости большеберцовой кости, по передней поверхности левой голени верхней трети ушибленная рана 2 на 3 см в области гребня большеберцовой кости, в дне раны мелкие отломки, то есть вывих в данном случае считается открытым, с разрывом связок и капсулы левого коленного сустава, травматический шок 2 степени, межмышечная гематома, повреждения кровеносного сосуда (сосудов) в области травмы. Вышеуказанные повреждения образовались незадолго до госпитализации от воздействия тупого твердого предмета, в том числе могли образоваться при ударе в область передней поверхности верхней трети большеберцовой кости при слегка согнутом колене, в результате чего произошло смещение большеберцовой кости кзади с разрывом капсулы сустава, повреждением сосуда (сосудов), последующим нарушением кровообращения и развитием некроза мышц голени, в связи с чем потребовалось проведение ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра. Диагностические мероприятия, проведенные М.Д.В. в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», были своевременными и правильными. Ему были выполнены рентгенография левого коленного сустава, УЗИ сосудов левой нижней конечности. Были правильно выполнены лечебные мероприятия: первичная хирургическая обработка раны верхней трети левой голени, ревизия раны (при которой установлено, что рана проникает в полость сустава). Согласно рекомендациям специальной медицинской литературы пострадавшим при вывихе коленных суставов для стабилизации коленного сустава, кроме вправления вывиха, необходимо также накладывать циркулярную гипсовую повязку, однако, в данном случае, поскольку у М.Д.В. было подозрение на повреждение кровеносного сосуда, наложение циркулярной гипсовой повязки было противопоказано, поскольку было бы невозможно контролировать состояние поврежденной конечности. Обследование М.Д.В. в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» было проведено правильно, однако не в полном объеме, в связи с чем не была своевременно установлена локализация и характер поврежденного кровеносного сосуда. Необходимость в проведении консультации ангиохирурга была обоснована. Однозначно ответить, правильно ли был поставлен диагноз ангиохирургом, невозможно, так как не имеется морфологического подтверждения факта повреждения подколенной или берцовой артерий. Исходя из описанного ангиохирургом локального статуса левой нижней конечности и данных УЗИ, представлялось возможным предположить отсутствие кровотока по магистральным артериям голени, что является показанием для проведения ревизии сосудов левой нижней конечности с определением дальнейшего объема оперативного вмешательства. Выполнение ревизии магистральных сосудов левой нижней конечности ангиохирургом 12.06.2017 года могло бы своевременно выявить причину острой непроходимости артериального русла, провести мероприятия для ликвидации этой причины и попытаться избежать ампутации левой нижней конечности. Имевшая место запоздалая диагностика повреждения кровеносного сосуда привела к развитию некроза мышц левой голени, что является дефектом лечения. Операция ревизии сосудов левого коленного сустава была произведена несвоевременно, что привело к развитию некроза мышц голени с последующей ампутацией левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра.

Определением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 09.10.2019 года по ходатайству ответчика по гражданскому делу была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Комитета здравоохранения Курской области с привлечением в состав комиссии врача травматолога-ортопеда БМУ «КОКБ» Д.А.Ю. и врача сердечно-сосудистого хирурга БМУ «КОКБ» Х.М.В..

Согласно выводам заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Комитета здравоохранения Курской области № 041/2 от 05.12.2019 года при поступлении М.Д.В. в стационар ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» было проведено визуальное, пальпаторное, лабораторное и инструментальное обследование, необходимое для верификации диагноза и конкретной клинической ситуации. Диагноз «Открытый вывих костей левой голени с разрывом связок и капсулы левого коленного сустава. Травматический шок II. Повреждение подколенной артерии слева?» был установлен правильно, соответствовал имевшимся клиническим данным. В соответствии с установленным диагнозом проведены: операция «вправление вывиха левой голени, наложение скелетного вытяжения, ПХО ран верхней трети левой голени» от 12.06.2017 года в 10:05-10:35, которая была по показаниям, своевременно, в соответствии с общепринятыми нормами и традициями, принятыми в травматологии. Однако, после вправления вывиха целесообразно было провести фиксацию сустава спицами, что сделано не было. Отсутствие фиксации сустава на исход травмы в данном случае не повлияло, так как рецидива вывиха по документации и истории болезни не отмечается. Вызван сосудистый хирург по санавиации, так как при УЗДС отмечено отсутствие кровотока по подколенной артерии и берцовым артериям левой голени.

Федеральных нормативных документов (стандартов оказания специализированной медицинской помощи, клинических рекомендаций, протоколов диагностики и лечения, методических рекомендаций, утвержденных в установленном порядке), регламентирующих оказание медицинской помощи по нозологии «Открытый вывих костей голени» в настоящее время не имеется.

По данным осмотров хирургом и травматологом 12.06.2017 года в 11:25, 11:30, 14:00 у М.Д.В. имелись жалобы на выраженные боли в левой стопе, объективно кожные покровы левой голени и стопы бледно-синюшного цвета, пульсация на стопе и в подколенной ямке не определяется, в подколенной области выраженный отек. Таким образом, имелись клинические признаки отсутствия кровотока по магистральным артериям голени, которые были подтверждены при УЗДС артерий нижней конечности от (ДД.ММ.ГГГГ) в 11:25. Предположительный диагноз «Повреждение подколенной артерии слева?» был обоснованным.

Так как в соответствии с приказом Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 10.07.2019 года № 733 «Об организации оказания медицинской помощи по профилю «хирургия» взрослому населению Белгородской области» Алексеевская ЦРБ относится к II уровню медицинских организаций области по оказанию медицинской помощи по профилю «хирургия», самостоятельные оперативные вмешательства при повреждении магистральных сосудов, в том числе сосудов конечностей по материально-техническим и кадровым условиям в ней не проводятся. При наличии медицинских показаний специалисты хирургического отделения организуют консультирование и лечение таких пациентов с привлечением специалистов санитарной авиации ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Необходимость в проведении консультации ангиохирурга имелась и была реализована дежурным травматологом 12.06.2017 года 11:30.

На момент осмотра ангиохирургом 12.06.2017 года в 15:30 больной находился в сознании, адекватен, критичен, предъявлял жалобы на боли в области коленного сустава левой нижней конечности острого характера, снижение движений и чувствительности в пальцах левой стопы. Локально было отмечено, что кожа левой нижней конечности обычной окраски, прохладная, чувствительность в пальцах сохранена, движения в пальцах отсутствуют. Артериальная пульсация отчетливая на левой нижней конечности: на ОБА и ПКА, не определяется на ТАС и резко снижена на ЗББА. Таким образом, оценивая объективный и локальный статусы больного, описанные ангиохирургом, принимая во внимание результаты УЗДС артерий от 12.06.2017 года в 11:25 и сопоставляя их с данными в объяснительной М.Д.В., можно заключить, что степень острой ишемии нижней конечности, которая могла быть заподозрена ангиохирургом у пациента на момент осмотра, соответствует IIА по принятой в РФ классификации.

Согласно современному методическому подходу (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией) при IIА степени ишемии обычно еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе, для наблюдения и полноценного обследования (УЗДГ, УЗДС и ангиография), в результате которого принимается оптимальное тактическое решение для каждого конкретного больного. В случае ишемии IIА степени, подозреваемой ангиохирургом, при стабильном течении заболевания имеется некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций. По данным указанных Клинических рекомендаций врач может располагать периодом времени около 24 часов, в течение которых можно принять обоснованное решение о необходимости операции, методах и способах реваскуляризации. Уровень срочности и выбор тактики лечения зависит от клинических проявлений, в основном от наличия неврологических проявлений. Срочная реваскуляризация показана при наличии выраженного расстройства поверхностной и глубокой чувствительности по типу «чулка». В данном случае ангиохирургом констатировано сохранение чувствительности в пальцах левой стопы. В анализируемой ситуации у М.Д.В. на момент осмотра ангиохирургом 12.06.2017 года имелись клинические признаки и инструментальные данные (УЗДС) нарушения кровообращения в артериях левой нижней конечности, однако достаточных признаков, свидетельствующих именно о повреждении магистральных артерий левой нижней конечности, не было. Данное нарушение проходимости могло быть связано и с продленным спазмом сосуда, тромбозом и т.п. Степень ишемии IIА позволяла принять решение об отсрочке оперативного вмешательства и проведении пробного медикаментозного лечения, наблюдения и обследования.

Так как на момент осмотра ангиохирургом еще не имелось необратимых ишемических изменений конечности (ишемия IIА степени), оперативное вмешательство (ревизия сосудистого пучка), выполненное 12.06.2017 года, могло бы выявить причину острой артериальной непроходимости (в данном случае разрыв одной из ветвей подколенной артерии с формированием межмышечной гематомы, сдавливавшей большеберцовую артерию), а также провести мероприятия для ликвидации этой причины (устранить кровотечение ушиванием поврежденной ветви артерии, а также убрать гематому, препятствующую кровотоку по большеберцовой артерии) и восстановления кровообращения в конечности.

Ретроспективный анализ объема медицинских данных позволяет констатировать, что в случае проведения ангиохирургом ревизии магистральных сосудов и своевременного проведения мероприятий для ликвидации причины острой непроходимости артериального русла 12.06.2017 года имелась реальная возможность избежать осложнения в виде развития необратимых ишемических изменений в левой голени, потребовавших проведение ампутации левой нижней конечности М.Д.В..

Оценивая динамику течения заболевания и исход, можно заключить, что за последующие 16,5 часов после первого осмотра ангиохирурга, у пациента наросла степень острой ишемии в левой нижней конечности. Однако до 08:00 13.06.2017 года локальный статус конечности в должной мере не оценивался. Дневниковые записи формальные, в них нет указания на динамику изменения чувствительности и активных движений со стороны левой нижней конечности. Данный факт не позволил своевременно диагностировать нарастание острой степени ишемии и своевременно (повторно) вызвать сосудистого хирурга. Проведение операции ревизии сосудов левого коленного сустава и голени после осмотра ангиохирургом 12.06.2017 года или в ближайшее время после него при появлении неврологических расстройств, могло изменить клиническую ситуацию и предотвратить наступившие последствия в виде развития необратимых ишемических изменений в левой голени, потребовавших ампутацию конечности.

По данным протокола операции «Ревизия сосудов левого коленного сустава и голени» от 13.06.2017 года и патолого-анатомического исследования (№) от 14.06.2017 года у М.Д.В. имелось повреждение (разрыв) одной из ветвей подколенной артерии (латеральной), которое привело к внутреннему кровотечению с имбибицией (пропитыванием) мягких тканей левой голени кровью, а также формированием распространенной гематомы (полости, заполненной кровью) по межмышечным пространствам, сдавившей магистральный сосуд – большеберцовую артерию, что привело к омертвению мышц и явилось показанием для ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра. Причиной разрыва латеральной ветви подколенной артерии и развития указанных патологических процессов является тупая травма левой нижней конечности, полученная М.Д.В. до поступления в стационар ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ».

Между этой тупой травмой голени и коленного сустава и наступившими последствиями в виде хирургической ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра имеется прямая причинно-следственная связь. Данная тупая травма левой голени и коленного сустава причинила тяжкий вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть, так как ее последствия в виде послеоперационной культи бедра на уровне средней трети приводят к стойкой утрате общей трудоспособности в объеме 65 %.

Так как выполнение 12.06.2017 года хирургической операции «Ревизия сосудов левого коленного сустава и голени» могло бы выявить причину острой артериальной непроходимости, устранить ее и восстановить кровообращение в конечности, тем самым избежав осложнений травмы в виде развития необратимых ишемических изменений в левой голени, потребовавших проведения ампутации левой нижней конечности М.Д.В., ее отсутствие можно рассматривать как необходимое условие для наступления неблагоприятных последствий – развития необратимых ишемических нарушений и ампутации левой нижней конечности. Данный фактор (отсутствие оперативного устранения причины ишемии конечности) сам по себе не породил наступивших последствий, однако, косвенно повлиял на дальнейшее развитие патологического процесса. Таким образом, между наступившими последствиями (хирургической ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра) и не выполнением 12.06.2017 года операции «Ревизия сосудов левого коленного сустава и голени» имеется непрямая причинно-следственная связь.

Анализ медицинской документации позволяет констатировать наличие следующих дефектов оказания медицинской помощи при нахождении М.Д.В. с 12 по 20 июня 2017 года в стационаре ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ»: дефект лечения открытого вывиха костей левой голени с разрывом связок и капсулы левого коленного сустава в виде отсутствия послеоперационной фиксации сустава спицами, который не повлиял на исход травмы (рецидива вывиха не имелось) и не имеет отношения к наступлению неблагоприятных последствий; диагностический дефект в виде недостаточной оценки локального статуса конечности после первичного осмотра ангиохирурга до 08:00 13.06.2017 года, что не позволило своевременно диагностировать нарастание степени острой ишемии, своевременно вызвать сосудистого хирурга и провести операцию. Данный диагностический дефект также косвенно повлиял на наступивший исход.

Допрошенный в качестве эксперта врач травматолог-ортопед БМУ «КОКБ» Д.А.Ю. суду пояснил, что открытый вывих голени часто сопровождается осложнениями, повреждением магистральных сосудов, тромбозом, неврологическими нарушениями. При поступлении пациента М.Д.В. в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» была предпринята правильная тактика вправления вывиха, у травматолога сразу возникли подозрения, что у больного имеются нарушения магистрального кровотока конечности. С учетом основательных подозрений на нарушение магистрального кровотока после вправления вывиха мобилизации гипсовой повязкой не проводилось, потому что нижняя конечность нуждалась в наблюдении. В идеале для устранения сомнений должны были быть какие-то дополнительные, инструментальные методы обследования, которые невозможно было провести в условиях ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», но возможно в больницах Белгорода. Бездействия у травматологов не установлено, травматологи могут подозревать нарушения магистрального кровотока, а установить диагноз может только специалист в данной области, т.е. сосудистый хирург.

Из показаний эксперта врача сердечно-сосудистого хирурга БМУ «КОКБ» Х.М.В. следует, что наблюдение после осмотра сосудистого хирурга было осуществлено недостаточно компетентно, т.е. было упущено нарастание степени ишемии, что вероятно послужило поводом к радикальной операции. Степень ишемии, которая была у пациента, оценивалась по записям из истории болезни, не могла трактоваться более чем степень IIА. Согласно клиническим рекомендациям степень IIА позволяет сосудистому хирургу на законных основаниях воздержаться от оперативного вмешательства на 24 часа. На момент приезда сосудистого хирурга данных, что повреждена латеральная ветвь нет, возможно, данное повреждение возникло после возможных перемещений пациента, перекладывании с кровати на кровать, в связи с отсутствием постоянной стабильной фиксации. Повреждение латеральной ветви могло быть и в момент получения травмы. С точки зрения вероятности, если повреждение сосуда было получено ранее, то возможно проведение операции спасло бы ногу.

Оценивая представленные доказательства, доводы и возражения сторон спора, суд приходит к выводу, что при поступлении М.Д.В. в стационар ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» лечебно-диагностические мероприятия были выполнены своевременно и в полном объеме, в соответствии с общепринятыми нормами и традициями медицинской практики по отношению к имевшейся у него патологии.

Однако, имели место дефекты оказания медицинской помощи М.Д.В. при нахождении его на лечении в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ»:

- диагностический дефект в виде недостаточной оценки локального статуса конечности после первичного осмотра ангиохирурга до 08:00 13.06.2017 года, что не позволило своевременно диагностировать нарастание степени острой ишемии, своевременно вызвать сосудистого хирурга и провести операцию, что косвенно повлияло на наступивший исход;

- запоздалая диагностика повреждения кровеносного сосуда, несвоевременность проведения операции по ревизии сосудистого пучка, что привело к развитию некроза мышц левой голени.

Как отмечают эксперты между наступившими последствиями (хирургической ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра) и не выполнением 12.06.2017 года операции «Ревизия сосудов левого коленного сустава и голени» имеется непрямая причинно-следственная связь.

С доводами, что ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» является ненадлежащим ответчиком в связи с отсутствием факта гражданско-правовых отношений по оказанию медицинской помощи истцу, суд не может согласиться.

Приказом Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 26.04.2016 года № 499 утвержден Порядок взаимодействия между отделением неотложной, планово-консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» с медицинскими организациями области.

Согласно Порядку взаимодействия необходимость вызова консультанта решается на консилиуме в медицинской организации области с обязательным участием заместителя главного врача по медицинской части. Заключение консилиума фиксируется в медицинской карте стационарного больного с отметкой о дате, времени, фамилиями лиц, передавших и принявших вызов. Больных готовят к консультации специалиста отделения с учетом всех диагностических возможностей МОО, длительности пребывания, степени его тяжести. При невозможности проведения дополнительных обследований в МОО обсуждается вопрос о проведении обследований в ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Отчет о выезде заполняется консультантом непосредственно в МОО с указанием недостатков в организации оказания помощи больным на месте.

Запись о заключении специалиста делается консультантом отделения собственноручно в медицинской документации пациента. Консультантом отделения совместно с лечащим врачом решается вопрос о целесообразности медицинской эвакуации пациента.

Как следует из материалов дела, 12.06.2017 года между ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» и ангиохирургом Ч.А.В. был заключен договор на оказание консультативной и лечебной медицинской помощи.

Согласно п. 1.3. договора исполнитель на основании обращения заказчика обязуется оказать консультативную и лечебную медицинскую помощь пациенту М.Д.В..

Оплата производится за фактически отработанное время по оказанию медицинской услуги без учета времени нахождения в пути (п. 4.2.).

Согласно акту о приемке медицинских услуг к договору от 12.06.2017 года исполнитель 12.06.2017 года отработал с 12:00 до 22:00, оказав консультацию в количестве 10 часов пациенту М.Д.В. с диагнозом: <данные изъяты>.

Также 13.06.2017 года между ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» и ангиохирургом Ч.А.В. был заключен договор на оказание консультативной и лечебной медицинской помощи.

Согласно акту о приемке медицинских услуг к договору от 13.06.2017 года исполнитель 13.06.2017 года отработал с 09:00 до 21:00, оказав консультацию в количестве 12 часов пациенту М.Д.В. с диагнозом: <данные изъяты>.

На основании платежного поручения (№) от 10.07.2017 года произведена оплата на л/с Ч.А.В. в размере 10440 рублей, из которых 9000 рублей на основании договора за оказание консультации пациенту ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» М.Д.В..

Таким образом, ангиохирург Ч.А.В. был вызван для консультации и оказания медицинской помощи именно пациенту М.Д.В., заключение договора между истцом и Ч.А.В. не требуется.

Доводы представителя ответчика ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о том, что исходя из клинической ситуации, ангиохирургом Ч.А.В. выбран правильный метод лечения в виде пробного медикаментозного лечения с дальнейшим динамическим наблюдением не могут быть приняты судом во внимание.

Согласно Национальных рекомендаций по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией Часть 1. Периферические артерии при IIА степени ишемии еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Есть возможность для полноценного обследования (УЗДГ, УЗДС и ангиография). В то же время при сомнении в характере ОИК (эмболия, острый тромбоз) в случае ишемии IIА степени при стабильном течении заболевания некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях, когда ишемия не нарастает, можем располагать периодом времени около 24 часов, в течение которых можно принять обоснованное решение о методах и способах реваскуляризации.

Суд полагает, что операция по ревизии сосудов могла быть отложена при наличии возможности для полноценного обследования, виды которого указаны в Национальных рекомендациях, а именно УЗДГ, УЗДС, ангиография, т.е. в условиях нахождения пациента в стационаре соответствующего профиля под наблюдением врача сосудистого хирурга.

     В рассматриваемой ситуации у ангиохирурга отсутствовала возможность для динамического наблюдения в течение 24 часов, хотя по актам приемки медицинских услуг ангиохирург должен находиться в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» 12.06.2017 года 10 часов с 12 до 22 часов. Кроме того, в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» отсутствовала возможность проведения такого обследования как ангиография артерий, на что указывает в своем отзыве третье лицо Ч.А.В.. На момент консультации ангиохирурга 12.06.2017 года М.Д.В. в ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» было проведено УЗДС, согласно которому кровоток слева на берцовых артериях, подколенной артерии не был зарегистрирован.

Следовательно, у М.Д.В. на момент осмотра ангиохирургом 12.06.2017 года имелись клинические признаки и инструментальные данные (УЗДС) нарушения кровообращения в артериях левой нижней конечности.

Доводы представителя ответчика ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» и третьего лица Ч.А.В. о том, что отсутствие стабильного металлоостеосинтеза привело к повторному кровотечению из артерии, образованию гематомы, компрессии большеберцовой артерии несостоятельны, поскольку заключением комплексной судебной экспертизы установлено, что дефект лечения открытого вывиха костей левой голени с разрывом связок и капсулы левого коленного сустава в виде отсутствия послеоперационной фиксации сустава спицами, не повлиял на исход травмы (рецидива вывиха не имелось) и не имеет отношения к наступлению неблагоприятных последствий.

Также суд отмечает, что причиной разрыва латеральной ветви подколенной артерии и развития некроза, потребовавшего ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра являлась тупая травма левой нижней конечности, полученная истцом до поступления в стационар.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что возможное перемещение М.Д.В. с кровати привело к кровотечению из артерии.

Также суд не согласен с доводами представителя ответчика ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о том, что ангиохирург Ч.А.В. не мог выполнить диагностическую операцию по причине не обеспечения специалисту надлежащих условий для выполнения трудовых функций, а именно не выполнению мероприятий по фиксации костей. В случае проведения операции по ревизии сосудистого пучка 12.06.2017 года фиксация спицами могла быть осуществлена в этот же день, что и было сделано при повторной консультации ангиохирурга 13.06.2017 года. Однако ангиохирург сделал заключение, что в проведении операции по ревизии сосудов пациент М.Д.В. не нуждался. При этом суд отмечает, что ангиохирургом Ч.А.В. в отчете о выезде, который заполняется специалистом, не было указано о наличии недостатков в организации оказания помощи больному М.Д.В. на месте.

Ссылки представителя ответчика ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о том, что к компетенции врача специалиста Ч.А.В. относится только повреждение магистральных артерий, суд полагает необоснованными.

Пределы компетенции медицинских работников регулируются приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 года № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», приказом Минздрава СССР от 21.07.1988 года № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов». В соответствии с положениями этих документов врач сердечно-сосудистый хирург (ангиохирург) должен уметь получить исчерпывающую информацию о заболевании, выявить общие и специфические признаки заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии, оценить тяжесть состояния больного и принять необходимые меры для выведения больного из этого состояния, разработать план подготовки больного к экстренной или плановой операции, а также провести выделение магистрального или периферического сосуда и наложение сосудистого шва при ранении или лигирование периферического сосуда.

Таким образом, выполнение оперативного вмешательства на сосудах в случае их повреждения и наличия непроходимости артериального русла входит в профессиональную компетенцию врача сердечно-сосудистого хирурга (ангиохирурга). В соответствии с приказом Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 10.07.2019 года № 733 оперативные вмешательства при повреждении магистральных сосудов, в том числе сосудов конечностей в медицинских организациях области II уровня (в том числе Алексеевской ЦРБ) не проводятся. Экстренная и неотложная медицинская помощь по профилю «хирургия», выходящая за рамки материально-технических и кадровых условий по уровню оказания медицинской помощи, оказывается по линии санитарной авиации выездными консультативными бригадами ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Проведение операции (в том числе и диагностической) на магистральных сосудах конечности в случае их предполагаемого повреждения и наличия непроходимости артериального русла входит в профессиональную компетенцию врача ангиохирурга.

Доводы представителя третьего лица Ш.С.М. Б.А.М., действующего на основании доверенности, о том, что у М.Д.В. имелись явные признаки ишемии IIБ степени, поскольку средства объективной диагностики указывали на критическое отсутствие кровотока в артериях в области колена левой нижней конечности опровергаются материалами дела, в том числе заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы, которое принято судом в качестве одного из допустимых доказательств по делу и не оспорено.

Также суд не может согласиться с доводами представителя третьего лица Ш.С.М. Б.А.М., действующего на основании доверенности, о том, что исковые требования М.Д.В. заявлены преждевременно, поскольку в настоящее время возбуждено и расследуется уголовное дело.

Истец имеет право на судебную защиту, исковые требования о компенсации морального вреда рассматриваются в порядке гражданского судопроизводства, что предполагает установление судом обстоятельств, имеющих юридическое значение при рассмотрении настоящего дела, и вынесение решения на основании оценки представленных сторонами доказательств.

     Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года № 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из изложенного следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав гражданина в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи он вправе заявить требования о взыскании с соответствующей медицинской организации компенсации морального вреда.

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме (пункт 1). Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2).

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) предполагает, что противоправное поведение причинителя вреда должно быть условием наступления негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на то, что между противоправным поведением причинителя вреда и перенесенными потерпевшим в связи с этим физическими и нравственными страданиями должна быть только прямая причинная связь.

Нормами гражданского законодательства о деликтной ответственности возможность взыскания с причинителя вреда компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия именно прямой причинной связи между противоправным деянием и наступившим вредом.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между наступившими последствиями (хирургической ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра) и не выполнением ангиохирургом ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» Ч.А.В. 12.06.2017 года операции «Ревизия сосудов левого коленного сустава и голени» имеется непрямая причинно-следственная связь.

Недостаточная оценка локального статуса нижней конечности М.Д.В. специалистами ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» после первичного осмотра ангиохирурга до 08:00 13.06.2017 года не позволила своевременно диагностировать нарастание степени острой ишемии, своевременно вызвать сосудистого хирурга и провести операцию, что косвенно повлияло на наступивший исход в виде ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра.

    Согласно выводам заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Комитета здравоохранения Курской области дефекты оказания медицинской помощи явились одним из факторов, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода – ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра М.Д.В..

Согласно ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

На основании ст. 5 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 1080 Гражданского кодекса Российской Федерации лица, совместно причинившие вред, отвечают перед потерпевшим солидарно.

По заявлению потерпевшего и в его интересах суд вправе возложить на лиц, совместно причинивших вред, ответственность в долях, определив их применительно к правилам, предусмотренным пунктом 2 статьи 1081 настоящего Кодекса.

По настоящему делу истец М.Д.В. просит взыскать с ответчиков компенсацию морального вреда в долевом отношении.

    Суд полагает, что в ходе рассмотрения дела ответчиками не представлено доказательств отсутствия вины в причинении вреда здоровью истца. В связи с чем суд приходит к выводу о наличии обоюдной вины ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в размере 35 % и ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в размере 65 % в причинении М.Д.В. вреда здоровью и наличию причинно-следственной связи между оказанием ответчиками некачественной и несвоевременной медицинской помощи и наступившими у М.Д.В. последствиями в виде ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра, установлением инвалидности 3 группы бессрочно.

    Определяя такое процентное соотношение, суд исходит из того, что не своевременное проведение операции по ревизии сосудистого пучка, а именно 12.06.2017 года, в большей мере повлияло на наступление неблагоприятных для истца последствий, поскольку не проведение операции не позволило своевременно установить и устранить причину артериальной непроходимости, восстановить кровообращение в конечности и избежать осложнений травмы в виде развития необратимых ишемических изменений в левой голени.

В период с момента ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети бедра истец испытывал и продолжает испытывать физические и нравственные страдания, переживания. Из-за некачественного оказания медицинской помощи истец из здорового человека, ведущего активный образ жизни, стал инвалидом, не может вести прежний образ жизни, заниматься различными видами спорта, не может много времени проводить с ребенком на улице. Из-за сидячего образа жизни у истца начались проблемы со здоровьем, в правом коленном суставе, постоянные боли в области поясницы. Вследствие ограничения движения у истца нарушился обмен веществ, появилась гипертоническая болезнь, фантомные боли, истец лишен возможности посещать общественные места, не может долго стоять и ходить. В осенне-зимний период истец вынужден больше находиться дома в связи с опасениями поскользнуться и повредить здоровую ногу. Также истец не может в полной мере заниматься воспитанием своего сына. Вследствие повышенного внимания окружающих у истца появился комплекс неполноценности, что приводит к депрессиям, смене настроения, повышенной раздражительности. Из-за ампутации левой ноги ухудшилось материальное положение истца и его семьи, так как истец не может найти хорошо оплачиваемую работу.

При определении размера компенсации морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи, подлежащей взысканию с ответчиков в пользу истца, суд исходит из фактических обстоятельств, при которых причинен вред здоровью, учитывает обоюдную вину ответчиков, установление истцу третьей группы инвалидности, возраст истца, наличие на иждивении ребенка, изменение качества его жизни, физические и нравственные страдания, перенесенные истцом, и которые истец со всей очевидностью будет переносить в будущем, и определяет компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 рублей.

При этом с учетом степени вины ответчиков, определенной судом, с ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в пользу М.Д.В. подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 700000 рублей, с ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в пользу М.Д.В. подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 1300000 рублей.

Согласно ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобождён, взыскиваются с ответчика, не освобождённого от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворённой части исковых требований.

В соответствии с подп. 3 п. 1 ст. 333.19 НК РФ с ответчиков подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета в сумме по 300 рублей с каждого.

Руководствуясь статьями 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

    Исковые требования М.Д.В. к ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» о взыскании компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в пользу М.Д.В. компенсацию морального вреда в размере 700000 рублей.

Взыскать с ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в пользу М.Д.В. компенсацию морального вреда в размере 1300000 рублей.

Взыскать с ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» в доход местного бюджета госпошлину в сумме 300 рублей.

Взыскать с ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» в доход местного бюджета госпошлину в сумме 300 рублей.

        Решение может быть обжаловано в Воронежский областной суд в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения суда через Коминтерновский районный суд г. Воронежа.

Судья             подпись                                                                Л.В. Анисимова.

Мотивированное решение

изготовлено 25.02.2020 года