Судебный акт #1 (Приговор) по делу № 1-56/2020 от 25.08.2020

Дело № 1-56/2020

УИД: 24RS0039-01-2020-000336-77

П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

28 декабря 2020 года с.Новоселово

Новоселовский районный суд Красноярского края в составе:

председательствующего судьи Ермаковой Д.С.,

при секретаре Коваленко Е.В.,

с участием государственного обвинителя –прокурора Новоселовского района Красноярского края Страдина Д.Е.

подсудимого Ярлыкова С.Н.

защитника подсудимого - адвоката Любавина А.В.,

потерпевшего – Сиротинина В.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

ФИО1, родившегося ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, гражданина РФ, с высшим образованием, женатого, имеющего на иждивении одного несовершеннолетнего ребенка ДД.ММ.ГГГГ военнообязанного, работающего заведующим хирирургического отделения Ужурской городской больницы, состоящего на регистрационном учете и проживающего по адресу: <адрес>, ранее не судимого,

в отношении которого избрана мера процессуального принуждения в виде обязательства о явке,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Ярлыков С.Н. причинил смерть по неосторожности ФИО4 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 01.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»– основными принципами охраны здоровья являются доступность и качество медицинской помощи (п.6 ст.4); доступность и качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п. 4 ст. 10); медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (п. 1 ч. 2 ст. 73); медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ч. 2 ст. 98).

«Клинические рекомендации. Острый холицистит. Российское общество хирургов. МЗ РФ 2015. Приняты на 7 Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (г. Ростов – на – Дону, 7-9 октября 2015 года)» и «Перитонит: Практическое руководство / под редакцией В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова – Москва:Литтерра, 2006» устанавливают клинические рекомендации и практическое руководство в части исполнения техники операции (холецистэктомии), а так же ведение послеоперационного периода.

Ярлыков С.Н., имеющий высшее медицинское образование; диплом Красноярской государственной медицинской академии № от 26.06.2002, согласно которому решением Государственной аттестационной комиссии ему присуждена квалификация «врач по специальности педиатрия»; удостоверение Красноярской государственной медицинской академии № от 25.06.2003 о присвоении ему квалификации врача «детского хирурга»; удостоверение ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России № от 21.12.2003 о прохождении им итоговой аттестации «эндоскопия и эндовидеохирургия»; удостоверение ЧУДПО «Центр дополнительного медицинского образования» № от 30.11.2015 о прохождении им повышения квалификации по программе «паллиативная медицинская помощь»; удостоверение № и сертификат № ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. Войно – Ясенецкого Минздрава России от 19.05.2017 о присвоении ему квалификации «хирургия» и о допуске к осуществлению медицинской деятельности по специальности «хирургия»; приказ руководителя Федерального медико-биологического агентства № от 19.05.2017 о присвоении ему высшей квалификационной категории по специальности хирургия; удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ и сертификат № от ДД.ММ.ГГГГ АНО ВПО «Европейский Университет «Бизнес Треугольник» о прохождении им программы повышения квалификации по специальности «детская хирургия» и допуске к осуществлению медицинской деятельности по данной специальности; удостоверение ООО «Межрегиональный центр непрерывного медицинского и фармацевтического образования» № от ДД.ММ.ГГГГ о прохождении им программы повышения квалификации по специальности «экспертиза временной нетрудоспособности», на основании приказа № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача Муниципального учреждения здравоохранения «Новоселовская центральная районная больница», которая была переименована ДД.ММ.ГГГГ в Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Новоселовская центральная районная больница» и ДД.ММ.ГГГГ в Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Новоселовская районная больница» (КГБУЗ «Новоселовская РБ»), и трудового договора от 10.03.2011 был переведен с 10.03.2011 на должность заведующего хирургическим отделением КГБУЗ «Новоселовская РБ» на ставку 1,0 и ему разрешено совместительство с должностью врача-хирурга операционного блока на ставку 0,5 и должностью врача-хирурга поликлиники на ставку 0,5, являлся в период времени с 21.05.2018 по 31.05.2018 (лицом, имеющим необходимое медицинское образование, специализацию (сертификацию), опыт и стаж работы по специальности врача-хирурга, мог и должен был надлежащим образом исполнять возложенные на него профессиональные обязанности по оказанию населению квалифицированной медицинской хирургической помощи.

В соответствии с должностной инструкцией заведующего хирургическим отделением Главного внештатного хирурга, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» Злотниковым С.А., с которой заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков С.Н. ознакомился лично 20.06.2014, и которую Ярлыков С.Н. обязан был соблюдать в соответствии с трудовым договором от 10.03.2011, основной задачей заведующего хирургическим отделением - главного внештатного хирурга района является организация квалифицированной лечебной помощи на основе новейших достижений медицинской науки, внедрения в практику обслуживания современных методов профилактики, диагностики, лечения больных, а также передового опыта, хирургических учреждений. Заведующий хирургическим отделением в своей деятельности руководствуется законодательством о здравоохранении, приказами Министерства здравоохранения и главного врача, инструкциями, методическими письмами, а также настоящей должностной инструкцией. При выполнении основной задачи, заведующий хирургическим отделением владеет методиками: лечения и обследования больных на уровне современных достижений науки и практики; в необходимых случаях созывает консилиум с участием других специалистов для тяжело больных.

Согласно вышеуказанной инструкции заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков С.Н. обязан: изучать и внедрять в практику передовой опыт лучших лечебных учреждений здравоохранения, новые методы лечения и элементы НОТ; систематически проводить обходы совместно с ординатором, производить осмотр вновь поступивших больных и наиболее тяжело больных; организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных; постоянно повышать свою профессиональную квалификацию. Заведующий хирургическим отделением главный внештатный хирург района несет ответственность за полноту обследования больных в отделении, эффективность и исходы проведенного ими лечения.

В соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга хирургического отделения, утвержденной 20.06.2014 главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» Злотниковым С.А., с которой заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков С.Н. ознакомлен лично, на должность лечащего врача назначается лицо с высшим медицинским образованием, имеющим диплом и документ, подтверждающий специальность лечащего врача. Врач-хирург должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи. По своей специальности врач-хирург должен знать современные методы диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы хирургии, как самостоятельной клинической дисциплины; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности.

В соответствии с вышеуказанной инструкцией врач хирург - Ярлыков С.Н. обязан обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения пациентов, в том числе оперативные вмешательства и консультации. В случае необходимости, по согласованию с заведующим отделением, организовать консилиум врачей-специалистов и реализовать рекомендации консультантов; ежедневно совместно с медицинской сестрой проводить обход пациентов, отмечая основные изменения в их состоянии, произошедшие за сутки и в зависимости от этого, определять необходимые мероприятия по лечению и уходу за пациентами; систематически повышать свою квалификацию. Врач-хирург хирургического отделения несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей.

21.05.2018 в период с 08 часов 00 минут до 11 часов 00 минут Ярлыков С.Н., являясь заведующим хирургическим отделением и врачом- хирургом КГБУЗ «Новоселовская РБ», то есть должностным лицом и специалистом в области хирургии, уполномоченным на оказание медицинской помощи больным в КГБУЗ «Новоселовская РБ», находясь при исполнении своих служебных обязанностей, в кабинете поликлиники КГБУЗ «Новоселовская РБ», расположенной по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18, принял пациента ФИО4 с жалобами на боли в животе. По результатам осмотра ФИО4, заведующим хирургическим отделением и врачом-хирургом ФИО1 ошибочно, в нарушении требований п.6 ст.4, п.4 ст.10, ст. 19, ст.73, ст. 98 Федерального закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», (в редакции ФЗ № от ДД.ММ.ГГГГ), должностной инструкции врача-хирурга, утвержденной Главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» от ДД.ММ.ГГГГ, должностной инструкцией заведующего хирургически отделением, утвержденной Главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» от ДД.ММ.ГГГГ, МКБ 10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра) и Методических рекомендаций (Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ 10. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Методические рекомендации. Москва. Российская академия медицинских наук. 2001), ФИО4 поставлен не рубрифицированный ошибочный диагноз, без выделения ведущих рубрик (основное заболевание, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующие заболевания и др.): желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, эпиема желчного пузыря. В дальнейшем ФИО4 им выдано направление на госпитализацию в хирургическое отделение КГБУЗ «Новоселовская РБ».

21.05.2018 в 14 часов 32 минуты ФИО4 госпитализирован в хирургическое отделение КГБУЗ «Новоселовская РБ», расположенное по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18, в палату №, с диагнозом: К81 Холецистит.

22.05.2018 в 09 часов 50 минут в операционной хирургического отделения КГБУЗ «Новоселовская РБ», расположенной по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18, заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков С.Н., с участием ассистента – врача-хирурга КГБУЗ «Новоселовская РБ» Свидетель №1, врача-реаниматолога КГБУЗ «Новоселовская РБ» Свидетель №2, операционной медицинской сестры КГБУЗ «Новоселовская РБ» Свидетель №3, начал проводить ФИО4 операцию: лапароскопию, конверсию, ревизию, холецистэктомию, дренирование брюшной полости. В ходе данной операции заведующим отделением и врачом-хирургом Ярлыковым С.Н. вскрыта брюшная полость ФИО4 и при проведении холецистэктомии наложен зажим «Федорова» на пузырный проток и артерию, который затем прошит иглой с ниткой и отсечен ножницами, после чего в ходе выделения измененного желчного пузыря из воспалительного инфильтрата, действуя небрежно, не предвидя наступления общественно-опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности в силу имеющихся у него специальных познаний в области хирургии, профессионального опыта и стажа работы по специальности, должен был и мог предвидеть последствия в виде усугубления состояния здоровья ФИО4 вследствие разлитого желчного перитонита и абдоминального сепсиса, которое может повлечь смерть пациента, Ярлыков С.Н. проявил преступную небрежность в виде действий, выразившихся в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, когда последний, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде причинения смерти пациенту ФИО19, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, допустил по неосторожности нарушение технологии безопасного проведения операции холецистэктомии в условиях массивного спаечного процесса, о чем указано в заключении повторной комиссионной медицинской судебной экспертизы № 6 от 14.01.2020, и неустановленным в ходе следствия медицинским предметом, которым мог быть как острый предмет, так и электроинструмент, в нарушении требований п. 6 ст. 4, п. 4 ст. 10, п.1 ч.2 ст. 73 ФЗ № 323 от 01.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции ФЗ № 286 от 03.07.2016), должностной инструкции врача-хирурга, утвержденной Главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» от 20.06.2014, должностной инструкцией заведующего хирургически отделением, утвержденной Главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» от 20.06.2014, а так же клинических рекомендаций (Клинические рекомендации. Острый холецистит. Российское общество хирургов. МЗ РФ 2015) повредил стенку печеночного протока, не увидев и своевременно не диагностировав это на операционном столе, окончив операцию в 10 часов 40 минут 22.05.2018.

Затем в период времени с 22.05.2018 по 30.05.2018 Ярлыков С.Н., продолжая проявлять преступную небрежность в виде действий, выразившихся в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, в нарушении требований должностных инструкций врача-хирурга и заведующего хирургическим отделением, утвержденных Главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» 20.06.2014, п. 6 ст. 4, п. 4 ст. 10, ч.1 ст.19 п.1 ч.2 ст. 73, ч.2 ст.98 ФЗ № 323 от 01.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции ФЗ № 286 от 03.07.2016) комплексную оценку состояния ФИО4 не провел, своевременно не диагностировал угрожающее жизни состояние ФИО4 – перитонит.

Так, 23.05.2018 в 07 часов 30 минут, в палате хирургического отделения КГБУЗ «Новоселовская РБ» по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18, в ходе осмотра у ФИО4 выявлено появление по трубчатому дренажу обильного желчного отделяемого за сутки до 70 мл. и промокание повязки в области правого подреберья в месте выхода дренажей желчно-геморрагическим отделяемым, а 24.05.2018 в 19 часов 30 минут в ходе очередного осмотра ФИО4 выявлено подтекание по трубчатому дренажу желчного отделяемого за сутки до 50 мл. и умеренное промокание повязки в области правого подреберья светлым желчным отделяемым.

Вместе с тем, не предприняв меры к выявлению причин подтекания желчного отделяемого, продолжая исполнять в ненадлежащем порядке свои профессиональные обязанности, не принимая во внимание медицинские показания в виде подтекания желчного отделяемого, выявленного 23.05.2018 и 24.05.2018 у ФИО4, заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков С.Н. в нарушение «Алгоритма диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости Красноярского края», утвержденных министром здравоохранения Красноярского края 30.09.2009, сменил 25.05.2018 дренажную систему и не провел дополнительные диагностические исследования с целью установления причин подтекания желчи в брюшную полость, тем самым нарушил принцип качества оказания медицинской помощи, регламентированный в п. 6 ст. 4, п. 4 ст. 10 ФЗ № 323 от 01.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции ФЗ № 286 от 03.07.2016). 26.05.2018 – 27.05.2018 – состояние здоровья ФИО4 не мониторилось, в связи с тем, что были выходные дни.

В ходе осмотра заведующим отделением и врачом-хирургом Ярлыковым С.Н. ФИО4 в палате хирургического отделения КГБУЗ «Новоселовская РБ» по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18, у ФИО4 28.05.2018 выявлено незначительное промокание повязки светлым серозным отделяемым, жалобы ФИО4 на умеренные боли в животе, 29.05.2018 выявлено значительное промокание повязки желчным отделяемым, в месте выхода дренажей в правом подреберье; жалобы ФИО4 на умеренные боли в животе, тошноту.

30.05.2018 в период времени с 14 часов 10 минут до 16 часов 50 минут заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков С.Н., в нарушение требований должностной инструкции врача-хирурга, утвержденной Главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» от 20.06.2014, должностной инструкции заведующего хирургически отделением, утвержденной Главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» от 20.06.2014, п. 6 ст. 4, п. 4 ст. 10, п.1 ч.2 ст. 73, ч.2 ст.98 ФЗ № 323 от 01.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции ФЗ № 286 от 03.07.2016), несвоевременно, только на этапе развития разлитого желчного перитонита, провел операцию релапаротомия, в связи с чем у ФИО4 появилась клиника послеоперационного желчного перитонита, что усугубило состояние здоровья ФИО4, поскольку в ходе операции, проведенной 30.05.2018, у последнего установлено подтекание желчи из-под печени в области правого печеночного протока, наличие до 1,5 литров серозно-желчной жидкости в брюшной полости, однако источник подтекания желчи обнаружен не был.

В связи с возникшими осложнениями в состоянии здоровья ФИО4, последний 31.05.2018 в 13 часов 39 минут санитарной авиацией Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» из КГБУЗ «Новоселовская РБ» доставлен в КГБУЗ «ККБ», расположенное по адресу: г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3, где госпитализирован в отделение гнойной хирургии КГБУЗ «ККБ» с диагнозом: код по МКБ 10: К81.0 Острый холецистит. Клинический диагноз ЖКБ; острый калькулезный обструктивный гангренозный холецистит, эмпиема желчного пузыря. Операция – холецистэктомия от 22.05.2018, дренирование брюшной полости. Травма желчных протоков: повреждение ОПП, 2-й тип по Bismuth. Продолжающийся желчный перитонит. Абдоминальный сепсис. ДВС – синдром. На момент поступления ФИО4 в КГБУЗ «ККБ» у больного уже имелась развернутая картина разлитого гнойного перитонита и абдоминального сепсиса, которую в период с 01.06.2018 по 07.06.2018 при выполнении 6 операций врачи в КГБУЗ «ККБ», не смогли предотвратить, в связи с чем состояние его здоровья ухудшилось, и ДД.ММ.ГГГГ наступила его смерть.

Согласно заключению повторной судебной медицинской экспертизы № 6 от 14.01.2020, смерть ФИО4 последовала от ятрогенного повреждения стенки общего печеночного протока в ходе проведения операции «холецистэктомии», проведенной 22.05.2018 г. 09 ч 50 мин – 10 ч 40 мин в КГБУЗ «Новоселовская РБ», осложнившегося разлитым желчным перитонитом.

Смерть ФИО4 последовала от ятрогенного повреждения стенки общего печеночного протока, осложнившегося разлитым желчным перитонитом, развившимся вследствие не диагностированного своевременно заведующим отделением и врачом-хирургом Ярлыковым С.Н. повреждения общего печеночного протока. Это определяет прямую причинно-следственную связь допущенного ятрогенного повреждения общего печеночного протока и последующим отсутствием ранней диагностики желчного перитонита и абдоминального сепсиса заведующим хирургическим отделением и врачом-хирургом КГБУЗ «Новоселовская РБ» Ярлыковым С.Н. с наступлением смерти больного ФИО4 Возникшие ятрогенное интраоперационное повреждение общего печеночного протока, осложнившееся не диагностированным своевременно желчным перитонитом у ФИО4, причинило тяжкий вред здоровью, по признаку развития расстройства жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью: перитонит – опасный для жизни человека (в соответствии с п. 6.2.7 раздела 2 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, приложение к приказу МЗиСР РФ от 24.04.2008 № 194н) и состоит в прямой причинно – следственной связи с наступлением смерти ФИО4

Таким образом, Ярлыков С.Н., имея высшее медицинское образование, квалификацию врача-хирурга, значительный стаж и профессиональный опыт работы по медицинской специальности, будучи сертифицированным специалистом, обладая достаточными знаниями для организации своевременного выполнения лечебных мероприятий при острых заболеваниях органов брюшной полости, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, выразившихся в нарушении своих профессиональных обязанностей, должностных инструкций, ФЗ РФ от 01.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», общепринятых научно обоснованных медицинских методик и рекомендаций, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть, выставил ошибочный диагноз ФИО4, в ходе проведения ФИО4 22.05.2018 операции допустил ятрогенное повреждение стенки общего печеночного протока, впоследствии своевременно не диагностировав желчный перитонит и несвоевременно, только на этапе развития разлитого желчного перитонита, провел операцию релапаротомия. Ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО4

В судебном заседании подсудимый Ярлыков С.Н. вину в предъявленном обвинении по ч.2 ст.109 УК РФ не признал, суду пояснил, что он действительно проводил ФИО4 операцию по удалению желчного пузыря, с осуществлением в последующем наблюдения за пациентом. Все манипуляции в ходе операции совершал только он, как оперирующий хирург. Причиной смерти ФИО4 явился желчный перитонит. Им была осуществлена попытка провести операцию малоинвазивным способом с помощью эндоскопической техники, но с учетом выраженного воспалительного, спаечного процесса, операция была проведена открытым способом, т.е. лапоратомия с ревизией брюшной полости, с техническими трудностями холецистэктомии, дренирование брюшной полости. Ятрогенное повреждение печеночного протока он не мог допустить, поскольку так глубоко он не работал во время операции, повреждение печеночного протока имело место в связи с воспалением желчного пузыря и реактивным воспалением желчного протока, общего печеночного протока. Кроме того, в послеоперационный период им осуществлялось надлежащее наблюдение пациента, назначались УЗИ, которые наличие жидкости в брюшной полости не выявили, проводились анализы крови, подтекание желчи в первые два дня было в небольшом количестве, поэтому ни о чем не свидетельствовало, пациент начинал активизироваться. Где-то на четвертый день появилось обильное желчноотделямое, было назначено контрольное УЗИ, которое ничего не показало, в связи с обильным промоканием повязки на 4-5 день после операции, он звонил Свидетель №18, который посоветовал поставить резиновую трубку по ходу дренажного канала для формирования наружного желчного свища, что он и сделал. Наутро следующего дня установлена динамичная кишечная непроходимость, живот подвздут, до этого стул у ФИО4 был, и УЗИ показало наличие жидкости в малом тазу, это уже клиника перетонита. После получения разрешения краевой больницы, ФИО4 им была произведена релапаротомия, при которой в брюшной полости было выявлено наличие желчноотделяемого до 1,5-2 литров. При ревизии брюшной полости подтекания либо повреждения желчных путей он не нашел; была наложена лапаростома, дренирование и ФИО4 на следующий день санавиацией направлен в КГБУЗ «ККБ №1». Операция релапаротомия проведена им своевременно. При этом на КТ и МРТ ФИО4 не направлялся, поскольку МРТ-аппарат в КГБУЗ «Новоселовская РБ» отсутствует, а врач-ренгенолог КТ-аппарата находился в отпуске, кроме того для этого отсутствовали показания.

Анализируя показания подсудимого, данные им в суде в части отсутствия дефектов оказания им медицинской помощи ФИО4 как в ходе проведения операции холецистэктомии, так и в послеоперационном периоде в части своевременности диагностики желчного перитонита и проведения операции релапаротомии, суд расценивает их как избранный способ защиты, направленный на избежание уголовной ответственности, и относится к его показаниям в данной части критически, поскольку событие преступления и его вина в совершении инкриминируемого ему деяния подтверждается совокупностью следующих, исследованных в судебном заседании, доказательств.

Так, согласно копии диплома № от 26.06.2002 Ярлыков С.Н. окончил Красноярскую государственную медицинскую академию по специальности «Педиатрия». Решением государственной экзаменационной комиссии от 26.06.2002 ему присвоена квалификация врача по специальности «Педиатрия» (т.5 л.д. 218).

В соответствии с удостоверением № от ДД.ММ.ГГГГ Ярлыков С.Н. прошел интернатуру в ГКБ №20 г.Красноярска по специальности «детская хирургия». Решением выпускной экзаменационной комиссии 25.06.2003 Ярлыкову С.Н. присвоена квалификация врача детского хирурга (т.5 л.д. 219).

Согласно удостоверению № от ДД.ММ.ГГГГ Ярлыков С.Н. прошел итоговую аттестацию по программе повышения квалификации «эндоскопия и эндовидеохирургия» в ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (том 5, л.д.220).

Из приказа главного врача МУЗ «Новоселовская центральная районная больница», которая была переименована 19.05.2011 в МБУЗ «Новоселовская центральная районная больница» и 01.01.2014 в КГБУЗ «Новоселовская районная больница» (том 2, л.д.21-22, 26-27), № 69 от 15.09.2004 следует, что Ярлыков С.Н. принят на работу на должность 0,5 ставки врача хирурга, совместительство 0,25 ставки врача хирурга операционного блока и 0,25 ставки врача хирурга дневного стационара КГБУЗ «Новоселовская районная больница» (том 5, л.д. 228).

Из приказа главного врача МУЗ «Новоселовская центральная районная больница» № 23 от 21.03.2011 и трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ следует, что с ДД.ММ.ГГГГ Ярлыков С.Н. переведен на должность заведующего хирургическим отделением КГБУЗ «Новоселовская РБ» на ставку 1,0 и ему разрешено совместительство с должностью врача-хирурга операционного блока на ставку 0,5 и должностью врача-хирурга поликлиники на ставку 0,5 (том 5, л.д.203, 204-209).

В соответствии с удостоверением № от ДД.ММ.ГГГГ Ярлыков С.Н. прошел повышение квалификации по программе «паллиативная медицинская помощь» в ЧУДПО «Центр дополнительного медицинского образования» (том 5, л.д.221).

Согласно удостоверению № и сертификату № от ДД.ММ.ГГГГ Ярлыков С.Н. прошел повышение квалификации по циклу «хирургия» в ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. Войно – Ясенецкого Минздрава России и допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «хирургия» (том 5, л.д.222, 225).

Приказом руководителя Федерального медико-биологического агентства №а от ДД.ММ.ГГГГ ФИО27 присвоена высшая квалификационная категория по специальности хирургия (том 5, л.д.227).

Согласно удостоверению № и сертификату № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО27 прошел повышение квалификации по программе «детская хирургия» в АНО ВПО «Европейский Университет «Бизнес Треугольник» и допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «детская хирургия» (том 5, л.д.223, 226).

В соответствии с удостоверением № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО27 прошел повышение квалификации по специальности «экспертиза временной нетрудоспособности» в ООО «Межрегиональный центр непрерывного медицинского и фармацевтического образования».

В соответствии с должностной инструкцией заведующего хирургическим отделением Главного внештатного хирурга, утвержденной 20.06.2014 главным врачом КГБУЗ «Новоселовская РБ» Злотниковым С.А., с которой заведующий отделением и врач-хирург Ярлыков С.Н. ознакомился лично 20.06.2014, и которую Ярлыков С.Н. обязан был соблюдать в соответствии с трудовым договором от 10.03.2011, основной задачей заведующего хирургическим отделением - главного внештатного хирурга района является организация квалифицированной лечебной помощи на основе новейших достижений медицинской науки, внедрения в практику обслуживания современных методов профилактики, диагностики, лечения больных, а также передового опыта, хирургических учреждений. Заведующий хирургическим отделением в своей деятельности руководствуется законодательством о здравоохранении, приказами Министерства здравоохранения и главного врача, инструкциями, методическими письмами, а также настоящей должностной инструкцией. При выполнении основной задачи, заведующий хирургическим отделением владеет методиками: лечения и обследования больных на уровне современных достижений науки и практики; в необходимых случаях созывает консилиум с участием других специалистов для тяжело больных.

Из показаний потерпевшего Потерпевший №1 в судебном заседании следует, что он является сыном умершего ФИО4 и проживал совместно с ним, с матерью Свидетель №13 и братом ФИО20 21.05.2018 в связи с наличием болей в желудке ФИО4 уехал в больницу, и в этот же день был госпитализирован. Он дважды приезжал к отцу в больницу, отец лежал в хирургическом отделении, у него имелись катетеры, на свое здоровье он ему не жаловался. Отцу была проведена операция на желчный пузырь в больнице, затем еще была вторая операция, о чем он узнал от своей матери, затем мать с братом ездили проводить отца 31.05.2018 в краевую больницу. О смерти отца ему сообщила сестра отца в телефонном режиме.

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №13, данным в судебном заседании, она проживала совместно с ФИО4 в незарегистрированном браке, также с ними проживали их сыновья Потерпевший №1 и ФИО7. 19.05.2018 у ФИО4 появились боли в желудке и 21.05.2018 утром он поехал на прием в больницу к ФИО27, после чего вернулся домой, сказал, что ему будут удалять желчный пузырь, собрался и в обед уехал обратно в больницу. 22.05.2018 ФИО4 была проведена операция, и 23.05.2018 она совместно с его сестрой Верой приехала в больницу, их пропустили в палату к ФИО4, в тот день он вставал. Она ездила к ФИО4 в больницу каждый день, 25.05.2018 он сказал ей, что ему становится хуже, болит бок, живот, он ничего не чувствует. Последний раз она видела ФИО4 31.05.2018, когда провожала его на вертолет, он в тот момент был не в состоянии разговаривать, ему было тяжело.

Свидетель Свидетель №12 в судебном заседании показал, что ФИО4 приходился ему отцом, проживали они совместно, весной 2018 года ФИО4 была проведена операция, после чего он один раз приезжал к ФИО4 в больницу в с.Новоселово, отец был в сознании и мог говорить. В больнице в с.Новоселово ФИО4 было проведено две или три операции. Далее со слов ему известно, что ФИО4 становилось хуже и его в тяжелом состоянии отправили в город, где он в больнице находился в коме. О смерти отца ему сообщил брат. Более по обстоятельствам инкриминируемого подсудимому деяния свидетель ничего не пояснил.

Свидетели Свидетель №14 в судебном заседании показала, что ФИО4 приходился ей отчимом, утром 21.05.2018 он ездил в больницу, затем со слов своей матери она узнала, что ФИО4 сделали операцию, 30.05.2018 его отправили в больницу в г.Красноярск, где он умер. Более по обстоятельствам инкриминируемого подсудимому деяния свидетель ничего не пояснила.

Показаниями свидетеля Свидетель №2, данными в ходе предварительного следствия (том 1, л.д.197-199, 200-202) и оглашенными на основании ст.281 УПК РФ, согласно которым он работает врачом анестезиологом - реаниматологом КГБУЗ «Новоселовская РБ», со стажем в данной должности - 31 год. 22.05.2018 он участвовал в качестве реаниматолога при проведении ФИО4 операции «холецистэктомия» лапароскопическим способом, данную операцию проводил заведующий хирургическим отделением КГБУЗ «Новоселовская РБ» Ярлыков С.Н., ассистировал ему врач Свидетель №1 Во время проведения данной операции Ярлыков С.Н. перешел на проведение данной операции лапаротомическим способом. В ходе операции анестезиологическое пособие было дано больному в полном объеме. Операция прошла без каких либо осложнений со стороны анестезиологического пособия. 23.05.2018 и 24.05.2018 он проводил осмотры ФИО4, состояние здоровья которого было средней степени тяжести, послеоперационная повязка была незначительно пропитана сукровичным содержимым. 25.05.2018 он передал больного ФИО4 для дальнейшего лечения заведующему хирургическим отделением КГБУЗ «Новоселовская РБ» Ярлыкову С.Н., который и проводил его дальнейшее лечение. Во время операции 22.05.2018, ни после нее ему не было известно о том, что была повреждена стенка общего печеночного протока. 30.05.2018 ФИО27 сообщил ему, что в связи с ухудшением состояние здоровья больного ФИО4 ему будет проведена релапаротомия. В ходе проведения операции релапаротомии, им осуществлялось анестезиологическое пособие. Операция прошла штатно, без каких либо осложнений, за ходом операции он не наблюдал и не видел повреждения стенки общего печеночного протока. После операции ФИО4 был переведен в палату интенсивной терапии под наблюдение медицинского персонала. После проведения ФИО4 операции релапаротомии и консультации Ярлыкова С.Н. с заведующим гнойной хирургии КГБУЗ «ККБ №1», 31.05.2018 ФИО4 санитарным рейсом вертолетом санитарной авиации был переведен из КГБУЗ «Новоселовская РБ» в КГБУЗ «ККБ № 1» для дальнейшего лечения. Затем ему стало известно, что больной ФИО4 умер в КГБУЗ «ККБ № 1», однако какова причина его смерти он не знает. Ему лишь известно, что на 4 или 5 сутки из брюшной полости ФИО4 по дренажу пошла желчь из - за чего и ему проводилась вторая операция, и что желчь потом пошла в брюшную полость и у ФИО4 начался перетонит.

В судебном заседании свидетель Свидетель №2 дополнительно показал, что желчь по дренажу идти не должна, если она пошла на пятые сутки после операции это может быть связано с образованием свища, шов разошелся или скоба слетела, что заканчивается перитонитом либо свищ закрывается.

Показаниями свидетеля Свидетель №1 (том 1, л.д.203-206, 207-211), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с мая 2015 года работает в КГБУЗ «Новоселовская РБ» по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18, в должности врача хирурга. 22.05.2018 он участвовал в качестве ассистента при проведении ФИО4 операции эндоскопической холецистэктомии. Данную операцию проводил Ярлыков С.Н., кто был операционной сестрой он не помнит или Свидетель №3 или Свидетель №4, врачом реаниматолог был Свидетель №2 Его задачей при проведении данной операции было удержание видеокамеры и зажима. Ни он, ни операционная медсестра, ни Свидетель №2 каких-либо манипуляций в брюшной полости ФИО4 не производили, все операции в брюшной полости проводил Ярлыков С.Н. После выполнения разреза кожи ниже пупка и введения троакара, через который Ярлыков С.Н. ввел лапароскоп и провел ревизию органов брюшной полсти, в связи с тем, что в области желчного пузыря был ярко выраженный воспалительный спаечный процесс, инфилитрат, желчный пузырь увеличен в размере, напряжен, пузырный проток не дифферинцируется из-за спаек и выраженного воспаления окружающих тканей и невозможностью проведения эндоскопической холецистэктомии, ФИО1 было принято решение на конверсию выполнении лапаротомии и холецистэктомии. После чего, Ярлыковым С.Н. при помощи скальпеля была выполнена лапаротомия. В ходе выполнения доступа в брюшную полость использовалась электрокаугуляция (прижигание кровоточащих сосудов). Затем края раны им были разведены при помощи брюшных печоночных зеркал. Когда операционное поле было раскрыто, Ярлыков С.Н. при помощи рук, провел ревизию брюшной полости. При ревизии он видел, что желчный пузырь отечен, напряжен, его цвет изменен, окружающие ткани вокруг желчного пузыря и желчных протоков, в том числе общего печеночного были отечные с выраженным спаечным процессом, что свидетельствовало о длительном воспалительном процессе. После ревизии Ярлыковым С.Н. при помощи иглы была выполнена пункция желчного пузыря, в результате чего была получена гнойная жидкость. Непосредственно выделение Ярлыковым С.Н. пузырного протока он не видел, так как в его задачу при данной операции входило отведение руками окружающих печень органов и тканей для создания пространства Ярлыкову С.Н. производящему операцию. Отделение желчного пузыря от печени и отделение пузырного протока Ярлыковым С.Н. производилось руками. После чего на пузырный проток и артерию наложен зажим Федорова, блок пузырной артерии с пузырным протоком Ярлыковым С.Н. прошит при помощи иглы и нитки, и ножницами был отсечен. В ходе проведения ФИО4 операции холецистэктомии Ярлыковым С.Н., какие - либо манипуляции в области общего печеночного протока не производились. Кровотечения или подтекания желчи из блока пузырный проток, артерия после прошития и перевязки не наблюдалось. Также после удаления желчного пузыря, Ярлыковым С.Н. была произведена ревизия (осмотр) места ушивания пузырной артерии и пузырного протока, а также общего печеночного и общего желчного протока, подтекание желчи и крови выявлено не было. После чего, Ярлыковым С.Н. было произведено руками дренирование (введение трубок, резиновых трубок, резиновых выпускников) брюшной полости с последующим послойным ушиванием Ярлыковым С.Н. при помощи иглы, иглодержателя и ниток тканей брюшной стенки. В ходе данной операции Ярлыковым С.Н. использовался электроинструмент: электрокаугуляция, а также иные острые медицинские предметы: скальпель, ножницы (с закругленными концами), игла. После проведенной операции ФИО4 был помещен в палату интенсивной терапии № 1, расположенную в хирургическом отделении, под наблюдение врача реаниматолога Свидетель №2 Вел больного ФИО4 после операции Ярлыков С.Н. Он с ФИО4 в послеоперационном периоде не общался, не осматривал, его лечением не занимался. Спустя несколько дней после операции, Ярлыков С.Н. сказал ему, что при проведении перевязки ФИО4 им было обнаружено подтекание желчи на салфетках. Спустя день или два после этого, Ярлыков С.Н. сказал ему готовится к проведению ФИО4 операции релапаротомия, в связи с имеющимися у ФИО4 признаками перитонита. Операцию релапаротомии проводил Ярлыков С.Н., а он входил в операционную бригаду ассистентом, кто был операционной сестрой он не помнит или Свидетель №3 или Свидетель №4, врач реаниматолог был Свидетель №2 Ярлыковым С.Н. было проведено снятие швов и начата ревизия органов брюшной полости. В брюшной полости была обнаружена жидкость серо – зеленого цвета в объеме около 1500 мл. В правом подреберье (в области печени) спайки, раздутые петли тонкого кишечника. После чего произведено осушение и санирование брюшной полости, спайки были разъединены, выделена культя пузырного протока, которая осмотрена, подтекание крови и желчи не выявлено. Затем была выполнена ревизия холедоха, его повреждений выявлено не было. Далее в ходе ревизии органов брюшной полости было выявлено подтекание желчи из - под печени, однако произвести ревизию печеночных протоков Ярлыкову С.Н. не удалось ввиду выраженного спаечного воспалительного процесса. После чего Ярлыковым С.Н. была промыта брюшная полость до чистых вод, произведена интубация тонкого кишечника, произведено дренирование брюшной полости. После чего была наложена лапаростома. В ходе данной операции он у ФИО4 повреждение стенки общего печеночного протока не видел, Ярлыков С.Н. ему об этом не сообщал. На следующий день после проведенной операции больной ФИО4 санитарной авиацией был переведен в краевую клиническую больницу № 1. Ни он, ни операционная медсестра, ни Свидетель №2 каких-либо манипуляций в брюшной полости ФИО4 не производили, все операции в брюшной полости проводил Ярлыков С.Н.

Показаниями свидетеля Свидетель №3 (том 1, л.д.212-214, 215-217, 218-221), оглашенными в ходе следствия в связи с ее неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым она с 2006 года работает в КГБУЗ «Новоселовская РБ», в должности операционной медсестры. 30.05.2018 она принимала участие в качестве операционной медсестры при проведении в период с 14 часов 10 минут до 16 часов 50 минут ФИО4 операции релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, нитка, санация, дренирование брюшной полости, лапаростома. Данную операцию проводил Ярлыков С.Н., Свидетель №2 участвовал в качестве анестезиолога, а врач-хирург Свидетель №1 ассистировал Ярлыкову С.Н. Поскольку Свидетель №4 22.05.2018, находилась в отпуске, то следовательно она принимала участие в данной операции ФИО4 в качестве операционной медицинской сестры. По представленной ей медицинской карте стационарного больного ФИО4, пояснила, что 22.05.2018 Ярлыков С.Н. в период с 09 часов 50 минут до 10 часов 40 минут провел ФИО4 операцию лапароскопия, конверсия, ревизия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости, на которой присутствовала она в качестве операционной сестры, Свидетель №2, который участвовал в операции в качестве анестезиолога и врач хирург КГБУЗ «Новоселовская РБ» Свидетель №1 который ассистировал Ярлыкову С.Н. В связи с тем, что прошло много времени, как проходили операции 22.05.2018 и 30.05.2018 она не помнит, была ли у ФИО4 повреждена стенка общего печеночного протока не помнит, она подавала в ходе операций Ярлыкову С.Н. и Свидетель №1 медицинские инструменты, которые они у нее просили, при этом в какой последовательности она не помнит. После операции ФИО4 был помещен в палату хирургического отделения, она ему делала перевязки послеоперационных швов в период с 21.05.2018 по 31.05.2018. Но о состоянии здоровья ФИО4 и его жалобах она ничего не помнит.

Показаниями свидетеля Свидетель №7 данными в судебном заседании о том, что в мае 2018 года она работала в КГБУЗ «Новоселовская РБ» в должности сестры хирургического отделения, заведующим хирургическим отделением в то время был Ярлыков С.Н. Больные после операции лежат в палате №301 хирургического отделения. В ее обязанности входит наблюдение за больными, постановка уколов, клизм. Разрешение на то, чтобы больной мог начать ходить, дает лечащий врач-хирург. Показаниями свидетеля Свидетель №5, оглашенными в ходе следствия в связи с ее неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, а также показаниями свидетеля Свидетель №6, данными в ходе судебного заседания, которые аналогичны показаниям, данным свидетелем Свидетель №7, при этом свидетель Свидетель №6 дополнительно в судебном заседании охарактеризовала Ярлыкова С.Н. как замечательного хирурга.

Показаниями свидетеля Свидетель №4, оглашенными в ходе следствия в связи с ее неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ (том 1, л.д.222-224), согласно которым она с 2016 года работает в КГБУЗ «Новоселовская РБ», в должности операционной медсестры. В ходе операции, проведенной Ярлыковым С.Н. 22.05.2018, ее не было, поскольку она в период с 17.05.2018 по 14.06.2018 находилась в очередном ежегодном отпуске. Пояснить, почему ее фамилия указана в описании хода операции, она не может. Данный документ заполняет врач-хирург, проводящий операцию, в данном случае Ярлыков С.Н. Перевязки послеоперационных швов ФИО4 в период с 21.05.2018 по 31.05.2018 она не делала.

Показаниями свидетеля Свидетель №10, оглашенными в соответствии со ст.281 УПК РФ в связи с наличием противоречий (том 7, л.д.8-10), согласно которым с 01.01.2020 он работает в должности главного врача КГБУЗ «Новоселовская РБ». В КГБУЗ «Новоселовская РБ» имеется рентгенологический кабинет, который оснащен аппаратом компьютерной томограмы, введенной в эксплуатацию в 2013 году, а так же рентгенаппаратом «Рентех», введенным в эксплуатацию в 2007 году. Кроме того, имеется ультразвуковой аппарат, на котором проводятся диагностический осмотр пациентов, по назначению лечащего врача. Оборудования для рентгенологических эндоскопических исследования (ЭРХПГ) в КГБУЗ «Новоселовская РБ» не имеется, так как КГБУЗ «Новоселовская РБ» относится к учреждению первого уровня оказания медицинской помощи.

Показаниями свидетеля Свидетель №9, оглашенными в соответствии со ст.281 УПК РФ в связи с наличием противоречий (том 2, л.д.1-3), согласно которым он с 01.10.1996 работал в КГБУЗ «Новоселовская РБ», в должности главного врача. В 2011 году Ярлыков С.Н. был назначен на должность заведующего хирургическом отделением КГБУЗ «Новоселовская РБ», кроме того в данной должности он совмещал 0,5 ставки должности врача хирурга. Ярлыков С.Н. с должностной инструкцией на заведующего хирургического отделения Главного внештатного хирурга, утвержденной им 20.06.2014, а также должностной инструкцией дежурного врача, утвержденной им 03.03.2014, ознакомлен, на листах ознакомления с данными должностными листами, имеются подписи Ярлыкова С.Н., их достоверность он подтверждает. Должностная инструкция врача хирурга хирургического отделения, утвержденная им 20.06.2014, и должностная инструкция на заведующего хирургического отделения Главного внештатного хирурга, утвержденная им 20.06.2014, идентичны и практически полностью дублируют друг друга.

Показаниями свидетеля Свидетель №11, оглашенными в соответствии со ст.281 УПК РФ в связи с наличием противоречий (том 7, л.д.11-13), согласно которым в 2019 году она окончила специализацию по рентгенологии и с августа 2019 года состоит в должности врача – рентгенолога КГБУЗ «Новоселовская РБ». Рентгенологический кабинет оснащен рентгенаппаратом «Рентех», введенным в эксплуатацию в 2007 году, и компьютерным томографом, введенным в эксплуатацию 18.06.2013. Исследование ЭРХПГ в КГБУЗ «Новоселовская РБ» не проводится, так как не имеется оборудования, в связи с тем, что КГБУЗ «Новоселовская РБ» относится к учреждению первого уровня оказания медицинской помощи. В ходе рентгеноскопии органов брюшной полностью можно обнаружить свободные газы брюшной полости, раздутые петли кишечника, участки непроходимости кишечника, контуры желудка. Однако скопление желчи или иного жидкостного содержимого в брюшной полости в ходе рентгеноскопии органов брюшной полости установить невозможно. Скопление жидкости, в том числе скопление желчи, информативнее просматривать при ультразвуковом исследовании. Из протокола рентгеноскопии от мая 2018 года на имя ФИО4, представленного ей старшим следователем, следует, что имеется вздутие петель тонкой кишки, что может свидетельствовать о том, что можно предположить наличие у пациента функционального перетонита. Более каких – либо других признаков патологий в данном протоколе не определяется. Дополнительно в судебном заседании свидетель Свидетель №11 показала, что в ее должностные обязанности как ренгенолога не входит указание в протоколе на наличие жидкости.

Показаниями свидетеля Свидетель №18 (том 1, л.д.237-239), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с 2013 года работает в должности врача хирурга отделения плановой экстренной консультативной медицинской помощи КГБУ «Красноярская краевая больница» в г. Красноярске. Точную дату не помнит, примерно в мае 2018 года, ему на сотовый телефон позвонил Ярлыков С.Н., который сообщил, что он провел операцию холецистэктомия пациенту ФИО4, у которого через несколько дней после операции по резиновому выпускнику из брюшной полости стала поступать желчь. По результатам проведенного ФИО4 УЗИ Ярлыков С.Н. сообщил, что в брюшной полости ФИО4 жидкости нет. По его совету Ярлыков С.Н. сделал ФИО4 физтулографию и связи с желчевыводящими протоками он не обнаружил. Он посоветовал Ярлыкову С.Н. продолжать промывание подпеченочного пространства ФИО4 и контролировать распространение жидкости в брюшной полости ультразвуковым методом (УЗИ). Больше он с Ярлыковым С.Н. по поводу пациента ФИО4 не разговаривал и он ему больше никакие консультации не давал. Впоследствии, через сколько точно не помнит, ему от Ярлыкова С.Н. стало известно, что он провел ФИО4 операцию релапаротомия, в ходе которой он обнаружил желчь в брюшной полости, однако источника желчеистечения он в ходе операции не нашел, после чего он ФИО4 отправил санитарной авиацией в отделение гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярской краевой больницы».

Показаниями свидетеля Свидетель №23 (том 1, л.д.246-249), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с 2012 года работает в должности заведующего отделением гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярской краевой больницы». Звонил ли ему Ярлыков С.Н. в мае 2018 года, и консультировался ли он с ним по поводу пациента ФИО60 он не помнит. 31.05.2018 в 15 часов 40 минут в реанимацию отделения гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярская краевая больница» санитарной авиацией из КГБУЗ «Новоселовская РБ» был доставлен пациент ФИО4 с диагнозом: острый калькулезный деструктивный холецистит, состояние после холецистэктомии от 22.05.2018, травма желчных протоков, полное пересечение общего желчного протока, 2-й тип по Bismuth, желчный перетонит. Лечащим врачом был назначен врач хирург отделения гнойной хирургии Свидетель №15 01.06.2018 после проведения Свидетель №15 операции ФИО4, Свидетель №15 ему сообщил, что в ходе операции обнаружил повреждение стенки общего печеночного протока, при этом пояснил, что повреждения размером около 2 мм., с неровными, рыхлыми краями. Свидетель №15 в данном повреждении освежил края раны общего печеночного протока, а затем ушил данную перфорацию до дренажа и поставил дренаж Кера, и выполнил все необходимые в данном случае манипуляции. 03.06.2018 ФИО4 вновь была проведена операция врачом хирургом Свидетель №17 05.06.2018 в период с 13 часов 00 минут до 14 часов 01 минуты он участвовал в качестве ассистента в проведении операции ФИО4: ревизия, санация брюшной полости, трансназальная интубация тонкой кишки, закрытие лапаростомы. В ходе операции он видел дренаж в желчном протоке с подтеканием желчи парадренажном, в данном месте был ярко выраженный воспалительный процесс, некрозов не было. 05.06.2018 у ФИО4 состояние здоровья резко ухудшилось в связи с внутренним внутрибрюшным кровотечением, в связи с чем врачом хирургом Свидетель №25 была проведена экстренная операция. 07.06.2018 в период с 11 часов 00 минут до 12 часов 00 минут он участвовал в качестве ассистента в проведении операции ФИО4: релапаротомия, ревизия брюшной полости, гемостаз, тампонада подпеченочного пространства, редренирование подпеченочного пространства, закрытие лапаростомы. Затем в связи с вновь появившимся у ФИО4 внутренним внутрибрюшным кровотечением ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ в период с 14 часов 40 минут до 15 часов 30 минут проведена операции ФИО4: релапаротомия, ревизия брюшной полости, гемостаз, тампонада подпеченочного пространства, редренирование подпеченочного пространства, лапаростомия, в ходе которой он участвовал в качестве ассистента. Больше ФИО4 операций на брюшной полости не проводилось, брюшная полость не вскрывалась. ДД.ММ.ГГГГ, не смотря на проводимое лечение наступила смерть ФИО4 После проведения операции холецистэктомия при выраженном воспалительном процессе у пациентов, как правило после операции может идти по дренажам жидкость окрашенная желчью, в объеме от 50 до 100 мл., которая может идти из ходов «Люшка», а также из тканей печени, это сподвигает хирурга к дополнительным методам диагностики.

Показаниями свидетеля Свидетель №15 (том 1, л.д.259-262), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с 02.04.2018 по 18.01.2019 работал в должности врача хирурга отделения гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярская краевая больница». 31.05.2018 в 15 часов 40 минут в реанимацию отделения гнойной хирургии КГБУЗ «Красноярская краевая больница» санитарной авиацией из КГБУЗ «Новоселовская РБ» был доставлен пациент ФИО4, с диагнозом: острый калькулезный деструктивный холецистит, состояние после холецистэктомии от 22.05.2018, травма желчных протоков, полное пересечение общего желчного протока, 2-й тип по Bismuth, желчный перитонит. Он был назначен лечащим врачом ФИО4, при осмотре которого 01.06.2018 он установил, тяжелое состояние здоровья ФИО4, обусловленное основным заболеванием – перитонит, по дренажу большое количество желчного отделяемого, у больного имелась полиорганная недостаточность, интеральная недостаточность, внутриивная недостаточность. В ходе проведения 01.06.2018 эндосокпического исследования РХПГ, у ФИО4 были выявлены признаки перфорации общего печеночного протока, после чего он в период времени с 13 часов 20 минут до 14 часов 50 минут 01.06.2018 совместно с ассистентом – врачом хирургом ФИО21 провел ФИО4 операцию ляпаротомии. После снятия швов с передней стенки брюшной полости, во время осмотра в брюшной полости имелось скопление желчи до 1500 мл., с примесью гнойно-фибринозного выпота, все петли тонкого кишечника раздуты, ярко красного цвета покрыты фибрином; желчный пузырь удален, его ложе без признаков подтекания желчи; культи желчного протока и артерии ушиты, швы состоятельны, то есть без подтекания. Общий желчный проток до 1 см. ниже места впадения пузырного протока на передней поверхности общего печеночного протока обнаружено отверстие 0,2х0,2 см. с неровными, рыхлыми краями с признаками воспаления, возле данного отверстия вокруг стенки перфорации имелись некротические изменения, которые появились от воспалительного процесса, а именно застоя желчи в холедохе, которые не проходил в 12 перстную кишку (ДПК), кроме того в данной области он видел пролежни, из обнаруженного отверстия поступала желчь. После чего он расширил (иссек) данное отверстие скальпелем и абдоминальными ножницами, после этого он вставил в просвет общего печеночного протока дренажную трубку ПВХ, для оттока желчи, которую вывел на переднюю брюшную стенку. После установки трубки ПВХ он ушил отверстие с помощью викриловой нити. Далее Свидетель №22 шприцом ввел в просвет дренажной трубки и общего печеночного протока окрашивающее вещество, подтекание красящего вещества в свободную брюшную полость не было. В дальнейшем брюшная полость и все ее органы повторно промыты раствором антисептика, осушены салфетками и отсосом, заменены дренажные трубки в отлогих местах брюшной полости. Передняя брюшная стенка ушиты редкими швами по типу лапаростомы, для дальнейшей ревизии, санации брюшной полости от продолжающегося перитонита, на послеоперационную раны наложены антисептические повязки. 05.06.2018 он проводил ФИО4 по программированной санации: ревизия, санация брюшной полости, трансназальная интубация тонкой кишки, закрытие лапаростомы. В ходе операции у ФИО4 он видел продолжающийся воспалительный процесс в брюшной полости (желчный перитонит), только в верхнем этаже брюшной полости в подпеченочном пространстве. Был сформирован наружный желчный свищ и закрыта брюшная полость. В ходе операции он видел дренаж в желчном протоке с подтеканием желчи парадренажном, в данном месте был ярко выраженный воспалительный процесс, некрозов не было. 07.06.2018 в период с 11 часов 00 минут до 12 часов 00 минут он участвовал в качестве оператора в проведении програмированной санации операции ФИО4: релапаротомия, ревизия брюшной полости, гемостаз, тампонада подпеченочного пространства, редренирование подпеченочного пространства, закрытие лапаростомы. В ходе операции у ФИО4 он видел, что воспалительный процесс в брюшной полости стихает, было обнаружено незначительное диапедезное кровотечение в правой доли печени, которое было остановлено каугуляцией и тампонадой. В ходе операции он видел, что в дренаже в желчном протоке подтекание желчи не было. 07.06.2018 в период с 14 часов 40 минут до 15 часов 30 минут он участвовал в качестве ассисента в проведении операции по экстренным показаниям ФИО4: релапаротомия, ревизия брюшной полости, гемостаз, тампонада подпеченочного пространства, редренирование подпеченочного пространства, лапаростомия, так как у ФИО4 вновь появилось внутренне внутрибрюшное кровотечение. В ходе операции у ФИО4 он видел, что воспалительный процесс в брюшной полости стихает, было обнаружено продолжающееся кроветечение из правой доли печени, которое было остановлено повторной тампонадой. Больше ФИО4 операций на брюшной полости не проводилось, брюшная полость не вскрывалась. 07.06.2018 у ФИО4 развился синдром ДВС, то есть у ФИО4 нарушилась свертываемость крови и больного появлялись кровотечения из разных органов и систем тела. ДД.ММ.ГГГГ не смотря на проводимое лечение наступила смерть ФИО4

Показаниями свидетеля Свидетель №22 (том 1, л.д.250-252), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с 1998 года работает в должности врача хирурга отделения гнойной хирургии КГБУ «Красноярская краевая больница». 01.06.2018 он был ассистентом при проведении операции ФИО4, оператором был Свидетель №15 Далее его показания по ходу проведения операции ФИО4 01.06.2018 аналогичны показаниям, данным свидетелем Свидетель №15, за исключением указания на отсутствие пролежней в области, из которой поступала желчь. После проведения данной операции он больше ни в каких операциях, проведенных ФИО4 не участвовал.

Показаниями свидетеля Свидетель №17 (том 1, л.д.240-242), оглашенными в ходе следствия в связи с ее неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым она с апреля 2018 года работает в должности врача хирурга отделения гнойной хирургии КГБУ «Красноярская краевая больница». 03.06.2018 в период времени с 11 часов 10 минут до 12 часов 05 минут она была оператором, а врач хирург отделения сочетанной травмы КГБУЗ «Красноярская краевая больница» Свидетель №20 – ассистентом, при проведении ФИО4 операции: ревизия, санация, редринирование брюшной полости. При вскрытии брюшной полости в верхних этажах ею было обнаружено большое количество желчи, каким объемом не помнит. После проведения данной операции она с ФИО4 не контактировала. Во время операции он был на искусственной вентиляции легких. В ходе операции ФИО4 она видела у него в брюшной полости выраженный воспалительный процесс печеночной области, который выражался в отеке тканей, инфильтрацией тканей. В ходе операции 03.06.2018 она у ФИО4 повреждение стенки общего печеночного протока не видела, так как ранее 01.06.2018 ФИО4 была проведена операция врачом хирургом Свидетель №15, в ходе которой он иссек повреждение и установил дренаж в области поврежденного общего печеночного протока.

Показаниями свидетеля Свидетель №20 (том 1, л.д.243-245), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с сентября 2014 года работает врачом хирургом отделения гнойной хирургии КГБУ «Красноярская краевая больница», и 01.06.2018 он участвовал в качестве ассистента при проведении ФИО4 операции. Данные показания аналогичны показаниям свидетеля Свидетель №17

Показаниями свидетеля Свидетель №25 (том 2, л.д.11-13), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с 2016 года работает в должности врача - торакального хирурга травматолого - ортопедического отделения КГБУЗ «<адрес>вая больница». В связи с выявленными у ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ геморрагическим отделяемым по дренажам брюшной полости, ДД.ММ.ГГГГ им ФИО4 была проведена экстренная операция: релапаротомия, ревизия брюшной полости, гемостаз, тампонада подпеченочного пространства, редренирование подпеченочного пространства, лапаростомия, ассистировал ему врач хирург отделения микрохирургии КГБУЗ ККБ Свидетель №19 В ходе проведения операции он и Свидетель №19 общий печеночный проток не осматривали, так как он при данной операции не визуализировался, показаний для ревизии не было, так как подтекания желчи не отмечалось. В ходе операции у ФИО4 он в брюшной полости некрозов не видел. В ходе операции у ФИО4 он видел воспалительный процесс в брюшной полости (желчный перитонит), в верхнем этаже брюшной полости в подпеченочном пространстве, который выражался в отеке тканей, инфильтрацией тканей. В день операции ФИО4 был на искусственной вентиляции легких. После проведения данной операции он с ФИО4 не контактировал.

Показаниями свидетеля Свидетель №19 (том 2, л.д.8-10), работающего с 1995 года в должности врача хирурга отделения микрохирургии КГБУЗ «Красноярская краевая больница», оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, которые аналогичны показаниям свидетеля Свидетель №25

Показаниями свидетеля Свидетель №21 (том 1, л.д.256-258), оглашенными в ходе следствия в связи с ее неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым она с 2012 года работает в должности врача эндоскописта эндоскопического отделения КГБУЗ «Красноярская краевая больница». 01.06.2018 ею ФИО4 произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкриатография (ЭРХПГ), папиллосфинктеротомия (ПСТ). При контрастировании общий желчный проток в диаметре до 0,6 см. эвакуация контрастного вещества затруднена, на 1 см ниже конфлюенса определяется сужение просвета общего печеночного протока с поступлением контрастного вещества подпеченочно, что расценено как признаки интраоперационного повреждения желчного протока. Внутрипеченочные желчные протоки контрастируются, не расширены, завести проводник выше места сужения не удается. В подпеченочном пространстве определяется трубчатый дренаж. В ходе проведения ею вышеуказанных манипуляций, непосредственно она у ФИО4 повреждение стенки общего печеночного протока не осматривала, так как при ее манипуляциях возможно увидеть только косвенное нарушение целостности желчных протоков.

Показаниями свидетеля Свидетель №24 (том 1, л.д.253-255), оглашенными в ходе следствия в связи с его неявкой в суд по ходатайству государственного обвинителя и с согласия потерпевшего, подсудимого и его защитника в порядке, предусмотренном ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым он с декабря 2013 года работает в должности врача эндоскописта эндоскопического отделения КГБУ «Красноярская краевая больница». 10.06.2018 им ФИО4 было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (ФГС), в ходе которого выявлено продолжающееся кровотечение из области холедоха дуоденального соустья; произведена эндоскопическая остановка кровотечения. Повреждения стенки общего печеночного протока у ФИО4 он не видел, так как при его манипуляциях это не возможно.

Показаниями свидетеля Свидетель №8, оглашенными в соответствии со ст.281 УПК РФ в связи с наличием противоречий (том 6, л.д.99-102), согласно которым он с 06.05.2015, в том числе в мае 2018 года работал в КГБУЗ «Новоселовская РБ» в должности врача невролог - узиолога. 21.05.2018 в период с 09 часов 00 минут до 13 часов 00 минут, во время осущестления им приема пациентов в КГБУЗ «Новоселовская РБ» по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18, в кабинете № 232 УЗД (ультразвуковой диагностики), к нему не прием по направлению врача хирурга КГБУЗ «Новоселовская РБ» Ярлыкова С.Н. пришел ФИО4, жаловавшийся на боли в области правого подреберья, на УЗИ диагностику органов брюшной полости. В ходе УЗИ обследования им было установлена острая патология желчного пузыря и назначена консультация хирурга КГБУЗ «Новоселовская РБ». 23.05.2019 в период с 09 часов 00 минут до 13 часов 00 минут и 28.05.2019 в период с 09 часов 00 минут до 13 часов 00 минут им по направлению врача хирурга КГБУЗ «Новоселовская РБ» Ярлыкова С.Н. были проведены УЗИ ФИО4, по результатам которых патологий (осложнений) после операции не выявлено; жидкости в ложе желчного пузыря, в брюшиной области, забрюшинном пространстве и малом тазу не было. При УЗИ обследовании 23.05.2018 и 28.05.2018 он не видел в брюшной полости ФИО4 жидкости, однако не может исключить, что жидкость там была, но она не была скоплена в одном месте, а разлита по всей брюшной полости и визуально не диагностировалась, это связно с тем, что УЗИ аппарат изготовлен в начале 2000 годов и для современной медицины уже устарел, кроме того это связно с индивидуальными особенностями организма человека. Также им было проведено УЗИ обследование ФИО4 30.05.2019 в период с 09 часов 00 минут до 13 часов 00 минут, по результатам которого им было установлено жидкостное скопление в ложе желчного пузыря в незначительном количестве, жидкостное скопление в подвоздошной области справа приблизительно около 150 мл. Откуда образовалось жидкостное скопление он не видел в связи с недостаточными возможностями аппарата, а также неочевидности того откуда и какая бежала жидкость. Жидкостное скопление было неясного характера и определить, что за жидкость была в брюшной полсти было невозможно. УЗИ обследование он проводил УЗИ аппаратом «Волюсон С6». В ходе УЗИ явных патологий общего печоночного протока он не видел, патологического расширения печеночного протока не было, его размер был в пределах нормы не более 0,5 мм. В ходе УЗИ обследований он явного спаечного процесса в брюшной полости не видел. В ходе УЗИ обследований некрозы увидеть невозможно и он их соответственно в брюшной полости не видел. Каких - либо повреждений на стенке общего печеночного протока он не видел, однако осмотреть все стенки общего печоночного протока он не мог, так как это очень сложно с помощью УЗИ обследования в связи с его труднодоступностью. После 30.05.2019 он ФИО4 не видел и не разговаривал с последним.

Данные показания подтверждены свидетелем Свидетель №8 в ходе судебного заседания.

Показаниями свидетеля Свидетель №16, данными в судебном заседании в ходе допроса ее посредством видеоконференц-связи на базе Советского районного суда г.Красноярска, о том, что она является судебно-медицинским экспертом отдела судебно-медицинской экспертизы трупов КГБУЗ «ККБСМЭ», ею проводилось медицинское исследование трупа ФИО4, о чем ДД.ММ.ГГГГ был составлен соответствующий акт, в котором указано, что смерть ФИО4 наступила в результате повреждения стенки общего печеночного протока при проведении операции лапароскопической холецистэктомии. Данные выводы сделаны на основании исследования трупа, представленных медицинских документов. Часть поврежденной стенки печеночного протока при исследовании трупа не была изъята для проведения гистологии, поскольку в этом не было необходимости и целесообразности, воспаления и паталогических изменений в этой области уже не было, швы состоятельны были, эксперт на вскрытии трупа вправе сам определять набор направляемого на гистологию материала, установить механизм повреждения, давность повреждения, вид травмирующего предмета, наличие или отсутствие некроза стенки желчного протока в предшествующий период на момент проведения первой операции 22.05.2018 установить было невозможно. Если бы орган был патологически изменен, то швы бы расходились постоянно, не заживали, швы были бы не состоятельны, а в данном случае швы были состоятельны, дефект был заживающим. Заключение о том, что имело место ятрогенное повреждение общего печеночного протока сделано на основании клинических данных, такой диагноз выставлен в краевой клинической больнице.

Оценивая приведенные показания потерпевшего, свидетелей, суд приходит к выводу, что они получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства, являются допустимыми и достоверными, поскольку они согласуются между собой, так и с письменными материалами дела, не имеют противоречий, способных повлиять на выводы суда о виновности подсудимого.

Кроме изложенного, причинение смерти по неосторожности ФИО4 и виновность подсудимого в совершении преступлений, объективно подтверждается также и совокупностью документальных доказательств.

В амбулаторной медицинской карте ФИО4, КГБУЗ «Новоселовская РБ» имеется запись от 21.05.2018 о произведении осмотра хирургом, указаны жалобы на боли в животе, тошноту, температуру; диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Согласно выписки из медицинской карты ФИО4 находился на стационарном лечении в КГБУЗ «Новоселовская РБ» с 21.05.2018 по 31.05.2018 с диагнозом: желчноменная болезнь. Острая обтурационная гангрена. Холецистит. Эпиема ж/пузыря. Перихолецистит. Переведен в ККБ №1 (том 3, л.д. 149-229).

Согласно медицинской карте КГБУЗ «Новоселовская РБ» № стационарного больного ФИО4 (том 3, л.д.47-130), ФИО4 21.05.2018 в 14 часов 32 минуты поступил в хирургическое отделение КГБУЗ «Новоселовская РБ» (Красноярский край, Новоселовский район, с. Новоселово, ул. Советская, д. 18), палата №, выставлен диагноз К81 холецистит. 22.05.2018 в период времени с 09 часов 50 минут до 10 часов 40 минут ФИО4 Ярлыковым С.Н. с участием ассистента Свидетель №1, анастезиолога Свидетель №2, операционной медицинской сестры Свидетель №3 проведена операция лапароскопия, конверсия, ревизия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости;

23.05.2018 в 07 часов 30 минут заведующим хирургического отделения произведен осмотр ФИО4, выявлено обильное промокание срединой повязки и повязки в области правого подреберья серозно-геморрагическим отделяемым, желчное отделяемое по трубчатому дренажу за сутки до 70 мл.;

24.05.2018 в 19 часов 30 минут заведующим хирургического отделения произведен осмотр ФИО4, выявлено обильное промокание срединой повязки и повязки в области правого подреберья серозно-геморрагическим отделяемым, желчное отделяемое по трубчатому дренажу за сутки до 50 мл.;

25.05.2018 в 08 часов 30 минут заведующим хирургического отделения произведен осмотр ФИО4, стула не было, произведено удаление трубчатого дренажа. 26.05.2018 и 27.05.2018 выходные дни;

28.05.2018 в 08 часов 00 минут заведующим хирургического отделения произведен осмотр ФИО4, жалобы на умеренные боли в животе, стула не было, повязка незначительно промокла серозным отделяемым;

29.05.2018 в 10 часов 00 минут заведующим хирургического отделения произведен осмотр ФИО4, жалобы на умеренные боли в животе, тошноту, стула не было, повязка значительно промокла желчным отделяемым в месте выхода дренажей в правом подреберье. В 11 часов 30 минут после консультации с хирургом сан.авиации ККБ №1 Свидетель №18 ФИО4 установлен двухпросветный силиконовый дренаж в правом подреберье, по дренажу желчное отделяемое до 50 мл.

30.05.2018 в 09 часов 00 минут заведующим хирургического отделения произведен осмотр ФИО4, жалобы на умеренные боли в животе, вздутие живота, отсутствие стула и газов, тошноту, однократную рвоту, повязка обильно промокла желчным отделяемым. В 12 часов 00 минут заведующим хирургического отделения произведен осмотр ФИО4, по УЗИ наличие незначительного количества жидкости в брюшной полости, диагноз перитонит?. При консультации по телефону с заведующим гнойной хирургии ККБ №1 Свидетель №23 рекомендовано провести релапаротомию с ревизией брюшной полости;

30.05.2018 в период времени с 14 часов 10 минут до 16 часов 50 минут Ярлыковым С.Н. с участием ассистента Свидетель №1, анастезиолога Свидетель №2, операционной медицинской сестры Свидетель №3 проведена ФИО4 операция релапаротомия (в брюшной полости до двух литров серозно-желчной жидкости), ревизия органов брюшной полости, нитка, санация, дренирование брюшной полости, лапаростома. Диагноз: ПХЭС. Состояние после холецистэктомии от 22.05.2018. ЖКБ. Перфорация правого печеного протока? Разлитой серозно-желчный перитонит.

Из медицинской карты КГБУЗ «Краевая клиническая больница» стационарного больного ФИО4 № (том 3, л.д.230-253; том 4, л.д.1-250; том 5, л.д.1-147), ФИО4 31.05.2018 в 13 часов 39 минут санитарной авиацией КГБУЗ «Краевая клиническая больница» доставлен из КГБУЗ «Новоселовская РБ» в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в отделение реанимации с диагнозом код по МКБ 10: К81.0 Острый холецистит. Клинический диагноз ЖКБ; острый калькулезный обструктивный гангренозный холецистит, эмпиема желчного пузыря. Операция – холецистэктомия от 22.05.2018, дренирование брюшной полости. Травма желчных протоков: повреждение ОПП, 2-й тип по Bismuth. Продолжающийся желчный перитонит. Абдоминальный сепсис. ДВС – синдром.

В период времени с 01.06.2018 по 07.06.2018 ФИО4 проведено 6 операций в КГБУЗ «Краевая клиническая больница». В том числе, 01.06.2018 ФИО4 произведена эндоскопическая операция, сделано заключение: интраоперационное повреждение общепеченочного протока с формированием стриктуры БДС. Также 01.06.2018 ФИО4 проведена операция релапаротомия, ушивание перфорации ОПП, дренирование ОПП по Керу, Нитка, санация, дренирование брюшной полости. Лапаростома. Определяется перфорация общего печеночного протока, выполнено его рассечение, перфорация общего желчного протока ушита.

ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть ФИО4

Согласно протоколу осмотра предметов от 21.03.2019 были осмотрены вышеперечисленные медицинские документы на имя ФИО4, к протоколу приложены ксерокопии медицинских документов (том 3, л.д. 39-46). Постановлением от 21.03.2019 они приобщены к материалам уголовного дела в качестве вещественных доказательств (том 5, л.д. 148-149).

Рапортом об обнаружении признаков преступления от 17.10.2018, согласно которому 17.10.2018 в 14 часов 30 минут в Балахтинский МСО ГСУ СК России по Красноярскому краю с дислокацией в с. Новоселово из ОП № 10 МУ МВД России «Красноярское» поступил материал проверки о том, что ДД.ММ.ГГГГ в Краевой клинической больнице № 1 по адресу: г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1 умер ФИО4. Согласно акта медицинского исследования трупа № от ДД.ММ.ГГГГ смерть ФИО4 наступила в результате повреждения стенки общего печеночного протока при проведении операции лапароскопической холецистэктомии, возникшего на фоне острого обтурационного гангренозного холецистита, эпиемы желчного пузыря, перихолецистита. Данное повреждение осложнилось разлитым желчным гнойно-фибринозным перитонитом, абдоминальным сепсисом, ДВС – синдромом, отеком легких, отеком головного мозга (том 1, л.д.51).

Рапортом помощника оперативного дежурного ОП №10 МУ МВД России «Красноярское» от ДД.ММ.ГГГГ о смерти ФИО4, наступившей ДД.ММ.ГГГГ в гнойной реанимации по адресу: г.Красноярск, ул.Партизана Железняка, д.3А (том 1, л.д. 81).

Протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого в КГБУЗ был осмотрен труп ФИО4, который изъят и направлен в ККБУЗ ККБСМЭ для исследования (том 1,. л.д.82).

Протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что была осмотрена операционная хирургического отделения КГБУЗ «Новоселовская РБ», расположенная по адресу: Красноярский край, Новоселовский район, с.Новоселово, ул. Советская, д.18 (том 1, л.д.105-125).

Актом медицинского исследования трупа КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с которым было произведено судебно-медицинское исследование трупа ФИО4, дано заключение о том, что смерть наступила в результате повреждения стенки общего печеночного протока при проведении операции лапароскопической холецистэктомии, возникшего на фоне острого обтурационного гангренозного холецистита, эмпиемы желчного пузыря, перихолецистита. Данное повреждение осложнилось разлитым желчным гнойно-фибринозным перитонитом, абдоминальным сепсисом, ДВС-синдромом, отеком легких и головного мозга (том 1, л.д.64-73).

Согласно заключению комиссионной судебно–медицинской экспертизы КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ, причиной смерти ФИО4 явилось повреждение стенки общего печеночного протока при проведении операции лапароскопической холецистэктомии от 22.05.2018, осложнившееся разлитым желчным гнойно-фибринозным перитонитом, абдоминальным сепсисом, ДВС-синдромом, отеком легких и головного мозга. Данный вывод подтверждается клиникой развившегося послеоперационного осложнения и динамикой течения перитонита, результатами судебно-медицинской экспертизы трупа, данными проведенного судебно-гистологического исследования. В ходе проведенной 22.05.2018 медицинскими работниками КГБУЗ «Новоселовская РБ» операции лапароскопическая холецистэктомия ФИО4 имело место ятрогенное повреждение (перфорация) общего печеночного протока на этапе выделения измененного желчного пузыря из воспалительного инфильтрата. Развившиеся у ФИО4 послеоперационные осложнения (перфорация общего печеночного протока и разлитой желчный перитонит) на этапе лечения его в КГБУЗ «Новоселовская РБ» были диагностированы несвоевременно, только на этапе развития разлитого желчного перитонита. Появление у ФИО55 клиники послеоперационного желчного перитонита определяло абсолютные показания к экстренной операции релапаротомии. Оперативное вмешательство у ФИО4 по поводу послеоперационного осложнения выполнено несвоевременно, только на этапе развития желчного перитонита. Появление по трубчатому дренажу на первые сутки обильного желчного отделяемого (до 70 мл) и промокание желчью повязок в последующие сутки послеоперационного периода (24.05.2018 повязка в области правого подреберья в месте выхода дренажей умеренно промокла светлым желчным отделяемым, по трубчатому дренажу за сутки до 50 мл желчного отделяемого) определяли медицинские показания к проведению диагностических исследований и к релапаротомии в более ранние сроки. Медицинская помощь ФИО4 в КГБУЗ «ККБ №1» в части диагностики повреждения общего желчного протока, объема выполненных оперативных вмешательств при продолжающемся перитоните, оказана в полном объеме, в соответствии с методическими рекомендациями «Алгоритмы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских учреждениях Красноярского края», г.Красноярск-2009г.С.49-56». Появление по дополнительному трубчатому дренажу (при наличии марлевого тампона и дренажа из перчаточной резины) обильного желчного отделяемого непосредственно на 1-е 2-е сутки после операции характеризует факт сквозного повреждения (перфорации) стенки общего печеночного протока непосредственно в ходе выполнения холецистэктомии в условиях сформировавшегося воспалительного инфильтрата. Об этом также свидетельствует наличие точечного перфорационного отверстия размером 0,2х0,2 см с неровными, рыхлыми краями на неизмененной визуально стенке желчного протока, без признаков перифокального некроза и воспалительной инфильтрации. Данное повреждение могло быть нанесено как острым предметом, так и электроинструментом в ходе выделения желчного пузыря из инфильтрата. Отсутствие изменений стенки общего печеночного протока на протяжении времени, точечные размеры отверстия без перифокальных полей некроза исключает перфорацию в результате деструктивного воспаления желчного пузыря и вовлечением в это воспаление окружающих тканей. Смерть ФИО4 наступила от разлитого желчного перитонита и абдоминального сепсиса, развившихся вследствие недиагностированного своевременного повреждения печеночного протока. Это определяет прямую причинно – следственную связь допущенного дефекта оказания медицинской помощи с наступлением смерти больного ФИО4 (том 2, л.д. 55-90).

Согласно заключению повторной судебной медицинской экспертизы ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы № 6 от 14.01.2020 (том 6, л.д.143-253), смерть ФИО4 последовала от ятрогенного повреждения стенки общего печеночного протока в ходе проведения операции «холецистэктомии», проведенной 22.05.2018 09 часов 50 минут – 10 часов 40 минут в КГБУЗ «Новоселовская РБ», осложнившегося разлитым желчным перитонитом, что подтверждается результатами ЭРХПГ от 01.06.2018, макроскопическими признаками ятрогенного повреждения общего печеночного протока, макроскопическими признаками разлитого желчного перитонита. Смерть ФИО4 наступила ДД.ММ.ГГГГ. Ятрогенное интраоперационное повреждение общего печеночного протока, допущенное медицинским персоналом КГБУЗ «Новоселовская РБ» 22.05.2018, осложнившееся не диагностированным своевременно желчным перитонитом у ФИО4 причинило тяжкий вред здоровью; между ятрогенным повреждением общего печеночного протока и последующим отсутствием ранней диагностики желчного перитонита и абдоминального сепсиса в КГБУЗ «Новоселовская РБ» и наступлением смерти ФИО4 имеется прямая причинно-следственная связь.

Диагноз, выставленный ФИО4 в КГБУЗ «Новоселовская РБ»: «Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря» рассматривается как ошибочный, поскольку он не рубрифицирован, в диагнозе не выделены ведущие рубрики (основное заболевание, осложнения, фоновое заболевание, сопутствующие заболевания и др). Медицинским персоналом КГБУЗ «Новоселовская РБ» в результате нарушения техники операции холецистэктомия допущено ятрогенное повреждение стенки общего печеночного протока. В период времени с 22.05.2018 до 30.05.2018 медицинским персоналом КГБУЗ «Новоселовская РБ» медицинская помощь ФИО4 оказана несвоевременно, так как повреждение печеночного протока и разлитой желчный перитонит в течение восьми суток стационарного наблюдения за пациентом не диагностированы, и только на восьмые сутки (30.05.2018) проведена релапаротомия и ревизия органов брюшной полости, в ходе которой в полости брюшины обнаружено до двух литров серозно-желчной жидкости. Столь большой объем патологического выпота, обнаруженный в полости брюшины достоверно свидетельствует о несвоевременной диагностике перитонита в КГБУЗ «Новоселовская РБ». 31.05.2018 ФИО4 переведен в КГБУЗ «ККБ №1» из КГБУЗ «Новоселовская РБ» с клиникой полиорганной недостаточности (абдоминального сепсиса), т.е. с уже запущенными и необратимыми последствиями несвоевременно диагностированного перитонита. Действия сотрудников КГБУЗ «Новоселовская РБ» не соответствуют клиническим рекомендациям и практическим руководствам в части исполнения техники операции (холецистэктомии), а также ведения послеоперационного периода: Перитонит: Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова – Москва.: Литерра, 2006г.; Клинические рекомендации. Острый холецистит. Российское общество хирургов. МЗ РФ 2015г. Приняты на ХII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (г.Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015г.).

Послеоперационный желчный перитонит должен был быть диагностирован на основании: отсутствия положительной динамики в состоянии пациента; нарастания у пациента интоксикации, явлений динамической кишечной непроходимости, необоснованного подтекания желчи по дренажной трубке и по повязке. Имелась необходимость в проведении более ранней релапаротомии.

Релапаротомия, проведенная ФИО4 30.05.2018, рассматривается экспертной комиссией как несвоевременно проведенная. Анализ состояния ФИО4, а также рекомендации современных руководств по ведению пациентов с перитонитом позволяют сделать однозначный вывод о наличии у ФИО4 в послеоперационном периоде показаний для более раннего проведения релапаротомиии, диагностики перитонита: отсутствие тенденции к улучшению состояния пациента при адекватной интенсивной терапии; наличие подтекания желчи в первые сутки после операции до 70 мл по дренажной трубке и промокание повязки в правом подреберье желчью, при наличии тампона в области ложа желчного пузыря; отсутствие стула у пациента в течение всего послеоперационного периода – парез кишечника. Кроме того, согласно положениям практических руководств, когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник СВР, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения должны разрешаться в пользу активных действий, то есть релапаротомии (Перитонит: Практическое руководство/ Под ред. В.С. Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова – Москва.: Литтерра, 2006). Не все диагностические возможности перитонита были использованы. Проведение ЭРХПГ, КТ органов брюшной полости, как это рекомендуется клиническими руководствами, позволило бы обнаружить повреждение печеночного протока в более ранние сроки, а активная хирургическая тактика в части проведения релапаротомии в более ранние сроки позволила бы выявить желчный перитонит еще до развития полиорганной недостаточности.

Медицинская помощь, оказанная ФИО4 в КГБУЗ «ККБ №1» в период времени с 31.05.2018 по ДД.ММ.ГГГГ рассматривается как своевременная и оказанная в полном объеме.

Описанная в протоколе операции от 01.06.2018 картина перфорации общего печеночного протока у пациента ФИО4 в виде дефекта до 2 мм в диаметре с неровными рыхлыми краями соответствует ятрогенному повреждению, нежели деструктивному процессу. Деструктивно-воспалительный процесс в стенке желчного протока имел бы принципиально иную макроскопическую картину, а именно – дряблую стенку с распространенными темными зонами некроза. Перфорация при деструктивном воспалении возникает при полном разрушении стенки и она имела бы грязно-черный цвет и обратного развития до восстановления не имела. Кроме того, деструктивный (некротический) процесс в стенке протока исключает возможность наложения состоятельных хирургических швов. Сам факт состоятельности хирургических швов (ушивание перфорации от 01.06.2018) на общем печеночном протоке достоверно свидетельствует об отсутствии некротических (деструктивных) изменений в стенке протока. Состояние краев перфоративного отверстия в данном случае не имеет решающего значения в суждении о причинах его формирования, т.к. данная перфорация визуализирована на операции от 01.06.2018, т.е. спустя продолжительное время от момента ее интраоперационого причинения. Постоянное подтекание желчи через края перфорации с течением времени приводит к изменению состояния этих краев- визуальные неровности и рыхлости.

При ответе на вопрос о том, какой именно регламент был нарушен врачом-хирургом КГБУЗ «Новоселовская РБ» Ярлыковым С.Н. при проведении 22.05.2018 операции ФИО4, экспертами указано на то, что нормативными документами МЗ РФ (стандартами, регламентами, клиническими руководствами) не допускается ятрогенное повреждение тех или иных органов, а указываются лишь предрасполагающие факторы, которые увеличивают риски таких ятрогенных повреждений. Однако, реализация этих рисков в первую очередь зависит от техники исполнения операции, в данном случае сам факт повреждения печеночного протока свидетельствует о нарушении техники операции. В клинических рекомендациях (Клинические рекомендации. Острый холецистит. Российское общество хирургов. МЗ РФ 2015г.) указано профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по срокам выполнения операции при остром холецистите, своевременно переходе (конверсии) на минилапаротомию или открытую методику оперирования, тщательном соблюдении правил выполнения операции. При поздней диагностики желчного перитонита были нарушены рекомендации по ведению пациентов с перитонитом (Перитонит: практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова – Москва.: Литтерра, 2006г).

Давая оценку проведенным по уголовному делу судебно-медицинским экспертизам КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ и ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы № 6 от 14.01.2020 в совокупности с иными доказательствами по делу, суд признает выводы указанных комиссионной судебно-медицинских экспертизы и повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы наиболее достоверными и берет их за основу, поскольку эти экспертизы проведены по материалам уголовного дела и медицинским документам, в государственных специализированных экспертных учреждениях, компетентными лицами, имеющими высшее образование по соответствующим специальностям, обладающим специальными знаниями в области проводимого исследования и имеющими значительный стаж экспертной работы. Выводы данных экспертных заключений содержат исчерпывающие ответы на более широкий круг вопросов, не содержат неясностей и неточностей, надлежащим образом обоснованы, подтверждены в судебном заседании экспертом, входившим в состав комиссии экспертов КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы». Экспертные заключения отвечают требованиям ст.204 УПК РФ, в них содержатся все необходимые сведения, в том числе предупреждение об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Суд приходит к выводу, что в вышеуказанных заключениях первоначальной и повторной экспертизы не имеется противоречий по поводу наличия либо отсутствия прямой прямой-причинной связи между действиями Ярлыкова С.Н. по причинению им ятрогенного повреждения стенки общего печеночного протока в ходе проводимой им операции, несвоевременности диагностики желчного перитонита и наступлением смерти ФИО4

В ходе судебного следствия судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз ККБУЗ КБСМЭ ФИО61 подтвердил выводы, изложенные в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизе, пояснив, что он имеет стаж работы в данной должности 17 лет, общий стаж работы более 30 лет. Им в составе комиссии была произведена комиссионная экспертиза по факту смерти ФИО4, по результатам которой сделаны выводы о наличии дефектов в виде ятрогенного повреждения общего печеночного протока, несвоевременной диагностики развившегося желчного перитонита. У ФИО4 послеоперационный период протекал нетипично, поскольку во-первых, имелись большие потери желчи по дренажным трубчатым системам, в первые сутки 70 мл, во вторые и третьи сутки приблизительно точно такие объемы. Это не характерно для таких операций - холецистэктомия, в ходе которых происходит ушивание желчного протока без дренирования и поэтому такие потери желчевыделяемого является нестандартной ситуацией и свидетельствует о развитии осложнений; во-вторых, уже через несколько дней после операционного периода имело место не выздоровление и стабилизация общего состояния, а имело место ухудшение состояния, вплоть до развития к моменту перевода больного в краевую больницу сепсиса, связанного с желчным перитонитом. Говорить о том, что повреждение печеночного протока имело место вследствие воспалительного процесса или имели место патологические, некротические изменения в данном случае нельзя, поскольку гнойная рана никогда не заживет после наложения швов, поэтому при гнойных ранах швы не накладываются, в данном же случае было повреждение, которое после наложения швов зажило. Кроме того, при осмотре у больного в ходе трех операций желчного протока нигде не указано на наличие патологически измененной стенки ни холедоха, ни общего печеночного протока; хирургами краевой больницы произведено дренирование через дополнительный разрез стенки желчного протока, что исключается в условиях холангита (воспаления протока). Также в данном случае имело место локальное повреждение и локальное сдавливание общего печеночного протока, что свидетельствует о механическом воздействии в этой зоне. Перитонит у ФИО4 можно было диагностировать исходя из того, что в первые сутки имело место отхождение желчи по трубчатому дренажу в объеме 70 мл, на вторые сутки выход желчи не уменьшился. Хирургом тактически правильно, однако достаточно поздно произведена попытка замены дренажей, также несвоевременно проведена операция релапаротомия, так как имелись абсолютные медицинские показания к экстренной операции в более ранние сроки. Нужно было попытаться раздренировать в первые, максимум вторые сутки, попытаться найти новую позицию и задренировать. В краевую больницу больной был доставлен уже с абдоминальным сепсисом. Дневниковые записи не отражают истинные изменения в брюшной полости, выявленные хирургом на операции – релапаротомия изменения брюшной полости с объемом жидкости 1,5 литра с гнойным процессом с состоянием, соответствующим сепсису, соответствуют минимум 3-4 дням желчного перитонита. Оперативное вмешательство должно было выполнено минимум за три дня до этого, до наступления такого состояния и такой степени перитонита. Целесообразность изъятия части желчного протока при вскрытии трупа ФИО22 отсутствовала, поскольку с момента повреждения прошло достаточно большое количество времени, в брюшной полости имелся гнойно-воспалительный процесс, данное изъятие не позволило бы решить вопросы ни по механизму травмы, ни по идентификации предмета и даже по давности. Это возможно когда произведен забор материала максимум в первые сутки после повреждений.

Несогласие стороны защиты с выводами проведенных вышеуказанных комиссионной экспертизы и повторной комиссионной экспертизы, не может поставить под сомнение обоснованность выводов экспертов и не является основанием для признания их недопустимыми доказательствами.

Исследованные протоколы следственных и процессуальных действий, иные документы составлены уполномоченными должностными лицами, в соответствии с требованиями действующего законодательства. Их форма и содержание соответствуют установленным законом требованиям, в них подробно описаны все действия. При таких обстоятельствах у суда не имеется оснований не доверять сведениям, изложенным в них. В связи с чем, суд признает их допустимыми доказательствами.

При этом к представленному стороной защиты заключению специалистов ФГБОУ ВО КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого от 12.11.2020, согласно выводам которого операция холецистэктомия больному ФИО4 22.05.2018 выполнена правильно, без нарушения техники выполнения, а также о том, что поставить диагноз перитонит до 30.05.2018 врачам КГБУЗ «Новоселовская РБ» не представилось возможным, из-за отсутствия клинической симптоматики и достаточных диагностических методик в КГБУЗ «Новоселовская РБ», суд относится критически, поскольку из содержания исследовательской части данного заключения специалистов следует, что исследование проводилось только на основании представленной копии заключения повторной экспертизы по материалам дела №6 от 24.07.2019 по материалам уголовного дела по факту смерти ФИО4 в КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Специалисты ФИО24, ФИО25 были лишь ознакомлены с содержанием ст.307 УК РФ, ст.58 УПК РФ, а не предупреждены об уголовной ответственности. Исследовав и оценив в совокупности приведенные выше доказательства, суд считает, что вина подсудимого нашла свое подтверждение, данное заключение специалистов противоречит совокупности исследованных по делу доказательств.

К доводам подсудимого и его защитника о том, что подсудимым в ходе проведения ФИО4 операции не было допущено повреждение общего печеночного протока, данное повреждение не носит характер ятрогенного, а является следствием наличия воспаления желчного пузыря, реактивным воспалением желчного протока, общего печеночного протока, а также своевременности диагностики желчного перитонита и об осуществлении подсудимым в постоперационный период всех необходимых мер по ведению больного, суд также относится критически, поскольку они опровергаются заключениями комиссионной судебно-медицинской экспертизы и повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, которыми установлено ятрогенное повреждение общего печеночного протока в ходе операции, проводимой ФИО1 ФИО4 22.05.2018, а также несвоевременность диагностики желчного перитонина с учетом имеющихся клинических признаков (отсутствие тенденции к улучшению состояния здоровья, наличие подтекания желчи в первые сутки после операции до 70 мл, отсутствие стула у пациента в течение всего послеоперационного периода), показаниями эксперта ФИО10 Г.В., предупрежденного об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний, которыми, с учетом картины перфорации, состоятельности хирургических швов при ушивании перфорации, сделанных в ходе операции 01.06.2018, исключена возможность повреждения общего печеночного протока в результате деструктивного процесса.

Доводы стороны защиты об отсутствии во время контрольного УЗИ после операции и повторного УЗИ наличия жидкости в брюшной полости ФИО4 не свидетельствует о невиновности подсудимого с учетом имеющихся клинических признаков перитонита, поскольку является дополнительным диагностическим способом установления наличия перитонита, кроме того, из оглашенных в ходе судебного следствия показаний допрошенного в качестве свидетеля Свидетель №8, следует, что тот факт, что он не видел в брюшной полости ФИО4 жидкости, не может исключить, что жидкость там была, но она не была скоплена в одном месте, а разлита по всей брюшной полости и визуально не диагностировалась, это связно с тем, что УЗИ аппарат изготовлен в начале 2000 годов и для современной медицины уже устарел, кроме того это связно с индивидуальными особенностями организма человека.

Доводы стороны защиты об отсутствии в материалах дела доказательств совершения Ярлыковым С.Н. вменяемого ему преступления и доказательств наличия его вины являются несостоятельными и опровергаются исследованными в ходе судебного следствия письменными доказательствами, а также показаниями свидетелей и эксперта, совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств достоверно установлено, что у Ярлыкова С.Н. была необходимость совершения определенных действий в целях предупреждения последствий в виде смерти пациента, возложенная на него должностной инструкцией, стандартами оказания медицинской помощи и требованиями, предъявляемыми федеральным законодательством к врачу. Так же у него была объективная возможность совершить данные действия. Из материалов дела со всей очевидностью следует, что именно действия Ярлыкова С.Н., который допустил ятрогенное повреждение общего печеночного протока, а впоследствии не предпринял необходимых мер, направленных на своевременное установление диагноза желчный перитонит у ФИО4, негативно сказались на течении заболевания, послужили причиной для возникновения дефектов в оказании медицинской помощи потерпевшего, что привело к его смерти в медицинском учреждении.

Доводы стороны защиты о признании недопустимым доказательством акта медицинского исследования трупа КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» № 3649 от 12.07.2018 ( том 1 л.д. 64–73) в связи с тем, что в нарушение должностной инструкции о порядке исследования трупов в акте не зафиксирован факт изъятия на лабораторное исследование гистологического архива в месте предполагаемого повреждения, отсутствует описание места повреждения, состояние тканей в месте предполагаемого повреждения, суд находит несостоятельными, поскольку в судебном заседании были подробно выяснены причины и последствия невзятия на гистологическое исследование поврежденного органа. Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы трупов КГБУЗ «ККБСМЭ» Свидетель №16 суду показала, что выводы, изложенные в акте сделаны на основании исследования трупа, клинических данных, представленных медицинских документов; в изъятии части поврежденной стенки печеночного протока при исследовании трупа отсутствовала необходимость и целесообразность, поскольку воспаления и паталогических изменений в этой области уже не было, швы были состоятельны, установить механизм повреждения, давность повреждения, вид травмирующего предмета, наличие или отсутствие некроза стенки желчного протока в предшествующий период на момент проведения первой операции 22.05.2018 установить было невозможно. Аналогичные пояснения дал в судебном заседании судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз ККБУЗ КБСМЭ ФИО54 Г.В.

Кроме того, в соответствии с выводами повторной судебной медицинской экспертизы ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы № 6 от 14.01.2020 суждение о характере патологических изменений в том или ином органе делается на основании как макроскопического исследования (визуального осмотра органа), так и микроскопического исследования (гистологического исследования трупа). В данном случае ткань желчного протока из области перфорации могла не забираться на гистологическое исследование. Пункт 72.3 Приказа № н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» в данном случае не применим, т.к. в данном случае информативность этого исследования для суждения о причинах перфорации не имеет приоритетного значения. От момента интраоперационного механического повреждения стенки протока до наступления смерти прошло более 20 дней, а со стенкой протока проведены медицинские манипуляции (ушивание за 10 дней до смерти). Гистологическое исследование механических повреждений имеет значение только в условиях отсутствия каких-либо иных вмешательств на механически поврежденном органе, и с этих позиций отказ судебно-медицинского эксперта, производившего вскрытие трупа ФИО4, от забора ушитого протока на гистологическое исследование обоснован, т.к. сам факт состоятельности хирургических швов, наложенных за 10 дней до смерти, свидетельствует об отсутствии диффузных воспалительных и некротических изменений в стенке протока.

В связи с изложенным, учитывая отсутствие нарушений уголовно-процессуального закона, а также с учетом пояснений эксперта и заключение экспертизы, акт медицинского исследования трупа КГБУЗ «Красноярское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы» № 3649 от 12.07.2018, вопреки доводам защиты, является допустимым, достоверным доказательством, который суд считает возможным положить в основу приговора.

Постановлением старшего следователя Балахтинского межрайонного СО ГСУ СК РФ от 20.05.2019 отказано в возбуждении уголовного дела в отношении Свидетель №1 по факту смерти ФИО4, по основаниям п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ за отсутствием в его действиях состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ (том 6, л.д.2-4).

Существенных нарушений уголовно-процессуального закона в ходе предварительного следствия допущено не было.

Оценивая изложенные доказательства в совокупности и взаимосвязи, признавая их достаточными для признания подсудимого виновным, суд приходит к выводу о том, что вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врачом-хирургом и заведующим хирургическим отделением Ярлыковым С.Н при оказании медицинской помощи ФИО4 последнему была причинена смерть по неосторожности, а также к выводу о доказанности виновности подсудимого Ярлыкова С.Н. в совершенном преступлении и квалифицирует его действия по ч.2 ст.109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Психическая полноценность подсудимого у суда не вызывает сомнений, поскольку согласно материалам уголовного дела в настоящее время Ярлыков С.Н. на учете у врача психиатра не состоит. В судебном заседании подсудимый вел себя адекватно, ориентировался в судебной обстановке, отвечал на поставленные вопросы, а потому суд приходит к выводу о том, что Ярлыков С.Н. должен быть признан вменяемым и подлежит привлечению к уголовной ответственности на общих основаниях.

При определении вида и меры наказания подсудимому Ярлыкову С.Н. суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, совершенного по неосторожности, обстоятельства дела, личность подсудимого, который имеет место жительства и регистрации, трудоустроен, является с 13.09.2020 депутатом Новоселовского районного Совета депутатов, ранее несудимого, по месту жительства и предыдущему месту работы характеризуется положительно, состояние его здоровья, наличие семьи и несовершеннолетнего ребенка, а также влияние назначаемого наказания на его исправление и условия жизни его семьи.

К обстоятельствам, смягчающим наказание подсудимого Ярлыкова С.Н., в соответствии с ч.2 ст. 61 УК РФ, суд относит наличие несовершеннолетнего ребенка (01.03.2004 года рождения), состояние здоровья, наличие краевой награды в виде медали за спасение жизни.

Обстоятельств, отягчающих наказание Ярлыкова С.Н. судом не установлено.

Учитывая характер и степень общественной опасности содеянного преступления, относящегося к категории небольшой тяжести с неосторожной формой вины, все обстоятельства дела и личности подсудимого, наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, суд, руководствуясь принципом справедливости, принципом индивидуализации назначенного наказания, в целях восстановления социальной справедливости, его исправления и перевоспитания, считает необходимым назначить подсудимому наказание не связанное с изоляцией от общества, а именно в виде ограничения свободы, которое будет соответствовать целям ст. 43 УК РФ, исправлению подсудимого и предупреждению совершения им новых преступлений.

Учитывая, что санкция ч.2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы не предусматривает назначение дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, с учетом обстоятельств дела, характера и степени общественной опасности преступления, обстоятельств, установленных в судебном заседании, данных о личности Ярлыкова С.Н., который работает по специальности врача на протяжении длительного периода времени, характеризуется положительно, ранее к уголовной ответственности не привлекался, суд не усматривает оснований для назначения дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ.

Оснований для применения положений ст. 64 УК РФ по делу не усматривается, поскольку исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, совершенного подсудимым, судом не установлено.

Кроме того, в силу п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления истекли два года после совершения преступления небольшой тяжести. Сроки давности исчисляются со дня совершения преступления и до момента вступления приговора в силу.

В соответствии с ч.2 ст.15 УК РФ преступление, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ, относится к категории преступлений небольшой тяжести.

Принимая во внимание, что предусмотренный п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ срок давности уголовного преследования в отношении Ярлыкова С.Н., равный двум годам, истек на стадии предварительного следствия, учитывая позицию государственного обвинителя о прекращении производства по уголовному делу в связи с истечением сроков давности уголовного преследования, а также позицию стороны защиты, возражавшей против прекращения производства по уголовному делу в связи с истечением сроков давности уголовного преследования, суд с учетом выводов о виновности подсудимого, положений ч.2 ст.27 УПК РФ, назначая подсудимому наказание в виде ограничения свободы, приходит к выводу о том, что Ярлыков С.Н. подлежит освобождению от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности уголовного преследования, на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ.

Разрешая вопрос о вещественных доказательствах, суд руководствуется ст. ст. 81, 82 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 24, 302, 307-309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Ярлыкова Сергея Николаевича признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 (один) год и 6 (шесть) месяцев.

В соответствие со ст. 53 УК РФ установить Ярлыкову С.Н. ограничения: не изменять места жительства или пребывания, не выезжать за пределы Новоселовского района Красноярского края без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы, возложить обязанность являться в указанный специализированный государственный орган один раз в месяц для регистрации.

Освободить Ярлыкова С.Н. от наказания, назначенного по ч.2 ст.109 УК РФ, на основании п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ и п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ – за истечением сроков давности уголовного преследования.

Вещественные доказательства по уголовному делу: медицинскую карту № стационарного больного КГБУЗ «Новоселовская районная больница» и две медицинские карты амбулаторного больного КГБУЗ «Новоселовская районная больница» на имя ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находящиеся в камере хранения вещественных доказательств Балахтинского МСО ГСУ СК России по Красноярскому краю и Республике Хакасия, - возвратить в КГБУЗ «Новоселовская районная больница»; медицинскую карту стационарного больного № КГБУЗ «Краевая клиническая больница» на имя ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находящуюся в камере хранения вещественных доказательств Балахтинского МСО ГСУ СК России по Красноярскому краю и Республике Хакасия, – возвратить в КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Меру процессуального принуждения в виде обязательства о явке в отношении Ярлыкова С.Н. по вступлении приговора в законную силу – отменить.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Красноярский краевой суд в течение десяти суток со дня его провозглашения, с подачей жалобы в Новоселовский районный суд Красноярского края, а осужденным в тот же срок с момента получения копии приговора. В случае обращения с жалобой осужденный вправе ходатайствовать о своем участии и участии защитника в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий судья Д.С. Ермакова

Судебный акт #1 (Приговор) по делу № 1-56/2020 от 25.08.2020

1-56/2020

Движение по делу

Документы

Детальная проверка физлица