Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-429/2019 ~ М-431/2019 от 11.11.2019

28RS0024-01-2019-000692-76

Дело № 2-429/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

18 декабря 2019 года                                                                    г. Шимановск

Шимановский районный суд Амурской области в составе председательствующего судьи Воробьёва А.А.,

при секретаре Харитоновой С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала к Кузиеву Максиму Улукбековичу о возмещении расходов, затраченных на лечение застрахованного лица,

У С Т А Н О В И Л:

Истец АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала обратилось в Шимановский районный суд с исковым заявлением к Кузиеву М.У. о возмещении расходов, затраченных на лечение Хюпенина Ивана Юрьевича, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в размере 137.928 рублей 40 копеек, взыскании расходов по оплате государственной пошлины в размере 3.958 рублей 57 копеек.

Иск мотивирован тем, что Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Амурской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее по тексту - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»). В порядке ст. 39 вышеуказанного Федерального закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную медпомощь. В соответствии со ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Письмом ФФОМС от 05.05.2012 года №3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью», расходы, осуществленные СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляются в порядке гражданского судопроизводства. Основанием для данных исков также является статьи 1064, 1081 ГК РФ. Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием следующих противоправных действий и бездействий юридических и физических лиц: нарушение правил обращения с источниками повышенной опасности (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов, осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности, и др.); нарушение правил содержания животных; умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести; заражение; незаконное хранение и оборот наркотических или психотропных средств; приобретение, сбыт, хранение взрывчатых и ядовитых веществ; нарушение санитарно-гигиенических правил (в том      числе внутрибольничное инфицирование); совершение экологических преступлений; недобросовестное выполнение коммунальными службами своих обязанностей; прочие случаи. Между Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ГБУс АО «Шимановская больница», заключен договор на оказание и оплат) медицинской помощи от 30 июня 2015 года № 50. Согласно ч.1 ст. Статья 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. В силу п. 1 ст. 31 Закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Приговором Шимановского районного суда Амурской области от ДД.ММ.ГГГГ Дело № Кузиев М.У., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных ч. 4 ст. 111 УК РФ. В результате противоправных действий Кузиева М.У. был причинен вред здоровью застрахованного лица: ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Полис обязательного медицинского страхования №. ФИО1 является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Согласно Тарифному соглашению на медицинские услуги, оказываемые по Территориальной программе ОМС Амурской области на 2019 г., оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется по тарифам на медицинские услуги (официально размещено на сайте ТФОМС АО - http://www.aofoms.ru). Таким образом, согласно Тарифам на оплату медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГБУЗ АО «Шимановская больница», был применен тариф 137.928 рублей 40 копеек. Медицинская помощь, оказанная ФИО1 в ГБУЗ АО «Шимановская больница» оплачена Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в полном объеме в размере 137.928 рублей 40 копеек, подтверждается выпиской из реестра пациента. На основании изложенного, и руководствуясь действующим законодательством, просит взыскать с Кузиева Максима Улукбековича в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сумму расходов затраченных на лечение застрахованного лица Хюпенина Ивана Юрьевича в размере 137.928 рублей 40 копеек, также сумму госпошлины в размере 3958,57 рублей.

Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала в судебное заседание не прибыл, о времени и месте проведения судебного заседания извещён надлежащим образом. В исковом заявлении содержится просьба представителя истца Мироненко Н.М. о проведении судебного заседания в отсутствие представителя истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала. В связи с чем, руководствуясь ч. 5 ст. 167 ГПК РФ, суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие представителя истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала.

Ответчик Кузиев М.У. в судебное заседание не прибыл, о времени и месте проведения судебного заседания извещен надлежащим образом, отбывает наказание по приговору суда в ФКУ ИК-2 УФСИН России по Амурской области, своих возражений относительного искового заявления суду не предоставил. В связи с чем, руководствуясь ч. 4 ст. 167 ГПК РФ, суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие ответчика Кузиева М.У..

    Исследовав материалы гражданского дела, суд находит исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала подлежащими удовлетворению по следующим основаниям:

Согласно ст. 12 ГК РФ, защита гражданских прав осуществляется путём: возмещения убытков; компенсации морального вреда.

Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 61 ч. 4 ГПК РФ, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены или они данным лицом.

В судебном заседании установлено, что Кузиев М.У. умышленно причинил ФИО1 телесные повреждения в виде: открытой тупой черепно-мозговой травмы с девятью ушибленными ранами головы, кровоподтеком вокруг левого глаза, множественными переломами височной и теменной костей слева с переходом на кости основания черепа, переломом скуловой кости слева, переломом стенок левой гайморовой пазухи, костей спинки носа, субдуральной гематомой слева, которые причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни; кровоподтек на правом плече, ссадины левой кисти, которые не причинили вреда здоровью.

Вступившим в законную силу приговором Шимановского районного суда Амурской области от ДД.ММ.ГГГГ, Кузиев М.У. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ, ему назначено наказание в виде 12 лет лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии строгого режима.

Для наступления деликтной ответственности необходимо установить наличие состава правонарушения, включающего наступление вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинную связь между двумя первыми элементами; вину причинителя вреда.

В связи с вышеизложенным, суд находит доказанным наличие причинно-следственной связи между противоправными действиями Кузиева М.У., выразившимися в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью ФИО1.

Страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков (п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации №4015-1 от 27.11.1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации» - далее по тексту – Закон «об организации страхового дела в РФ»).

Имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их, могут быть объектами медицинского страхования.

Медицинское страхование является одним из видов личного страхования (статья 4 Закона «об организации страхового дела в РФ»).

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ). Закон, в частности, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Страховым случаем в силу п. 4 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (п. 5 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

В силу положений, содержащихся в ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ФИО1 был застрахован в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по линии медицинского страхования, на момент госпитализации имел полис обязательного медицинского страхования №.

По договору № от 30.06.2015 года, заключённому между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала и медицинской организацией Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурская область «Шимановская больница», медицинская организация приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 8 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с выпиской из реестра пациента за оказанные медицинские услуги ФИО5 по территориальной программе ОМС за период с 25.01.2019г. до 08.02.2019г., предоставленные медицинским учреждением ГБУЗ АО «Шимановская больница», истец - страховая медицинская организация Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ–Мед» произвел оплату в размере 137.928 рублей 40 копеек.

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Данная норма свидетельствует о том, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обратившись в суд с указанным иском, имело право регрессного требования непосредственно к Кузиеву М.У., как к лицу, причинившему истцу материальный ущерб.

Учитывая изложенное, суд считает необходимым удовлетворить исковое заявление и взыскать с Кузиева М.У. в пользу истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» затраты на лечение застрахованного ФИО1 в размере 137.928 рублей 40 копеек.

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы.

Предъявляя иск в суд, истец оплатил государственную пошлину в размере 3.958,57 рублей, что подтверждается платёжным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ.

Исходя из суммы возмещения ущерба, подлежащей взысканию, суд взыскивает с ответчика Кузиева М.У. в пользу истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала государственную пошлину в размере 3.958 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала удовлетворить.

Взыскать с Кузиева Максима Улукбековича в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возмещение материального ущерба в размере 137.928 (сто тридцать семь тысяч девятьсот двадцать восемь) рублей 40 копеек, возмещение расходов по оплате государственной пошлины в размере 3.958 (три тысячи девятьсот пятьдесят восемь) рублей 57 копеек.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Амурского областного суда через данный суд путём подачи апелляционной жалобы (апелляционного представления) в порядке Главы 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в течение 1 (одного) месяца со дня его провозглашения.

         Председательствующий: