Судебный акт #1 (Приговор) по делу № 1-37/2019 от 13.06.2019

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

7 октября 2019 года г.Плавск Тульской области

Плавский районный суд Тульской области в составе:

председательствующего судьи Сидорина А.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Аничкиной С.И., помощником судьи Сальниковой И.А.,

с участием

государственных обвинителей: помощников прокурора Плавского района Тульской области Никонорова Д.Б. и Наумовой С.С., прокурора Плавского района Тульской области Сазанова Д.В.,

потерпевшей ФИО и её представителя по доверенности Канатчиковой И.В.,

подсудимой Васильевой Н.А.,

защитника - адвоката Василевского В.В., имеющего регистрационный номер № представившего удостоверение № ордер адвоката № от ДД.ММ.ГГГГ

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке судебного разбирательства в помещение Плавского районного суда Тульской области материалы уголовного дела в отношении подсудимой Васильевой Натальи Анатольевны, <данные изъяты>, несудимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

установил:

Васильева Н.А. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено при следующих обстоятельствах.

Приказом главного врача <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ № Васильева Н.А. принята на должность зубного врача с ДД.ММ.ГГГГ.

Приказом главного врача <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ № Васильева Н.А. переведена на должность детского зубного врача с ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с приказом № от ДД.ММ.ГГГГ Васильеву Н.А. приступила к работе в связи с досрочным выходом из декретного отпуска на 0,75 ставки с ДД.ММ.ГГГГ в должности зубного врача постоянно.

Васильева Н.А. имеет среднее специальное медицинское образование, обладает специальными познаниями в области стоматологии в соответствии с сертификатом № от ДД.ММ.ГГГГ.

Решением экспертной группы при ГУЗ <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ протокол №, Васильевой Н.А. присвоена первая квалификационная категория по специальности «стоматология» - приказ Министерства здравоохранения Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ №.

На основании постановления Правительства Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ № «О присвоении Государственному учреждению здравоохранения <данные изъяты> и Устава, утвержденного Министерством здравоохранения Тульской области от ДД.ММ.ГГГГ №-осн, Государственное учреждение здравоохранения «<данные изъяты> (сокращенно ГУЗ <данные изъяты>) переименовано в Государственное учреждение здравоохранения <данные изъяты> (сокращенно ГУЗ <данные изъяты>) с 23.07.2015.

Согласно п. 1.6, ч. 1 должностной инструкции зубного врача ГУЗ <данные изъяты>, утвержденной главным врачом ГУЗ <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ (далее по тексту Должностная инструкция) Васильева Н.А. должна знать законы и иные нормативно-правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, приемы реанимации, методы оказания первой помощи при кровотечении, коллапсе, анафилактическом шоке.

Согласно п. 4.2, п. 4.8, абзацу 2 п. 4.12, ч. 4 Должностной инструкции зубной врач Васильева Н.А. несет ответственность за нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов, может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности; за правонарушения и преступления, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, установленных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством, и Трудовым кодексом Российской Федерации; совершенные в процессе проведения лечебных мероприятий правонарушения или бездействие; за ошибки в процессе осуществления своей трудовой деятельности, повлекшие за собой тяжкие последствия для здоровья и жизни пациента; а также за нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов зубной врач может быть привлечён в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

В соответствии с гл. 3 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (далее по тексту – Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих) зубной врач осуществляет диагностику и лечение заболеваний и поражений зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в соответствии с профилем занимаемой должности. Проводит работу по профилактике заболеваний и поражений зубов, санации полости рта у детей и взрослых. Подготавливает стоматологическое оборудование к работе, осуществляет контроль исправности, правильности его эксплуатации. Осуществляет доврачебную помощь при травмах и термических повреждениях челюстно-лицевой области. Производит снятие оттисков, получение диагностических моделей и их анализ, параллелометрию, проведение этапного наблюдения, коррекцию протезов и ортодонтических аппаратов. Осуществляет подготовку пациентов к физиотерапевтическим процедурам. Обеспечивает инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала, асептику и антисептику, выполнение требований инфекционного контроля в стоматологическом отделении. Осуществляет ведение медицинской документации. Осуществляет получение, хранение и использование лекарственных средств, стоматологических материалов, инструментов. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

Кроме того, зубной врач должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; современные методы диагностики, лечения заболеваний и поражений зубов, полости рта и челюстно-лицевой области; основы организации стоматологической помощи; виды современной аппаратуры, инструментария и материалов, применяемые в стоматологии; правила действия при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, ВИЧ-инфекции; приемы реанимации; основы асептики и антисептики; методику стерилизации инструментария; методы оказания первой помощи при кровотечении, коллапсе, анафилактическом шоке; основы эпидемиологии; основы валеологии и санологии; медицинскую этику и деонтологию; психологию профессионального общения; основы диспансеризации; основы медицины катастроф; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации предусмотрено право каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно ч.ч. 4,5 ст. 10, ч. 2 ст. 11, ст. 18, ч.ч. 1, 2 ст. 19, п. 1 ч. 4 ст. 32, п.п. 2, 4 ч. 1 ст. 37, ч.ч. 2, 5 ст. 70, п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – ФЗ от 21.11.2011 № 323) - доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается, в том числе, оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Одной из форм оказания медицинской помощи является экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе, явившемся причиной смерти пациента.

Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1079н от 20.12.2012 утвержден «стандарт скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке», (далее по тексту – Стандарт), использование которого рекомендовано при оказании медицинской помощи пациентам при анафилактическом шоке, в соответствии с которым, больным при анафилактическом шоке необходимо обязательное применение Эпинефрина (Адреналина).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 1496н от 07.12.2011 утвержден «порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», (далее по тексту - Порядок). Согласно п. 45 приложения № 11 к Порядку, указан стандарт оснащения стоматологического кабинета, в который входит набор аппаратов, инструментов, медикаментов, методических материалов и документов для оказания экстренной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни (укладка-аптечка для оказания экстренной помощи при общесоматических осложнениях в условиях стоматологических кабинетов).

Письмом Росздравнадзора № 01И-1872/15 от 02.11.2015 утвержден состав укладки-аптечки, согласно которому в нее входит препарат Адреналин.

Согласно ч. 8 Федеральных клинических рекомендаций по анафилактическому шоку, утвержденных Президиумом Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов 23.12.2013, (далее по тексту – Клинические рекомендации от 2013 года), при лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором. Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия. Необходимо как можно быстрее ввести внутримышечно в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора Эпинефрина (Адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 млг). При необходимости введение Эпинефрина (Адреналина) можно повторить через 5-15 минут.

Согласно п. 3.1.1, ч. 3 Клинических рекомендаций по анафилактическому шоку Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, утвержденных в 2016 году, (далее по тексту – Клинические рекомендации от 2016 года), при лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором. Как препарат выбора рекомендован раствор Эпинефрина (Адреналина) 0,1 %, все остальное вспомогательная терапия. Необходимо как можно быстрее ввести внутримышечно в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3 – 0,5 мл 0,1 % раствор Эпинефрина (Адреналина) взрослым. При необходимости введение Эпинефрина (Адреналина) можно повторить через 5-15 минут.

8 августа 2018 в период времени с 15 часов 21 минуты до 16 часов 08 минут ФИО1 обратилась на прием в стоматологический кабинет № ГУЗ <данные изъяты>, расположенный <адрес>, с жалобами на боли в зубе верхней челюсти слева от температурных раздражителей.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 15 часов 21 минуты до 16 часов 08 минут, Васильева Н.А., находясь в кабинете № ГУЗ <данные изъяты>, расположенном <адрес>, состоя в должности зубного врача ГУЗ <данные изъяты>, то есть, являясь лицом, исполняющим профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи населению в вышеуказанном медицинском учреждении, провела осмотр ротовой полости больной ФИО1, в ходе которого установлено, что в 26 зубе наблюдается глубокая кариозная полость 2 класса, выполненная размягченным пигментированным дентином, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование резко болезненно. Реакция на холодное длительная. Перкуссия безболезненная. По результатам проведенного осмотра ротовой полости ФИО1, зубным врачом Васильевой Н.А. выставлен диагноз – острый пульпит и назначено лечение под инфильтрационной анестезией с применением препарата «Артифрин форте» 1,7 мл 1:100 000.

08.08.2018 в период времени с 15 часов 21 минуты до 16 часов 08 минут, зубной врач Васильева Н.А., находясь в кабинете № ГУЗ <данные изъяты>, расположенном <адрес>, используя карпульный шприц, ввела препарат для инфильтрационной анестезии Артифрин форте больной ФИО1, начиная с небной поверхности рта в область больного зуба в объеме 0,2 мг. Затем вынула иглу шприца из ротовой полости ФИО1, поинтересовалась самочувствием последней, на что ФИО1 ответила, что хорошо. После этого, подождав около 1-2 минут, зубной врач Васильева Н.А. снова поинтересовалась самочувствием ФИО1, получив положительный ответ, зубной врач Васильева Н.А. продолжила введение препарата Артифрин форте с щечной поверхности рта в область больного зуба.

Примерно через 5-7 минут после окончания введения препарата Артифрин форте у больной ФИО1 произошла кратковременная потеря сознания, кожные покровы приобрели цианотично – серый окрас. Увидев состояние ФИО1, зубной врач Васильева Н.А., дала больной ФИО1 вдохнуть пары нашатырного спирта, облила лицо водой, после чего последняя пришла в сознание, и ей было измерено артериальное давление, которое составляло 50/0 мм рт. ст. (не прослушивалось).

Учитывая установленную у ФИО1 симптоматику, зубной врач Васильева Н.А., обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, стаж работы по специальности 24 года, имела реальную возможность правильно диагностировать наличие у ФИО1 заболевания – анафилактический шок.

Таким образом, зубной врач Васильева Н.А., осознавая, что является лечащим врачом ФИО1, и состояние здоровья последней непосредственно зависит от надлежащего исполнения ей своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий, а именно наступления смерти ФИО1, вследствие ненадлежащего исполнения ей своих профессиональных обязанностей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, в период с 15 часов 21 минуты до 16 часов 08 минут 08.08.2018, находясь в кабинете № ГУЗ <данные изъяты>, расположенном <адрес>, в нарушение положений ч.ч. 4,5 ст. 10, ч. 2 ст. 11, ст. 18, ч.ч. 1, 2 ст. 19, п. 1 ч. 4 ст. 32, п. 4, ч. 1 ст. 37, ч.ч. 2, 5 ст. 70, п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, гл. 3 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, в соответствии с которым зубной врач должен знать приемы реанимации, методы оказания первой помощи при кровотечении, коллапсе, анафилактическом шоке, пункта 1.6 ч. 1 Должностной инструкции, согласно которому зубной врач должен знать законы и иные нормативно-правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, приемы реанимации, методы оказания первой помощи при кровотечении, коллапсе, анафилактическом шоке, ч. 8 Клинических рекомендаций от 2013 года, п. 3.1.1 ч. 3 Клинических рекомендаций от 2016 года и Стандарта, в соответствии с которым, больным при анафилактическом шоке необходимо обязательное применение Эпинефрина (Адреналина), не выполнила в полной мере возложенные на нее в соответствии с действующим законодательством и должностной инструкцией задачи по оказанию надлежащей экстренной медицинской помощи, допустила дефект оказания медицинской помощи больной ФИО1, неверно интерпретировала симптомы, появившиеся у последней спустя примерно 5-7 минут после введения инфильтрационной анестезии с применением препарата Артифрин форте 1,7 мл 1:100 000, как обморок, хотя надлежащее изучение клинической картины и симптомов, позволяло зубному врачу Васильевой Н.А. диагностировать у ФИО1 наступление анафилактического шока и предпринять меры, направленные на его лечение путем укладывания больной на спину, приподнимания нижних конечностей, поворота ее головы в сторону, выдвижения нижней челюсти, обеспечения контроля проходимости верхних дыхательных путей, а также незамедлительное введение внутримышечно в середину передне-латеральной поверхности 0,3 – 0,5 мл 0,1 % раствора препарата Адреналин, не предприняла указанных мер по оказанию экстренной помощи ФИО1 и не дала указания о их проведении, находившейся в тот момент в кабинете медицинской сестре стоматологического отделения ГУЗ <данные изъяты> ФИО2, что сделало невозможным лечение анафилактического шока у ФИО1, развившегося на введение лекарственного средства при лечении зуба, на более поздних этапах оказания медицинской помощи последней и предотвращение вызванных им выраженных нарушений гемодинамики со снижением систолического артериального давления, приведшего к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

08.08.2018 в 16 часов 30 минут ФИО1 на автомобиле скорой помощи доставлена в реанимационное отделение ГУЗ <данные изъяты>, расположенное <адрес>, для проведения реанимационных мероприятий. В связи с отрицательной динамикой протекания заболевания, ФИО1 09.08.2018 бригадой санитарной авиации доставлена в реанимационное отделение ГУЗ ТО <данные изъяты> расположенное <адрес>.

Смерть ФИО1 наступила 09.08.2018 в 19 часов 40 минут в реанимационном отделении ГУЗ ТО <данные изъяты>, расположенном <адрес>, в результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей зубным врачом Васильевой Н.А., от анафилактического шока острой тяжелой системной угрожающей жизни реакции гиперчувствительности, сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики со снижением систолического артериального давления, приводящего к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах, развившегося на введение лекарственного средства при лечении зуба.

Между указанными выше дефектами в оказании медицинской помощи, допущенными зубным врачом Васильевой Н.А., и наступлением смерти ФИО1 имеется причинно-следственная связь.

Допрошенная в судебном заседании в качестве подсудимой, Васильева Н.А., вину в инкриминируемом ей преступлении, предусмотренном ч.2 ст.109 УК РФ не признала и показала, что после окончания в 1994 году <данные изъяты> по специальности врач-стоматолог она поступила на работу в <данные изъяты>, где работает по настоящее время. 08 августа 2018 около 15 часов 30 минут через программу Инфоклиника на прием была записана ФИО1. В этот день в 15 часов 30 минут медсестра ФИО2 пригласила в кабинет ФИО1, вместе с которой также вошла её мама - ФИО и младшая сестра. ФИО вначале попросила осмотреть младшую дочь. Она провела осмотр младшей дочери потерпевшей и дала рекомендации по лечению. В это время ФИО1 села в стоматологическое кресло. Затем медсестра ФИО2 взяла добровольное информированное согласие, которое подписала мать пациентки, так как ФИО1 уже находилась в стоматологическом кресле. Она опросила пациентку ФИО1 о наличии у нее инфекционных заболеваний, аллергических реакции, на что и ФИО1 и её мать дали отрицательный ответ. Затем она начала осмотр ротовой полости ФИО1, по результатам которого установила, что у пациента пульпит 2.6 зуба. ФИО1 сказала, что будет лечить зуб под платной анестезией. В наличие из платных препаратов в поликлинике имелся только Артифрин форте, который применялся в больнице несколько месяцев. Мать пациентки вышла с младшей дочерью из кабинета. Она взяла карпулу, вставила в шприц и сделала инъекцию Артифрина форте в небную поверхности в область больного зуба. Затем она вынула иглу и поинтересовалась у пациента самочувствием. ФИО1 сказала, что все хорошо. Она подождала около 1-2 минут, после чего снова спросила у ФИО1 как та себя чувствует, может ли продолжать колоть анестезию, на что та ответила, что чувствует себя хорошо, можно продолжать. Далее она продолжила делать пациенту анестезию с вестибулярной поверхности слева. Во время введения препарата она наблюдала за состоянием пациентки и спрашивала о самочувствии. ФИО1 отвечала, что все хорошо. После окончания введения анестезии, по истечении примерно 5-7 минут она отвернулась от пациента, чтобы положить карту на свой стол, после чего обернулась и увидела, что ФИО1 наклонилась на кресле вперед и побледнела. Она поняла, что пациент потерял сознание. Она подумала, что у пациентки обморок и откинула кресло, в котором сидела ФИО1, у которой глаза были закрыты. Она открыла пузырек с нашатырем и дала его понюхать пациентке. Медсестра ФИО2 похлопала ФИО1 по щекам, потом побрызгали на лицо холодной водой. Вскоре ФИО1 пришла в себя и открыла глаза. В это время в кабинет вошла мать пациентки - ФИО, которой сообщили, что ФИО1 стало плохо, и попросила сходить за врачом В это же время за врачом терапевтом отправили дочь медсестры, которая в данное время находилась в зубном кабинете. Она начала спрашивать у ФИО1 о самочувствии. ФИО1 сказала, что ей стало лучше, но лицо у неё было бледное. В это время медсестра померила у пациентки давление, которое оказалось низким - 50 мм рт. ст., нижнее не прослушивалось. Примерно через 3 минуты в кабинет вошла терапевт ФИО3, которой она сказала, что сделала пациентки анестезию, и та упала в обморок. ФИО3 сообщили о низком давлении у ФИО1. После этого ФИО3 назначила препараты Преднизолон и Кордиамин. После введения лекарств, из кабинета заведующей была вызвана скорая помощь. Скорая помощь приехала очень быстро и после приезда скорой фельдшер ФИО4 поставила внутривенный катетер, от постановки которого ФИО1 поначалу категорически отказывалась. ФИО1 постоянно измерялось давление. Фельдшер скорой помощи начала вводить препараты. В это время в кабинет вошел врач ФИО5, который выяснив, что произошло, сказал немедленно вводить ФИО1 внутривенно Адреналин. После того, как пациентке ввели Адреналин, она стала жаловаться, что ей больно, в этот момент пациентку вырвало. В это время ФИО5 снова сказал фельдшеру вести еще дозу Адреналина. Пациентка попросила больше не вводить ей Адреналин, но его все равно ввели через катетер. Затем ФИО5 сказал фельдшеру ФИО4 добавить Адреналин в физраствор, после чего взял в руку капельницу и выдавил ее содержимое по катетеру в вену пациентке. После этого ФИО5 сделал распоряжение перевезти ФИО1 в реанимацию. ФИО1 переложили на носилки и отнесли в машину скорой помощи. Когда пациентке ФИО1 стало плохо после введения анестезии, она не отстранилась от оказания помощи. С учетом её образования и специализации в области медицины, отсутствие в практике таких случаев, она не смогла сразу определить, что у пациентки случился анафилактический шок на введение анестезии. Она посчитала, что у ФИО2 случился обычный обморок, и предприняла все необходимые действия для оказания помощи. Вызвала врача-терапевта, у которой специальное образование и опыт работы. Также она вызвала бригаду скорой помощи. В стоматологическом кабинете, где она работает, имеется противошоковая аптечка и в неё входит Адреналин. Она не считает себя виновной в смерти ФИО1, но приносит родителям свои соболезнования.

Несмотря на непризнания вины, виновность Васильевой Н.А. в совершенном преступлении подтверждается собранными и исследованными в судебном заседании следующими доказательствами.

Показаниями потерпевшей ФИО, данными в судебном заседании, где она пояснила, что 08 августа 2018 года она пришла с дочерью ФИО1 залечить зуб в ГУЗ <данные изъяты>. Прием должен был начаться в 15 часов 30 минут. Пришли немного пораньше. С ней была старшая дочь ФИО1 и младшая ФИО6. Она заглянула в кабинет и спросила, может ли врач принять пораньше. В 15 часов 20 минут они зашли в кабинет. ФИО1 села в кресло. С ней в кабинет стоматолога зашла младшая дочь ФИО6. Она попросила доктора Васильеву посмотреть ФИО1 перед школой. Доктор посмотрела, сказала, то есть необходимость лечить зуб. Потом она вышла из кабинета, села в коридор и стала ждать. Через какое то время она услышала в кабинете какие-то хлопки и зашла посмотреть, что случилось. Спросила, все ли в порядке. Ей ответили, что все в порядке. Она вновь вышла в коридор. Через несколько минут она услышала суету в кабинете и снова зашла и увидела, что Васильева поливает водой дочь ФИО1, трет ей руками по щекам. ФИО1 была без сознания и сидела в кресле, полулежа. У дочери был бело-серый цвет лица. Вскоре ФИО1 немного пришла в себя и сказала, что ей плохо и страшно. После чего Васильева сказала, чтобы она быстро шла на второй этаж за заведующей ФИО7. Она пошла на второй этаж, нашла ФИО7 и объяснила, что ребенку плохо, что ФИО1 бледная лежит в кабинете зубного врача. После чего вернулась в кабинет. Когда пришла в кабинет, там уже была врач ФИО3. ФИО1 измерили давление. Спустя какое то время приехала скорая помощь. Насте сделали укол в плечо. Фельдшер скорой помощи сказала, что надо делать укол ФИО1 внутривенно. В тот момент врач Васильева Н.А. печатала что-то на компьютере и спрашивала у медицинских работников, как правильно описать состояние ФИО1. Фельдшер скорой помощи поставила ей катетер и начала вводить лекарство. Какое точно она не знает. Скоро в кабинет зашел врач ФИО5, который спросил о состоянии ФИО1. Васильева сказала, что поставили анестезию, и ФИО1 стало плохо. Медсестра со скорой сказала, что поставили катетер и ввела лекарство. ФИО5 спросил, вводили ли адреналин. Они ответили, что еще нет. Тогда ФИО5 сказал, чтобы быстро ввели адреналин. Между приездом скорой помощи и введением адреналина больше 5 минут прошло. С того момента когда Насте стало плохо и до того момента, когда пришел врач ФИО5 и сказал ввести адреналин, прошло примерно минут 20-25. Она не помнит, задавала ли врач Васильева ФИО1 вопрос о наличии или отсутствии аллергии на препараты перед введением анестетика. Врач Свидетель №2 сказал вводить адреналин и быстро везти в реанимацию. Ввели адреналин. На носилках перенесли Настю из кабинета зубного врача в машину скорой помощи. В это время у ФИО1 пошла кровяная мокрота и её отвезли на скорой помощи в реанимацию. Она с младшей дочерью пришли в реанимационное отделение, где стали ждать новостей о состоянии ФИО1. Потом вышел врач реанимационного отделения и сказал, что ФИО1 подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. Сказали, что необходимости находиться на отделении нет, это было примерно около 19 часов. Приходил главный врач больницы. Сказал, что связались со специалистами из Тулы – реаниматологами, консультируются по телефону. Она уехала домой и каждый час звонила и спрашивала о состоянии дочери. Ей говорили, что состояние тяжелое, без изменений. Утром, в 7 часов 30 минут они приехали с бывшим мужем в отделение реанимации. В начале девятого часа им сказали, что ФИО1 пришла в себя. С разрешения врача она зашла к ФИО1 в палату. ФИО1 была в сознании. Во рту стояла трубка. ФИО1 сказала, что у неё все болит и хочется пить. ФИО1 спросила, почему это с ней происходит. Потом попросила воды, сказала, что все внутри горит. После этого она интересовалась у врачей состоянием дочери и можно ли отправить ее в Тулу. Местные врачи сообщили, что созваниваются с врачами из областной больницы и возможно за ФИО1 приедет реанимационная машина. После 10 часов дня приехала реанимационная машина из Тулы. ФИО1 вывезли на каталке и погрузили в реанимационный автомобиль и увезли в Тулу. С ФИО1 в областную больницу ехать не разрешили, так как дочь будет в реанимации. После 16 часов она начала звонить в областную больницу. Номер не отвечал. После 17 часов она дозвонилась. По телефону сообщили, что состояние дочери тяжелое. После 19 часов, когда она позвонила в Тулу, ей сообщил дежурный врач, что дочь умерла 10 минут назад. Когда 10 августа 2018 она приехала забирать тело дочери, то из справки ей стало известно, что причина смерти ФИО1 анафилактический шок на введение лекарства для анестезии. В морге сказали, что процесс уже был не обратим из-за того, что не вовремя ввели адреналин. Считает, что в смерти дочери виновата врач Васильева, так как прошло много времени, пока ввели первый раз адреналин. До визита на прием к зубному врачу, ФИО1 чувствовала себя хорошо. Ранее ФИО1 лечила зубы с анестезией, и ей никогда не было плохо. Дочь занималась спортом. Она с дочерью сами выбрали анестезию, платную.

Показаниями свидетеля ФИО5, данными в судебном заседании, где он показал, что подсудимую Васильеву Н.А. знает давно и как хорошего врача. 8 августа 2018 года он был дежурным хирургом по хирургическому отделению ГУЗ <данные изъяты>. Решил довезти до дома своего коллегу по работе. Когда проезжал мимо поликлиники, увидел скорую помощь. Он решил посмотреть, что там происходит и поднялся в кабинет стоматологов. Увидел в кабинете стоматолога фельдшера скорой помощи, сотрудников стоматологического кабинета, девочка лежала в кресле, рядом стояла женщина - потерпевшая. Он спросил у фельдшера ФИО4, что происходит. Она сказала, что ее вызвали, так как девочке стало плохо после обезболивающего укола. Он узнал, что они вводили пациентке. Сказали, что ввели 60 грамм преднизолона 1 или 2 кубика кордиамина. Преднизолон обладает противоаллергическим действием и повышает давление. Состояние тяжелое было. Пациентка была в сознании, разговаривала. Кожные покровы были бледные, сероватого цвета. После того, как он узнал какие лекарства вводили, он попросил измерить давление. Давление измеряла медсестра стоматологического кабинета – ФИО2. Давление было 50/0. После этого он попросил фельдшера скорой помощи быстро набрать адреналин и сделать инъекцию в вену. После того, как сделали укол адреналина, у девушки началась рвота. С чем это связано он не мог сказать. Либо с общей гипоксией, либо действие адреналина. Повторно попросил измерить давление. Давление не изменилось. Он сказал сделать повторный укол адреналина, в связи с тем, что заподозрил состояние «анафилактического шока», когда ещё зашел в кабинет. Если бы давление было нормальное, он бы не стал ставить укол адреналина. Любой врач или другой медицинский работник, если есть явные признаки анафилактического шока, должен сразу вводить адреналин. При таком низком давлении у пациентки и её внешнем виде, он был в этом уверен. С того момента как он зашел и начали делать укол адреналина прошло меньше минуты. Потом началась обильная рвота у пациентки. Он попросил вновь измерить давление. Давление не изменилось, было низкое. Уколы делала фельдшер скорой помощи. После второго введения начались выявления отеков легких в виде каши с пенистой мокротой розового цвета. Он понял, что дальнейшее оказание медицинской помощи в условиях стоматологического кабинета невозможно. Попросил поставить капельницу, и начали эвакуация пациентки в реанимацию. Дальше все происходило быстро. Быстро сбежали вниз, загрузил в машину скорой помощи, и привезли в реанимационное отделение. В реанимации быстро раздели, подготовили препараты, перевели на искусственную вентиляцию легких. Поставили капельницу, поставили адреналин через дозатор. Удалось стабилизировать давление. Был поставлен диагноз- анафилактический шок, отек легких. Поддерживали давление путем введения препаратов, которые поднимают давление. В данном случае адреналин, дофамин. Происходило поддержание легочной деятельности в виде искусственной вентиляции легких. Проводилась перфузионная терапия – вливание препаратов. Началось улучшение. В течение нескольких часов удалось купировать отек легких. Давление стабилизировалось на хороших цифрах. Девушка пришла в сознание. 8 августа 2018 года о телефону он дважды созванивался с главным анестезиологом-реаниматологом Тульской области ФИО8 для консультации. В ходе телефонного звонка он рассказал о том, что произошло с ФИО1, какое лечение было назначено. ФИО8 посоветовал ввести большую дозировку «Преднизолона», продолжать инфузионную терапию, уходить от введения препаратов, повышающих давление, в случае необходимости звонить. Все рекомендации ФИО8 были выполнены. Потом вводили ее в состояние искусственной комы, для того что бы синхронизировать с аппаратом искусственной вентиляции легких. Утром вывели ФИО8 из состояния искусственной комы. Она начала приходить в себя. Начала сопротивляться аппаратному дыханию. Показатели были хорошие. Где-то между 8 и 9 пациентка была эксктубирована. ФИО8 была в сознании, разговаривала с родственниками. Состояние было тяжелое, но некритически тяжёлое. Все важные жизненные показатели были достаточно хорошие. Давление было нормальное. Продолжались вводиться препараты. О том, чтобы пациентку отправить в Тульскую областную больницу, решение принимали родственники по согласованию с руководством больницы. О смерти ФИО8 он узнал на следующий день. По просьбе главного врача, он звонил заведующему реанимационного отделения. Ему сказали, что пациентка умерла примерно в 19 или 19 часов 30 минут в день, когда ее привезли. О том, что у пациентки был анафилактический шок, он понял по цвету кожных покровов, низкому давлению, по общему состояние и внешнему виду. Подозревать начал сразу. Основные проявления шока это падение давления, землистые кожные покровы, покрыты мелким потом, вплоть до потери сознания. У ФИО1 была тяжелая форма шока, но он поддался терапии. В данном случае принимаемая терапия позволила стабилизировать состояние. Если бы ошибочно ввели адреналин сразу после того как стало пациенту плохо (при обмороке), то по его мнению, адреналин отрицательно на здоровье не повлиял. При шоке помощь оказывается сразу. При обмороке достаточно горизонтального положения и нашатырного спирта. При шоке этого недостаточно. Необходимо как можно быстрее вводить адреналин.

Показаниями свидетеля ФИО9, данными в судебном заседании о том, что она работает заведующей стоматологического отделения <данные изъяты>. 08 августа 2018 года, когда она уже находилась дома. Ей позвонили медсестра или доктор Васильева, точно не помнит, кто первый. Сказали, что пациентке на приеме стало плохо, а позже пациентке поставили диагноз анафилактический шок на сделанную анестезию. Сказали, что девушку отвезли в реанимацию. Со слов Васильевой, мама пришла на лечение со старшей девочкой, лечить больной зуб. Опросила на наличие заболеваний, аллергии. Было предложено полечить зуб с мышьяком. На что пациентка отказалась, так как побоялась лечить зуб с мышьяком. Попросила сделать анестезию платную – артифрин форте. Пациентке сделали укол. Все было нормально. Через несколько минут пациентке стало плохо, была потеря сознания. В кабинете вместе с медсестрой, Васильева стали проводить мероприятия. Пациентку положили, ей был необходим свежий воздух. Со слов врача, девочка пришла в сознание, отвечала на вопросы. Когда происходит такая ситуация, обязательно вызывается врач терапевт. Либо купируется обморок, либо он перейдет в коллапс. Со слов Васильевой был вызван врач – терапевт ФИО3. Одновременно вызвана скорая помощь. Дальше уже в кабинете оказался реаниматолог ФИО5. Она знает, что девочке ввели кордиамин и преднизолон. Эти препараты относятся к противошоковым, при снижении давления. В присутствии терапевта было измерено давление. Давление было низкое 50/0. Терапевт назвала эти препараты. Медсестра набрала лекарство для ввода внутривенно. Девочка отказалась. Когда приехала скорая и объяснила серьезность ситуации, только тогда смогли ввести препараты внутривенно. Дальнейшие действия были реаниматолога. Такое низкое давление может быть и при обмороке, и при анафилактическом шоке. Потом пациентку отвезли в реанимационное отделение, подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, стабилизировали все показатели, сняли с аппарата. Девочка сама дышала. Родственники были у главного врача и просили отправить для дальнейшего лечения в областную больницу. Она работает 49 лет в области стоматологии, и такое произошло впервые. Были ранее обморочные состояния, коллапсы, гипертонический криз. Такое впервые. Артифрин-форте был получен в апреле 2018 года. До того случая с пациентом ФИО1, были сделаны 287 инъекций данного лекарства. Это единственная реакция.

Показаниями свидетеля ФИО2 данными в судебном заседании, где она пояснила, что работает в ГУЗ <данные изъяты> в должности медсестры стоматологического отделения. В её обязанности входит: приготовить кабинет, проверить наличие необходимым лекарств, выполнять назначения врача, проверить наличие аптечки, вызывать пациентов, собирать согласие. 08 августа 2018 года, около 15 часов 30 минут она вместе с зубным врачом Васильевой Н.А. находилась на своем рабочем месте в кабинете № поликлиники. Васильева Н.А. сказала, что у нее на компьютере имеются данные о том, что на 15 часов 30 минут записана ФИО1 Она вышла в коридор, где увидела ФИО, а также ее дочерей ФИО1 и вторую младшую дочь. Они втроем вошли в кабинет, ФИО1 села в кресло. Васильева Н.А. приступила к заполнению всех необходимых документов перед началом лечения ФИО1 Добровольное согласие на терапевтическое лечение заполняла не сама пациент, а её мать ФИО Она спросила у ФИО имеются ли у дочери хронические заболевания, аллергические заболевания и реакции, на что получила отрицательный ответ. Васильева поинтересовалась у пациентки аллергическим реакциями, на что также получила отрицательный ответ об отсутствии аллергии. Затем Васильева Н.А. осмотрела ротовую полость ФИО1, выяснила, какой именно зуб беспокоит. Она заполнила со слов Васильевой Н.А. зубную формулу. Васильева Н.А. сказала, что у ФИО1 пульпит. ФИО1 сразу сказала, что будет лечить зуб только под анестезией, и чтобы анестезия была импортной. Все это время мать пациентки находилась в кабинете. Когда было определено, что лечение будет проводится под платной анестезией, ФИО вышла из кабинета. Платная анестезия делается препаратом «Артифрин Форте», который на 08.08.2018года был единственным платным препаратом для анестезии при лечении зубов. После получения согласия и согласования препарата, Васильева Н.А. взяла карпулу с «Артифрином Форте», вставила ее в шприц и начала вводить анестезию в верхнее небо ФИО1, при этом спрашивала о ее самочувствии, на что ФИО1 говорила, что чувствует себя хорошо. Введя часть препарата, Васильева Н.А. вынула иглу, спросила у ФИО1 о самочувствии, та сказала, что все хорошо. Затем примерно через минуту Васильева Н.А. продолжила вводить оставшуюся часть анестезии в ротовую полость. После введения анестезии Васильева Н.А. начала спрашивать ФИО1 о самочувствии, как та себя чувствует, не кружится ли голова, на что ФИО1 говорила, что у нее все в порядке. Примерно через пять – шесть минут после введения анестезии Васильева отошла от ФИО1, села за компьютерный стол, расположенный в кабинете и начала заполнять документы в программе Инфоклиника. Васильева Н.А. находилась спиной к ФИО1 и продолжала спрашивать о ее состоянии. ФИО1 отвечала, что все в порядке. Через некоторое время она также отошла от ФИО1 и села за свой стол, оказавшись спиной к пациенту. Вскоре Васильева Н.А. обернулась к ФИО1 и спросила у той, что с ней произошло. Она также обернулась и увидела, что ФИО1 наклонилась вперед. Цвет лица ФИО1 был бледно-серый. Васильева Н.А. дала понюхать нашатырь, глаза у ФИО1 были приоткрыты. Она слегка похлопала ФИО1 ладонями по щекам, а Васильева побрызгала на лицо ФИО1 водой, после чего пациентка пришла в себя. Васильева Н.А. поинтересовалась, как Настя себя чувствует, на что та сказала, что хорошо и предложила продолжать лечение. После того, как ФИО1 пришла в сознание, она измерила артериальное давление, которое было очень низким. Васильева попросила сходить за врачом терапевтом. К тому моменту, как она измерила давление, в кабинет вошла терапевт ФИО3, которой она сообщила о низком давлении. ФИО3 сказала, что нужно ввести Кордиамин подкожно и Преднизолон внутривенно, на что ФИО1 категорически отказалась от внутривенного укола. Она набрала в шприц Кордиамин в объеме 2,0 и сделала подкожный укол, затем набрала Преднизолон 60 мг и также сделала укол, но внутримышечно. После введения препаратов вновь измерили давление ФИО1, которое немного поднялось, примерно 60 на 30 мм рт. ст. ФИО3 о чем-то разговаривала с матерью пациентки и говорила, что все будет хорошо. После этого Васильева Н.А. вызвала скорую помощь. Спустя непродолжительное время, в кабинет вошла фельдшер скорой помощи, и стала оказывать медицинскую помощь. Уговорила ФИО1 поставить катетер в вену в правую руку. Вскоре в кабинет вошел врач ФИО5 С того момента как ФИО1 стало плохо, до того как пришел ФИО5 и стал проводить лечение, прошло примерно минут 20. ФИО5 стал давать указания фельдшеру скорой помощи по лечению ФИО1 Назначения ФИО5 выполнял фельдшер. Сначала он сказал ввести адреналин по вене. После первого укола ФИО1 поджала ноги, сказала, что сильные боли и ее вырвало. Доктор ФИО5 сказал сделать еще адреналин. Пациентка кричала, что не надо, что ей от укола плохо. Ввели повторно адреналин. Потом адреналин ввели еще через капельницу. ФИО5 сказал, что надо отвезти пациентку в стационар реанимационного отделения. ФИО1 положили на носилки и отнесли к машине скорой помощи. После чего отправили в реанимацию. Она с Васильевой Н.А. остались на рабочем месте. Потом она узнала, что ФИО1 увезли в областную больницу, где она умерла. В кабинете стоматолога полностью укомплектована аптечка под обмороки, коллапс, анафилактический шок. В аптечке есть и адреналин. Доктор Васильева не давала ей указания делать ФИО1 укол адреналина. Об этом попросил врач ФИО5, когда зашел в кабинет.

Показаниями свидетеля ФИО3, данными в судебном заседании, где она пояснила, что работает врачом терапевтом ГУЗ <данные изъяты> 08.08.2018 около 16 часов, когда она находилась на своем рабочем месте в кабинете №, расположенном на третьем этаже поликлиники больницы и вела прием пациентов. В указанное время, к ней в кабинет вошла ранее незнакомая женщина, которая пояснила, что в кабинете стоматолога плохо пациенту. Она взяла с собой тонометр и фонендоскоп и пошла в стоматологический кабинет, который расположен на четвертом этаже поликлиники. Когда она поднялась на четвертый этаж, подошла к стоматологическому кабинету, то там увидела в стоматологическом кресле в практически лежачем положении ранее незнакомую молодую девушку, которую, впоследствии она узнала, зовут ФИО1 Кроме ФИО1 в кабинете находилась зубной врач Васильева Н.А., медсестра ФИО2, а также мама ФИО1 – ФИО ФИО1 находилась в сознании, у нее была бледная кожа лица и она находилась в возбужденном состоянии, была испугана. Лицо у ФИО1 было мокрое, как она поняла от того, что брызгали водой, чтобы привести в чувства. Она спросила у Васильевой Н.А., что произошло, на что получила ответ, что ФИО1 пришла на прием, лечить зуб. Васильева сделала ФИО1 обезболивающий укол в десну, потом, когда ждали, пока анестезия начет действовать, со слов Васильевой Н.А. у ФИО1 потемнело в глазах, закружилась голова. В этот момент Васильева послала маму ФИО1 за терапевтом. После этого она начала спрашивать у ФИО1, что беспокоит, на что ФИО1 ответила, что у нее слабость, кружится голова, темно в глазах. Она померила давление ФИО2, которое было низким, но каким конкретно было, не помнит, возможно 50/30 мм рт. ст. Она не расценила состояние ФИО1 как анафилактический шок, так как ее неоднократно вызывали в стоматологический кабинет к пациентам, которые падают в обморок, так как боятся лечебных процедур, выполняемых в стоматологическом кабинете. Кроме того, со слов ФИО, ее дочь боялась лечить зубы. После осмотра и сбора анамнеза, она посчитала, что у ФИО1 было предобморочное состояние, в связи с чем и упало давление, так как насколько она помнит, про потерю сознания ФИО1 ей никто не говорил. В данном случае, она сказала ФИО2 сделать уколы «Преднизолон» и «Кордиамин», так как данные препараты повышают артериальное давление. ФИО2 сделала укол ФИО1 в ягодицу, так как ФИО1 категорически отказывалась делать укол в вену. После сделанных уколов, состояние ФИО1 немного улучшилось, цвет лица стал не такой бледный. Также она измерила артериальное давление ФИО1, которое ненамного поднялось. Вскоре в кабинет Васильевой, вошла фельдшер скорой помощи ФИО4. Она сообщила фельдшеру о низком артериальном давлении у ФИО1 и сказала, что ФИО1 необходимо госпитализировать, так как давление было нестабильно низким. После этого она вышла из стоматологического кабинета и направилась в свой кабинет. В том случае, если бы ей Васильева Н.А. или медсестра ФИО2 подробно рассказали о произошедшем в стоматологическом кабинете с пациентом, по данному описанию и внешним признакам, она смогла бы поставить правильный диагноз ФИО1 – анафилактический шок на введение анестезии при лечении зуба, и незамедлительно бы назначила введение препарата Адреналин. Лечащим врачом ФИО1 она не являлась, так как была приглашена в стоматологический кабинет, где ФИО1 находилась на приеме у зубного врача, в связи с чем, являлась врачом-консультантом для ФИО1 и ее назначения носили рекомендательный характер для Васильевой Н.А, которая и являлась лечащим врачом ФИО1

Показаниями свидетеля ФИО10, данными в судебном заседании, где он пояснил, что он является отцом умершей ФИО1 С потерпевшей ФИО он в разводе. 8 августа 2018 года, после обеда он был на работе в <адрес>. Ему позвонила младшая дочь в четвертом часу и сказала, что они у стоматолога. Сказала, что ФИО1 испугалась, и стало плохо, ей сделали укол. Прошло 15-20 минут и он вновь позвонил дочери. ФИО6 сказала, что мама в кабинете, ФИО1 плохо, вызвали скорую помощь. Он срочно поехал в Плавск. Примерно за полтора часа доехал до Плавска. Время было около 19 часов. Настя была уже в реанимации, без сознания. Жена и ФИО6 были в отделении. Врачи сказали, что состояние тяжелое. ФИО1 была без сознания. Доктор сказал, что нет смысла ждать. Потом он с бывшей супругой уехали. Приехали в больницу утром 9 августа 2018 года. К этому времени ФИО1 пришла в себя. Он поинтересовался у главного врача, можно ли отвезти дочь в Тулу, в областную больницу. Часов в 10-11 приехала бригада врачей из Тулы. Дочь обследовали, посовещались и решили перевезти в областную больницу. В 12 часов ФИО1 загрузили в машину, подключили к аппарату. Он положил в машину бутылку с водой, так как ФИО1 хотела пить. Ехать с ФИО1 в Тулу не разрешили, сказав, что нет смысла, все равно не пустят в реанимацию. Сказали звонить по телефону. Звонили в течении дня, не могли дозвонится в областную больницу. Около 9 часов вечера жена сообщила, что смогла дозвониться, и ей сказали, что ФИО1 умерла. Когда забирали тело из больницы, врачи сказали, что пошли не обратимые последствия. Если бы все сделали вовремя, сделали сразу укол адреналина в зубном кабинете, могли сохранить жизнь дочери.

Показаниями свидетеля ФИО4, данными в судебном заседании, где она пояснила, что работает в должности фельдшера линейной бригады ГУЗ <данные изъяты> с 1999 года. В ее должностные обязанности входит обслуживание вызовов скорой медицинской помощи, оказание неотложной помощи больным. График работы посуточный - сутки работает, трое дома. Рабочая смена начинается с 08 часов и заканчивается в 08 часов следующего дня. 08 августа 2018 года в 08 часов 00 минут она заступила на рабочую смену в отделении скорой медицинской помощи районной больницы. В 16 часов 07 минут на пульт отделения поступил вызов от медицинской сестры стоматологического отделения о том, что на приеме у стоматолога стало плохо пациентке после анестезии. В 16 часов 08 минут она вместе с водителем на машине скорой помощи подъехали к поликлинике. В кабинете, в стоматологическом кресле находилась молодая девушка, как впоследствии она узнала ее фамилия ФИО1, зубной врач Васильева Н.А., медицинская сестра ФИО2, терапевт ФИО3, также там находилась мама ФИО1 Когда она вошла в кабинет, то ФИО3 сразу вышла из кабинета, пояснив, что у ФИО1 обморок. Когда она подошла к креслу, в котором сидела ФИО1, то установила, что последняя находится в сознании, доступна контакту. Васильева Н.А. и ФИО2 пояснили ей, что ФИО1 пришла на прием, той сделали местную анестезию препаратом «Артифрин». Со слов Васильевой Н.А. и ФИО2 спустя примерно 3-5 минут ФИО1 потеряла сознание не более чем на одну минут. Когда ФИО1 пришла в сознание, той померили артериальное давление, которое было низким, конкретных значений они не называла. Васильева Н.А. и ФИО2 пояснили, что ФИО2 ввела ФИО1 Кордиамин и Преднизолон. Она спросила у ФИО1, имеются ли у той жалобы на самочувствие, пациент пояснила, что у нее небольшое головокружение и слабость. Кожа лица ФИО1 была бледная, затруднения дыхания та не испытывала. Она померила ФИО1 артериальное давление, которое составляло 50/20 мм рт. ст. Она сразу поняла, что у ФИО1 анафилактический шок и решила ввести адреналин. По началу ФИО1 отказывалась, от установки внутривенного катетера. Она пояснила ФИО1, что это необходимо, также той об этом сказала мама, после чего ФИО1 согласилась. Она поставила катетер в вену и в кабинет вошел реаниматолог ФИО5 Она пояснила ФИО5 что у ФИО1 анафилактический шок. ФИО1 начала жаловаться на свое состояние, сказав, что стало плохо. Она снова померила давление, которое было 50/20 мм рт. ст. ФИО5 сказал вводить Адреналин, после чего она ввела Адреналин, Преднизолон, Кальция хлорид 10 мл внутривенно на физрастворе, поставила капельницу с Адреналином с физраствором. Потом было принято решение о транспортировке ФИО1 в реанимационное отделение больницы. В дальнейшем оказанием помощи ФИО1 занимался ФИО5 10 августа 2018 от коллег по работе она узнала, что ФИО1 направили в областную больницу, где она умерла.

Показаниями свидетеля ФИО7 данными в судебном заседании, где она пояснила, что в должности заведующей терапевтическим отделением ГУЗ <данные изъяты> она работает с 2017 года, врачом терапевтом с 2008 года. Пациентку ФИО1 она помнит хорошо. 08 августа 2018 года, после 16 часов, когда она находилась в терапевтическом отделении больницы, из приемного покоя ей позвонили и сообщили, что из стоматологического кабинета должны доставить пациента с аллергией. Когда она поднялась в реанимационное отделение, то в палате № на кровати увидела ФИО1, которая к моменту ее прихода уже была введена в медикаментозный сон и подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. В палате также находились врачи ФИО5 и ФИО11, медсестра ФИО12 ФИО5 пояснил, что ФИО1 доставлена в крайне тяжелом состоянии, с диагнозом анафилактический шок на введение «Артифрина» в зубном кабинете. Ввиду острой дыхательной недостаточности ФИО1 переведена на искусственную вентиляцию легких. Состояние ФИО1 было крайне тяжелое. Данные кардиограммы свидетельствовали о том, что синусовая тахикардия наступила в результате резкого падения артериального давления, что является следствием анафилактического шока. ФИО1 поставлен диагноз - анафилактический шок на введение «Артифрина». Проявились осложнения в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких. К моменту ее прихода реаниматологами уже было назначено и проводилось необходимое лечение ФИО1, которое было согласовано с ней. Мать пациентки пояснила, что 08 августа 2018 после 15 часов, вместе с дочерью пришла на прием к зубному врачу Васильевой залечить зуб. В процессе лечения после введения анестезии, ФИО1 стало плохо. Потом зашел ФИО5, после чего ФИО1 доставили на скорой в реанимацию. 09 августа 2018 года в 08 часов она приехала в реанимационное отделение, чтобы осмотреть ФИО1 ФИО1 лежала на кровати, была экстубирована, находилась в сознании. Состояние было стабильно тяжелое, доступна контакту, на вопросы отвечала по существу. В ходе разговора ФИО1 пояснила, что зубной врач Васильева Н.А. сделала укол обезболивающего препарата, после чего ей стало плохо. Назначенное ФИО1 лечение продолжалось. Мама пациентки настаивала на переводе дочери в областную больницу. После осмотра ФИО1 она заполнила историю болезни и пошла к себе в отделение. Около 12 часов ей сообщили, что за ФИО1 приехала реанимационная бригада из областной больницы. Она подготовила выписной эпикриз. 10 августа она узнала, что ФИО1 умерла в областной больнице. Она знает, что первая медицинская помощь при анафилактическом шоке - незамедлительное внутривенное введение Адреналина.

Показаниями свидетеля ФИО11, данными в судебном заседании, где она пояснила, что в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и анестезиологии ГУЗ <данные изъяты> она работает с 21 марта 2017 года. 08 августа 2018 года она находилась на своем рабочем месте в отделении реанимации. Примерно в 17 часов она услышала шум в отделении, и пошла посмотреть, что там происходит. В палате № на кровати она увидела молодую девушку, которой, как впоследствии узнала, являлась ФИО1 также В палате находился заведующий отделением ФИО5, медицинская сестра ФИО12. ФИО5 сказал, что ФИО1 пришла на прием в стоматологический кабинет, где после укола анестезии потеряла сознание. ФИО5 также сказал, что у ФИО1 анафилактический шок на введенный препарат. На момент ее прихода в палату ФИО1 находилась в крайне тяжелом состоянии, в сознании, было затрудненное дыхание, кашель с выделением жидкости розового цвета. ФИО1 находилась в беспокойном состоянии, интересовалась, что с ней происходит, почему изо рта выделяется розовая жидкость. Когда ФИО1 измерили артериальное давление, оно было низким. Затем ФИО1 внутривенно ввели Адреналин, После этого, из-за низкой сатурации и дыхательной недостаточности ФИО1 ввели в медикаментозный сон и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. ФИО1 продолжалось введение Адреналина и Дофамина. Потом проводилась интенсивная терапия, которая заключалась в искусственной вентиляции легких и постоянном введении медикаментов. Артериальное давление стабилизировалось, постепенно дозировка адреналина снижалась, сатурация также улучшилась, прекратилось выделения розовой пены из трахеи, что свидетельствовало о купировании отека легких. Всю ночь она, ФИО5 и ФИО12 наблюдали за ФИО1, состояние которой стабилизировалось, но оставалось тяжелым. К утру было принято решение об отключении ФИО1 от аппарата искусственной вентиляции легких. ФИО1 пришла в сознание, но находилась в тяжелом состоянии. Введение препаратов Адреналина и Дофамина продолжалось с постепенным снижением дозировки. Около 9 часов по распоряжению заместителя главного врача по лечебной работе, она позвонила в санавиацию и передала данные ФИО1 для выезда реанимационной бригады из областной больницы. После 10 часов прибыла бригада медиков из областной больницы, которые осмотрели ФИО1, оценили ее состояние, провели опрос, ознакомились с медицинской документацией. После чего начали готовить ФИО1 для транспортировки в областную больницу. После подготовки, ФИО1 была перенесена в реанимобиль, который направился в областную больницу. 10 августа 2018 от медицинского персонала больницы она узнала, что ФИО1 скончалась в Туле. Она знает, что для анафилактического шока характерны следующие симптомы: снижение артериального давления, тахикардия свыше 100 ударов в минуту, бледность. Первая медицинская помощь при анафилактическом шоке - незамедлительное введение внутривенно «Адреналина» до нормализации давления.

Показаниями свидетеля ФИО12 в судебном заседании, где она пояснила, что в должности медицинской сестры-анестезиста отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ <данные изъяты> она работает с 2001 года. 08 августа 2018 года с утра она заступила на рабочую смену в отделении анестезиологии и реанимации больницы. Около 17 часов на автомобиле скорой помощи в отделение привезли пациентку ФИО1 Сопровождали ФИО1 работники скорой помощи, а также врач ФИО5 Пациентка находилась в тяжелом состоянии, была в сознании, разговаривала, была в возбужденном состоянии, вокруг рта была пена красного цвета, ей было тяжело дышать. Пациентку поместили в палату, где она была осмотрена. У ФИО1 было низкое давление, и ей было назначены препараты Адреналин, Дофамин, которые вводились через инфузомат. Было принято решение о подключении к аппарату искусственной вентиляции легких. Для этого ФИО1 была введена в медикаментозную кому. После начала введения препаратов давление у ФИО1 стабилизировалось в районе 110/60 мм рт. ст. В ее обязанности входило введение препаратов, назначенных врачами, а также контроль за показателями аппаратов, к которым ФИО1 была подключена, а также контроль за общим состоянием. Состояние было стабильно тяжелым, давление не падало, но это было достигнуто только из-за постоянного введения препаратов. К утру ФИО1 начала приходить в себя. К концу ее смены ФИО1 уже находилась в сознании, но все еще была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Через несколько дней она пришла на смену и от медицинских работников узнала, что ФИО1 умерла.

Показаниями свидетеля ФИО13 данными в судебном заседании, где она показала, что работает в должности медицинской сестры анестезиста отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ <данные изъяты> с 1998 года. 09 августа 2018года, утром, она заступила на рабочую смену в отделении анестезиологии и реанимации. Медицинская сестра ФИО12, которая работала перед ее сменой, пояснила, что в палате № отделения находится пациентка ФИО1 в тяжелом состоянии, с диагнозом анафилактический шок. Когда она вошла в палату №, то увидела ФИО1, которая находилась в сознании, но все еще была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Через инфузоматы ФИО1 вводились лекарственные препараты: «Адреналин» и «Дофамин». Около 09 часов 00 минут, так как ФИО1 выполняла все указания врачей, могла дышать самостоятельно, врач ФИО11 ее экстубировала, после чего ФИО1 продолжила дышать самостоятельно. Кожные покровы у пациентки были бледные. После 10 часов, в отделение приехали реаниматологи из областной больницы, которые осмотрели и опросили ФИО1 Пациентка рассказала, что пришла на прием к зубному врачу лечить зуб. Зубной врач сделала укол обезболивающего, после чего ей стало плохо. После осмотра реаниматолог из областной больницы дал указание отключить инфузоматы и заменить имеющиеся в них «Адреналин» и «Дофамин» на «Норадреналин», который привезли с собой, что она и сделала. Около 12 часов пациентку на реанемобиле увезли в областную больницу. 10 августа 2018 года от коллег по работе, она узнала, что ФИО1 умерла в областной больнице.

Показаниями свидетеля ФИО14, данными в судебномм заседании, где она пояснила, что в должности старшей медицинской сестры анестезист отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ <данные изъяты> она работает с ноября 2014 года. 09 августа 2018года в 08 часов 00 минут она пришла на свое рабочее место в отделение анестезиологии и реанимации районной больницы. В этот день медицинская сестра ФИО12, которая была на суточной смене, доложила ей, что в палате № отделения находится пациентка ФИО1, которая поступила 8 августа 2018 после 17 часов с диагнозом анафилактический шок, после посещения стоматологического кабинета. ФИО12 пояснила, что ФИО1 в настоящее время подключена к аппарату искусственной вентиляции легких, при поступлении было низкое давление, затрудненное дыхание, но ФИО1 находилась в сознании. ФИО12 пояснила, что ФИО1 вводится Адреналин и Дофамин. Затем она начала обходить палаты, в ходе обхода она заходила и в палату №, где находилась ФИО1, которая была очень бледная. Когда она находилась в операционной, то от санитарок узнала, что приехала бригада реаниматологов из областной больницы за ФИО1 В этот день пациентку ФИО1 забрали в областную больницу. 10 августа 2018 когда она пришла на работу, где от коллег узнала, что ФИО1 умерла в областной больнице.

Показаниями свидетеля ФИО15 данными в судебном заседании, где он показал, что в должности врача - реаниматолога тульской областной больницы он работает с сентября 2014 года. В августе 2018 года, точной даты он не помнит, от диспетчера санавиации ему поступило сообщение о необходимости выезда в ГУЗ <данные изъяты> для оказания помощи больной ФИО1, которая находилась на лечении в реанимационном отделении данной больницы. После этого он выехал в г.Плавск в <данные изъяты> для оказания помощи ФИО1 Пациентка им была осмотрена. На месте были предприняты ряд диагностических и лечебных мероприятий. Состояние больной было оценено, как крайне тяжелое в связи с тем, что она прибывала в шоке, давление было настолько низкое, что даже высокие дозы вводимого препарата не доводили давление до нужного уровня. Первичная была информация о том, что речь шла об анафилактическом шоке с симптомами низкого давления, потерей сознания, угнетенного дыхания. Было не совсем понятно, что с ней происходит. Ему сказали, что была реакция на препарат. Синдром он понял, с чем нужно справляться, но у него не было полной уверенности, что у пациента анафилактический шок. Шок был затянутый по времени. Было принято решение, чтобы её забрать с собой в областную больницу, в целях для дальнейшей диагностики и большей возможности для оказания медицинской помощи в областной больнице. По дороге в реанимобиле пациентке был оказан весь комплекс лечебных мероприятий. Кроме того использовалась следящая аппаратура для контроля всех витальных функций. В момент транспортировки у неё было ясное сознание, и она самостоятельно дышала, но находилась на высоких дозах препаратов. В пути следования в областную больницу проводилось слежение в реальном времени за пульсом, дыханием, вводились лекарственные растворы. При поступлении в областную больницу пациентка была доставлена в реанимационное отделение, где в дальнейшем проводились как диагностические мероприятия непосредственно в палате, так и лечебные. Несмотря на проводимую терапию, состояние ФИО1 ухудшалось, и около 19 часов она скончалась. Комплекс мероприятий при проявлении анафилактического шока хорошо известен, он есть во всех протоколах, и любой врач независимо от специальности должен их знать. Он знает, что к лечению анафилактического шока необходимо преступать незамедлительно, после его проявления. Необходимо как можно скорее ввести адреналин – в первые минуты, дальше смотрится по состоянию пациента, если давление падает, то его поднимают.

Показаниями свидетеля ФИО16, данными в судебном заседании, в которых он пояснил, что в должности фельдшера выездного реанимационного центра тульской областной больницы он работает с сентября 2005 года. 09 августа 2018года он находился на суточном дежурстве, на своем рабочем месте. Примерно около 10 часов к нему подошел реаниматолог ФИО15 и сообщил, что поступило сообщение о необходимости выехать в <данные изъяты>, так как в реанимационном отделении в тяжелом состоянии находится пациентка – молодая девушка, которой поставлен диагноз анафилактический шок. Он совместно с врачом ФИО15 и водителем на реанимобиле выехали в <адрес>. Около 11 часов 09 августа 2018года они прибыли в реанимационное отделение <данные изъяты>. В палате данного отделения находилась больная ФИО1 в крайне тяжёлом состоянии, в ясном сознании, доступна контакту, самостоятельно дышала, сохранялась нестабильная гемодинамика. ФИО1 была осмотрена ФИО15, а также была изучена медицинская документация. В <данные изъяты> была получена информация, что пациентка пришла на лечение к стоматологу, где ей был сделан укол «Артифрина», после чего и развилось данное состояние. После осмотра пациентки, ФИО15 было принято решение о ее госпитализации в областную больницу. Пациентка была перемещена из реанимационного отделения в реанимобиль. Во время транспортировки ФИО1 находилась в сознании, общалась, на вопросы о самочувствии, отвечала, что чувствует себя удовлетворительно, давление было около 95/100 мм рт. ст., на фоне вводимых препаратов. По прибытию в областную больницу, ФИО1 была помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжено начатое лечение. ФИО1 была консультирована врачами специалистами областной больницы. Далее он выполнял назначения реаниматолога ФИО15 Не смотря на все проводимые лечебные мероприятия, пациентка скончалась. В случае не введения Адреналина при анафилактическом шоке наступает ухудшение состояния вплоть до наступления смерти. Адреналин необходимо вводить незамедлительно.

Показаниями свидетеля ФИО8, в судебном заседании, где он пояснил, что в должности заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии ГУЗ <данные изъяты> он работает с сентября ДД.ММ.ГГГГ, а до этого времени он являлся заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ. Кроме того, он является главным внештатными специалистом анестезиологом-реаниматологом Министерства здравоохранения Тульской области с ДД.ММ.ГГГГ. В его должностные обязанности входит организация деятельности отделения, организация и контроль за оказанием высококвалифицированной медицинской помощи по профилю анестезиологии и реанимации, консультативная помощь врачам других специальностей и других отделений Тульской области, организация проведения обучения и повышения квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов, разработка и внедрение планов по улучшению оказания медицинской помощи по профилю анестезиологии и реаниматологии в учреждениях здравоохранения Тульской области. В первой половине августа 2018 года, 17 часов 00 минут он находился на дежурстве в ГУЗ <данные изъяты>, когда ему на мобильный телефон позвонил реаниматолог из <данные изъяты> для получения консультации по поводу пациентки ФИО1, которая поступила в отделение реанимации с диагнозом анафилактический шок. ФИО5 пояснил, что ФИО1 пришла на прием к зубному врачу, после введения ей анестезии «Артифрин форте» примерно через пять минут у той развился анафилактический шок. ФИО5 рассказал, что вводил ФИО1 в зубном кабинете две инъекции Адреналина по 1 мг внутривенно, затем перед доставлением в реанимацию была поставлена капельница с Адреналином. В реанимации ФИО2 была переведена на аппарат искусственной вентиляции легких, ей вводились Дофамин и Адреналин, кроме этого, со слов врача вводились гормоны. Со слов врача он узнал, что у пациентки было очень низкое давление 50/0 или 50/20, точнее он не помнит. После доставления пациентки в реанимацию, давление удалось поднять и стабилизировать в диапазоне 100-110/70-60 мм. рт. ст., но этого удалось добиться путем постоянного введения препаратов. Он посоветовал максимально снизить дозу Адреналина, путем увеличения дозы Дофамина, также увеличить дозу вводимых гормонов. В этот день около 23 часов, ему снова позвонил реаниматолог из <данные изъяты> и сообщил, что дозу Адреналин снизили и увеличили дозу Дофамина. ФИО1 находилась в стабильно тяжелом состоянии, была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. 10.08.2018 он узнал, что пациентка ФИО1 умерла в областной больнице. При проведении проверки Министерства здравоохранения Тульской области по качеству оказания медицинской помощи он был включен в состав комиссии. В ходе проведения проверки, им была изучена медицинская документация ФИО1 По результатам проведения проверки были выявлены недостатки в оказании медицинской помощи ФИО1 в стоматологическом кабинете <данные изъяты>, а именно после развития аллергической реакции немедленного типа с развитием значимой гипотонии 50/0 мм рт ст., нарушения уровня сознания, бледностью и акроцианозом кожных покровов, была допущена неверная трактовка и интерпретация клинических данных, что повлекло за собой выбор неверной тактики лечения. Для анафилактического шока характерны следующие симптомы: снижение артериального давления, угнетение уровня сознания, нарушение ритма дыхания, нарушение ритма сердечных сокращений вплоть до остановки, бледность или цианотичость кожных покровов, возможна тошнота, рвота. Указанные симптомы развеваются после введения медицинского препарата или иного аллергена. Анафилактический шок, в случае проведения местной анестезии может развиться в результате аллергической реакции на вводимый препарат. Неотложная медицинская помощь при анафилактическом шоке заключается в прекращении введения аллергена, затем немедленном введении Адреналина внутримышечно или внутривенно в разведении, если положительный эффект не достигнут (стабильный подъем давления), через 5 минут вводится еще Адреналин. Немедленно вызывается скорая помощь. В случае если шок случился в медицинском учреждении, также проводится инфузионная терапия, вводятся гормоны. Введение Адреналина обусловлено тем, что он сужает кровеносные сосуды, увеличивает периферическое сопротивление кровеносных сосудов, увеличивает сердечный выброс, повышает давление. Адреналин является противоаллергическим, гипертензивным, сосудосуживающим препаратом. Анафилактический шок является первым показанием для введения Адреналина. Введение иных препаратов, кроме Адреналина не приведут к наступлению благоприятного исхода при анафилактическом шоке. Преднизолон не относятся к препаратам первой линии при развитии анафилактического шока. В некоторых случаях при анафилактическом шоке возможно применение препаратов Норадриналин и Дофамин, которое может привести к благоприятному исходу. Препараты, стимулирующие дыхание Кордиамин не рекомендованы к применению при анафилактическом шоке. В условиях гипотонии и нарушенной микроциркуляции путь введения любого препарата должен быть внутривенным. Введение Преднизолона и Кордиамина никак не повлияло на состояние ФИО1 В случае диагностирования анафилактического шока, не введения Адреналина может привести к летальному исходу. Адреналин при анафилактическом шоке необходимо вводить незамедлительно, а при необходимости можно делать укол через одежду. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и терапии анафилактического шока Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, утвержденных в 2016 году не введение или несвоевременное введение Адреналина увеличивает риск летального исхода до 90 %. Проанализировав все данные относительно клинической картины развития анафилактического шока у ФИО1, можно прийти к выводу о несвоевременно (запоздалом) введении Адреналина. В теории возможно наступление благоприятного исхода в виде сохранения жизни при не введении Адреналина или несвоевременном введении, но как показывает практика таких случаев не бывает. Смерть ФИО1 наступила из-за сердечно сосудистой недостаточности, как осложнение анафилактического шока.

Показаниями свидетеля ФИО17 в судебном заседании, где он пояснил, что в должности заведующего пульмонологическим отделением ГУЗ <данные изъяты> он работает с ДД.ММ.ГГГГ. 09 августа 2018 года он находился на своем рабочем месте в отделении. После 13 часов он был информирован о поступлении на отделение больной ФИО1 с анафилактическим шоком от 08 августа 2018 года. По результату осмотра и ознакомлению с сопроводительными документами, а именно выписным эпикризом <данные изъяты> № уточнен диагноз: «анафилактический шок» от 08 августа 2018 года, высказано мнение о ряде возможных осложнений. Поступила в тяжелом состоянии в реанимационное отделение, лечение назначено в условиях отделения, по должностным полномочиям осмотр для формирования плана лечения, письменная фиксация результатов осмотра, сформулированный диагноз и план дальнейшего лечения. Поступила она с диагнозом «анафилактический шок». Состояние было крайне тяжёлое. Он общался с пациенткой. Основанная жалоба была на слабость и боли в области живота. Она рассказала, что посещала стоматолога. Обсуждался вопрос с местным стоматологом об использовании местной анестезии, в ближайшее время, после укола в полости рта почувствовала себя плохо. В дальнейшем изменение самочувствия не детализировала. Сказала, что в машине делались внутривенные инъекции, и вспомнила слово «Адреналин». В ходе беседы ФИО1 также уточнила о наличии аллергических реакций при контакте с цветами и кошками. Сказала, что раньше были местные анестезии, в том числе в области лица. Он составил план лечения и обследования. Так как он является единственным врачом-аллергологом-иммунологом в отделении, то он и являлся лечащим врачом ФИО1 Определить анафилактический шок можно сразу, после того, как он случился. Артериальное давление резко снижена, скорость его снижения и анамнестическая привязка к каким либо событиям, в плане встречи с вероятным аллергеном. Существуют клинические рекомендации в которых указано, что единственная ключевая мера – незамедлительное введение адреналина. Как только видите человека с данной симптоматикой и делает вывод о шоке, необходимо идти к противошоковой аптечке, брать адреналин и срочно делать укол. Промедление сокращает шансы на выживание. Преднизолон, это следующий этап, после адреналина. В случае с ФИО1 необходимо сделать укол адреналина, как только измеряли давление о получили низкие показатели. Это должны сделать в том месте, где оказывали медпомощь. В стоматологическом кабинете об этом обязан знать и в экстренных случаях делать. У пациента происходит в основном гемодинамическая динамика анафилактического шока, низкое давление, стойко сохраняется на протяжении достаточно длительного времени. Анафилактический шок само быстроразвивающийся, но при этом быстрее всего купируемый и регрессирующий. Покраснение кожи характерно на само первом этапе развития шока, одновременно с отдышкой. Развитие отеков характерно в начале, но это не обязательно. Как правило, анафилактический шок никогда не разрешается самостоятельно. Позже он узнал, что не смотря на все проводимые мероприятия в отношении ФИО1, она умерла вечером 9 августа 2018 года. Он присутствовал на патологоанатомическом исследовании. Причина смерти острое повреждение миокарды. По результатам вскрытия был выставлен патологоанатомический диагноз: анафилактический шок на введение препарата «Артикаин» и «Эпинефрин» во время проведения местной анестезии.

Показаниями свидетеля ФИО18 данными в судебном заседании, где он пояснил, что в должности заведующего отделением неотложной кардиологии ГУЗ <данные изъяты> он работает с 2011 года. 09 августа 2018 он находился на своем рабочем месте и ему поступило распоряжение от заместителя главного врача ФИО19 о необходимости консультации поступившей молодой пациентки, у которой имелись изменения на ЭКГ. Он побеседовал с пациенткой, посмотрел кардиограмму и анализы, пообщался с реаниматологом, который её вел. Составил концепцию того изменения которую видел в ЭКГ. Пациентка была в сознании, он с ней беседовал лично. Пациентка находилась на аппарате искусственного вентиляции воздуха, на препаратах, которые поддерживали артериальное давление. Он собрал от нее жалобы, спросил, что ее привело в стационар. Пациентка сказала, что ходила к стоматологу, ей стало плохо, после чего была госпитализирована в стационар по месту жительства и уже, потом была переведена в <данные изъяты>. Со стороны сердечнососудистой системы жалоб у нее не было. На кардиограмме, которая была зарегистрирована, выявлялись изменения в виде блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Это остро возникшая блокада, которая проявляется при остром повреждении сердечной мышцы впоследствии анафилактического шока. Анафилактический шок – это острая массивная аллергическая реакция, которая протекает с изменением всех органов в организме человека, соответственно сердечная мышца была повреждена. Медикаментозных препаратов, которые бы воздействовали именно на сердечную мышцу, не требовалось. Требовалось лечение, которое ей проводилось в частности поддержание сердечной деятельности, лечение аллергической реакции. Повреждение миокарда было расценено, как компонент аллергической реакции. Морфологические изменения при передозировке адреналина и изменения при анафилактическом шоке они рознятся. Когда он осматривал пациентку, там была картина анафилактического шока, вопрос о передозировке адреналина не шел. Пациентка говорила, что зубы лечила не впервые, и что до этого ей делали анестезию. Специфическая терапия ФИО1 показана не была. Им были даны рекомендации по контролю артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭХОКГ, ЭКГ в динамике. После этого он лечением ФИО1 не занимался, больше ее не видел. Вечером того же дня, от заведующего пульмонологическим отделением ФИО17, он узнал, что ФИО1 умерла. Анафилактический шок — это системная реакция на введение чужеродного агента путем выработки большого количества иммунных комплексов, повреждающих органы и ткани организма, что приводит к повреждению микроциркуляторного русла, сопровождающегося падением артериального давления. Для анафилактического шока характерны следующие симптомы: жалобы на слабость, возможно покалывание в разных частях тела, резкое падение артериального давления. При анафилактическом шоке необходимо немедленно вводить Адреналин.

Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля ФИО20 пояснила, что плохо помнит о случившемся случае, в следствие большой нагрузки и по прошествии времени. По ходатайству гос. обвинителя были оглашены показания свидетеля, данные в ходе предварительного следствия, где она пояснила, что работала в ГУЗ <данные изъяты> в должности врача хирурга с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ. В настоящее время работает заведующей хирургическим отделением <данные изъяты>. 09.08.2018 она находилась на своем рабочем месте. После 13 часов ее вызвали в отделение реанимации и интенсивной терапии для консультации, вновь поступившей из <данные изъяты> пациентки ФИО1 с диагнозом анафилактический шок. Когда она пришла в реанимацию, то пациентка лежала на кровати и была в тяжелом состоянии, но в сознании. На вопросы отвечала односложно, в процессе общения быстро истощалась. В данной палате также находились другие врачи. ФИО1 была подключена к реанимационному монитору, предъявляла жалобы на слабость и локальную болезненность. Она осмотрела пациентку. Обратила внимание на выраженную тахикардию, то есть учащенное сердцебиение. На момент осмотра убедительных данных за острую хирургическую патологию не было, но с целью ее исключения было назначено экстренное УЗИ брюшной полости и гастроскопия при стабилизации состояния. После УЗИ брюшной полости у пациентки установлен умеренно выраженный застой в большом круге кровообращения, что свидетельствовало о имеющейся у нее сердечной недостаточности. Патологий, которые бы требовали активного хирургического лечения у пациентки не было. Через день она узнала, что пациентка скончалась в реанимации.

(т.2 л.д.39-41)

После оглашения показаний, на вопрос государственного обвинителя, давала ли она данные показания, свидетель ФИО20 сказала, что давала и подтверждает их.

Показаниями свидетеля ФИО21, данными в судебном заседании, где он показал, что с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ он поддерживал близкие отношения с ФИО1. Последние годы они проживали вместе. Настя ему говорила, что у нее была аллергия на кошачью шерсть, однако, когда он вместе с ФИО1 проживал у себя дома, то у него имелся кот, и никаких проявления аллергии у ФИО1 он не замечал. 08 августа 2018 года утром он пошел на работу, а ФИО1 пошла в квартиру своего отца. На протяжении всего дня он переписывался и созванивался с ФИО1. У него осталась переписка с ФИО1 в социальной сети «ВКонтакте».Он знал, что ФИО1 пойдет после 15 часов в больницу лечить зуб. По интернету он связался с ФИО1 и узнал, что она уже у зубного врача. ФИО1 сообщила, что ей сделали укол обезболевания. После этого связь с ФИО1 прервалась. Затем он еще раз позвонил ФИО1, и трубку подняла сестра ФИО6, которая ему ответила, что ФИО1 плохо, ее выносят на носилках. После этого звонка он поехал в поликлинику, где увидел автомобиль мамы ФИО1 и поднялся на четвертый этаж, где расположен стоматологический кабинет. Когда он вошел в кабинет, то увидел зубного врача Васильеву Н.А., еще одну женщину медработника, а также ФИО2. Ему сообщили, что ФИО1 направили в реанимацию. В отделении реанимации он встретил ФИО, которая сообщила, что сегодня вместе с ФИО1 и младшей дочерью ФИО6 пришли на прием к зубному врачу. На приеме ФИО1 сделали анестезию, после чего ФИО1 стало плохо. Дальше он вместе с ФИО и ее младшей дочерью остались ожидать в отделении реанимации. Им ничего о состоянии ФИО1 медицинские работники не говорили. Около 19 часов он встретил врача ФИО5, у которого поинтересовался о состоянии ФИО1, на что ФИО5 ответил, что плохо. 09.08.2018 ФИО1 увезли в областную больницу. В этот же день после 20 часов ему позвонил папа ФИО1 – ФИО10 и сказал, что ФИО1 умерла. Для него это было шоком.

Показаниями свидетеля ФИО22 данными в судебном заседании, где она пояснила, что ее мама работает медицинской сестрой в стоматологическом кабинете ГУЗ <данные изъяты>. 08 августа 2018 года после 15 часов она пришла в стоматологический кабинет, где работала мама вместе с зубным врачом Васильевой Н.А. Врач Васильева обещала осмотреть её зубы. Она села в дальний угол зубного кабинета. Примерно через 15 минут после ее прихода в кабинет вошла женщина с двумя дочерями. Она знает, что старшую звали ФИО1. Потом Васильева сделала ФИО1 обезболевающий укол и поинтересовалась самочувствием. ФИО1 ответила, что нормально. Она неоднократно посещала стоматолога и знает, что данные вопросы задают, после того, как производят «заморозку». Через некоторое время, она услышала, как Васильева Н.А. спросила у ФИО1 про самочувствие. Она подняла голову и увидела, что рядом с ФИО1, сидевшей в кресле, стоит Васильева Н.А., которая попросила быстро сходить за врачом на третий этаж. На третьем этаже она вошла в кабинет терапевта ФИО3 и попросила подойти на четвертый этаж в стоматологический кабинет, сказав, что девочке на приеме стало плохо. Когда она вместе с ФИО3 вошла в кабинет, то рядом с ФИО1 стояла ее мама и врач Васильева Н.А., которые спрашивали о самочувствие. Что делала в кабинете ФИО3, она не видела. ФИО1 пришла в себя. Вскоре в кабинет вошла фельдшер скорой помощи, которая также продолжила оказывать ФИО1 помощь. Потом в кабинет вошел доктор ФИО5, который начал спрашивать, что произошло, и спросил, вводили ли Адреналин. Затем ФИО5 начал давать указания находившимся там медикам по проведению лечения. Она помнит, что в какой-то момент ФИО1 вырвало. Затем ФИО1 уложили на носилки и понесли вниз, она осталась в кабинете. 10 августа 2018 года мама ей сказала, что ФИО1 умерла в больнице в <адрес>.

Показаниями свидетеля ФИО23, данными в судебном заседании, где он пояснил, что в должности заведующего патологоанатомическим отделением <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ. В его должностные обязанности входит организация деятельности отделения, работа врача-патологоанатома. 10 августа 2018 он проводил патологоанатомическое исследование трупа пациентки ФИО1, умершей 09 августа 2018 года. В ходе проведенного исследования установлено: жидкое состояние крови в просветах сосудов с почти полным отсутствием сгустков, отек головного мозга с глубокими бороздами на нижней поверхности правого полушария мозжечка, субэпикардиальные мелкопятнистые кровоизлияния, дряблость мышцы сердца, глинистый оттенок миокарда с очагами неравномерного полнокровия на боковой и задней стенке, мелкопятнистые кровоизлияния на слизистой трахеи и бронхов, плевре, серо-коричневого цвета кора с темно-красными пирамидами в почках (шоковые почки). Указанные изменения в совокупности с анамнестическими данными соответствовали диагнозу анафилактического шока. Данные изменения внутренних органов произошли вследствие быстро развившейся аллергической реакции на компонент введенного препарата для анестезии. По результатам вскрытия был выставлен патологоанатомический диагноз - анафилактический шок на введение препарата «Артикаин» и «Эпинефрин» во время проведения местной анестезии. При заполнении медицинского свидетельства о смерти время смерти ФИО1 вносилось из данных указанных на обложке истории болезни <данные изъяты>. Имеющаяся там запись с указанием времени как 19 часов 40 минут была прочитана как 14 часов 40 минут и указание в данном свидетельстве времени смерти ФИО1 как 14 часов 40 минут внесено ошибочно. В действительности смерти ФИО1 наступила в 19 часов 40 минут.

Показаниями свидетеля ФИО24, данными в судебном заседании, где она пояснила, что в должности начальника отдела кадров ГУЗ <данные изъяты> она работает с ДД.ММ.ГГГГ. В штате больнице есть зубной врач Васильева Н.А., которая работает с ДД.ММ.ГГГГ по настоящее время. Васильева Н.А. в 1994 году окончила <данные изъяты> по специальности стоматология, квалификация зубной врач. Все медицинские работники больницы каждые пять лет проходят повышение квалификации по своей специализации. По результатам пройденного обучения медицинским работникам выдается сертификат о повышении квалификации и допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности. Васильева Н.А. проходила повышение квалификации в октябре 2016 года и ей выдан сертификат о допуске к осуществлению медицинской деятельности по специальности стоматология. В рамках программы повышения квалификации по специальности стоматология зубные врачи проходят обучение по оказанию неотложной медицинской помощи. По результатам обучения зубные врачи сдают зачет. Так как Васильевой Н.А. был выдан сертификат о повышении квалификации, то она успешно прошла обучение, в том числе по оказанию первой медицинской помощи в экстренных случаях, приемы реанимации, методы оказания первой помощи при кровотечениях, коллапсе, анафилактическом шоке, сдала зачет и была допущена к выполнению своих должностных обязанностей, то есть она знает данные приемы и методы и может применять их на практике. Для среднего медицинского персонала, к которому относится зубной врач Васильева Н.А. проводятся конференции, медицинскими работниками районной больницы. На данных конференциях врачи читают лекции по своему профилю, как необходимо действовать в тех или иных ситуациях, а также рассказывают о нововведениях в медицине.

Показаниями специалиста ФИО25, данными в судебном заседании, где он пояснил, что состоит в должности старшего государственного инспектора Территориального органа Росздравнадзора Тульской области с ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с приказом от ДД.ММ.ГГГГ № он в составе комиссии осуществлял проверку качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО1 медицинскими работниками ГУЗ <данные изъяты>, документы об образовании специалистов, стандарты и порядки оказания медицинской помощи. По результатам проведенной проверки установлено, что медицинские работники ГУЗ <данные изъяты>, оказывавшие медицинскую помощь ФИО1, в том числе и зубной врач Васильева Н.А. имели соответствующее образование и сертификаты специалистов. Наличие у ФИО3 сертификата специалиста, действительного на момент произошедших событий, свидетельствует о том, что она прошла специальную подготовку, в том числе и по оказанию помощи при анафилактическом шоке. Во время выполнения своих обязанностей при наличии действующего сертификата медицинский работник не обязан проходить какое – либо дополнительное обучение по оказанию отдельных видов медицинской помощи.

Показаниями специалиста ФИО26, данными в судебном заседании, где она пояснила, что работает в должности директора департамента ведомственного контроля и координации деятельности Министерства Здравоохранения Тульской области. Она была включена в комиссию, осуществлявшую проверку по проведению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по вопросу организации оказания медицинской помощи пациентки ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ рождения. Она работала с сотрудниками Министерства здравоохранения. По этому вопросу приглашался на беседу главный врач больницы, его заместители, Также приглашался врач, непосредственно оказывавший медицинскую помощь пациентке. Потом собирали документы и проводили проверку в <данные изъяты>. Была проведена комиссионная документальная проверка оказания медицинской помощи. По результатам проверки была подготовлена справка. В справке указано, что в кабинете стоматолога, после развития аллергической реакции с развитием значимой гипотомии, нарушения уровня сознания, бледностью и акроцианозом кожных покровов была допущена неверная трактовка. При такой ситуации, когда медицинский работник наблюдает потерю сознания, изменение кожных покровов и отсутствие гемодинамики, гипотомию, которая была 50 на 0, это свидетельствовало об анафилактической реакции, так как присутствовала прямая связь с введением лекарственного вещества. Врач, видя такую картину с пациентом, ошибочно определила, что это как потерю сознания и соответственно неверно была оказана соответствующая первая медицинская помощь. Врач не расценила это как анафилактический шок. Хотя Васильева должна была заподозрить, что это анафилактический шок и как можно быстрее сделать инъекцию адреналина. Оказание медицинской помощи в соответствии с Федеральным Законом РФ №323 ст.79, основывается на соблюдение порядка и стандартов оказания помощи. Порядок обязателен на всей территории РФ, а стандарты носят рекомендательный характер. По факту оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке существует установленный порядок для сотрудников скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения. Существуют клинические рекомендации по лечению анафилактического шока. Анафилаксия и анафилактический шок относятся к экстренным ситуациям и как поступать в таких ситуациях должны знать все врачи и другие медицинские работники. Доктор Васильева неправильно трактовала ситуацию, решив, что у пациентки обморок и проводила определенные действия именно при обмороке. Необходимо было ввести адреналин, чем быстрее, тем лучше для пациента. Сомнение у доктора не должно было быть, что это анафилактический шок, так как была быстрая реакция на введение обезболевающего препарата, резкое падение давления- 50 на 0. Это третья стадия шока, самая тяжелая. Из истории болезни и данных кардиограммы, снятой в реанимации было видно, что у ФИО1 идут изменения миокарда и нарушения по внутри желудочковой проводимости. Прогноз для жизни был неблагоприятный. Считает, что на любого врача возложена обязанность оказывать медицинскую помощь, в том числе и на зубного врача. Каждый доктор обязан оказывать экстренную медицинскую помощь. Анафилаксия и анафилактический шок- это экстренная ситуация и каждый врач обязан знать, что предпринимать в этих случаях. В случае с пациентом ФИО1 была четкая прямая связь с введением препарата. Давление было 50 на 0, остановка дыхания, это отсутствие сердечно-сосудистой деятельности, нарушение сознания, резкое изменение кожного покрова. В процессе выполнения своих должностных обязанностей медицинские работники, в том числе и зубные врачи, должны знать клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при анафилактическом шоке и основные принципы оказания экстренной медицинской помощи при развитии осложнений при стоматологических манипуляциях.

Показаниями эксперта ФИО27, данными в судебном заседании, где он пояснил, что работает заведующем, врачом-судебно-медицинским экспертом отдела сложных экспертиз ГУЗ ТО <данные изъяты>. По постановлению следователя в августе 2018 года ему было поручено проведение судебно-медицинских экспертиз в отношении умершей ФИО1 Экспертизы проводились комиссионные, с привлечением врачей специалистов в области стоматологии и реанимации из лечебных учреждений <адрес>. Экспертизы проводилась на основании постановления следователя, с предоставлением медицинских документов по лечению ФИО1 в <данные изъяты> и в <данные изъяты>, гистологических препаратов и парафиновых блоков, а также материалов уголовного дела. Он, как профессиональный судмедэксперт, организовывал работу комиссии экспертов, встречался со всеми привлеченными экспертами- врачами, давал ответ по причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи пациентке и её смертью. По итогам проведенного анализа представленных документов, были подготовлены экспертные заключения. На часть поставленных вопросов следователя, ответы не были даны. По тем вопросам, на которые даны были ответы в выводах, он их полностью подтверждает. Пояснил, что причинной связи между неблагоприятным исходом в виде смерти ФИО1 и тем, что врач-терапевт ГУЗ <данные изъяты> не установила правильный диагноз анафилактического шока нет, поскольку лечение состояния, в котором находилась ФИО1 врач проводил. Косвенная причинная связь между дефектом оказания медицинской помощи в виде не диагностирования анафилактического шока у ФИО1 и не оказанием неотложной медицинской помощи в виде введения Адреналина имеется только у врача-стоматолога. Введение адреналина ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в стоматологическом кабинете соответствуют рекомендуемым дозам при выведении из анафилактического шока. Аллергическая реакция, вызвавшая анафилактический шок у ФИО1, произошла только на артифрин, входящего в состав «Артифрин форте», а на введение адреналина анафилактического шока не бывает. Для установления врачом-терапевтом диагноза анафилактический шок пациентки ФИО1, зубной врач должна была сообщить врачу-терапевту о всех выполненных медицинских манипуляциях ФИО1, а также о наступивших последствиях. У ФИО2 произошла кратковременная потеря сознания, кожные покровы приобрели цианотично – серый окрас. После того, как ФИО2 пришла в сознание, ей было измерено артериальное давление, которое составляло 50/0 мм рт. ст. Данная картина характерна для анафилактического шока, так как после попадания аллергена в организм прошел непродолжительный промежуток времени, началась аллергическая реакция, сопровождающаяся резким снижением артериального давления, что вызвало потерю сознания. Превышения суточной дозы адреналина, введенной пациентке не было, и влияние его на наступление смерти нет. При имевшемся артериальном давлении на момент его измерения имел место шок третей (тяжелой) степени. По литературным данным после попадания аллергена в организм при анафилактическом шоке происходит увеличение концентрации гистамина и других медиаторов аллергии в сыворотке крови, что приводит к расширению сосудов мелкого калибра, увеличению проницаемости сосудистой стенки, выходу жидкой части крови в ткани. Резко увеличивается емкость сосудистого русла и уменьшается объем циркулирующей крови. Снижение сосудистого тонуса приводит к резкому падению сосудистого сопротивления, следствием этого явилось снижение артериального давления. Снижение артериального давления приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу а, следовательно, уменьшается ударный объем сердца. Падение артериального давления приводит к нарушению кровотока в жизненно важных органах человека. Согласно действующим клиническим рекомендациям по реанимации и интенсивной терапии анафилактического шока от 17 мая 2015 года необходимо как можно быстрее ввести внутримышечно в середину передней – латеральной поверхности бедра раствора Адреналина. С учетом имевшей место ситуации с ФИО1 инъекцию Адреналина необходимо было делать сразу после нарушения сознания и измерения артериального давления. Полный комплекс противошоковых мероприятий в стоматологическом кабинете ГУЗ <данные изъяты> начат несвоевременно, что явилось неблагоприятным, отрицательным условием для развития анафилактического шока и способствовало его прогрессированию. На неблагоприятный исход при развитии анафилактического шока влияет множество факторов, в том числе аллергологическое состояние больного, путь попадание аллергена, тяжесть развития шока, а также своевременность и правильность оказания медицинской помощи. Клиническая картина анафилактического шока, развившегося у ФИО1 после введения препарата «Артифрин форте», протекала по гемодинамическому варианту с преобладающим симптомом в виде падения резкого артериального давления. Клиническая картина гемодинамической формы анафилактического шока отличается от обморока и коллапса, поскольку причины их возникновения различны, цифры падения артериального давления отличаются по цифрам систолического и диастолического, так как только при анафилактическом шоке диастолическое давление доходит до нуля и устранить развитие обморока и коллапса возможно без применения адреналина. У зубного врача Васильевой Н.А. имелась возможность установить диагноз анафилактический шок ФИО1 так как для установления диагноза анафилактический шок на введенное лекарственное средство, необходимо иметь комплекс данных в виде аллергологического анамнеза, клиники и его объективных симптомов, а также знать, что вводимое лекарственное средство имеет побочное действие в виде развития анафилактического шока. В данном случае вводился «Артифрин форте», среди побочных действия которого указан анафилактический шок и зубной врач об этом должен знать. После его введения развились симптомы, который наблюдаются при анафилактическом шоке и в первую очередь врач должен заподозрить, что развиваются наиболее тяжелые осложнения и принимать меры для их устранения. Адреналин при анафилактическом шоке необходимо вводить как можно быстрее. Зубной врач должна была ввести адреналин ФИО1 немедленно после появления симптомов анафилактического шока, а именно нарушения сознания и резкого падения давления.

Показаниями эксперта ФИО28 в судебном заседании, где она пояснила, что участвовала в проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по случаю смерти пациентки ФИО1 после реакции на введения анестезии на приеме в <данные изъяты> у зубного врача Васильевой Н.А. В проведении экспертизы участвовала в 2018 году. Была проведена ретроспективная экспертиза с изучением всех документов, анамнезов. Комиссией экспертов установлено, что неправильно были интерпретированы клинические признаки анафилактического шока, не был своевременно введен адреналин первой линии. При этом подтвердила в суде, что все вопросы по экспертизы и данные ответы обсуждались всеми членами комиссии и она была согласна со всеми выводами экспертизы. У аллергического шока имеется 4 проявления. Это может быть сосудистое, абдоминальная боль, тошнота и рвота, нарушение дыхания, обморочные состояния, снижение давления во всех четырех стадиях. Поэтому оцениваются клинические признаки, и собирается анамнез. В анамнезе отмечено, что ранее аллергических реакций у пациентки не было. Токсическая реакция была у пациентки на приеме у врача Васильевой на введение анестетика, содержащего эпенифрин. В своей практике она ни разу не сталкивалась с анафилактическим шоком. Ранее токсические реакции были в её практике около 20 раз, а шока не было. При проведении экспертизы она отвечала на все вопросы, которые касались стоматологического профиля. Членами комиссии обсуждались всесторонне все вопросы, то есть что мог сделать зубной врач, а что не может сделать, какое оснащение, чем пользуется, чем должен руководствоваться, и все это изучалось. Она не может дать пояснения по лечению на стационаре, потому что проводила экспертизу только по стоматологической карте. Остальные вопросы обсуждались всеми членами комиссии. Введение адреналина делают по времени и в определенных дозах, пока не наступит стабилизация. Линия лечения на стационаре была правильная. Все ответы на поставленные следователем вопросы были совместно обсуждены и согласованы членами комиссии. В заключении все эксперты, участвовавшие в проведение экспертизы, в том числе и она, поставили свои подписи. Врач Васильева Н.А. могла, при возникшей ситуации с ФИО1 предположить, что у пациента анафилактический шок, а терапевта пригласили, когда уже было экстренное состояние. Зубной врач имела возможность беседовать с пациентом во время приема, могла наблюдать за пациентом, как развивалось состояние, поэтому у зубного врача было больше времени для установки диагноза. Допущенные недостатки со стороны зубного врача, при оказания экстренной медицинской помощи пациентке, явились неблагоприятным условиям для протекания возникшего анафилактического шока. Последствиями несвоевременного введения адреналина при анафилактическом шоке может являться усугубление состояния вплоть до наступления смерти. Терапевта пригласили, когда уже было экстренное состояние, зубная врач имела возможность беседовать с пациентом во время приема, могла наблюдать за пациентом, как развивалось состояние, поэтому мы предположили, что у зубного врача было больше времени для установки диагноза. При анафилактическом шоке, чем раньше сделаешь укол адреналина, тем лучше дальнейшие условия протекания болезни. Зубной врач обязан установить, хотя бы грубо, на основании клинической картины и анамнеза пациента диагноз анафилактического шока, вызвать скорую помощь и проводить симптоматическое лечение до приезда скорой помощи.

Показаниями эксперта ФИО29 данными в судебном заседании, где она пояснила, что я входила с состав комиссии экспертов при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы в отношении ФИО1 Это было год назад – в августа 2018 года. Была проведена ретроспективная экспертиза с изучением всех документов, анамнезов. Комиссией экспертов установлено, что неправильно были интерпретированы клинические признаки анафилактического шока, не был своевременно введен адреналин первой линии. Все происходило в стоматологическом кабинете <данные изъяты>. Девушка пришла в больницу лечить зуб, была сделана обезболивающая инъекция и произошла аллергическая реакция. Оказывалась помощь в кабинете у стоматолога, вызывалась скорая помощь. Пациентка находилась в реанимационном отделении Плавской больницы, потом её на следующие сутки перевели в областную больницу. При изучении документов были установлены недостатки в оказании медицинской помощи пациентке в кабинете зубного врача. Врач предпринимала мероприятия, вызвала скорую помощь. Зубной врач Васильева адреналин должна была вводить при проявлениях гипотонии, спазмах, аллергической реакции. Экспертное заключение она составляла вместе с другими экспертами. Она хорошо знает эксперта ФИО27 Другого эксперта она плохо помнит в лицо, так как с того случая прошло много времени. Её приглашают для проведения других экспертиз. Она сильно загружена на работе. В свободное время преподает в медицинском училище. В заключение проведенной экспертизы, её вопросы касались проведение реанимационных мероприятий в лечебных учреждениях, где оказывалась помощь пациентке. Действия медицинских сотрудников при анафилактическом шоке относятся к реанимационным мероприятиям. По оценке действий зубного врача, она имеет право отвечать на эти вопросы, так как это оказание медицинской помощи. Она подписывала экспертизу и отвечала на все поставленные вопросы, в том числе, связанные с заболеванием анафилактическим шоком. Дефектов оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи установлено не было, так как они приехали и установили диагноз, что это анафилактический шок. То, что они должны были сделать, они сделали. Шок очень трудно определить, но если доктор заподозрил, что это анафилактический шок, и у неё под рукой был адреналин, в этот момент она должна была незамедлительно сделать укол. Вдыхание паров нашатырного спирта может привести пациента в чувство после потери сознания, но это не является лечением анафилактического шока. Лечащем врачом пациентки ФИО1 являлся зубной врач Васильева, а врач-терапевт, вызванный для оказания медицинской помощи, являлся врачом – консультантом. Зубной врач находился с пациенткой по времени больше, а у терапевта был короткий промежуток времени для постановки диагноза. Зубной врач должна была сообщить врачу-терапевту, прибывшему для оказания медицинской помощи ФИО1 всю подробную информацию о произошедшем с пациенткой. Она обучает медицинских сестер и фельдшеров и даже у этого медицинского персонала в обязательном порядке входит курс оказания первой медицинской помощи при анафилактическом шоке. Все выводы заключения экспертизы, в котором она участвовала, она полностью подтверждает.

Показаниями эксперта ФИО30 в судебном заседании, где он показал, что работает врачом реаниматологом - анестезиологом <данные изъяты>. Ему было поручено в августе 2018 года участвовать в качестве приглашенного эксперта при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы в отношении умершей ФИО1 по постановлению следователя. В ходе проведения экспертизы изучались представленные медицинские документы как из <данные изъяты>, так из областной больницы. Все вопросы по назначенной экспертизе обсуждались всеми экспертами, участвующими при её проведении. Он рассматривал вопросы по назначенной экспертизе согласно его профилю и специализации. На все поставленные вопросы были даны ответы. Все ответы в заключении обсуждались с другими экспертами. Он полностью подтверждает выводы экспертизы, проведенной в отношении ФИО1 и качества проведенного лечения в отношении этой пациентки.

Показаниями эксперта ФИО30 в судебном заседании, где он пояснил, что проводил по делу химическую экспертизу по постановлению следователя. Выводы заключения полностью подтверждает. Полный состав жидкости в ампуле при проведение экспертизы не определялся, в соответствии с его специализацией. Основным действующим веществом содержимого ампул, является артикаин, что и указано в выводах заключения. В содержимое ампул входили и другие компоненты

Протоколом осмотра места происшествия с фототаблицей от 13.08.2018, <адрес>, согласно которому осмотрен кабинет № расположенный на четвертом этаже ГУЗ <данные изъяты>, в котором изъято 7 ампул с препаратом «Артифрин форте», и кабинет № в котором зубной врач Васильева Н.А. осуществляла прием ФИО1 08.08.2018, и у последней развился анафилактический шок в результате введение препарата «Артифрин форте».

(том 1 л.д. 101-108)

Заключением экспертов № 138 от 10.10.2018 с приложением, согласно которому: согласно представленным медицинским документам ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ рождения, обращалась за медицинской помощью по поводу острых респираторных инфекций с поражением дыхательных путей, фурункула (воспаления волосяного фолликула) левого коленного сустава, ушибленной раны в области нижней челюсти; с 2007 года неоднократно лечилась у стоматолога по поводу кариеса зубов (патологический процесс в твердых тканях зуба), хронического периодонтита) воспаления оболочки корня зуба), острого пульпита (воспаление внутренних тканей зуба), при этом в ходе лечения никаких осложнений не отмечалось. Последнее обращение к стоматологу 08.08.2018 по поводу острого пульпита 26 зуба (первый большой коренной зуб на верхней челюсти слева).

Смерть ФИО1 наступила от анафилактического шока острой тяжелой системной угрожающей жизни реакции гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики со снижением систолического артериального давления, приводящего к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах), развившегося на введение лекарственного средства при лечении зуба.

Клинический диагноз анафилактического шока устанавливается на основании обследования больного и включает: сбор анамнеза, осмотр, физикальное, лабораторное, инструментальное и другие исследования.

В данном случае клинический диагноз «анафилактический шок на введение артифрина» не установлен зубным врачом в стоматологическом отделении ГУЗ <данные изъяты>, на всех последующих этапах оказания медицинской помощи установлен правильно.

Лечение анафилактического шока осуществляется согласно действующим нормативным документам и Федеральным клиническим рекомендациям, включает немедленные мероприятия и срочный вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи. Препарат выбора - раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

При оказании медицинской помощи ФИО1 имели место следующие недостатки:

аллергологический анамнез зубным врачом собран не полно (при опросе в ГУЗ <данные изъяты> отмечена эпидермальная и пыльцевая аллергия); после нарушения сознания с падением давления диагноз: «анафилактический шок» им не установлен, неотложная помощь оказывалась врачом-терапевтом, а затем бригадой скорой медицинской помощи <данные изъяты>;

-на этапе «скорой медицинской помощи и терапевтического отделения <данные изъяты> клинический диагноз установлен правильно, лечение проводилось в соответствии поставленному диагнозу, однако «разночтения» в записях врачей и листе назначений не позволяют точно оценить правильность введённых доз адреналина и дофамина.

- на этапе нахождения в стационаре ГУЗ <данные изъяты> недостатков оказания медицинской помощи не выявлено.

Между недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи, как в совокупности, так и в отдельности имеется причинно-следственная связь, но она не имеет прямого (причинного) характера, поскольку причиной смерти явилась индивидуально обусловленная патологическая реакция (анафилактический шок) на адекватно назначенное, правильно примененное лекарственное средство, а допущенные недостатки были неблагоприятными (отрицательными) условиям для их протекания и имеют косвенную (опосредованную) связь с наступлением смерти.

(том 2 л.д. 170-182)

Заключением экспертов № 190 от 20.12.2018, согласно которому, в соответствии с Клиническими рекомендациями по анафилактическому шоку (п. 7.1.4.) Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий) диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

При этом пациент определяет объем предоставляемой врачу информации. Пациентка не информировала врача в установленной форме о наличии у неё эпидермальной и пыльцевой аллергии не только 08.08.2018 г., но и при ранее проводимом лечении. Установление факта наличия эпидермальной и пыльцевой аллергии (в отличие от аллергических реакций на сам анестетик) не является абсолютным противопоказанием к проведению анестезии, но наличие любой аллергической реакции требует консультации врача-аллерголога.

Симптомы, появившиеся у ФИО1 08.08.2018 г. после инъекции препарата «Артифрин Форте» при нахождении в стоматологическом кабинете ГУЗ <данные изъяты> могут наблюдаться при гемодинамической форме анафилактического шока.

Симптомы гемодинамической формы анафилактического шока наиболее схожи с заболеваниями, сопровождающимися острой сердечно-сосудистой недостаточностью (кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, синкопальными состояниями – обмороком и коллапсом).

Различны причины возникновения анафилактического шока и обмороке. Анафилактический шок – синдром, опосредованный иммунными механизмами, причиной которого является контакт пациента с веществом, способным запустить анафилактическую реакцию.

Обморок – преходящий приступ внезапной, кратковременной потери сознания, в основе которого лежит гипоксия и ишемия головного мозга, развивающаяся вследствие транзиторного нарушения мозгового кровообращения. Клинические проявления обморока делятся на три основных периода:

а) ощущение дискомфорта, головокружение, потемнение в глазах, неприятное ощущение в животе, иногда в области сердца, резкой слабостью, появлением холодного пота, ощущением онемения губ и кончиков пальцев, при этом сознание сохраняется. Длительность периода может быть от нескольких секунд до 2 минут.

б) собственно обморок, сопровождающийся резкой бледностью кожных покровов, пульс малый или не определяется, AД резко снижено, дыхание поверхностное.

в) восстановление сознания с возможным сохранением бледности кожных покровов, пониженным артериальным давлением и частым пульсом.

Для анафилактического шока характерно внезапное развитие клинических проявлений в период от нескольких минут до нескольких часов.

При анафилактическом шоке возможен как благоприятный, так и неблагоприятный исход. Результат зависит от тяжести и степени выраженности клинических проявлений анафилаксии, времени наступления и характера течения анафилактического шока, реакции организма, проводимого лечения.

Установить точно время, которое прошло от момента начала развития анафилактического шока до оказания «адекватной» медицинской помощи по имеющимся медицинским документам невозможно, однако когда отмечено нарушение сознания, измеренное артериальное давление было 50\0, имел место шок 3 (третьей) степени тяжести.

Зубной врач, проводивший оказание медицинской помощи ФИО1, могла предположить наличие у пациентки анафилактического шока по имеющимся симптомам, появившимся после введения препарата «Артифрин Форте».

Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку и другие нормативные документы одинаково регламентируют порядок действий врачей при установлении диагноза «Анафилактический шок». Врачу необходимо одномоментно провести следующие мероприятия:

-оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента;

-срочно вызвать скорую медицинскую помощь или реанимационную бригаду;

-уложить больного на спину, приподнять нижние конечности и обеспечить контроль проходимости верхних дыхательных путей;

-как можно быстрее ввести внутримышечно 0,3-0,5мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина). При необходимости введение раствора эпинефрина (адреналина) можно повторять через 5 мин.;

-обеспечить больному поступление свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям).

Наладить внутривенный доступ (по возможности) для введения 1-2 л. 0,9% раствора хлорида натрия. Мониторировать показатели артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений. Быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации.

При оказании медицинской помощи в стоматологическом отделении ГУЗ <данные изъяты> имели место недостатки оказания ее в виде неправильной диагностики и лечения анафилактического шока, развившегося у ФИО1 на правильно введенный и по показаниям компонент препарата «Артифрин Форте».

По литературным данным при парентеральном (инъекционном) введении аллергена наблюдается наиболее быстрое развитие анафилаксии (от нескольких минут до нескольких часов) и в лечении анафилактического шока скорость оказания медицинской помощи является критическим фактором.

Между недостатками, допущенными при оказания медицинской помощи ФИО1 врачом стоматологом ГУЗ <данные изъяты> имеется косвенная связь с наступившим неблагоприятным исходом, поскольку причиной смерти явилось индивидуально обусловленная реакция организма на введенное лекарственное средство, а допущенные недостатки явились неблагоприятным ( отрицательным) условиям для её протекания.

(том 2 л.д. 213-227)

Заключением эксперта № 3707 от 24.08.2018 по судебной химической экспертизе, согласно которому, жидкости из семи ампул с текстом «Артифрин форте», изъятые из стоматологического кабинета ГУЗ <данные изъяты> содержат в своем составе артикаин, который к наркотическим средствам, психотропным веществам их прекурсорам, а также к сильнодействующим веществам не отнесен.

(том 3 л.д. 48-49)

Протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в приемной главного врача ГУЗ <данные изъяты> изъято: амбулаторная карта пациента ФИО1; медицинская карта стоматологического больного от 2014 года пациента – ФИО1; медицинская карта стационарного больного № – ФИО1

(том 2 л.д. 151-155)

Протоколом осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ с фототаблицей и приложением, согласно которому осмотрены: медицинская карта амбулаторного больного на имя ФИО1; медицинская карта стоматологического больного ФИО1; медицинская карта № стационарного больного ГУЗ <данные изъяты> ФИО1; медицинская карта № стационарного больного ГУЗ ТО <данные изъяты> ФИО1

(том 3 л.д. 59-233)

Протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ с фототаблицей, согласно которому осмотрены: одиннадцать прозрачных предметных стекол прямоугольной формы, на которых нанесен краситель фиолетового цвета, одиннадцать парафиновых блоков белого цвета - гистологические препараты ФИО1; 7 ампул с препаратом «Артифрин форте».

(том 3 л.д. 234-244)

Копией диплома <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Васильева Н.А. окончила указанное училище по специальности стоматология и ей присвоена квалификация зубной врач.

(том 4 л.д. 6)

Копией приказа главного врача <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Васильева Н.А. принята на работу в должности зубного врача.

(том 4 л.д. 12)

Копией приказа главного врача <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ №, согласно которому Васильева Н.А. переведена на должность детского зубного врача со ДД.ММ.ГГГГ.

(том 4 л.д. 13)

Копией приказа № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Васильеву Н.А. считать приступившей к работе в связи с досрочным выходом из декретного отпуска на 0,75 ставки с ДД.ММ.ГГГГ в должности зубного врача постоянно

(том 4 л.д. 14)

Копией сертификата специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Васильева Н.А. допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности (направлению подготовки) стоматология.

(том 4 л.д. 5)

Копией удостоверения о повышении квалификации к диплому №, согласно которому, Васильева Н.А. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ повышала свою квалификацию ГПОУ <данные изъяты> по программе стоматологическая помощь населению.

(том 4 л.д. 4)

Копией удостоверения Министерства здравоохранения Тульской области №, согласно которому, Васильевой Н.А. присвоена первая квалификационная категория по специальности стоматология.

(том 4 л.д. 7)

Копией должностной инструкции зубного врача, утвержденная главным врачом ГУЗ <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой зубной врач Васильева Н.А.:

- должна знать законы и иные нормативно-правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; приемы реанимации; методы оказания первой помощи при кровотечениях, коллапсе, анафилактическом шоке;

- несет ответственность: за совершение в процессе проведения лечебных мероприятий правонарушения или бездействие; за ошибки в процессе своей трудовой деятельности, повлекшие за собой тяжкие последствия для здоровья и жизни пациента, а также за нарушение законодательных и нормативно-правовых актов зубной врач может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

(том 4 л.д. 8-9)

Копией графика работы сотрудников ГУЗ <данные изъяты> на август месяц 2018 года, согласно которому 08.08.2018 зубной врач Васильева Н.А. находилась на своем рабочем месте.

(том 4 л.д. 11)

Копией справки Министерства здравоохранения Тульской области по результатам внеплановой документарной проверки качества медицинской помощи, оказанной специалистами ГУЗ <данные изъяты> ФИО1, согласно которой в кабинете стоматолога после развития аллергической реакции немедленного типа с развитием значимой гипотонии (50/0 мм рт. ст.), нарушения уровня сознания, бледностью и акроцианозом кожных покровов была допущена неверная трактовка и интерпретация клинических данных, что повлекло за собой выбор неверной тактики лечения (вдыхание паров нашатырного спирта, п/к введение Sol. Cordiamini, в/м введение Sol. Prednisoloni 60 мг).

(том 5 л.д. 99-102)

Копией протокола испытаний № от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому, образец «Артифрин форте» раствор для инъекций (<данные изъяты>, производства ООО <данные изъяты> выдерживает испытания по показателям качества, согласно требованиям <данные изъяты> изм. № от ДД.ММ.ГГГГ, изм. № от ДД.ММ.ГГГГ, что соответствует полному перечню показателей, перечисленных в спецификации.

(том 5 л.д. 106-109)

В судебном заседании был допрошен в качестве свидетеля ФИО32, который пояснил, что в должности главного врача ГУЗ <данные изъяты> он работает с ДД.ММ.ГГГГ. В его должностные обязанности входит выполнение административных и управленческих функция в ГУЗ <данные изъяты>. В августе 2018 года, точной даты не помнит, вечером он находился на своем рабочем месте, и в больнице произошел случай анафилактического шока на введение лекарственного препарата «Артифрин форте» в кабинете врача стоматолога Васильевой Н.А. Он узнал, что пациентку перевели в отделение реанимации, где он уже после работы осмотрел её, поговорил с врачами, пообщался с родственниками. После этого он позвонил в Департамент здравоохранения, поставил в известность о факте анафилактического шока, так как это редкое явление. Вечером он созванивался с дежурным врачом, узнал динамику, она была положительная. Утром он осмотрел пациентку, поговорил с дежурным врачом, пообщался ещё раз с родственниками, непосредственно с её отцом, у него были вопросы о переводе дочери в областную больницу. Он еще раз созвонился с Департаментом здравоохранения, согласовал перевод ФИО1 в областную больницу. Когда приехала бригада санитарной авиации, он поговорил с врачами и её увезли в областную больницу. Он провел беседу с Васильевой Н.А. и с заведующим стоматологическим отделением. Пациентка пришла на прием вместе с мамой, ей был поставлен диагноз, и была необходима обработка под обезболиванием. Ей был введен препарат, который до этого вводили примерно 400 человек. После введения препарата ей стало плохо, и Васильева Н.А. стала оказывать ей первую помощь. Вызвала доктора ФИО3, потом привлекли доктора ФИО5. Диагноз анафилактический шок не ставится сразу после введения препарата. Есть еще шокоподобные реакции. Считает, что доктор Васильева Н.А. действовала правильно. Доктор установила, что это сосудистый коллапс, изначально изменила положение тела пациентки, вводились препараты, а дальше стало ясно, что эффекта от терапии нет, и был поставлен диагноз шок. Он ставится не одномоментно, а по истечении времени, после лечения препаратами, когда понятно, что обычные методы не приводят улучшению. После постановки диагноза соответственно начинается лечение. В <данные изъяты> медицинские работники проходят один раз в 5 лет обучение по оказанию неотложной медицинской помощи, в том числе при анафилактическом шоке, но специально выделенного курса по оказанию первой медицинской помощи при анафилактическом шоке нет. Васильева Н.А. оказала первую медицинскую помощь ФИО1 У врача Васильевой Н.А. среднее техническое образование, по сути, это ограниченное медицинское образование. Шок – это заболевание редкое, существуют клинические рекомендации по его лечению. Адреналин при шоке вводить необходимо, он рекомендован для лечения шока, он стимулирует сердце, заставляет его биться. Но для этого нужно точно установить диагноз.

Оценивая все исследованные в судебном заседании доказательства, суд приходит к следующему выводу.

К доводам подсудимой Васильевой Н.А. и её защитника, относительно невиновности в инкриминируемом ей преступлении, о том, что у подсудимой, как у врача стоматолога нет обязанности диагностировать заболевание анафилактический шок, о том, что нигде не указано, сколько времени необходимо было для диагностирования данного заболевания, суд относится критически. Представленные и исследованные в судебном заседании доказательства объективно показывают, что допущенный дефект оказания медицинской помощи зубным врачом Васильевой Н.А. в виде неведения препарата Адреналин в кабинете № ГУЗ <данные изъяты> 08 августа 2018 года на протяжении нескольких десятков минут, при имеющейся явной симптоматики анафилактического шока и привел к развитию тяжелой стадии данного заболевания, последствием которого и стало наступление смерти ФИО1 09 августа 2018 года в ГУЗ ТО <данные изъяты>.

У зубного врача Васильевой Н.А., в соответствии с ее медицинским образованием и квалификацией, прохождением ей регулярных курсов повышения квалификации, в том числе по курсу оказания неотложной медицинской помощи при развитии анафилактического шока, имелись основания для постановки верного диагноза, ввиду того, что анафилактический шок у ФИО1 развивался после проведенной анестезии препаратом Артифрин форте, одним из побочных действий которого является анафилактический шок, к выполнению иных лечебных манипуляций которые могли вызвать наступление обморока, Васильева Н.А. не приступала (сделала только обезболевающую инъекцию и не приступала непосредственно к лечению зуба), ухудшение состояния ФИО1 происходило в ее присутствии, в отличие от других медицинских работников, принимавших участие в оказании медицинской помощи ФИО1 В медицинской практике в аналогичных случаях необходимо предполагать наступление самого худшего варианта, а именно анафилактического шока или остановки сердца. В случае с ФИО1 зубной врач Васильева Н.А. имела все необходимые данные, в том числе клинические проявления для постановки диагноза анафилактический шок.

Таким образом, все доводы относительно невиновности подсудимой Васильевой Н.А. в совершении вменяемого преступления являются несостоятельными, и суд расценивает данную позицию подсудимой и её адвоката, как не запрещенный законом, выбранный метод защиты, с целью избежать уголовной ответственности за совершенное преступление.

У суда не имеется оснований не доверять приведенным выше показаниям потерпевшей ФИО, свидетелей ФИО5, ФИО17, ФИО4, ФИО12, ФИО10, ФИО11, ФИО8, ФИО13, ФИО18, ФИО3, ФИО21, ФИО2, ФИО7, ФИО24., ФИО23, специалистов ФИО25 и ФИО26, экспертов ФИО27, ФИО28, ФИО29., ФИО30, ФИО31, поскольку они являются последовательными, непротиворечивыми, полностью согласуются между собой, взаимно дополняют друг друга, объективно подтверждаются совокупностью письменных доказательств, исследованных в судебном заседании и приведенных выше, а поэтому все они признаются судом достоверными, допустимыми и относимыми доказательствами вины подсудимой Васильевой Н.А. в инкриминируемом ей преступлении.

Давая оценку показаний свидетеля ФИО32 в части его мнения об отсутствие виновности Васильевой Н.А. в инкриминируемом преступлении, о том, что Васильева не могла точно и сразу установить правильный диагноз ФИО1, суд считает показания в этой части не объективными и не достоверными.

Так свидетель ФИО32 является главным врачом ГУЗ <данные изъяты> и обязан следить за репутацией своего учреждения, а также за качеством оказания медицинской помощи пациентом.

При этом сведения о том, что происходило в кабинете у зубного врача Васильевой Н.А. 8 августа 2018 года, при приема пациентки ФИО1, он получил позже, из доклада подчиненных сотрудников.

Показаниям свидетеля ФИО15 (врача реаниматолога ГУЗ ТО <данные изъяты>) в части того, что у него имелись сомнения в поставленном диагнозе ФИО1 - анафилактический шок, когда он приехал в ГУЗ <данные изъяты> на реанимационном автомобиле для доставления ФИО1 в <данные изъяты>, суд считает субъективными. Так как по приезду данного свидетеля в <данные изъяты> был уже поставлен диагноз ФИО1, который был зафиксирован в медицинских документах. При этом данный свидетель не являлся очевидцем того, что произошло с пациентом в стоматологическом отделении больницы на приеме у зубного врача Васильевой Н.А., не имел точной информации о течении болезни на первичной стадии.

Изученные в судебном заседании и приведенные в приговоре письменные доказательства получены компетентными на то лицами, в полном соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства. Данные письменные и вещественные доказательства согласуются и подтверждают показания свидетелей, потерпевшей, специалистов и экспертов.

Допрошенные в судебном заседании в качестве экспертов: ФИО29, ФИО27, ФИО30, ФИО28, ФИО31 дали подробные пояснения относительно проведенных судебно-медицинских экспертиз и сделанных выводов по итогам проведения данных комиссионных экспертиз.

То обстоятельство, что эксперт ФИО29 не узнала в помещении суда эксперта ФИО18, ФИО29 объяснила тем, что в проведении экспертизы участвовала в прошлом году, сильно загружена на работе, а также преподает в медицинском училище, и не могла вспомнить данного эксперта визуально сразу. При этом подтвердила в суде, что все вопросы по экспертизе и данные ответы обсуждались всеми членами комиссии, и она была согласна со всеми выводами экспертизы.

Экспертизы проведены в государственном экспертном учреждении ГУ ТО <данные изъяты>.

Доводы защиты подсудимой о недопустимости принятия в качестве доказательств обвинения выводов заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с их разночтением, отсутствием категорических выводов о причинно-следственной связи между действиями подсудимой Васильевой Н.А. и наступившими последствиями в виде смерти ФИО1, а также то, что указанная экспертиза проведена с нарушением норм уголовно-процессуального законодательства, по причине того, что данные экспертизы не должны быть комиссионными, а комплексными, суд считает не убедительными.

Как установлено в судебном заседании, все эксперты являлись специалистами с большим стажем практической работы по своим специальностям, в том числе приглашенные эксперты – врачи из лечебных учреждений .. Как пояснили эксперты, они были предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения. Все поставленные органом предварительного следствия вопросы, обсуждались всеми членами экспертной комиссии, не смотря на специализацию приглашенных в качестве экспертов врачей в области стоматологии (врач ФИО28) так и в области реанимации и анестезиологии (врачи ФИО29 и ФИО32). В судебном заседании допрошенные эксперты подтвердили свое согласие с выводами представленных и исследованных в судебном заседании экспертиз.

Доводы защиты подсудимой о том, что показания, данные в судебном заседании свидетелем ФИО3 и свидетелем ФИО17 нельзя признать допустимыми доказательствами, так как эти свидетели заинтересованы в оговоре подсудимой, а именно ФИО3 по причине того, что сама не могла точно установить диагноз у ФИО1, и не приняла решение об инъекции адреналина, а свидетель ФИО17 был лечащим врачом ФИО1, и именно на его отделении в . больницы умерла пациентка, суд также считает не убедительными.

Как на предварительном следствии, так и в судебном заседании, указанные свидетели были предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложных показаний и за отказ от дачи показаний.

Исследованные в судебном заседании письменные доказательства, в том числе заключения по судебно-медицинским экспертизам, материалы проверки качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО1 в ГУЗ <данные изъяты>, в ГУЗ ТО <данные изъяты>, показания свидетелей, экспертов и специалистов, опровергают указанные доводы защиты подсудимой.

По ходатайству защитника подсудимой Васильевой Н.А. – адвоката Василевского В.В., был допрошен ФИО33, который участвовал в подготовке заключению специалистов №02-1/5 ЗС от 02-04 апреля 2019 года, подготовленного Автономной некоммерческой организацией <данные изъяты>, где он показал, что является специалистом в области судебной медицины по специальности судебно-медицинская экспертиза, кандидатом медицинских наук, практический врачебный стаж - более 20 лет. На основании запроса адвоката Василевского В.В. в апреле 2019 года он составил вместе со своей коллегой ФИО34(врачом реаниматологом анестезиологом) заключение специалистов по результатам изучения и анализа судебно-медицинских экспертиз №138 от 10.10.2018 года и №190 от 20.12.2018 года, проведенных по уголовному делу в отношении врача Васильевой Н.А. В составленном заключении он указал о наличии противоречий и неточностей в выводах экспертиз. Так он не согласен, что Васильева Н.А. могла и должна точно определить диагноз пациента ФИО1 по её состоянию после реакции на обезболивающий укол, так как протекания анафилактического шока и его симптомы схожи как с обмороком, так и с коллапсом. Точно установить диагноз мог только специалист, имеющий специальную подготовку в области неотложных состояний, а Васильева являлась врачом стоматологом, со средне-профессиональным образованием, не имела возможности точно установить диагноз. В клинических рекомендациях нет точных временных показателей по введению адреналина при развитии анафилактического шока. Для течения анафилактического шока у ФИО1 характерен неблагоприятный исход. Считает, что при предположении наличия диагноза анафилактический шок у ФИО1, для врача Васильевой не являлось основанием для проведения лечения, так как необходимо точно было определить данный диагноз, а потом приступать к проведению экстренного лечения. Считает некоторые выводы экспертиз не обоснованными и противоречивыми и сформулированы в нарушении одного из четырех законов Формальной логики, а именно закона Тождества. Эксперты одну и ту же информацию на вопросы следствия относительно действий Васильевой и врача ФИО3, дали различные ответы в выводах экспертиз. Также не однозначно трактовался ответ экспертов о причинно-следственной связи действий Васильевой, и наступлением тяжелых последствий в виде смерти пациентки ФИО1 Считает, что нет никакой причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала стоматологического кабинета, с наступившей в . больнице смертью ФИО1 Считает, что проведенные экспертизы имеют целый ряд неустранимых противоречий, выполнены с нарушением законов Формальной логики. Экспертизы в уголовном деле не обладают свойствами истинности, внутренней непротиворечивости, точности и достоверности в ходе и в результате процесса экспертного исследования, и не отвечают установленным нормам УПК и требованиям Федерального закона РФ №73 от 31.05.2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»

Давая оценку исследованному в судебном заседании заключению специалистов №02-1/5 ЗС от 02-04 апреля 2019 года, подготовленного Автономной некоммерческой организацией <данные изъяты> по инициативе подсудимой Васильевой Н.А. и её защитника Василевского В.В. ( т.4 л.д.140-152) а также показаний специалиста ФИО33, который участвовал в подготовке указанного заключения, суд приходит к следующему выводу.

Так в вышеуказанном заключении специалистов и показаниях ФИО33 ставится под сомнения выводы судебно-медицинских экспертиз №138 от 10.10.2018 года и №190 от 20.12.2018 года, проведенных в рамках предварительного следствия по уголовному делу по причине наличия ряда противоречий, отсутствия истинности, точности и достоверности в ходе и по результатам процесса экспертного исследования, и по мнению данного исследования не отвечают нормам УПК РФ и требованиям ФЗ -73 от 31.05.2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ.

Суд считает, что указанные доводы не состоятельны и не основаны на фактических конкретных обстоятельств.

В соответствии со ст.8 ФЗ №73 от 31.05.2001 года эксперт проводит исследования объективно, на строгой научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Порядок назначения указанных экспертиз следователем нарушен не был. Экспертам были предоставлены в подлинниках все имеющиеся у следователя медицинские документы, а также материалы дела. Комиссия экспертов, в которую входили кроме эксперта ГУ ТО <данные изъяты> ФИО27, приглашенные врачи специалисты из медицинских учреждений Тульской области, с большим стажем практической работы, с высшей врачебной квалификацией, дала подробные ответы в выводах заключений, основываясь на положения, дающие возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых им достоверных научных и практических данных. В судебном заседании допрошенные эксперты подтвердили выводы заключений по проведенным экспертизам, в которых они участвовали.

Выводы экспертиз в совокупности были оценены в качестве допустимых доказательств, вместе с другими доказательствами, имеющимися в деле и исследованными в суде, в том числе с показаниями свидетелей и специалистов и другими письменными доказательствами.

Ставить под сомнение правильность и полноту выводов экспертных заключений, которые являются мотивированным и обоснованным, проведенными с соблюдением норм уголовно-процессуального закона, у суда оснований не имеется. Выводы экспертов в заключении носят однозначный характер, в процессе допроса эксперты подтвердили свое заключение, а имевшиеся противоречия были устранены.

В связи с чем, заключения экспертов №138 от 10.10.2018 года и №20.12.2018 года, суд считает допустимыми доказательствами.

Давая оценку показаниям допрошенного свидетеля ФИО33, суд считает их субъективными и не достоверными по следующим причинам. Так, указанный специалист проводил исследования по ограниченным материалам дела, которые были представлены защитой в ксерокопиях, в отличии от проведенных экспертиз в рамках предварительного следствия. Указанный специалист не предупреждался об уголовной ответственности по ст.307 УК РФ, при проведении исследования. Исследование проводилось не в государственном экспертном учреждении, в то время как ГУЗ ТО <данные изъяты> является государственным некоммерческим учреждением, имеющую соответствующую аккредитацию.

Данных, свидетельствующих о недопустимости письменных и вещественных доказательств, изложенных выше, суд не установил. При таких данных суд признает указанные письменные доказательства относимыми, допустимыми и достоверными, а вещественные доказательства относимыми и допустимыми.

Имеющиеся несущественные противоречия, выявленные в ходе судебного следствия, способные повлиять на выводы суда о виновности лица, выяснены и устранены.

Таким образом, оценив и проанализировав каждое доказательство с точки зрения относимости, достоверности и допустимости, а все представленные и изученные доказательства в их совокупности, исходя из положений ст.252 УПК РФ, устанавливающей пределы судебного разбирательства, суд считает доказанной вину подсудимой Васильевой Н.А. в инкриминируемом ей преступлении, а именно в том, что она совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, и квалифицирует её действия по ч.2 ст.109 УК РФ.

Хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности подсудимая Васильева Н.А. должна была и могла предвидеть последствия, то есть проявила преступную небрежность, не проявила в полном объеме специальные познания и навыки в области медицины, что выразилось в отсутствии должного контроля эффективности принятых ей мер в отношении пациента ФИО1 на первоначальном этапе лечения анафилактического шока.

Диспозиция ч. 2 ст. 109 УК РФ предполагает ответственность за ненадлежащее исполнением лицом своих профессиональных обязанностей, что выражается в поведении лица, полностью или частично не соответствующем официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Работая зубным врачом Васильева Н.А., при оказания медицинской помощи ФИО1, допустила ошибку-дефект, не установив точный диагноз состояния пациента, после реакции организма на введения анестезии, после чего не предприняла действий, направленных на исправление своей ошибки, а именно на немедленного введения адреналина.

Оснований для иной квалификации содеянного подсудимой Васильевой Н.А., суд не усматривает.

При назначении наказания подсудимой Васильевой Н.А. в соответствии со ст.ст.6, 43, 60 УК РФ суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, которое относится в силу ч.2 ст.15 УК РФ к неумышленному преступлению небольшой тяжести; данные о личности подсудимой; влияние назначаемого наказания на ее исправление и на условия жизни ее семьи; состояние здоровья подсудимой; ее семейное и материальное положение; обстоятельства, смягчающие наказание, и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств.

При изучении личности подсудимой Васильевой Н.А. установлено, что она положительно характеризуется по месту жительства; по месту работы в ГУЗ <данные изъяты> характеризуется исключительно с положительной стороны. Неоднократно награждалась почетными грамотами и благодарностями за добросовестную работу. Характеристика подписана главным врачом лечебного учреждения, сотрудниками больницы и многочисленными пациентами. Подсудимая не состоит на учетах у врачей нарколога и психиатра. Не привлекалась к уголовной и административной ответственности. Не имеет инвалидности, тяжелых, хронических и иных заболеваний, что установлено по материалам дела. <данные изъяты>. После окончания <данные изъяты>, с 1994 года по настоящее время постоянно работает зубным врачом ГУЗ <данные изъяты>.

На основании п. «а» ч.1 ст.61 УК РФ, суд в качестве смягчающего наказание обстоятельства у подсудимой Васильевой Н.А., признает совершение впервые преступления небольшой тяжести, вследствие случайного стечения обстоятельств, а в соответствии с ч.2 ст.61 УК РФ суд признает обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимой: наличие <данные изъяты>, положительные характеристики с места работы и с места жительства.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимой, судом не установлено.

Совершенное подсудимой преступление, относится к категории небольшой тяжести в соответствие с ч.2 ст.15 УК РФ, в связи с чем, положения ч.6 ст.15 УК РФ не подлежат применению.

С учетом установленных выше обстоятельств и всех данных о личности подсудимой Васильевой Н.А., ее материального и семейного положения, конкретных обстоятельств дела, суд, определяя вид и размер наказания за совершенное преступление, в целях восстановления социальной справедливости, исправления подсудимой, считает необходимым назначить ей наказание в виде ограничения свободы, что, по мнению суда, в конкретном деле обеспечит достижение целей наказания, установленных ч.2 ст.43 УК РФ.

В соответствии со ст.53 УК РФ, при назначении наказания в виде ограничения свободы, суд считает необходимым установить ряд ограничений и обязанностей.

Суд считает возможным, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности подсудимой, при назначении Васильевой Н.А. основного наказания в виде ограничения свободы, не назначать ей в соответствии с ч.3 ст.47 УК РФ, дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью в области стоматологии.

Суд не усматривает каких-либо исключительных обстоятельств, в том числе из установленных смягчающих наказание обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, дающими основания для применения ст.64 УК РФ, ст.76.2 УК РФ.

Принимая во внимание фактические обстоятельства преступления, степень общественной опасности, данные о личности подсудимой, конкретные обстоятельства дела, суд не усматривает и других оснований для постановления приговора без назначения наказания, для освобождения от наказания или для применения отсрочки исполнения наказания.

Гражданский иск по делу не заявлен.

Судьба вещественных доказательств подлежит разрешению в порядке, предусмотренном ст.ст.81, 82 УПК РФ, с учетом мнения сторон.

Руководствуясь ст.ст.303, 304, 307-309 УПК РФ, суд

приговорил:

признать Васильеву Наталью Анатольевну виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ и назначить ей наказание в виде ограничения свободы, сроком на 2 (два) года.

Возложить на Васильеву Наталью Анатольевну следующие ограничения: не изменять постоянного места жительства и не выезжать за пределы муниципального образования <адрес> без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на Васильеву Наталью Анатольевну обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц.

Меру пресечения в отношении Васильевой Н.А., до вступления приговора в законную силу, оставить в виде подписке о невыезде и надлежащим поведении.

Судьбу вещественных доказательств, находящихся при уголовном деле решить следующим образом:

<данные изъяты>, при вступлении приговора в законную силу, <данные изъяты>, уничтожить;

<данные изъяты>, вернуть по принадлежности в лечебные учреждения.

Приговор суда может быть обжалован в течение 10 суток со дня его постановления в судебную коллегию по уголовным делам Тульского областного суда, путем подачи апелляционной жалобы, апелляционного представления в Плавский районный суд Тульской области.

Председательствующий А.Ю. Сидорин

Справка: апелляционным определением судебной коллегии по уголовным делам от 10.02.2020 приговор Плавского районного суда Тульской области от 07.10.2019 в отношении осужденной Васильевой Н.А. изменен.

На основании ч.3 ст.47 УК РФ усилено наказание осужденной Васильевой Н.А. по ч.2 ст. 109 УК РФ, и назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью, связанной с непосредственным оказанием стоматологической медицинской помощи пациентам на срок 3 года.

В остальном этот же приговор оставлен без изменения, а апелляционные жалобы – без удовлетворения. Председательствующий Ю.А.Половая