Судебный акт #1 (Определение) по делу № 33-3338/2021 от 18.01.2021

Судья: П.С.М. дело № 33-3338/2021 УИД: 50RS0009-01-2019-003643-04

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда в составе:

председательствующего судьи Гулиной Е.М.,

судей Мизюлина Е.В., Петруниной М.В.,

при помощнике судьи Цыбульской Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 1 декабря 2021 года апелляционную жалобу Б.А.И. на решение Егорьевского городского суда Московской области от 29 июля 2020 года по гражданскому делу № 2-200/2020 по иску Б.А.И. к ФГБУ «Научно - исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН» о взыскании компенсации морального вреда, взыскании расходов на погребение,

заслушав доклад судьи Гулиной Е.М.,

объяснения представителя ответчика,

заключение прокурора Козловой О.А.,

УСТАНОВИЛА:

Б.А.И. обратился в суд с иском к ФГБУ «Научно - исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН» о взыскании компенсации причиненного морального вреда в размере <данные изъяты>., расходов на погребение в размере 54 584 руб. (с учетом инфляции), из которых: погребение-3 200руб., платные услуги, оказанные в морге — 4 290 руб., услуги, связанные с подготовкой к погребению -28 070 руб.

В обоснование иска указал, что в результате не оказанной своевременной, квалифицированной медицинской помощи ФГБУ «Научно - исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН» его супруга Б,М.М. преждевременно умерла 13.08.2013 года.

Представитель ответчика в судебном заседании иск не признал, указал, что отсутствует причинно-следственная связь в не госпитализации супруги истца и наступлением ее смерти.

Решением Егорьевского городского суда Московской области от 29.07.2020 г. исковые требования оставлены без удовлетворения.

В апелляционной жалобе Б.А.И. просит решение суда отменить, как незаконное и необоснованное.

Истец в заседание судебной коллегии не явился, извещен, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Представитель ответчика просил решение суда оставить без изменения.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ судебная коллегия рассмотрела апелляционную жалобу в отсутствие истца, учитывая его ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Проверив материалы дела по правилам ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы, заслушав объяснения представителя ответчика, заключение прокурора, полагавшей решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия оснований для отмены решения суда не усматривает.

Как установлено судом и следует из материалов дела, с 24.09.2012 г. по 15.10.2012г. супруга истца - Б,М.М. находилась на дневном стационаре МЛПУ «Егорьевская центральная районная больница» с диагнозом: системная склеродермиия, лимитированная форма. Синдром Рейно. В ходе лечения была направлена к врачу ревматологу в ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), который установил диагноз: системная склеродермия, лимитированная форма, синдром Рейно, синдром Шергена.

В ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук 25.10.2012 г. Б,М.М. выдано заключение с диагнозом: системная склеродермия, синдром Рейно, дигитальные рубчики, интерстициальное поражение легких, гипотония пищевода, рекомендовано лечение препаратами и госпитализация.

Врачом ревматологом ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) 06.11.2012 г. супруге истца выдано заключение с диагнозом: системнаяы склеродермия, подострое течение, лимитированная форма, синдром Рейно, интерстициальное поражение легких, гипотония пищевода, рекомендована госпитализация в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук.

Заведующим отделом Министерства здравоохранения Московской области супруге истца 06.11.2012 г. выдано направление к ответчику на консультацию и решению вопроса дальнейшего лечения Б,М.М.

13.02.2013 г. Б,М.М. обратилась за консультацией в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН с жалобами на изменение цвета кистей, одышку, незначительную слабость в нижних конечностях, ей было рекомендовано медикаментозное лечение, рекомендована повторная консультация и при необходимости – госпитализация через 6-9 месяцев после начала терапии и оценки ее эффективности.

30.05.2013 г. супруга истца была приглашена на консультацию к ответчику, где отмечалось уплотнение кожи рук, лица, общая слабость, изменение цвета кистей, одышка, нарушение глотания, состояние относительно удовлетворительное, срочной госпитализации не требовалось. Осмотр врача подтвердил отсутствие положительной динамики, прогрессирующий характер заболевания на фоне классической терапии. Б,М.М. разъяснено, что в рамках ОМС лечение в стационаре и в амбулаторных условиях проводится одинаковыми препаратами, а для усиления терапии необходим дорогостоящий препарат, не входящий в рамки ОМС и требующий оформления квоты на получение высокотехнологичной медицинской помощи в Министерстве здравоохранения, госпитализация запланирована на август-сентябрь 2013 г.

Из протокола заседания комиссии по специальности «ревматология» по отбору на госпитализацию пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ФГУП «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН следует, что рассмотрен вопрос о лечении Б,М.М. и в связи с неэффективностью проводимой терапии показана госпитализация в ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН по Приказу Минздрава России о высокотехнологичных методах лечения №1630н от 29.12.2012 г.

Министерством здравоохранения Московской области 20.06.2013 г. выдан талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи № 46.0000.23 594.130. Комиссией ФГУП «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН 25.06.2013 г. принято решение о госпитализации Б,М.М. 17.09.2013 г., поскольку более ранняя госпитализация невозможна, ввиду особенности работы равматологического отделения ФГУП «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН, которое не работало с 08.07.2013 г. по 19.08.2013 г. и ввиду соблюдения очередности госпитализации направленных пациентов.

Б,М.М. умерла 12.08.2013 г., что подтверждается справкой о смерти № 1096, причина смерти: интерстициальная пневмония, системная склеродермия с поражением легких.

Постановлением следователя Нагатинского межрайонного следственного отдела СУ по ЮАО ГСУ СК России по г. Москве от 09.06.2016 г. отказано в возбуждении уголовного дела по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием состава преступлений, предусмотренных ч. 4 ст. 111, ч. 1 ст. 105, ч. 2 ст. 293 УК РФ в действиях Д.О.В., а также в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 306 УК РФ в действиях Б.А.И.

Из заключения врачебной комиссии ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН от <данные изъяты> следует, что при обращении Б,М.М. в клинику <данные изъяты> врачом-консультантом Д.О.В. был подтвержден диагноз и даны адекватные состоянию рекомендации по дальнейшему лечению на длительную перспективу. На момент консультации с учетом данных обследований обсуждался вопрос о возможности госпитализации. В связи с появлением новых симптомов болезни терапия была скорректирована, <данные изъяты> после осмотра Б,М.М., документы переданы на врачебную комиссию по отбору на госпитализацию пациентов, которая состоялась <данные изъяты> и Б,М.М. поставлена в плановом порядке на очередь на госпитализацию в клинику Института. Состояние расценено как удовлетворительное, отмечено отсутствие положительной динамики от проводимой терапии. Согласно клинической градации, болезненный процесс по темпам развития у Б,М.М. был расценен как прогрессирующий. Имеющееся направление на госпитализацию пациентки в счет ОМС не обеспечивало большой объем терапии. Б,М.М. было показано проведение поликомпонетной ииммуномоделирующкей терапии с применением препарата из группы генно-инженерных биологических препаратов в плановом порядке который входит в стандарты оказания специализированной медицинской помощи при системной склеродермии., выданы документы для получения направления на высокотехнологичную медицинскую помощь. Фактов отказа в госпитализации не выявлено.

Из показаний свидетелей, допрошенных в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции, следует, что Б,М.М. требовалось сначала лечение 6-9 месяцев и только потом лечение начинает действовать при таком заболевании, болезнь хроническая. В госпитализации Б,М.М. не отказывали, документы направили на врачебную комиссию.

Актом проверки Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № 60/14 в отношении ФГБУ НИИР им В.А. Насоновой РАМН выявлены следующие нарушения:

- в медицинских документах Б,М.М. отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

-не соблюдены права Б,М.М. на получение качественной медицинской помощи;

- в нарушение п.5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология», утвержденного приказом Минздрава России от <данные изъяты> <данные изъяты> н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология» пациентка Б,М.М. не госпитализирована в медицинское учреждение для оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке;

-пациентке Б,М.М. не было проведено: оценка гематокрита, не сделано исследование уровня общего гемоглобина крови, лейкоцитов крови, эритроцитов крови, тромбоцитов крови;соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови); исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК, регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных; рентгенография легких.

Судом установлено, что в рамках расследования уголовного дела была проведена судебно-медицинская экспертизы, согласно заключению которой, анализ представленных медицинских документов позволяет утверждать, что у Б,М.М. имела место системная склеродермия подострой диффузной формы с поражением легких, пищевода, кожи. В пользу этого суждения свидетельствуют описанные в медицинских картах характерные клинические проявления (синдром Рейно, индуративный отек кистей и стоп, диффузная индурация и гиперпигментация кожи, дигатальные трещины и рубчики) и типичные иммунологические изменения (значительное повышение АНФ, антитела к ScI-70 в высоком титре).

Подтвердить выставленный при осмотре Б,М.М. <данные изъяты> диагноз «Перекрестный синдром системная склеодермия/ полимиозит» («Полимиозит/ overlap/ синдром») не представляется возможным, поскольку в представленной медицинской документации не содержится подтверждающих этот диагноз данных: нет описаний основного клинического симптома-прогрессирующей мышечной слабости; отсутствуют сведения, подтверждающие поражение мышц (уровня КФК, данные электромиографии или биопсии мышц); нет данных о наличии специфических для данного синдрома антител ( анти- ScI/РМ).

Лечение системной склеродермии осуществляется амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжелые осложнения этого заболевания, так как: резистентные к пероральной терапии ишемические язвы; прогрессирующий интерстициальный фиброз легких, инфекционные осложнения; декомпенсированная сердечная недостаточность.

Имеющиеся в медицинских документах записи ревматолога ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН свидетельствуют о том, что пациентка получала рекомендуемое для имеющегося у нее заболевания лечение. Указанный на ухудшение состояния пациентки в записях наблюдающего ревматолога нет, учитывая относительно удовлетворительное состояние, подобранную терапию, дата госпитализации запланирована на июль-сентябрь 2013г. Согласно записям в представленных документах, Б,М.М. не отказывали в госпитализации, а повторно переносили ее сроки. Каких-либо нормативных документов, регламентирующих сроки плановой госпитализации в научно-исследовательских учреждениях федерального подчинения, не существует. Б,М.М. получала лечение в соответствие с имеющимися у нее заболеваниями в полном объеме. Таким образом, лечение, назначенное Б,М.М., было правильным и соответствовало ее диагнозу. Причиной смерти Б,М.М. явилась системная склеродермия с преимущественным поражением соединительной ткани, кожи, суставов, сердца и легких, течение которой осложнилось развитием двусторонней интерстициальной пневмонии. Смерть Б,М.М. была обусловлена прогрессированием ее основного заболевания, а не действиями (бездействием) сотрудников ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН, т.е. между действиями (бездействием) сотрудников ФГБУ «НИИР им. В.А. Носоновой» РАМН и смертью Б,М.М. причинно-следственная связь отсутствует.

От проведения судебной медицинской экспертизы в суде первой инстанции истец отказался, полагая ее не целесообразной.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. 1064 ГК РФ и Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также пояснениям сторон и представленным в материалы дела доказательствам, пришел к выводу о том, что оказанная супруге истца медицинская помощь являлась эффективной и технически правильной, на момент обращений Б,М.М. к ответчику у нее не было показаний для экстренной госпитализации. Предполагалась плановая госпитализация для проведения курса лечения препаратом «Ритуксимаб». Б,М.М. получала лечение в соответствие с имеющимися у нее заболеваниями, лечение, назначенное супруге истца, было правильным и соответствовало диагнозу, доказательств обратного, суду не представлено.

С целью проверки доводов Б.А.И. о наличии причинно-следственной связи между смертью его супруги и бездействием ответчика, судебной коллегией была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».

Из заключения комиссии экспертов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» <данные изъяты>, приобщенного судебной коллегией к материалам дела в качестве нового доказательства в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПКРФ, следует, что смерть Б,М.М. наступила от прогрессирующего полиорганного заболевания - системной склеродермии (далее - ССД). Прогрессирующее течение ССД приводит к развитию необратимых распространенных фиброзных изменений кожи и внутренних органов с нарушением их функций, что определяет высокую инвалидизацию больных и общий плохой прогноз болезни. Течение ССД у Б,М.М. осложнилось развитием висцеральной патологии (поражением желудочно-кишечного тракта, сердца, интерстициальным поражением легких) с развитием полиорганной недостаточности.

У супруги истца диагностировалась системная склеродермия подострого течения, лимитированная форма: диффузная гиперпигментация, склеродактилия\ синдром Рейнор дигитальные рубчики, интерстициальное поражение легких, гипотония пищевода.    

В период с <данные изъяты> по <данные изъяты> у Б,М.М. имело место перекрестное течение двух системных заболеваний:

системной склеродермии подострого течения, лимитированной формы с переходом в диффузную форму (диффузная гиперпигментация, склеродактилия, индурация, синдром Рейно, дигитальные рубчики, интерстициальное поражение легких, гипотония пищевода, рубцовая деформация пилоробульбарной зоны), позитивность по АНФ (в высоком титре), серопозитивность по антителам к Скл-70 (в высоком титре);

полимиозита (мышечная слабость).

Лечение системной склеродермии, с учетом длительности проводимой терапии, может проводиться амбулаторно, в условиях дневного стационара, круглосуточного стационара. Показаниями для плановой госпитализации являются: уточнение диагноза; подбор иммуносупрессивной терапии. Показаниями для экстренной госпитализации являются тяжелые осложнения этого заболевания, такие как: резистентные к пероральной терапии ишемические язвы, прогрессирующий интерстициальный фиброз легких, инфекционные осложнения, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Записи в предоставленной медицинской документации свидетельствуют о том, что пациентка получала рекомендуемое для имеющегося у нее заболевания лечение. До <данные изъяты> состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Ухудшение состояния пациентки в виде усиления мышечной слабости было отмечено с <данные изъяты>. Пересмотр вопроса о госпитализации должен был состояться после этой даты, однако, абсолютных показаний для экстренной госпитализации Б,М.М. в виде угрожающих жизни пациентки состояний на тот момент не имелось. Поэтому речь могла идти только о плановой госпитализации.

В настоящее время этиотропного лечения ССД не существует, используется патогенетическая терапия, направленная на снижение активности течения воспалительного процесса и частоты и объёма поражения жизненно-важных органов, т.е. на достижение ремиссии заболевания.

Лечение склеродермии с такой целью включает: сосудистые, противовоспалительные, иммуносупрессивные и антифиброзные препараты, а также локальную, реабилитационную и симптоматическую терапию. При этом, следует отметить, что иммуносупрессивные лекарственные средства являются очень токсичными, а кроме того, повышают чувствительность к инфекциям и предрасположенность к развитию онкологических заболеваний. Прогноз заболевания в целом неблагоприятный, современная медицина не может устранить причину возникновения заболевания, воздействуя только на его симптомы. Адекватное лечение лишь улучшает качество жизни и замедляет прогрессирование болезни, которое все же неминуемо происходит. Наиболее неблагоприятный прогноз у диффузной формы склеродермии.

Во время первичного обращения <данные изъяты> в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН» Б,М.М. с целью снижения активности и подавления прогрессирования заболевания назначена максимально возможная терапия в рамках ОМС: системные глюкортикостероиды (метипред), цитостатики (циклофосфан), сосудистые препараты (нифекард, вазонит), ингибиторы протонной помпы амбулаторно. Инициацию терапии данными группами препаратов можно проводить как амбулаторно, так и стационарно. Эффект от проводимой терапии следует оценивать не ранее, чем через 6-9 месяцев от начала лечения.

При повторном обращении к ревматологу ФГБУ «Научно- исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН» 13.02.2013 г. были оценены результаты проводимого в необходимом объеме лабораторного обследования, значимой динамики в состоянии пациентки не выявлено, было рекомендовано продолжить лечение амбулаторно, так как объективно оценить эффект от проводимой терапии не представлялось возможным в связи с кратковременностью продолжительности лечения.

Через 7 месяцев от начала проводимой терапии, 30.05.2013 г. пациентка была осмотрена повторно коллегиально в ФГБУ «Научно- исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН», оценены результаты лабораторных исследований, учитывая отсутствие положительного эффекта и прогрессирование заболевания, рекомендовано усиление ранее проводимой терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). Лечение ГИБП не входит в рамки лечения по ОМС, в связи с чем требовалось получение квоты по высокотехнологичной медицинской помощи с последующей госпитализацией. В связи с удовлетворительным состоянием пациентки на момент осмотра госпитализация была запланирована на август-сентябрь 2013 года.

Таким образом, как указано в экспертном заключении, медицинская помощь Б,М.М. в ФГБУ «Научно- исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН» в период с 25.10.2012 г. по 13.08.2013 г. оказывалась в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями по лечению системной склеродермии.

Дефектов оказания медицинской помощи ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им В.А. Насоновой РАМН» не выявлено.

Общая 10-летняя выживаемость при диффузной форме системной склеродермии составляет около 65%. Прогностические факторы ранней смертности включают в себя мужской пол, позднее выявление, диффузный характер заболевания, легочную артериальную гипертензию и почечный криз.

У пациентов с диффузной формой, как правило, наблюдается более агрессивное клиническое течение болезни, и в конечном итоге происходит развитие висцеральных осложнений, которые, если они являются серьезными, могут привести к смерти. Сердечная недостаточность может быть рефрактерной к проводимой терапии.

По данным патологоанатомического исследования у пациентки имело место диффузное поражение миокарда с развитием сердечной недостаточности, что, в свою очередь, является основной причиной рефрактерности к проводимой традиционной базисной терапии и крайне неблагоприятного прогноза для жизни. Таким образом, сохранение жизни Б,М.М. было маловероятным, даже при условии применения генно-инженерных биологических препаратов, достаточных доказательств эффективности которых в настоящее время не имеется.

Соглашаясь с выводами суда о б отсутствии оснований для удовлетворения иска, судебная коллегия руководствуется следующим.

В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

В силу ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Для признания факта некачественного оказания медицинских услуг должны быть представлены доказательства, не только подтверждающие наличие дефектов в оказании медицинской помощи пациенту и причинение медицинскими работниками вреда в виде наступления негативных последствий, но и установление наличия прямой причинно-следственной связи между действиями работников медицинской организации по оказанию медицинской помощи пациенту и причинение вреда здоровью пациента.

В данном случае, как установлено из материалов дела, Б,М.М. была оказана медицинская услуга по ведению ее хронического заболевания, не было выявлено каких-либо объективных и субъективных причин для экстренной госпитализации не в рамках очередности по квоте. Согласно заключению судебной экспертизы дефектов оказания медицинской услуги не выявлено, наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и смертью супруги истца не установлено.

Выводы судебной медицинской экспертизы истцом не опровергнуты.

С учетом того, что установление вины причинителя вреда является обязательным условием привлечения виновного лица к гражданско-правовой ответственности за причинение вреда другому лицу, а в данном случае вина ответчика в причинении истцу морального вреда, в том числе оказанием некачественных медицинских услуг его супруге, не установлена, у суда первой инстанции обоснованно отсутствовали правовые основания для удовлетворения иска.

Судебная коллегия находит, что судом первой инстанции спор разрешен правильно, постановленное решение основано на правильном толковании и применении норм материального права и установленных по делу обстоятельствах.

Доводы апелляционной жалобы выводов суда не опровергают, сводятся к изложению правовой позиции истца, изложенной им при рассмотрении дела в суде первой инстанции.

Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы судебная коллегия не усматривает.

Руководствуясь ст.ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Егорьевского городского суда Московской области от 29 июля 2020 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Б.А.И. – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи