Судебный акт #1 (Определение) по делу № 33-987/2021 от 02.04.2021

Судья Золотухин А.П. Дело № 33-987/2021

№ 2-4/2021

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

15 сентября 2021 г. город Орел

Судебная коллегия по гражданским делам Орловского областного суда в составе:

председательствующего судьи Курлаевой Л.И.,

судей Букаловой Е.А., Хомяковой М.Е.,

с участием прокурора Талибуллина Р.Г.,

при секретаре Трухановой А.И.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Цыценковой Ю.С. к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина», Департаменту здравоохранения Орловской области о компенсации морального вреда

по апелляционной жалобе Цыценковой Ю.С., апелляционному представлению прокурора Северного района г.Орла на решение Северного районного суда г. Орла от 1 февраля 2021 г., которым исковые требования оставлены без удовлетворения.

Заслушав доклад судьи Орловского областного суда Букаловой Е.А., объяснения представителя истца Цыценковой Ю.С. ФИО20, поддержавшей доводы апелляционной жалобы, прокурора Талибуллина Р.Г., поддержавшего доводы апелляционного представления, представителя ответчика – Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» – адвоката ФИО2 и третьего лица Тарасовой Н.А., полагавших апелляционную жалобу и апелляционное представление не подлежащими удовлетворению, изучив доводы апелляционной жалобы и представления, возражений, материалы дела, судебная коллегия по гражданским делам Орловского областного суда

установила:

Цыценкова Ю.С. обратилось в суд с иском к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» (далее - БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина») о компенсации морального вреда.

В обоснование заявленных требований указывала, что в 2012 г. она договорилась о родах у врача БУЗ ОО «Городская больница им. Боткина» Тарасовой Н.А., назначившей ей дату приема <дата>

В указанный день она приехала в роддом на сроке беременности 38 недель в хорошем самочувствии, ее приняли в приемном покое, оформили документы и поместили в предродовую палату без проведения аппаратных исследований.

После проведенного около 15 час. 00 мин. осмотра врач Тарасова Н.А. провела ей амниотомию, после чего ей был введен препарат для стимуляции родов. После начавшихся через некоторое время схваток Тарасова Н.А. к ней подходила редко, на ее просьбу сделать кесарево сечение ответила отказом, около 22 час. 00 мин. без потуг ей было предложено тужиться, после чего была проведена <...>, а ребенка врач начала выдавливать руками.

Родившийся у нее ребенок не закричал, был передан реаниматологу, а ее увезли в послеродовую палату.

<дата> у находившегося в реанимации ее ребенка наблюдались судороги.

<дата> приехавшие из детской областной больницы врачи уведомили ее о том, что в случае выживаемости ребенка у него будет детский церебральный паралич и иные множественные заболевания. Через несколько часов ребенок умер.

Причиной смерти ребенка по документам является диагноз: <...>

<дата> в связи с невозможностью нахождения в отделении с родившими женщинами и их детьми Цыценкова Ю.С. была выписана по ее просьбе. Однако, через две недели по результатам осмотра Тарасовой Н.А. ей провели <...>, а через три дня – <...> ввиду неполноты первоначальной манипуляции, после чего еще несколько дней она приезжала к врачу на процедуры.

Желая родить ребенка, ближе к лету 2013 г. она обследовалась в клинике <адрес> и узнала, что из-за проведенного <...>, необходимого для беременности, отсутствует.

Родить ребенка ей удалось лишь спустя значительное время серьезного лечения, для чего она была вынуждена уволиться с работы в <адрес>, вернуться в <адрес>. Второй ребенок родился ранее срока – в 34,5 недели.

Полагает, что при абсолютно нормальном течении ее первой беременности у ребенка не могло внезапно появиться такое количество заболеваний, которые ему были диагностированы, поэтому причиной смерти ребенка является некачественное оказание ей медицинской помощи в родах.

Уточняя исковые требования, полагала, что ей также было проведено некачественное выскабливание полости матки, повлекшее необходимость длительного лечения с целью восстановления репродуктивной функции.

По изложенным основаниям Цыценкова Ю.С. просила суд взыскать с БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» компенсацию морального вреда в размере <...>

В ходе рассмотрения настоящего дела судом к участию в нем в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены врач Тарасова Н.А. и Департамент здравоохранения Орловской области. В дальнейшем Департамент здравоохранения Орловской области привлечен к участию в деле в качестве соответчика.

Разрешая спор, суд постановил вышеуказанное решение.

В апелляционной жалобе Цыценкова Ю.С. просит решение суда отменить и вынести новое, которым удовлетворить ее исковые требования в полном объеме.

В обоснование жалобы приводит доводы о том, что развитие острой гипоксии плода не было своевременно выявлено в родах в связи с отсутствием инструментального динамического контроля за плодом и наблюдения за родовой деятельностью.

Настаивает на том, что врачом Тарасовой Н.А. ей было проведено некачественное выскабливание полости матки, повлекшее необходимость прохождения в последующем длительного лечения для восстановления репродуктивной функции.

Положенный в основу отказа в удовлетворении ее требований вывод суда об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившим вредом считает неверным, так как основанием ее требований являлось некачественное оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи), которое может иметь место не только в форме дефектов действия, но и дефектов бездействия, которое выступает условием неблагоприятного исхода. То есть, правильное оказание медицинской помощи могло бы прервать прямую причинно-следственную связь между заболеванием и наступлением последствий (смерти).

Отмечает, что дефекатам (недостаткам) оказания медицинской помощи, указанным Департаментом здравоохранения Орловской области в ответе от <дата> № Ц-7211 по ее обращению, перенаправленному из соответствующего следственного отдела СУ СК России по Орловской области, судом не дано никакой оценки.

Считает, что судом были допущены нарушения норм процессуального права при назначении по делу экспертизы: была назначена судебно-медицинская экспертиза, тогда как лишь последний вопрос определения суда соответствовал данному виду экспертизы, остальные касались именно оценки качества оказания медицинской помощи; несмотря на то, что только 3 из 8 вопросов были предложены ею, а остальные ответчиком, все расходы возложены на нее; 8-й вопрос определения полагает некорректным, поскольку его формулировка содержит предполагаемый ответ и преждевременную оценку неподтвержденному обстоятельству; после ходатайства об утверждении кандидатур привлекаемых специалистов ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», которому изначально было поручено проведение экспертизы, суд немотивированно отозвал дело, после чего назначил ее проведение ИП ФИО9

Выполненное ИП ФИО9 исследование полагает не отвечающим требованиям закона, так как фактически проведена была комиссионная экспертиза, которая судом не назначалась; несмотря на вид назначенной экспертизы, обследование лица экспертом, имеющим соответствующую профилю экспертизы подготовку, не проводилось; отсутствуют сведения о соответствии экспертов требованиям Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Кроме того, отмечает, что участвовавшая в производстве экспертизы врач акушер-гинеколог ФИО10 согласно имеющимся документам является сотрудником БУЗ ОО «Родильный дом», исковые требования ею заявлены к БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина», то есть оба учреждения здравоохранения находятся в подчинении Департамента здравоохранения Орловской области, являющегося участником по делу, что в свою очередь свидетельствует о заинтересованности эксперта в исходе дела.

Также Цыценкова Ю.С. выражает сомнение относительно полноты, объективности и четкости выводов экспертного заключения по вопросам №№1, 2 и 8: не дано оценки невыполнению комплекса лабораторных исследований на TORCH-комплекс и стафилококк при этом экспертами сделан вывод об инфицировании плода из родовых путей матери; нет оценки влияния на организм беременной и плода ранее отмеченных в заключении заболеваний – бактериального генеза и нейроциркулярной дистонии по гипотоническому типу – в родовом и послеродовом периодах; делая вывод о глубоком поражении тканей матки остатками последа в ее полости, эксперты не оценивают бездействия персонала больницы по предотвращению негативных последствий для здоровья роженицы вследствие такого состояния.

Необоснованным считает выводы врачей о невозможности диагностирования абсолютно короткой пуповины, ее краевого прикрепления и патологии вартонова студня.

Ввиду изложенного считает необоснованным отказ суда в назначении по делу повторной экспертизы.

В апелляционном представлении прокурор просит решение суда отменить и вынести по делу новое.

Приводит довод о том, что отказ суда первой инстанции в удовлетворении заявленных требований в связи с неустановлением причинно- следственной связи между действиями врачей БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» и наступлением смерти ребенка, а также неустановлением дефектов оказания медицинской помощи Цыценковой Ю.С., основанный на заключении судебно-медицинской экспертизы, нельзя признать законным и основанным, поскольку при рассмотрении настоящего дела были установлены недостатки оказания медицинской помощи, отраженные в ответе Департамента здравоохранения Орловской области о <дата>

Кроме того, считает необоснованным неприменение в рассматриваемом случае законодательства о защите прав потребителей и отсутствие надлежащей оценки качеству оказанной медицинской помощи.

В настоящее судебное заседание истец Цыценкова Ю.С., ответчик Департамент здравоохранения Орловской области, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, не явились. Цыценкова Ю.С. реализовала свое право на участие в деле через своего представителя.

В этой связи судебная коллегия на основании статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив законность и обоснованность решения в пределах доводов апелляционной жалобы (ст. 327.1 ГПК РФ), судебная коллегия приходит к следующему.

Основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке является, в частности, несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального или норм процессуального права (п.п. 3, 4 ч. 1 ст. 330 ГПК РФ).

Такие нарушения, по мнению судебной коллегии, были допущены судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела.

Из материалов дела следует, что Цыценкова Ю.С. <дата> встала на учет в женской консультации <адрес> при сроке беременности 9?10 недель, в 30 недель беременности она ушла в отпуск по беременности и родам и уехала в <адрес>. Дальнейшее наблюдение проходила в БУЗ ОО «Кромская центральная больница», в которой при обследовании <дата> и <дата>г. патологий не выявлено, рекомендована дородовая госпитализация.

В этой связи Цыценкова Ю.С. договорилась о родах с врачом БУЗ ОО «Городская больница им. Боткина» Тарасовой Н.А., которая <дата> назначила ей прием на <дата>

<дата> Цыценкова Ю.С. поступила в БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» на дородовую госпитализацию.

В истории родов Цыценковой Ю.С. по состоянию на <...> зафиксированы срок беременности 38-39 недель и жалобы на тянущие боли внизу живота непостоянного характера, рост, вес, температура тела 36,6⁰ С, пульс (76 ударов в минуту) и артериальное давление (120/80); отмечена чистота кожных покровов, видимых слизистых, отсутствие отеков; отмечено, что воды не отходили, состояние удовлетворительное; указаны замеры окружности живота, таза и иных органов и акушерско-гинекологических параметров. Положение плода указано как продольное, предлежание головное, отмечено ясное, ритмичное сердцебиение плода – 140 ударов в минуту, отражены результаты гинекологического осмотра в зеркалах. Через 20 минут проведено обследование, по результатам которого принято решение проводить подготовку организма беременной к родам с учетом предполагаемого соответствия размеров головки плода и таза женщины – через естественные родовые пути; степень перинатального риска средняя.

В записях по состоянию на <...> отражались перевод Цыценковой Ю.С. в предродовую с жалобами на регулярного характера схваткообразные боли внизу живота, начавшимися около <...>, отсутствие костных и мышечных деформаций в малом тазу и наличие плоского плодного пузыря, проведение амниотомии и решение о продолжении ведения родов через естественные родовые пути в соответствии с ранее намеченным планом; фиксировалось удовлетворительное состояние и артериальное давление (от 110/70 до 115/80) роженицы, продолжительность и сила схваток, состояние околоплодных вод, положение плода, сердцебиение плода (от 138 до 146 ударов в минуту).

В <...>. в истории родов отмечено начало потужного периода, также удовлетворительное состояние роженицы, ясное и ритмичное сердцебиение плода между потугами (140-150 ударов в минуту). В <...> отражены перевод Цыценковой Ю.С. в родзал, опущение головки плода на тазовое дно, а также проведение <...> справа под местным обезболиванием в связи с <...>

Запись по состоянию на <...> визуально определяется как дописанная между предшествующей и последующей и содержит указание на то, что в момент прорезывания головки зафиксировано урежение сердцебиения плода до 60 ударов в минуту, быстрое рождение головки и за ней плечевого пояса и туловища плода после проведенной <...>.

Далее следует запись по состоянию на 22 час. 20 мин. о рождении живого доношенного мальчика на высоте потуги в переднем виде затылочного предлежания в состоянии тяжелой асфиксии; отмечено, что ребенок не закричал, кожные покровы бледные, тонус снижен, рефлексов нет; указано о незамедлительном начале неанатологом реанимационных мероприятий, интубации ребенка и переводе его в блок интенсивной терапии на ИВЛ.

Из записи от <...>. следует, что состояние родильницы удовлетворительное, без жалоб; <...>

Далее следуют записи от <дата> о переводе Цыценковой Ю.С. в удовлетворительном состоянии в послеродовую палату в <...> и от <дата> о выписке Цыценковой Ю.С. по ее настойчивой просьбе, несмотря на рекомендации пребывать в стационаре и показания к <...> по результатам УЗИ.

История родов содержит листок назначений с отраженными в нем сведениями о проведении лекарственной терапии, начиная с <дата> и об отмене препаратов <дата>

В отношении ребенка Цыценковой Ю.С. материалы дела свидетельствуют о том, что его биологическая смерть от сердечно-легочной недостаточности констатирована <дата> в <...> при этом из истории новорожденного усматривается, что его состояние с момента оказания ему реанимационной помощи непосредственно в родзале оставалось крайне тяжелым вплоть до <...> <дата>, когда оно перешло в агональное. После остановки сердца очередное введение адреналина эффекта не дало, сердечная деятельность не восстановилась, реанимационные мероприятия в течение 15 минут также эффекта не дали.

В протоколе вскрытия от <дата>, составленном врачом паталогоанатомического отделения БУЗ ОО «Городская больница им. Боткина» ФИО16, изложен клинико-анатомический эпикриз: <...>

Также из материалов дела следует, что Следственный отдел по Северному району г. Орла СУ СК России по Орловской области по обращению Цыценковой Ю.С. от <дата> с заявлением о проведении проверки по факту смерти ее ребенка <дата> оснований для организации указанной проверки не усмотрел, не выявив критических нарушений, перенаправил обращение в Департамент здравоохранения Орловской области для дачи ответа.

Из ответа руководителя Департамента здравоохранения Орловской области от <дата> № следует, что в ходе рассмотрения обращения Цыценковой Ю.С. в отношении БУЗ ОО «Городская больница им.Боткина» отмечено, что при поступлении в данное лечебное учреждение состояние плода оценено лишь аускультативно, не проводились дополнительные методы обследования (УЗИ плода и плаценты, допплерометрия, КТГ), нет данных о наблюдении акушеркой в отделении патологии беременности, в родах не проводится повторный осмотр через 6 часов для оценки состояния родовых путей. При этом указано, что данные замечания не повлияли на исход родов, так как причиной внутриутробной гипоксии явилась патология пуповины и плаценты, а также то, что патология пуповины (краевое прикрепление, гипоплазия вартонова студня, абсолютно короткая пуповина) не определяется в период наблюдения беременности, в том числе при ультразвуковом обследовании, а в родах может явиться причиной остро развившейся асфиксии плода.

Врачебной комиссией по летальным исходам и оценке качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий по акушерско?гинекологическим отделениям стационара БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» в составе председателя врачебной подкомиссии ФИО11 и ее членов: ФИО12, ФИО13, ФИО24 в протоколе от <дата> также подтверждено, что неблагоприятное стечение обстоятельств на этапе формирования плацентарного комплекса <...> привело к неблагоприятному исходу в данном случае; в протоколе констатирована непредотвратимость смерти пациента в данном случае и отмечено показанное проведение амниотомии, достаточность КТГ-мониторинга, наличие основных показаний <...> для своевременно проведенной <...> Также врачебной комиссией указано на невозможность определения длины пуповины по УЗИ, на отсутствие косвенных признаков короткой пуповины у Цыценковой Ю.С. перед родами и в первом периоде родов, а также на то, что в момент урежения сердцебиения плода его головка находилась в тазовом дне, что определило в данной клинической ситуации единственное оптимальное решение – окончание родов через естественные родовые пути. Комиссией отмечена нормальная длительность первого периода родов нормальная, сохранность задних околоплодных вод светлыми, отсутствие признаков дистресса плода на КТГ и его хорошее шевеление.

В целях полного, всестороннего и объективного рассмотрения дела, по ходатайству истца судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой первоначально было поручено ОГБУЗ «Смоленское бюро судебно-медицинской экспертизы», однако после поступления из указанного учреждения ходатайства о привлечении к производству данной экспертизы эксперта в области акушерства и гинекологии, а также о продлении срока производства экспертизы, гражданское дело было отозвано судом из данного экспертного учреждения со ссылкой на невозможность привлечения необходимых экспертов к производству экспертизы без подтверждения данного обстоятельства какими-либо документами (отрицательными ответами соответствующих экспертов и т.п.).

После этого проведение судебно-медицинской экспертизы было поручено ИП ФИО9

Согласно заключению № ЗЭ от <дата> экспертами ФИО9 и ФИО14 сделаны выводы о течении беременности Цыценковой Ю.С. на фоне бактериального вагиноза с появлением после 30 недель беременности признаков <...> что является фактором риска развития плацентарной недостаточности и гипоксии плода, особенно в ранние сроки беременности. Указано о неполном лабораторном обследовании Цыценковой Ю.С. (нет <...>).

Дефектов оказания Цыценковой Ю.С. медицинской помощи <дата> в БУЗ ОО «Городская больница им. С.П.Боткина» экспертами не установлено ни в процессе родов, ни в послеродовом периоде, указано о полном соответствии действий медицинского персонала клинически данным и состоянию роженицы и плода, в том числе, в течение 1, 2 и 3 периодов родов действовавшему на тот момент нормативному регулированию.

Экспертами отмечено отсутствие показаний для проведения кесарева сечения в плановом порядке либо экстренно, так как нарушений родовой деятельности, нарушений прохождения головки плода по родовым путям матери, ухудшения внутриутробного состояния плода не зафиксировано, а в момент прорезывания головки было зафиксировано урежение сердцебиения плода до 60 ударов в минуту и условий для проведения экстренного кесарева сечения не имелось.

Также экспертами сделан вывод об отсутствии причинно-следственной связи между действиями врачей БУЗ ОО «Городская больница им. С.П.Боткина» и наступлением смерти ребенка Цыценковой Ю.С. <дата>, поскольку причиной развития внутриутробной гипоксии плода явилась <...> состоянии могло привести к интранатальной гибели плода.

Вышеуказанная патология плаценты обусловила развитие гипоксического состояния плода во втором периоде родов и явилась причиной развития смертельных осложнений, повлекших гибель ребенка.

В заключении сделан вывод о влиянии запоздалого лечения осложнений послеродового периода у Цыценковой Ю.С. на ее дальнейшую репродуктивную функцию, так как длительное нахождение в <...> не из-за хирургического вмешательства, а из-за длительного воспалительного процесса.

В материалах дела имеется представленная стороной истца рецензия специалиста ООО «ЗДРАВ-экспертиза» ФИО15 от <дата> приведенного выше экспертного заключения, сделавшего выводы о противоречивости, неоднозначности, нечеткости не всегда полной мотивированности и необоснованности экспертных выводов, а также об оформлении результатов экспертизы в непредусмотренной законом форме и о необходимости в данном случае проведения экспертизы оказания качества медицинской помощи, а не судебно-медицинской экспертизы.

Установив изложенное, допросив экспертов ФИО9 и ТарасовуЛ.П., свидетеля ФИО16 (врач-патологоанатом БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина»), подтвердивших выводы своих заключений, специалиста ФИО15, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания с БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» в пользу Цыценковой Ю.С. компенсации морального вреда, основывая данный вывод на том, что доказательств наступления смерти ребенка истца и последующего длительного восстановительного периода после родов от действий (бездействия) врачей БУЗ ОО «Городская больница им.С.П.Боткина» не имеется.

Кроме того, суд счел, что допустимые и бесспорные доказательства наличия дефектов оказания медицинских услуг врачами ответчика ЦыценковойЮ.С. и ее ребенку отсутствуют.

Судебная коллегия не может согласиться с такими выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Конституция Российской Федерации относит здоровье человека к основным правам и свободам человека, неотчуждаемым и принадлежащим каждому от рождения, охраняемым государством, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 2 статьи 17, часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан»).

Согласно пункту 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» охрана здоровья граждан представляет собой систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

К основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Согласно статье 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 указанной статьи).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из содержания статей 150 и 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что жизнь и здоровье, а также иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом, и при причинении гражданину морального вреда действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда, при определении размеров которой принимается во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, учитывается степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Из приведенных выше законоположений следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи он вправе заявить требования о взыскании с соответствующей медицинской организации компенсации морального вреда. Данные требования также могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

В пункте 2 указанного Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина»).

Таким образом, необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Учитывая установленную законом презумпцию вины причинителя вреда, доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик, а потерпевший должен доказать факт наличия вреда (физических и нравственных страданий), а также то, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Между тем приведенным нормативным положениям, регулирующим вопросы компенсации морального вреда и определения размера такой компенсации, разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению, обжалуемое решение суда первой инстанции, по мнению судебной коллегии, не отвечает.

Как усматривается из содержания иска Цыценковой Ю.С. и поддерживаемой ею позиции в ходе рассмотрения дела, последняя ставила вопрос о компенсации ей морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием (с дефектами) медицинской помощи до, во время и после родоразрешения, в том числе при проведении выскабливания полости матки, в результате чего был причинен вред жизни и здоровью ее и ее ребенка.

Применительно к указанным требованиям в соответствии с действующим правовым регулированием БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» должно было доказать надлежащее оказание медицинской помощи ЦыценковойЮ.С. и ее ребенку на всех этапах ее оказания, а также отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью ее ребенка и наступившими последствиями в виде длительного восстановительного периода после родоразрешения.

Как отмечено выше, в материалах дела имеется ответ Департамента здравоохранения Орловской области от <дата> № на обращение Цыценковой Ю.С. о том, что при поступлении в БУЗ ОО «Городская больница им. Боткина» состояние плода оценено лишь аускультативно, не проводились дополнительные методы обследования (УЗИ плода и плаценты, допплерометрия, КТГ), нет данных о наблюдении акушеркой в отделении патологии беременности, в родах не проводится повторный осмотр через 6 часов для оценки состояния родовых путей.

Однако, какой-либо оценки указанному документу, ссылка на который имеется также в экспертном заключении, содержащем выводы об отсутствии со стороны больницы дефектов при оказании медицинской помощи, в обжалуемом решении не содержится. Отсутствует в решении суда также правовая оценка и тому обстоятельству, что вывод экспертов относительно правильности действий лечебного учреждения при проведении выскабливания полости матки был сделан без непосредственного исследования медицинской карты Цыценковой Ю.С.

Несмотря на указанные обстоятельства, судом первой инстанции было отказано в проведении по делу повторной экспертизы.

Поскольку судом первой инстанции не в полной мере были проверены обстоятельства, подлежащие установлению по данной категории споров, судом апелляционной инстанции с целью проверки доводов апелляционной жалобы была назначена повторная комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза и экспертиза дефектов оказания медицинской помощи, производство которой поручено Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы) с участием специалистов в области акушерства, гинекологии, неонатологии и оценки качества оказания медицинской помощи.

Согласно заключению экспертов от <дата> №, медицинская помощь Цыценковой Ю.С. до поступления в БУЗ ОО «Городская больница им С.П. Боткина» была оказана не в полном объеме; сведений о заболеваниях или патологических состояниях ее плода во время беременности в предоставленном материнском паспорте не имеется; выявленные недостатки не повлияли на дальнейшее протекание беременности и произошедший в дальнейшем неблагоприятный исход.

Оценив действия ответчика (БУЗ ОО «Городская больница им С.П.Боткина»), эксперты пришли к выводу о том, что при оказании медицинской помощи Цыценковой Ю.С. в период с <дата> по <дата> были выявлены следующие дефекты: <...>

Вместе с тем, экспертами отмечено, что назначенными препаратами был правильно купирован патологический прелиминарный период и проведена профилактика внутриутробной гипоксии плода в соответствии с Национальным руководством по акушерству; амниотомия проведена по медицинским показаниям, своевременно; <...>

Учитывая рождение ребенка в <...> (через 5 минут после диагностирования урежения сердцебиения) в состоянии тяжелой асфиксии эксперты предположили о начале острой гипоксии ранее <...>., которая не была распознана. Одновременно экспертами отмечено, что по имеющимся данным установить время начала гипоксии не представляется возможным равно, как и время, когда необходимо было изменить тактику ведения родов и указано, что в момент, когда гипоксия была зафиксирована, проведение кесарева сечения было технически невозможно; документально зарегистрированных показаний к операции кесарева сечения в истории родов не значится.

Кроме того, эксперты пришли к выводу о том, что тромбоз сосудов пуповины в комплексе с абсолютно короткой пуповиной привели к развитию острой внутриутробной гипоксии плода. Диагностировать при проведении УЗИ короткую пуповину до родов невозможно, тромбоз сосудов пуповины является острым состоянием, которое невозможно предвидеть и предотвратить. Таким образом, выявленные дефекты оказания медицинской помощи не оказали влияния на наступивший исход и не находятся в причинно-следственной связи с наступившим в дальнейшем неблагоприятным исходом (смертью новорожденного).

В отношении оказания медицинской помощи Цыценковой Ю.С. после родов и ее ребенку экспертами с учетом сведений об отказе истца <дата> от продолжения пребывания в лечебном учреждении сделан вывод о правильности проведенных <дата> при ее повторном поступлении в больницу диагностическом и повторном <...>, которое могло негативно повлиять на репродуктивную функцию, и оказанием медицинской помощи причинно-следственной связи не отмечено, поскольку нарушение регенерации (заживления) эндометрия произошло не из-за хирургического вмешательства, а из-за длительного воспалительного процесса в полости матки.

В отношении оказания медицинской помощи ребенку Цыценковой Ю.С. как недостаток отмечено проведение реанимационных мероприятий в течение 15 минут вместо положенных 30 минут и одновременно указано об отсутствии влияния данного дефекта, допущенного в период практически агонального состояния, на наступление неблагоприятного исхода и причинно-следственной связи со смертью ребенка, уже родившегося в состоянии тяжёлой асфиксии с изначально неблагоприятным прогнозом для жизни.

Признаков причинения в данном случае вреда здоровью экспертами не усмотрено.

Ответа на вопрос о влиянии внесения в историю родов ЦыценковойЮ.С. исправлений при указании длины пуповины, времени начала родовой деятельности и отхождение вод, а также дописок при указании времени фиксации урежения сердцебиения плода, сведений об остатках плацентной ткани и показаний к выскабливанию полости матки на интерпретацию отражаемых в истории родов данных экспертами не дано со ссылкой на неизвестность изначальных данных.

Допрошенная судом апелляционной инстанции посредством видеоконференц-связи с Бутырским районным судом г. Москвы эксперт ФИО17 вышеуказанное заключение поддержала. Дополнительно пояснила, что ссылка в заключении на приказ Минздрава России № н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», действующий с <дата>, является технической ошибкой, однако, на выводы экспертов это не влияет, поскольку действовавшим в спорный период Национальным руководством по акушерству под редакцией ФИО18, ФИО19, <дата>, предусматривались все отмеченные в заключении исследования.

Также эксперт пояснила, что исправления и описки являются дефектом заполнения медицинской документации, относятся к дефектам оказания медицинской помощи, не оказывают влияния на качество оказания медицинской помощи, но затрудняют экспертную оценку событий. С учетом оглашенных при рассмотрении судом апелляционной инстанции данных из медицинских документов ФИО17 подтвердила адекватность назначенной в послеродовом периоде Цыценковой Ю.С. лекарственной терапии; пояснила, что на запоздалость обнаружения гипоксии плода указано лишь в связи с тем, что в документах ее начало не отмечено, но это состояние констатировано по результатам родов; отметила, что сама по себе абсолютно короткая пуповина (в рассматриваемом случае – 39 см) не причина неблагоприятного исхода, а лишь элемент сочетанной патологии, которая, исходя из записей в медицинских документах, на этапе беременности и в родах не могла быть диагностирована.

Судебная коллегия принимает указанное выше экспертное заключение с учетом пояснений, данных экспертом ФИО17 непосредственно суду апелляционной инстанции, и отсутствия со стороны истца и ответчиков доказательств, опровергающих его.

При этом судебная коллегия исходит из того, что данное заключение выполнено комиссией в составе 5 экспертов, предупрежденных об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, обладающих специальными познаниями и имеющими длительный стаж работы (от 21 до 45 лет), в число которых входил также эксперт, включенный в Федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи; дано в письменной форме, содержит четкие выводы с ответами на поставленные вопросы, составлено на основании анализа всех материалов дела, первичных медицинских документов, представленных в распоряжение экспертов, в том числе с исследованием истребованной судом апелляционной инстанции медицинской карты стационарного больного Цыценковой Ю.С.

Таким образом, при рассмотрении настоящего дела установлено наличие дефектов оказания медицинской помощи Цыценковой Ю.С. (невыполнение УЗИ, допплерометрии, КТГ при поступлении в больницу; диагностирование во время родов внутриутробной гипоксии с опозданием, а также заполнение медицинской документации с исправлениями и дописками) и в нарушение подлежащих применению норм материального и процессуального права БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в допущении указанных дефектов при оказании медицинской помощи Цыценковой Ю.С.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований нельзя признать правомерным, в связи с чем обжалуемое решение подлежит отмене, а исковые требования Цыценковой Ю.С. частичному удовлетворению.

Поскольку действующее законодательство, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, юридически значимым при разрешении спора о компенсации морального вреда является совокупная оценка конкретных незаконных действий причинителя вреда, соотнесение их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учет заслуживающих внимание фактических обстоятельств дела, а также требований разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающих принципов, предполагающих установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, судебная коллегия принимает во внимание степень вины больницы, а именно то обстоятельство, что отмеченные экспертами дефекты не состоят в прямой причинноследственной связи со смертью ребенка истца и послеродовым ?состоянием ее здоровья. Вместе с тем, их допущение с учетом ненадлежащего ведения медицинской документации, влияющего как указано экспертами на оценку объективно имевшей место ситуации, не позволяет в полном объеме исключить предположение о более благоприятном исходе в случае оказания истцу качественной и своевременной медицинской помощи в полном объеме (проведение всех необходимых обследований и диагностических мероприятий).

Помимо указанного, суд апелляционной инстанции учитывает индивидуальные особенности Цыценковой Ю.С., которая испытывала нравственные страдания, переживая утрату новорожденного ребенка, полагая его смерть следствием ненадлежаще оказанной ей медицинской помощи, но при этом принимает во внимание длительность периода времени (около 8 лет), прошедшего с момента изложенных выше событий до обращения в суд с иском в мае 2020 г., в течение которого истец не обращалась за судебной защитой нарушенного права, рождение после указанных событий другого ребенка и отсутствие сведений о проведении длительного лечения последствий выскабливания полости матки, которые позволили бы усомниться в объективности экспертного заключения в данной части.

Исходя из изложенного судебная коллегия полагает необходимым взыскать с БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» в пользу Цыценковой Ю.С. компенсацию морального вреда в размере <...>, находя данную сумму отвечающей принципам разумности и справедливости, соответствующей конкретным обстоятельствам дела, степени вины ответчика, а также характеру и степени перенесенных истцом физических и нравственных страданий.

С учетом положений ст. 38.1, пп. 5, 6, 9 п.1 ст. 158 Бюджетного кодекса Российской Федерации при недостаточности средств у БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» субсидиарная ответственность подлежит возложению на учредителя данного учреждения здравоохранения – Департамент здравоохранения Орловской области, выступающего главным распорядителем средств областного бюджета в соответствующей сфере его деятельности.

Доводы апелляционного представления прокурора в части неприменения судом первой инстанции к спорным правоотношениям Закона РФ от февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» суд апелляционной инстанции считает несостоятельными, поскольку они основаны на неверном толковании действующего законодательства, предполагающего применение указанного закона при оказании платных медицинских услуг, тогда как в рассматриваемой ситуации истцу медицинская помощь была оказано бесплатно в рамках государственных гарантий.

В соответствии с частью 3 статьи 98 и части 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» в доход муниципального образования <адрес> подлежит взысканию государственная пошлина в общем размере <...>

Руководствуясь статьями 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Орловского областного суда

определила:

апелляционную жалобу Цыценковой Ю.С. и апелляционное представление прокурора Северного района г.Орла удовлетворить.

Решение Северного районного суда г. Орла от 1 февраля 2021 г. отменить.

Постановить по делу новое решение.

Исковые требования Цыценковой Ю.С. к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина», Департаменту здравоохранения Орловской области о компенсации морального вреда – удовлетворить частично.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» в пользу Цыценковой Ю.С. компенсацию морального вреда в размере <...>

При недостаточности средств у Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» субсидиарную ответственность возложить на учредителя – Департамент здравоохранения Орловской области.

В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» в доход муниципального образования г. Орел государственную пошлину в размере <...>

Председательствующий

Судьи