Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-12/2017 (2-739/2016;) ~ М-673/2016 от 18.10.2016

Дело № 2-12/2017

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

р.п. Варгаши

Курганской области 27 февраля 2017 года

Варгашинский районный суд Курганской области в составе председательствующего судьи Столбова И.В.,

с участием помощника прокурора Варгашинского района Шабалина Е.В.,

при секретаре Хисамутдиновой О.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора Варгашинского района Курганской области в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области к Иванову В. П. о взыскании расходов на лечение в государственных бюджетных учреждениях,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Варгашинского района Курганской области в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области, обратился в суд с иском к Иванову В.П. о взыскании расходов на лечение, указав, что в результате умышленных действий Иванова В.П. Мостовских А.А. был причинен вред здоровью средней тяжести, в связи с чем, последний обратились за медицинской помощью в ГБУ «Варгашинская ЦРБ» и ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи», где он находился на стационарном лечении 10 дней в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.г. Лечение потерпевшего осуществлялось за счет средств ТФОМС Курганской области на общую сумму 89762,54 руб. Фондом указанные денежные средства возмещены лечебным учреждениям. Данные средства в ТФОМС Курганской области не возвращены. В отношении Иванова В.П. вынесен обвинительный приговор. Просил взыскать с ответчика в пользу Российской Федерации указанные денежные средства путем их перечисления на расчетный счет Фонда.

В судебном заседании прокурор Шабалин Е.В. исковые требования поддержал.

Представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области в судебном заседании не присутствовал, извещен надлежащим образом. В дополнении к исковому заявлению указал, что стоимость лечения Мостовских А.А. 89762,54 руб. (89397,68 руб. + 364,86 руб.), просил взыскать с Иванова В.П. данную сумму и рассмотреть дело в его отсутствие.

Ответчик Иванов В.П. в судебном заседании исковые требования не признал, пояснил, что сумма расходов на лечение Мостовских А.А. является завышенной. Кроме того, у него на иждивении пять несовершеннолетних детей, и выплата данной суммы тяжело отразится на его материальном положении.

Представитель третьего лица АО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» в судебном заседании не присутствовал, извещен надлежащим образом.

Представитель третьего лица ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» в судебном заседании не присутствовал, извещен надлежащим образом, отзыв не представил.

Заслушав прокурора, ответчика, изучив материалы дела, суд полагает, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ Иванов В.П. умышленно причинил телесные повреждения гражданину Мостовских А.А., повлекшие вред здоровью средней тяжести.

Данные обстоятельства установлены приговором мирового судьи судебного участка № 3 Варгашинского районного Курганской области от ДД.ММ.ГГГГ, которым Иванов В.П. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ. Приговор вступил в законную силу.

Умышленные действия Иванова В.П. повлекли обращение Мостовских А.А. за оказанием медицинской помощи в ГБУ «Варгашинская ЦРБ», где ему ДД.ММ.ГГГГ была оказана медицинская помощь хирургом, а также в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он находился на стационарном лечении в ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи». Лечение Мостовских А.А. осуществлялось за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

По сообщению ГБУ «Варгашинская центральная районная больница» от ДД.ММ.ГГГГ Мостовских А.А. с диагнозом «перелом грудины» был принят хирургом, стоимость приема за счет средств ТФ ОМС Курганской области составила 364,86 руб.

По сообщению ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» от ДД.ММ.ГГГГ Мостовских А.А. находился на стационарном лечении 10 дней в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «множественные травмы неуточненные». Стоимость лечения за счет средств ТФ ОМС Курганской области составила 89397,68 руб.

Пострадавший Мостовских А.А. застрахован филиалом АО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» в <адрес>.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» установлено, что средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью и в силу ст. 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему Российской Федерации.

Для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам на территории Курганской области медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования Территориальный фонд ОМС Курганской области финансирует страховые медицинские организации на основании договора со страховой медицинской организацией по дифференцированным подушевым нормативам.

Согласно ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальным фондом ОМС Курганской области ДД.ММ.ГГГГ заключен договор с ОАО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС», по которому Фонд принял на себя обязательства по финансированию деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором между страховой медицинской организацией и медицинской организацией на основании предъявляемых медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию счетов-фактур и персонифицированных реестров медицинской помощи. Оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями по тарифам обязательного медицинского страхования, утвержденным в установленном порядке в соответствии с Тарифным соглашением на соответствующий год.

Согласно п. 7.1 Тарифного соглашения по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на 2015 год (далее – Тарифное соглашение) ГБУ «Варгашинская центральная районная больница» оказывает медицинскую помощь в амбулаторных условиях по подушевому нормативу согласно приложению 1: стоимость первичного приема по специальности «травматология и ортопедия» составляет 364,86 руб.

Согласно п. 8.1 Тарифного соглашения ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» оказывает специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара по 1,2 и 3 уровням тарифов.

Согласно п. 8.2 Тарифного соглашения оплата медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу (далее - КСГ) заболеваний при оплате специализированной медицинской помощи, исходя из стоимости КСГ.

В Приложении 4 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курганской области на 2015 год указано, что стоимость КСГ заболевания 192 «тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) по уровню 1 составляет 89397,68 руб.

Из дополнения к исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области от ДД.ММ.ГГГГ следует, что Мостовских А.А. в период с 23 августа по ДД.ММ.ГГГГ была оказана медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» с диагнозом «множественные травмы неуточненные». Стоимость КСГ заболевания 192 «тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) по уровню 1 составляет 89397,68 руб. Также Мостовских А.А. ДД.ММ.ГГГГ была оказана медицинская помощь в ГБУ «Варгашинская ЦРБ» по специальности «травматология и ортопедия» первичный прием по 1 уровню, стоимость лечения составила 364,86 руб. Оплата медицинской помощи произведена страховой медицинской организацией на основании счетов на оплату медицинской помощи.

Таким образом, общая стоимость лечения Мостовских А.А. составила 89762,54 руб.

Реестрами счетов СМК «Астрамед-МС», копиями платежных поручений, подтверждено возмещение расходов на лечение Мостовских А.А. в ГБУ «Варгашинская ЦРБ» в сумме 364,86 руб., в ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» в сумме 89397,68 руб.

Согласно информации СМК «Астрамед-МС» от ДД.ММ.ГГГГ № по результатам экспертизы качества медицинской помощи при оказании медицинской помощи Мостовских А.А. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в травматологическом отделении ГБУ «Курганская БСМП» был неверно указан код заболевания, что привело в неверному формированию клинико-статистической группы и необоснованному применению тарифа на оплату за оказанную медицинскую помощь. К ГБУ «Курганская БСМП» были применены финансовые санкции – удержана вся стоимость случая – 89397,68 руб. При оказании медицинской помощи Мостовских А.А. в условиях поликлиники ГБУ «Варгашинская ЦРБ» дефекты не обнаружены. Оплата случая согласно тарифному соглашению составила 364,86 руб.

Согласно ч. 1 ст. 31 данного Закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Указанные документы представлены в материалы дела.

В соответствии со статьей 1064, 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено п.п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ.

Указом Президиума Верховного Совета СССР от 25.06.1973 г. № 4409-VIII «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» установлено, что средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий, подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления.

Вина ответчика Иванова В.П. в причинении вреда здоровью Мостовских А.А. установлена приговором мирового судьи судебного участка № 3 Варгашинского района от ДД.ММ.ГГГГ.

Вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом (ч. 4 ст. 61 ГПК РФ).

Установленная приговором суда вина Иванова В.П. в причинении вреда здоровью Мостовских А.А. влечет обязанность причинителя вреда возместить Российской Федерации в лице ТФ ОМС Курганской области расходы по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования.

Согласно ответу ТФ ОМС Курганской области от ДД.ММ.ГГГГ в территориальный фонд обязательного медицинского страхования средства от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушение, выявленные в результате проведения качества медицинской помощи, поступают в размере 85% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, 15 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, являются собственными средствами страховой медицинской организации, и не возвращаются в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. По результатам проведенной целевой экспертизы качества медицинской помощи в ТФ ОМС Курганской области поступили 75988,03 руб., что составляет 85% от 89397,68 руб., соответственно, исключению из расходов подлежит сумма 75988,03 руб.

Таким образом, в силу положений подпункта «б» п. 2 ч. 6.3 ст. 26, подпункта «б» п. 2 ч. 1 ст. 28, подпункта 2 п. 2 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подлежат возврату медицинской организацией через страховую медицинскую организацию лишь 85 % от суммы, ранее оплаченной фондом.

Следовательно, поскольку у ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» вся сумма, ранее оплаченная фондом, за лечение Мостовских А.А., была удержана страховой медицинской организацией, то к лечебному учреждению ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» перешло право требования возмещения затрат с Иванова В.П. на лечение Мостовских А.А.

То обстоятельство, что в силу положений подпункта «б» п. 2 ч. 6.3 ст. 26, подпункта «б» п. 2 ч. 1 ст. 28, подпункта 2 п. 2 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области возвращено лишь 85% от суммы, ранее оплаченной фондом ГБУ «Курганская БСМП», а 15% от данной суммы являются собственность СМК «Астрамед-МС», не может являться основанием для взыскания с ответчика Иванова В.П. невозвращенных в фонд 15 %, поскольку такой порядок распределения финансовых санкций, примененных к лечебному учреждению, является особенностью регулирования правоотношения между ТФ ОМС Курганской области и филиалом СМК «Астрамед-МС» и в случае предъявления соответствующего иска ГБУ «Курганская БСМП» к Иванову П.В., повлечет нарушение прав последнего, в связи с повторным взысканием 15% от суммы, затраченной на лечение Мостовских А.А.

Таким образом, ТФ ОМС Курганской области вправе требовать в регрессном порядке возмещения ему расходов на оплату медицинской помощи в сумме 364,86 руб., возмещенных лечебному учреждению ГБУ «Варгашинская ЦРБ» за лечение застрахованного лица Мостовских А.А.

Правовые основания для освобождения ответчика от гражданско-правовой ответственности у суда отсутствуют, так же как и отсутствуют основания для уменьшения в соответствии с ч. 3 ст. 1083 ГК РФ размера возмещения вреда, причиненного гражданином с учетом его имущественного положения, поскольку Ивановым В.П. вред здоровью Мостовских А.А. причинен умышленно, что установлено приговором суда.

Поскольку ТФ ОМС Курганской области имеет лишь право регрессного требования к ответчику на возмещение расходов на оплату медицинской помощи, то исковые требования прокурора подлежат удовлетворению именно в этой сумме – 364,86 руб.

На основании изложенного, суд считает исковые требования прокурора, предъявленные в интересах Российской Федерации, подлежащими частичному удовлетворению.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку при подаче иска в суд прокурор был освобожден от уплаты госпошлины, при вынесении решения с ответчика в пользу бюджета Варгашинского района Курганской области должна быть взыскана госпошлина в сумме 400 руб.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования прокурора Варгашинского района Курганской области в интересах Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области к Иванову В. П. о взыскании расходов на лечение в государственных бюджетных учреждениях удовлетворить частично.

Взыскать Иванова В. П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области, в счет возмещения расходов на лечение Мостовских А.А. в государственном бюджетном учреждение – 364 (Триста шестьдесят четыре) рубля 86 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с Иванова В. П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, госпошлину в доход бюджета Варгашинского района Курганской области в сумме 400 рублей.

Мотивированное решение изготовлено 06 марта 2017 года.

Решение может быть обжаловано в Курганский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Варгашинский районный суд в течение месяца со дня составления мотивированного решения.

Судья И.В. Столбов