Решение по делу № 33-1684/2018 от 16.01.2018

ВЕРХОВНЫЙ СУД

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

дело № 33-1684/2018

20 февраля 2018 г.                             г.Уфа         

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан в составе:

председательствующего                Гизатуллина А.А.

судей                                Гареевой Д.Р.,                                             Латыповой З.Г.,

при секретаре                        Медведевой К.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Орловой Е.В., действующей в интересах несовершеннолетнего ребенка О.К.П., к ЗАО «МАКС» о защите прав потребителей, о возмещении вреда, причиненного здоровью, по апелляционной жалобе ЗАО «МАКС», апелляционному представлению помощника прокурора Советского района г. Уфы Рамазановой Л.Р. на решение Советского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 18 августа 2017 г.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Башкортостан Латыповой З.Г., судебная коллегия

установила:

Орлова Е.В., действующая в интересах несовершеннолетнего сына О.К.П.., дата года рождения, обратилась в суд с иском к ЗАО «МАКС» о защите прав потребителей, о возмещении вреда, причиненного здоровью.

    В обоснование иска истец указала, что дата произошел несчастный случай, на несовершеннолетнего О.К.П. упал деревянный верстак, в связи с чем он получил тяжелые травмы и был госпитализирован в ГБУЗ РБ ГДКБ №17 г.Уфы.

    Согласно выписному эпикризу у О.К.П. диагностирована .... По результатам обследования, Орлову Е.В. проведены следующие операции: ....

    На момент наступления страхового случая, О.К.П. был застрахован по страховому полису серии №..., выданного ЗАО «МАКС», по страхованию от несчастных случаев.

    Согласно страховому полису, страховая сумма составляет 250 000 руб., где в таблице страховых выплат при хирургических вмешательствах, указано:

-    ст.253 (другие операции на селезенке), размер выплаты от страховой суммы составляет 50 %,

-    ст.240 (операции на грудной клетке), размер выплаты от страховой суммы составляет 40 %,

-    п. «в» ст. 49 (лацрратомия при повреждении органов живота) размер выплаты страхового возмещения составляет 10 %.

    Истец обратилась в страховую компанию ЗАО «МАКС» с заявлением на получение страхового возмещения за вред, причиненный здоровью ее сына в результате несчастного случая.

    Страховая компания признала данный случай страховым и дата произвела выплату страхового возмещения в размере 50 000 руб., что подтверждается платежным поручением №....

    Не согласившись с размером произведенной выплаты, истец обратилась к ответчику с досудебной претензией, однако претензия оставлена без удовлетворения.

    Истец просил взыскать с ответчика в его пользу сумму невыплаченного страхового возмещения в размере 200 000 руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя в размере 50 % от суммы присужденной судом в пользу потребителя, расходы по оплате услуг представителя в размере 20 000 руб., расходы по составлению досудебной претензии в размере 3 000 руб., расходы по оплате услуг курьера по вручению претензии в размере 500 руб., расходы по составлению нотариальной доверенности в размере 700 руб.

    В судебном заседании представитель истца Гильманов Д.И., действующий на основании доверенности от дата, исковые требования уточнил, ссылаясь на Правила страхования от несчастных случаев и болезней, утвержденных Приказом ЗАО МАКС от дата №...-ОД(А), введены в действие с дата, просил взыскать с ЗАО МАКС сумму невыплаченного страхового возмещения в размере 125 000 руб., остальные требования оставил без изменений. Пояснил, что страховая компания при расчете страхового возмещения не учитывала риск «операция в результате несчастного случая», вследствие чего был занижен размер возмещения. Просил исковые требования удовлетворить в объеме уточненных требований.

    Решением Советского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 18 августа 2017 г. постановлено: «Исковые требования Орловой Е.В. действующей в интересах несовершеннолетнего О.К.П. к ЗАО «МАКС» о защите прав потребителей, о возмещении вреда, причиненного здоровью, удовлетворить частично. Взыскать с ЗАО «МАКС» в пользу Орловой Е.В. действующей в интересах несовершеннолетнего О.К.П. дата года рождения невыплаченное страховое возмещение в размере 125 000 руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя в размере 62 500 руб., расходы по оплате услуг представителя в размере 10 000 руб., расходы по оплате курьера в размере 500 руб., расходы по составлению нотариальной доверенности в размере 700 руб. В остальной части иска (часть расходов по оплате услуг представителя) - отказать. Взыскать с ЗАО «МАКС» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 3 700 руб.».

    Определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан от 01 февраля 2018 г. апелляционное производство по апелляционному представлению прокурора Советского района г. Уфы Республики Башкортостан на решение Советского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 18 августа 2017 г. прекращено в связи с отзывом прокурором апелляционного представления.

    В апелляционной жалобе ЗАО «МАКС» просит решение суда отменить, ссылаясь на его незаконность и необоснованность. В обоснование жалобы указывает, что Правилами (п.10.7.2) предусмотрено, что в случае получения травмы страховое возмещение рассчитывается на основании Таблицы 1, применение Таблицы 7 предусмотрено Правилами (п. п. 1.12.7, 3.3.7) только при страховании риска «хирургическая операция», который в соответствии с договором 39/185 №... от дата не застрахован, в связи с чем суд неправильно определил перечень застрахованных рисков и положения Правил, подлежащих применению в данном случае.

    Все участники процесса извещены о времени и месте заседания судебной коллегии Верховного Суда Республики Башкортостан заблаговременно и надлежащим образом.

    Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, заслушав, представителя ЗАО «МАКС» Кашфуллину Э.М., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, представителя Орловой Е.В. – Алиева А.Н., возражавшего против удовлетворения апелляционной жалобы, судебная коллегия полагает, что решение суда подлежит отмене, в силу следующего.

    Согласно ч. 1 ст. 195 ГПК Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

    Как разъяснил Пленум Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 года №23 "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно вынесено при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 4 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК Российской Федерации).

    Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

    Между тем, решение суда данным требованиям не соответствует.

    При рассмотрении дела судом установлено, что дата произошел несчастный случай, на несовершеннолетнего О.К.П. упал деревянный верстак, в связи с чем он получил тяжелые травмы и был госпитализирован в ГБУЗ РБ ГДКБ №17 г.Уфы.

    Согласно выписному эпикризу О.К.П. диагностирована .... По результатам обследования в стационаре, Орлову Е.В. проведены следующие операции: ....

    На момент наступления страхового случая, О.К.П. был застрахован по страховому полису серии №... от дата, выданного ЗАО «МАКС» по страхованию от несчастных случаев (Программа страхования «Непоседа» на основании «Общих правил страхования от несчастных случаев и болезней» №....4, утвержденных Приказом ЗАО МАКС от дата №...-ОД(А), введены в действие с дата.

    Страховая премия оплачена единовременно в день заключения договора страхования дата (квитанция №...дата).

    Срок действия полиса составляет один год и действует с дата по дата.

    Согласно страховому полису стоимость страховой суммы составляет 250 000 руб., где в таблице страховых выплат при хирургических вмешательствах, указано:

-    ст. 253 (другие операции на селезенке), размер выплаты от страховой

суммы составляет 50 %,

-    ст.240 (операции на грудной клетке), размер выплаты от страховой суммы составляет 40 %,

-    п. «в» ст.49 (лапаротомия при повреждении органов живота) размер выплаты страхового возмещения составляет 10 %.

    Истец обратилась в страховую компанию ЗАО «МАКС» с заявлением на получение страхового возмещения за вред, причиненный здоровью ее сына.

    Страховая компания признала данный случай страховым и дата произвела выплату страхового возмещения в размере 50 000 руб., что подтверждается платежным поручением №... и актом о наступлении страхового случая по договору страхования (ст. 26-а «ушиб левого легкого, пневмогемофиброторакс слева» - размер страховой выплаты 5% от страховой суммы; ст. 49-в «верхнее-срединная лапаратомия» - 15% от страховой суммы, всего 20 %; 250 000 х 20% = 50 000 руб.)

    Согласно п. 3.3 Правил страхования страховыми случаями являются:

    П. 3.3.2 - травма (увечье), полученная застрахованным в результате:

    П. 3.3.2.1 несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования и приведшего к повреждениям, указанным в предусмотренный договором страхования Таблице страховых выплат (риск «Травма в результате несчастного случая»).

    П. 3.3.7 - хирургическая операция, предусмотренная Таблицей страховых выплат при хирургических вмешательствах (Приложение №...), в результате:

    П. 3.3.71. - несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования (риск «операция в результате несчастного случая»).

    Согласно п.9.1.1 страховщик обязан при наступлении страхового случая произвести страховую выплату (или отказать в выплате) в порядке и сроки, предусмотренные разделом 10 настоящих Правил.

    В силу п. 10.7 Правил, страховая выплата при наступлении страхового случая определяется:

    П.10.7.2 по рискам травмы (увечья), указанным в п.3.3.2 настоящих правил - в размере определенного процента от страховой суммы в соответствии с Таблицей страховых выплат, предусмотренной договором страхования.

    П. 10.7.7 по рискам хирургической операции, указанным в п. 3.3.7 Правил - в размере определенного процента от страховой суммы в соответствии с таблицей страховых выплат при хирургических вмешательствах (Приложение № 7).

    В случае, если застрахованное лицо является несовершеннолетним, страховая выплата производиться одному из родителей застрахованного или его законному представителю (усыновителю, опекуну, попечителю), если не назначен другой выгодоприобретатель (п. 10.15.1 Правил).

    Согласно п. 10.18 Правил страховщик принимает решение о выплате (отказе в выплате) в течение десяти банковских дней с момента получения им последнего документа из всех необходимых для принятия такого решения, если договором страхования не предусмотрен иной срок.

    Судом также установлено, что страховая компания, получив заявление о наступлении страхового случая, произвела выплату страхового возмещения в размере 20 % от страховой суммы (250 000 руб.) в соответствии со ст. 26-а, 49-в Таблицы страховых выплат №1 (Приложение № 8 к Правилам).

    Разрешая спор, суд указал, что согласно п. 1.12.7 Общих правил страхования от несчастных случаев и болезней №44.4, хирургическая операция - комплекс воздействия на ткани или органы Застрахованного, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей, переносимый Застрахованным по жизненным показаниям и осуществляемый квалифицированным хирургом с целью лечения организма в соответствии с общепринятыми медицинскими нормами и перечнем операций, определенным в Таблице страховых выплат при хирургических вмешательствах (Приложение №7). Из представленных материалов дела и медицинской документации объективных клинических и инструментальных данных, подтверждается диагноз: тяжелая сочетанная травма, закрытая травма живота, разрыв селезенки, ушиб грудной клетки слева, ушиб левого легкого, гематома нижней доли левого легкого. По результатам обследования, несовершеннолетнему Орлову Е.В. проведены следующие операции: выполнена верхнее-срединная лапаротамия, ушивание разрыва селезенки, санация брюшной полости, пункция плевральной полости слева, пункция, дренирование плевральной полости слева.

    При расчете страхового возмещения суд учел порядок определения и осуществления страховой выплаты определенной ст.253 Таблицы страховых выплат при хирургических вмешательствах, приложения №7 к Правилам – другие операции на селезенке (50 процентов от страховой суммы), п. «в» ст.49 таблицы страховых выплат №1 (Приложение №8) – лапоратомия при повреждении органов живота (15 % от страховой суммы), п. «а» ст.26 указанной Таблицы №1 – повреждение легкого, подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс, пневмония, экссудативный плеврит, инородное тело грудной полости с одной стороны (5% от страховой суммы), с учетом выплаченного страховщиком страхового возмещения, посчитал возможным взыскать с ответчика в пользу истца страховое возмещение в размере 125 000 руб. из расчета: (250 000 х 50%) + (250 000 х15%) + (250 000х5%) – 50 000 =125 000 руб.

    Между тем, с данными выводами суда первой инстанции судебная коллегия согласиться не может, поскольку они противоречат фактическим обстоятельствам дела и требованиям действующего законодательства.

    В соответствии со ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

    Если правила, содержащиеся в части первой настоящей статьи, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон.

    Из заключенного полиса страхования от несчастных случаев (Программа страхования «Непоседа») от дата №... следует, что он заключен в соответствии с Общими правилами страхования от несчастных случаев и болезней ЗАО «МАКС» от дата №44.4, которые введены в действие с 31 мая 2016 г., страхователь с Правилами ознакомлен и согласен, Полис, Правила (с приложением Таблицы страховых выплат №1) на руки получил.

    Согласно указанных Общих Правил страхования от несчастных случаев и болезней №44.4 страховыми рисками являются временная утрата застрахованным трудоспособности (п.3.3.1), травма (увечье) (п.3.3.2), установление инвалидности (п.3.3.3), смерть застрахованного (п.3.3.4), утрата профессиональной трудоспособности (п.3.3.5), госпитализация застрахованного (п.3.3.6), хирургическая операция, предусмотренная Таблицей страховых выплаты при хирургических вмешательствах (Приложение №7) (п.3.3.7).

    Согласно условиям полиса, заключенного между сторонами, страховыми рисками являются: травма в результате НС, инвалидность в результате НС, смерть в результате НС.

     В соответствии с п.10.7.2 Правил, по рискам травмы (увечья), страховое возмещение выплачивается в размере определенного процента от страховой суммы в соответствии с Таблицей страховых выплат №1 (Приложение №8 к Правилам).

дата с застрахованным О.К.П. произошел несчастный случай - на несовершеннолетнего О.К.П. упал деревянный верстак, в связи с чем диагностирована тяжелая сочетанная травма, закрытая травма живота, разрыв селезенки, ушиб грудной клетки слева, ушиб левого легкого, гематома нижней доли левого легкого.

    Квалифицировав данное событие как страховой случай: «Травма», страховая компания выплатила истцу страховое возмещение в размере 50 000 руб. по ст. 26-а таблицы страховых выплат №1 (ушиб левого легкого, пневмогемофиброторакс слева) 5% от страховой суммы, по ст.49 данной же таблицы (верхнее – срединная лапоратомия) 15 % от страховой суммы.

    Суд первой инстанции, соглашаясь с доводами истца, посчитал, что страховое возмещение подлежит возмещению по ст.253 таблицы страховых выплат при хирургических вмешательствах, приложения №7 к Правилам – другие операции на селезенке в размере 50 процентов от страховой суммы. Кроме того, включил в расчет страхового возмещения п. «в» ст.49 таблицы страховых выплат №1 (Приложение №8) – лапоратомия при повреждении органов живота (15 % от страховой суммы) и п. «а» ст.26 указанной Талицы №1 – повреждение легкого, подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс, пневмония, экссудативный плеврит, инородное тело грудной полости с одной стороны (5% от страховой суммы), по которым страховой компанией выплачено страховое возмещение, что отражено в акте №ДС-17998 от дата (л.д.36).

    Вместе с тем суд первой инстанции ошибочно посчитал, что к данному страховому случаю применима ст.253 Таблицы страховых выплат при хирургических вмешательствах «Другие операции на селезенке», которая является Приложением №7 к Общим правилам страхования от несчастных случаев и болезней, тогда как условиями полиса, заключенного между сторонами, риск «хирургическая операция, предусмотренная Таблицей страховых выплаты при хирургических вмешательствах (Приложение №7)» не является застрахованным. Порядок определения и осуществления страховой выплаты по застрахованным рискам по полису №... от дата, в частности «Травма в результате НС», предусмотрена Таблицей страховых выплат №1, на что указано и в полисе страхования.

    Учитывая изложенное, судебная коллегия находит доводы апелляционной жалобы заслуживающими внимания, а выводы суда необоснованными, поскольку случай, по которому истец обратился к ответчику за выплатой страхового возмещения, а именно: «Хирургическая операция», Договором страхования №... от дата как страховой не предусмотрен.

    С учетом установленных по делу обстоятельств, у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения требования истца о взыскании страхового возмещения по данному страховому риску, а значит и вытекающих из него требований о взыскании штрафа, судебных расходов, в силу чего, решение суда подлежит отмене с вынесением по делу нового решения об отказе в удовлетворении этих требований истца в полном объеме.

Руководствуясь ст. 328 -330 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Советского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 18 августа 2017 г. отменить.

По делу принять новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Орловой Е.В. к ЗАО «МАКС» о взыскании недоплаченной суммы страхового возмещения, расходов на оплату услуг представителя, судебных расходов, штрафа отказать.

    Председательствующий:                 А.А. Гизатуллин

    Судьи:                             Д.Р. Гареева

                                    З.Г. Латыпова

Справка: судья Гареева Л.Ф.