Судебный акт #1 (Постановление) по делу № 5-398/2023 от 04.12.2023

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

14 декабря 2023 года г. Ахтубинск Астраханской области

Судья Ахтубинского районного суда Астраханской области Шалекешов А.Х., при секретаре Филипенко Ю.А., с участием представителя юридического лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, Сааковой М.К., главного врача ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» Гребенникова В.Н., лица, составившего протокол по делу об административном правонарушении, Бочкарева А.В., представителя Росздравнадзора по Астраханской области Горюнова Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Ахтубинская районная больница», ИНН 3001000591, ОГРН 1023000508805, КПП 302201001, местонахождение: Астраханская область, г. Ахтубинск, ул. Саратовская, д. 38,

установил:

04 декабря 2023 года в Ахтубинский районный суд Астраханской области поступило дело об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ в отношении ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ». Как следует из протокола об административном правонарушении от ДД.ММ.ГГГГ №, решение о проведении выездной внеплановой проверки принято в связи с выявлением соответствия объекта контроля параметрам, утвержденным индикаторами риска нарушения обязательных сведений, или отклонения объекта контроля от таких параметров. Согласно ч. 10 ст. 23 Федерального закона № 248-ФЗ, перечень индикаторов риска нарушения обязательных требований по видам контроля утверждается для вида федерального контроля - федеральным органом исполнительной власти, государственными корпорациями, осуществляющими функции по нормативно-правовому регулированию в установленной сфере деятельности. Приказом Минздрава России от 27 октября 2021 года № 1018н «Об утверждении перечня индикаторов риска нарушения обязательных требований при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности» утвержден следующий перечень индикаторов риска нарушения обязательных требований при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности:

- ???Рост больничной летальности от инфаркта миокарда более чем на 2% за год.

- ???Рост больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 2% за год.

- Снижение выявленных на ранних стадиях (I - II стадии) злокачественных новообразований на 3% за год.

В результате анализа информации, представленной министерством здравоохранения Астраханской области и по данным отчетной формы № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях», представленной ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ», выявлены отклонения индикатора риска нарушения обязательных требований, утвержденных Приказом Минздрава России от 27.10.2021 № 1018н: «3. Снижение выявленных на ранних стадиях (І – ІІ стадии) злокачественных новообразований на 3% за год».

Количество пациентов, с выявленными злокачественными новообразованиями в ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» составило:

- ??в 2021 году - 197 человек (из них на ранних стадиях (1 - 11 стадии) - 52,9%);

- ??в 2022 году - 140 человек (из них на ранних стадиях (I - II стадии) - 47,8%).

По данным министерства здравоохранения Астраханской области, количество пациентов, с выявленными злокачественными новообразованиями в ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» за 9 месяцев 2022 г. составил 49,0%, а за 9 месяцев г. составил 40,7%.

Таким образом, количество выявленных на ранних стадиях (I - II стадии) злокачественных новообразований снизилось за период с 2021 по 2022 на 5, 1%, а за период 9 месяцев 2022 года и 9 месяцев 2023 года на 8, 3%, что является основанием для проведения энтрольных (надзорных) мероприятий в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 57 Федерального закона от 31июля 2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».

В ходе проведения выездной внеплановой проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми ГаМИ (с указанием положений (нормативных) правовых актов) (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. «б» п. 6 Постановления Правительства № 852 «О лицензировании медицинской деятельности и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» - не соблюдается установленный внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, а именно нарушены следующие нормативные акты:

1. ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

При проведении проверки, представлены документы о проведении заседания комиссии по разбору запущенных случаев злокачественных новообразований.

При анализе «Медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/у), и «Протоколов на случай выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» выявлено, что заседания комиссии по изучению случаев выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования проводится формально, нарушения выявляются не в полном объеме, выводы комиссии однотипные:

- «Протокол на случай выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» пациентки ФИО4 с локализацией опухоли в левом верхне-долевом бронхе - в протоколе отсутствует указание в течение какого времени пациентка наблюдалась в данной медицинской организации, причиной запущенности указано «несвоевременное обращение». Выводы комиссии: «своевременно проводить диспансеризацию, организовать работу по раннему выявлению образование 4 ст., вести разъяснительную работу с населением о необходимости осмотров на онкопатологию в условиях поликлиники».

«Медицинская карта амбулаторного больного N?191640» (форма №/y) - осмотр терапевта ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, диагноз: Острый бронхит, затяжное течение, повторный осмотр 01 сентября (год не указан), диагноз: Выздоровление. Рентгенологическое (флюорографическое) обследование органов грудной клетки не проводилось. В 2022 году (09 марта и 10 марта) посещала врача отоларинголога с диагнозом серная пробка, на обследование не направлялась. ДД.ММ.ГГГГ обратилась к специалисту (запись неразборчива), выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, назначено лечение (электрофорез с карепазимом) и обследование (рентгенография поясничного отдела позвоночника, далее запись неразборчива). Рентгенологическое (флюорографическое) обследование органов грудной клетки не назначалось.

При проведении рентгенографии выявлено: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, деформирующий спондилез 1-1 <адрес>. 2-х сторонний коксартроз. С ДД.ММ.ГГГГ получала назначенное физиолечение. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» с диагнозом: Вертеброгенная люмбалгия, ишалгия с радикулоишемическим компонентом L5-S1 справа, стойкий выраженный болевой синдром, миофасциальный синдром, поражение межпозвонковых дисков пояснично-крестового отдела позвоночника, стационарная форма. Сопутствующий: С-г левого верхнедолевого бронха. Mts левой лопатки, крестца слева, Thl позвоночника. Сведения о проведенном дополнительном обследовании и направлении на стационарное лечение отсутствуют.

Анализ качества оказания медицинской помощи по амбулаторной карте не проведен, причина выявления онкологического заболевания в запущенной стадии (отсутствие динамического наблюдения, отсутствие диспансерного и профилактического осмотра) не указана.

- «Протокол на случай выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» пациента ФИО5 Диагноз: Новообразование брюшины. Вторичное метастатическое поражение печени - в протоколе отсутствует указание в течение какого времени пациент наблюдался в данной медицинской организации. Причиной запущенности указано «несвоевременное обращение». Выводы комиссии: «своевременно проводить диспансеризацию, организовать работу по раннему выявлению С-г вторичное поражение печени, вести разъяснительную работу с населением о необходимости осмотров на онкопатологию в условиях поликлиники».

«Медицинская карта амбулаторного больного №» (форма №/y) пациент под наблюдением ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» с 2009 года. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не обращался (в то же время пациент стоял на учете у врача-эндокринолога с диагнозом: Сахарный диабет, получал льготные лекарственные препараты). ДД.ММ.ГГГГ явка к дерматологу с диагнозом: Экзема кожи, ДД.ММ.ГГГГ к эндокринологу с диагнозом: Сахарный диабет, выписан льготный лекарственный препарат, назначено обследование: глюкоза крови натощак, консультации невролога, окулиста. Осмотр терапевта ДД.ММ.ГГГГ, выставлен диагноз: Neo брюшной полости неуточненное, направлен на КТ, явка с результатом. Обследование пациент проходил в ГБУЗ «Волгоградский областной онкологический диспансер».

Анализ качества оказания медицинской помощи по амбулаторной карте не проведен, причина выявления онкологического заболевания в запущенной стадии (отсутствие динамического наблюдения, отсутствие диспансерного и профилактического осмотра) не указана.

2. ч. 2 ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Минздрава РФ от 21 мая 2002 года № 154 ??«О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях» (вместе с «Инструкцией по заполнению учетной формы 035/У-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»):

- ??в Журнале учета клинико-экспертной работы отсутствуют подписи членов комиссии после проведения заседания комиссии;

- порядок заполнения граф с 12 по 19 не соблюдается.

3. п. 2 ч. 1 ст. 37 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. «а» п. 6 Постановления № 852, п 8 Приказа Минздрава России от 19 февраля 2021 года № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», Приложение № 1 постановления Правительства Астраханской области от 29 декабря 2022 года № 732-11 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Астраханской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» - сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание превышают установленные 3 дня. При анализе «Медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/y):

- №, ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ДД.ММ.ГГГГ впервые выявлено образование кожи головы (в листе уточненных диагнозов Образование кожи головы (+), осмотрен онкологом, по результатам осмотра назначения о проведении дополнительных обследований и консультаций. ДД.ММ.ГГГГ пациенту выставляется диагноз: Злокачественное новообразование кожи. В амбулаторной карте записи о приеме пациента, осмотре, назначениях отсутствуют;

- №, ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ на флюорографии органов грудной клетки выявлено периферическое образование справа, направлена на КТ органов грудной клетки. С 27.07 по ДД.ММ.ГГГГ проведен 1 этап углубленной диспансеризации, определена ША груша здоровья, направлена на 2 этап, проведен с 16.08 по ДД.ММ.ГГГГ, в тот же период проведена консультация онколога. С 02.10. по ДД.ММ.ГГГГ пациентка лечилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. ФИО8» Минздрава России с диагнозом: Злокачественное новообразование верхне-наружного квадранта правой молочной железы, с метастазами в правый аксиллярный узел, множественные метастазы в легких.

4. п. 2 ч. 1 ст. 37 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. «а» п. 6 Постановления № 852, приложение № 5, № 6 Приказа Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее - Приказ № 116н):

- на базе ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара населению по профилю «онкология» организован Центр амбулаторной онкологической помощи (далее - Центр), в котором должна быть обеспечена возможность проведения консультаций пациентов врачами-специалистами по профилям: «акушерство и гинекология», «гастроэнтерология», «гематология», «дерматовенерология», «кардиология», «колопроктология», «медицинская реабилитация», «неврология», «оториноларингология», «паллиативная медицинская помощь», «пульмонология», «терапия», «урология», «хирургия», «эндокринология». Согласно Приложения № 5, Центр должен возглавлять заведующий - врач-онколог.

При анализе штатного расписания ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» (по состоянию на 01 ноября 2023 года) выявлено, что в Центре предусмотрены штатные должности: заведующий врач-онколог - 1,0 ст., врач-онколог - 1,0 ст., медицинская сестра - 1,0 ст., медицинская сестра палатная - 1,0 ст., медицинская сестра процедурной - 1,0 ст.

Фактически, на момент проведения проверки Центр не функционирует, в связи с отсутствием специалиста-онколога.

5. ч. 7 ст. 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 года № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

- отсутствие диспансерного наблюдения за лицами, страдающими отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями:

- «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/у) №, ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, пациентка состоит на диспансерном учете с диагнозами: Сахарный диабет II стадии, ожирение. Гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга. Диспансерное наблюдение за пациенткой по указанным заболеваниям отсутствует. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма №/у) не заполняется.

- «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/у) №, ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ осмотрен онкологом, диагноз: Новообразование пищевода, осмотр терапевта ДД.ММ.ГГГГ выставлен диагноз: Заболевание пищевода? С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходил стационарное лечение в ГБУЗ АО «Областной онкологический диспансер» с диагнозом Полип антрального отдела желудка, состояние после биопсии полипа и симптоматического лечения. В августе 2021 года прошел диспасеризацию, онкопатологии не выявлено. В 2022 году не наблюдался, следующий осмотр ДД.ММ.ГГГГ. Между тем, полипы желудочно-кишечного тракта являются доброкачественным новообразованием и подлежат диспансерному наблюдению, в целях своевременного выявления малигнизации полипа.

6. Статья 90 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 2.2. Приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: 2.1. Критерии качества в амбулаторных условиях нарушены подпункты: а) ведение медицинской документации - в нарушение Приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 года № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» заполнены не все разделы учетной формы №/у, в лист уточненных диагнозов вынесены не все заболевания, с которыми обращались пациенты («Медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/y): №, №.

7. п. 1 ст. 20 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», Постановление Правительства РФ от 30 ноября 2021 года № 2117 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о культивировании растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ, и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации» (вместе с «Правилами представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о культивировании растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры», «Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ» (далее - Правила)) - нарушены:

- п. 3 Правил (юридические лица, а также их подразделения, осуществляющие виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, обязаны вести журналы регистрации по форме согласно приложению на бумажном носителе или в электронной форме): Отсутствует запись в журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ по обороту ТТС Фентанил мкг/час серия 120523, срок годности до 05.2026, принятый от родственников умерших больных по Акту № от ДД.ММ.ГГГГ в количестве 1 упаковки. №;

- п. 8 Правил (Записи в журналах регистрации производятся лицом, ответственным за их ведение и хранение, не реже одного раза в течение дня совершения операций с наркотическими средствами и психотропными веществами на основании документов, подтверждающих совершение этих операций): Отсутствует запись в журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ по расходу лекарственного препарата Морфин таб. 60 мг, серия 20522, срок годности до мая 2025 года в количестве 15 таб. приход по которому был ДД.ММ.ГГГГ по акту № от ДД.ММ.ГГГГ. Препарат был передан на уничтожение в ГАУ АО «Астраханские аптеки» и уничтожен. ГАУ АО «Астраханские аптеки» предоставлен акт № от ДД.ММ.ГГГГ об уничтожении наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным.

Согласно приложения № приказа ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» № от ДД.ММ.ГГГГ «О порядке приобретения, использования, учета, хранения, назначения наркотических средств и психотроных веществ, внесенных в Список I и Список III» определен порядок работы постоянно действующей комиссии ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регламента работы комиссии. Результаты работы комиссии оформляются актом. Акты работы комиссии за 2023 год не представлены.

Частью 1 пункта 11 статьи 19 Закона № 99-ФЗ предусмотрено, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера.

Выявленные в ходе проверки нарушения не позволяют обеспечить качественное оказание медицинской помощи, в том числе и в угрожающих для жизни состояниях, нарушают права граждан в сфере здравоохранения на получение качественной и безопасной медицинской помощи, способствуют риску возникновения осложнений, что приводит к благоприятным последствиям и причинению вреда здоровью и жизни граждан.

Указанные нарушения ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» совершены в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Представитель юридического лица, в отношении которого ведется дело об административном правонарушении, ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ», Саакова М.К. пояснила, что ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» вину в инкриминируемом административном правонарушении признает полностью. С учетом характера совершенного правонарушения и финансового положения учреждения просила назначить наказание в размере половины минимального размера административного штрафа, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ.

Главный врач ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» Гребенников В.Н. также пояснил, что ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» вину в инкриминируемом административном правонарушении признал полностью. В настоящее время нарушения устранены.

Лицо, составившее протокол об административном правонарушении Бочкарев А.В. и представитель Росздравнадзора по Астраханской области Горюнова Е.В. также пояснили, что в настоящее время нарушения устранены. Также просили снизить размер штрафа.

Выслушав участников процесса, рассмотрев протокол об административном правонарушении, представленные к нему материалы, прихожу к следующему.

Частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), и влечет наложение административного штрафа на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

В силу пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Согласно примечанию к данной норме понятие грубого нарушения устанавливается Правительством Российской Федерации в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании положений статей 87, 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, это система мероприятий, позволяющих с одной стороны, обеспечить неукоснительное исполнение требований законодательства в сфере здравоохранения, а с другой стороны, оценивать деятельность медицинских работников.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 года № 852 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 6 Положения о лицензировании лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также следующие требования:

а) соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, утвержденных в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

б) соблюдение требований, предъявляемых к осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных в соответствии со статьей 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Согласно пункту 7 указанного Положения, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 5 и подпунктами «а», «б» и «г» пункта 6 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 10 статьи 19.2 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Согласно части 10 статьи 19.2 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой:

1) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера;

2) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Судом установлено, что ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии от ДД.ММ.ГГГГ № ЛО №, выданной Министерством здравоохранения Астраханской области.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ должностными лицами территориального органа Росздравнадзора по Астраханской области на основании решения о проведении выездной проверки от ДД.ММ.ГГГГ № №, в отношении ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» по адресу осуществления медицинской деятельности: Астраханская область, г. Ахтубинск, ул. Саратовская, д. 38, проведена внеплановая выездная проверка соблюдения указанным медицинским учреждением порядков и стандартов оказания медицинской помощи на основании обращения гражданина по вопросу оказания медицинской помощи.

В рамках проверки выявлены нарушения требований, установленных Положением о лицензировании медицинской деятельности, которые зафиксированы в акте проверки от ДД.ММ.ГГГГ №.

ДД.ММ.ГГГГ в адрес ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» территориальным органом Росздравнадзора по Астраханской области выписано предписание об устранении выявленных нарушений.

В судебном заседании установлено, что при анализе деятельности ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ», выявлены отклонения индикатора риска нарушения обязательных требований, утвержденных Приказом Минздрава России от 27 октября 2021 года № 1018н: «3. Снижение выявленных на ранних стадиях (І – ІІ стадии) злокачественных новообразований на 3% за год».

Количество пациентов, с выявленными злокачественными новообразованиями в ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» составило:

- ??в 2021 году - 197 человек (из них на ранних стадиях (1 - 11 стадии) - 52,9%);

- ??в 2022 году - 140 человек (из них на ранних стадиях (I - II стадии) - 47,8%).

По данным министерства здравоохранения Астраханской области, количество пациентов, с выявленными злокачественными новообразованиями в ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» за 9 месяцев 2022 года составил 49,0%, а за 9 месяцев 2023 года составил 40,7%.

Таким образом, количество выявленных на ранних стадиях (I - II стадии) злокачественных новообразований снизилось за период с 2021 по 2022 на 5, 1%, а за период 9 месяцев 2022 года и 9 месяцев 2023 года на 8, 3%, что является основанием для проведения энтрольных (надзорных) мероприятий в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 57 Федерального закона от 31июля 2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации».

В ходе проведения выездной внеплановой проверки выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми ГаМИ (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

1. Статьи 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 года № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

При проведении проверки, представлены документы о проведении заседания комиссии по разбору запущенных случаев злокачественных новообразований.

При анализе «Медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/у), и «Протоколов на случай выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» выявлено, что заседания комиссии по изучению случаев выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования проводится формально, нарушения выявляются не в полном объеме, выводы комиссии однотипные:

- «Протокол на случай выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» пациентки ФИО4 с локализацией опухоли в левом верхне-долевом бронхе - в протоколе отсутствует указание в течение какого времени пациентка наблюдалась в данной медицинской организации, причиной запущенности указано «несвоевременное обращение». Выводы комиссии: «своевременно проводить диспансеризацию, организовать работу по раннему выявлению образование 4 ст., вести разъяснительную работу с населением о необходимости осмотров на онкопатологию в условиях поликлиники».

«Медицинская карта амбулаторного больного N?191640» (форма №/y) - осмотр терапевта ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, диагноз: Острый бронхит, затяжное течение, повторный осмотр 01 сентября (год не указан), диагноз: Выздоровление. Рентгенологическое (флюорографическое) обследование органов грудной клетки не проводилось. В 2022 году (09 марта и 10 марта) посещала врача отоларинголога с диагнозом серная пробка, на обследование не направлялась. ДД.ММ.ГГГГ обратилась к специалисту (запись неразборчива), выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, назначено лечение (электрофорез с карепазимом) и обследование (рентгенография поясничного отдела позвоночника, далее запись неразборчива). Рентгенологическое (флюорографическое) обследование органов грудной клетки не назначалось.

При проведении рентгенографии выявлено: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, деформирующий спондилез 1-1 <адрес>. 2-х сторонний коксартроз. С ДД.ММ.ГГГГ получала назначенное физиолечение. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» с диагнозом: Вертеброгенная люмбалгия, ишалгия с радикулоишемическим компонентом L5-S1 справа, стойкий выраженный болевой синдром, миофасциальный синдром, поражение межпозвонковых дисков пояснично-крестового отдела позвоночника, стационарная форма. Сопутствующий: С-г левого верхнедолевого бронха. Mts левой лопатки, крестца слева, Thl позвоночника. Сведения о проведенном дополнительном обследовании и направлении на стационарное лечение отсутствуют.

Анализ качества оказания медицинской помощи по амбулаторной карте не проведен, причина выявления онкологического заболевания в запущенной стадии (отсутствие динамического наблюдения, отсутствие диспансерного и профилактического осмотра) не указана.

- «Протокол на случай выявления больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)» пациента ФИО5 Диагноз: Новообразование брюшины. Вторичное метастатическое поражение печени - в протоколе отсутствует указание в течение какого времени пациент наблюдался в данной медицинской организации. Причиной запущенности указано «несвоевременное обращение». Выводы комиссии: «своевременно проводить диспансеризацию, организовать работу по раннему выявлению С-г вторичное поражение печени, вести разъяснительную работу с населением о необходимости осмотров на онкопатологию в условиях поликлиники».

«Медицинская карта амбулаторного больного №» (форма №/y) пациент под наблюдением ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» с 2009 года. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не обращался (в то же время пациент стоял на учете у врача-эндокринолога с диагнозом: Сахарный диабет, получал льготные лекарственные препараты). ДД.ММ.ГГГГ явка к дерматологу с диагнозом: Экзема кожи, ДД.ММ.ГГГГ к эндокринологу с диагнозом: Сахарный диабет, выписан льготный лекарственный препарат, назначено обследование: глюкоза крови натощак, консультации невролога, окулиста. Осмотр терапевта ДД.ММ.ГГГГ, выставлен диагноз: Neo брюшной полости неуточненное, направлен на КТ, явка с результатом. Обследование пациент проходил в ГБУЗ «<адрес> онкологический диспансер».

Анализ качества оказания медицинской помощи по амбулаторной карте не проведен, причина выявления онкологического заболевания в запущенной стадии (отсутствие динамического наблюдения, отсутствие диспансерного и профилактического осмотра) не указана.

2. Части 2 статьи 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Минздрава РФ от 21 мая 2002 года № 154 ??«О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях» (вместе с «Инструкцией по заполнению учетной формы 035/У-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»): ??в Журнале учета клинико-экспертной работы отсутствуют подписи членов комиссии после проведения заседания комиссии; порядок заполнения граф с 12 по 19 не соблюдается.

3. Пункта 2 части 1 статьи 37 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. «а» п. 6 Постановления № 852, п 8 Приказа Минздрава России от 19 февраля 2021 года № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», Приложение № 1 постановления Правительства Астраханской области от 29 декабря 2022 года № 732-11 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Астраханской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» - сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание превышают установленные 3 дня. При анализе «Медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/y):

- №, ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ДД.ММ.ГГГГ впервые выявлено образование кожи головы (в листе уточненных диагнозов Образование кожи головы (+), осмотрен онкологом, по результатам осмотра назначения о проведении дополнительных обследований и консультаций. ДД.ММ.ГГГГ пациенту выставляется диагноз: Злокачественное новообразование кожи. В амбулаторной карте записи о приеме пациента, осмотре, назначениях отсутствуют;

- №, ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ на флюорографии органов грудной клетки выявлено периферическое образование справа, направлена на КТ органов грудной клетки. С 27.07 по ДД.ММ.ГГГГ проведен 1 этап углубленной диспансеризации, определена ША груша здоровья, направлена на 2 этап, проведен с 16.08 по ДД.ММ.ГГГГ, в тот же период проведена консультация онколога. С 02.10. по ДД.ММ.ГГГГ пациентка лечилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. ФИО8» Минздрава России с диагнозом: Злокачественное новообразование верхне-наружного квадранта правой молочной железы, с метастазами в правый аксиллярный узел, множественные метастазы в легких.

4. Пункта 2 ч. 1 ст. 37 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. «а» п. 6 Постановления № 852, приложение № 5, № 6 Приказа Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее - Приказ № 116н):

- на базе ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара населению по профилю «онкология» организован Центр амбулаторной онкологической помощи (далее - Центр), в котором должна быть обеспечена возможность проведения консультаций пациентов врачами-специалистами по профилям: «акушерство и гинекология», «гастроэнтерология», «гематология», «дерматовенерология», «кардиология», «колопроктология», «медицинская реабилитация», «неврология», «оториноларингология», «паллиативная медицинская помощь», «пульмонология», «терапия», «урология», «хирургия», «эндокринология». Согласно Приложения № 5, Центр должен возглавлять заведующий - врач-онколог.

При анализе штатного расписания ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» (по состоянию на 01 ноября 2023 года) выявлено, что в Центре предусмотрены штатные должности: заведующий врач-онколог - 1,0 ст., врач-онколог - 1,0 ст., медицинская сестра - 1,0 ст., медицинская сестра палатная - 1,0 ст., медицинская сестра процедурной - 1,0 ст.

Фактически, на момент проведения проверки Центр не функционирует, в связи с отсутствием специалиста-онколога.

5. ч. 7 ст. 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 года № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

- отсутствие диспансерного наблюдения за лицами, страдающими отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями:

- «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/у) №, ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, пациентка состоит на диспансерном учете с диагнозами: Сахарный диабет II стадии, ожирение. Гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга. Диспансерное наблюдение за пациенткой по указанным заболеваниям отсутствует. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма №/у) не заполняется.

- «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/у) №, ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ осмотрен онкологом, диагноз: Новообразование пищевода, осмотр терапевта ДД.ММ.ГГГГ выставлен диагноз: Заболевание пищевода? С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходил стационарное лечение в ГБУЗ АО «Областной онкологический диспансер» с диагнозом Полип антрального отдела желудка, состояние после биопсии полипа и симптоматического лечения. В августе 2021 года прошел диспасеризацию, онкопатологии не выявлено. В 2022 году не наблюдался, следующий осмотр ДД.ММ.ГГГГ. Между тем, полипы желудочно-кишечного тракта являются доброкачественным новообразованием и подлежат диспансерному наблюдению, в целях своевременного выявления малигнизации полипа.

6. Статья 90 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 2.2. Приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: 2.1. Критерии качества в амбулаторных условиях нарушены подпункты: а) ведение медицинской документации - в нарушение Приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 года № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» заполнены не все разделы учетной формы №/у, в лист уточненных диагнозов вынесены не все заболевания, с которыми обращались пациенты («Медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма №/y): №, №.

7. п. 1 ст. 20 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», Постановление Правительства РФ от 30 ноября 2021 года № 2117 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о культивировании растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ, и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации» (вместе с «Правилами представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о культивировании растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры», «Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ» (далее - Правила)) - нарушены:

- п. 3 Правил (юридические лица, а также их подразделения, осуществляющие виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, обязаны вести журналы регистрации по форме согласно приложению на бумажном носителе или в электронной форме): Отсутствует запись в журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ по обороту ТТС Фентанил мкг/час серия 120523, срок годности до 05.2026, принятый от родственников умерших больных по Акту № от ДД.ММ.ГГГГ в количестве 1 упаковки. №;

- п. 8 Правил (Записи в журналах регистрации производятся лицом, ответственным за их ведение и хранение, не реже одного раза в течение дня совершения операций с наркотическими средствами и психотропными веществами на основании документов, подтверждающих совершение этих операций): Отсутствует запись в журнале регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в результате которых изменяются количество и состояние наркотических средств и психотропных веществ по расходу лекарственного препарата Морфин таб. 60 мг, серия 20522, срок годности до мая 2025 года в количестве 15 таб. приход по которому был ДД.ММ.ГГГГ по акту № от ДД.ММ.ГГГГ. Препарат был передан на уничтожение в ГАУ АО «Астраханские аптеки» и уничтожен. ГАУ АО «Астраханские аптеки» предоставлен акт № от ДД.ММ.ГГГГ об уничтожении наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным.

Согласно приложения № приказа ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» № от ДД.ММ.ГГГГ «О порядке приобретения, использования, учета, хранения, назначения наркотических средств и психотроных веществ, внесенных в Список I и Список III» определен порядок работы постоянно действующей комиссии ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регламента работы комиссии. Результаты работы комиссии оформляются актом. Акты работы комиссии за 2023 год не представлены.

Частью 1 пункта 11 статьи 19 Закона № 99-ФЗ предусмотрено, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера.

Выявленные в ходе проверки нарушения не позволяют обеспечить качественное оказание медицинской помощи, в том числе и в угрожающих для жизни состояниях, нарушают права граждан в сфере здравоохранения на получение качественной и безопасной медицинской помощи, способствуют риску возникновения осложнений, что приводит к благоприятным последствиям и причинению вреда здоровью и жизни граждан.

Указанные нарушения ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» совершены в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Факт нарушения лицензионных требований подтверждается собранными по делу доказательствами:

- протоколом об административном правонарушении от ДД.ММ.ГГГГ №,

- предписанием от 3ДД.ММ.ГГГГ об устранении выявленных нарушений,

- актом проверки от ДД.ММ.ГГГГ №,

- решением от ДД.ММ.ГГГГ о проведении внеплановой выездной проверки,

- ответом Министерства здравоохранения Астраханской области от ДД.ММ.ГГГГ на обращение ФИО14 и иными материалами дела.

На основании изложенного прихожу к выводу о том, что действия ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» подлежат квалификации по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ – осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна).

Протокол об административном правонарушении составлен уполномоченным должностным лицом, его содержание и оформление соответствуют требованиям ст. 28.2 КоАП РФ, сведения, необходимые для правильного разрешения дела, в протоколе отражены.

Также учитываю, что в соответствии с частью 3.2 статьи 4.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях при наличии исключительных обстоятельств, связанных с характером совершенного административного правонарушения и его последствиями, имущественным и финансовым положением привлекаемого к административной ответственности юридического лица, судья, орган, должностное лицо, рассматривающие дела об административных правонарушениях либо жалобы, протесты на постановления и (или) решения по делам об административных правонарушениях, могут назначить наказание в виде административного штрафа в размере менее минимального размера административного штрафа, предусмотренного соответствующей статьей или частью статьи раздела II настоящего Кодекса, в случае, если минимальный размер административного штрафа для юридических лиц составляет не менее ста тысяч рублей.

В судебном заседании были исследованы доказательства, свидетельствующие об устранении ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» значительного числа недостатков. Представители ГБУЗ АО «Ахтубинская РБ» вину признали.

Учитывая обстоятельства, характер совершенного административного правонарушения, финансовое положение юридического лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, а также положения ч. 3.2 ст. 4.1 КоАП РФ в целях обеспечения баланса конституционно значимых ценностей и в интересах субъектов права, с учетом обстоятельств, связанных с характером совершенного административного правонарушения и его последствиям, полагаю необходимым назначить административное наказание в виде административного штрафа ниже низшего предела, предусмотренного санкцией ч. 3 ст. 19.20 КАП РФ.

На основании изложенного, руководствуясь статьей 29.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, судья

постановил:

░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ «░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░» ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 3 ░░░░░░ 19.20 ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ 100 000 ░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░:

░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ – ░░░░░

░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░: 060 1 16 01191 01 0020 140

░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░: ░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ (░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░/ ░░░░ 04251795260)

░░░ ░░░░░░░░░░: 3016044760

░░░ ░░░░░░░░░░: 301501001

░░░░ ░░░░░░░░░░: ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░/░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░. ░░░░░░░░░

░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░: 041203001

░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░ 40102810445370000017

░░░░░░░░░░░░ ░░░░ 03100643000000012500

░░░ 060 2500 231128 0043123

░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░ 1, 5 ░░░░░░ 32.2 ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░, ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ 31.5 ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░.

░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░, ░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░ 1 ░ 1.1 ░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░, ░░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ (░ ░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 1.1 ░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░ ░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░) ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░-░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░░.

░░░░░ ░░░░, ░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 1 ░░░░░░ 20.25 ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░ ░░░░, ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░. ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 1 ░░░░░░ 20.25 ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░, ░ ░░░░░░░░░ ░░░░, ░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░, ░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░-░░░░░░░░░░░.

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░ ░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░ ░░ ░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░.

░░░░░                        ░░░░░░░░░ ░.░.