Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-583/2023 ~ М-559/2023 от 26.10.2023

№__

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

<...>

Белоярский городской суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе:

председательствующего судьи – Опанасенко О.С.,

с участием ответчика Лозямова Е.К.,

при секретаре судебного заседания – Малахиной Т.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» к Лозямову Е.К. о возмещении расходов страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование – ОМС») обратилось в суд с иском к Лозямову Е.К. о возмещении расходов страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Заявленные требования мотивирует тем, что приговором Сургутского городского суда Ханты Мансийского автономного округа - Югры от _______ (вступил в законную силу _______) по уголовному делу №__ была установлена вина Лозямова Е.К., _______ г.р., в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно судебному акту, совершение Ответчиком противоправных действий и получение К.Е. телесных повреждений, повлекших причинение тяжкого вреда его здоровью, находятся в прямой причинно-следственной связи.

Потерпевший К.Е., _______ года рождения, в период оказания медицинской помощи являлся лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» полис (ЕНП) №__.

В результате противоправных действий потерпевшему К.Е. в период с _______ по _______ оказывалась скорая медицинская помощь бюджетным учреждением «Нижнесортымская участковая больница». Стоимость медицинской помощи, оказанной потерпевшему в указанный период в размере 5 729 рублей 11 копеек была оплачена истцом из средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от _______.

Кроме того в период с _______ по _______ потерпевшему К.Е. вследствие противоправных действий ответчика БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» была оказана медицинская помощь на сумму 90 738 рублей 46 копеек.

Указанная стоимость лечения была оплачена истцом из средств обязательного медицинского страхования частично в размере 63 516 рублей 92 копейки в связи с применением истцом к медицинской организации санкции в виде удержания (уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи) на 30 % стоимости предъявленного к оплате случая оказания медицинской помощи.

Таким образом, расходы истца на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу К.Е. вследствие причинения вреда здоровью, составляют 69 246 рублей 03 копейки.

На основании изложенного общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» просит взыскать с Лозямова Е.К., _______ года рождения в пользу общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (потерпевшему) вследствие причинения вреда его здоровью в размере 69 246 рублей 03 копейки.

Представитель истца ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом <...> просил рассмотреть дело без его участия (<...>

Ответчик Лозямов Е.К. в судебном заседании с исковым заявлением согласился.

Выслушав мнение ответчика, исследовав письменные материалы дела, суд находит исковые требования ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Правовые положения, регулирующие обязательное медицинское страхование, закреплены в Федеральном законе от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

Из взаимосвязанных положений части 6 статьи 14, статьи 19, ч. ч. 3 и 6 статьи 28 и части 1 статьи 38 указанного Закона следует, что оплата за оказанную медицинскими организациями в рамках ОМС медицинскую помощь осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, поступающих на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования из Федерального фонда и территориальных фондов ОМС, являющихся средствами Фонда ОМС.

На основании статьи 31 указанного Закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В силу части 3 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 3 части 1 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ средства страховой медицинской организации формируются в числе прочего из средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Как установлено в судебном заседании, приговором Сургутского городского суда Ханты Мансийского автономного округа - Югры от _______, вступившим в законную силу _______ по уголовному делу №__, Лозямова Е.К., _______ года рождения, признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации <...>

Согласно судебному акту, совершение Лозямовым Е.К. противоправных действий и получение К.Е. телесных повреждений, повлекших причинение тяжкого вреда его здоровью, находятся в прямой причинно-следственной связи.

Потерпевший К.Е., _______ года рождения, в период оказания медицинской помощи являлся лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» полис (ЕНП) №__.

В результате противоправных действий потерпевшему К.Е. в период с _______ по _______ оказывалась скорая медицинская помощь бюджетным учреждением «Нижнесортымская участковая больница».

Стоимость медицинской помощи, оказанной потерпевшему в указанный период в размере 5 729 рублей 11 копеек была оплачена истцом из средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями договора №__.ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от _______ <...>

Экспертиза качества оказанной потерпевшему скорой медицинской помощи не организовывалась - скорая медицинская помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена в размере 100% стоимости случая, предъявленного к оплате.

Кроме того, в период с _______ по _______ потерпевшему К.Е. вследствие противоправных действий ответчика Лозямова Е.К. БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» была оказана медицинская помощь на сумму 90 738 рублей 46 копеек <...>

Истец организовал проведение экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи, в результате которой были выявлены нарушения, что подтверждается заключением (актом) экспертизы качества медицинской помощи от _______ №__ и экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) №__ от _______.

Руководствуясь ст. 41 Федерального закона, Истец применил к медицинской организации санкцию в виде удержания (уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на) 30% стоимости предъявленного к оплате случая оказания медицинской помощи, что в денежном выражении составляет 90738,46*30% = 27 221,54 рублей.

Таким образом, указанная стоимость лечения за период с _______ по _______ была оплачена истцом из средств обязательного медицинского страхования частично в размере 63 516 рублей 92 копейки (л.д. 41, 42).

Всего расходы истца на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу К.Е. вследствие причинения вреда здоровью, составляют 69 246 рублей 03 копейки (5729, 11 руб. + 63 516, 92 руб.).

Поскольку ответчик Лозямов Е.К. является лицом, причинившим вред здоровью К.Е., а оказанная потерпевшему медицинская помощь оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС», имеющей право обратного требования (регресса) непосредственно к лицу, причинившему вред, о взыскании расходов, связанных с лечением потерпевшего, подлежат удовлетворению в полном объеме.

При разрешении вопроса о взыскании государственной пошлины суд учитывает, что в соответствии с частью 2 статьи 88 ГПК РФ размер и порядок уплаты государственной пошлины устанавливается федеральными законами о налогах и сборах. Порядок расчета госпошлины по имущественным требованиям определен п. 1 ч. 1 ст. 333.19 НК РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Пунктом 4 части 1 статьи 333.36 Налогового кодекса РФ установлено, что от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации в соответствии с гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации и законодательством об административном судопроизводстве, судами общей юрисдикции, мировыми судьями, освобождаются, в том числе истцы по искам о возмещении имущественного и (или) морального вреда, причиненного преступлением.

С учетом изложенного с ответчика Лозямова Е.К. в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой истец при подаче иска был освобожден, в сумме 2 277 рублей 38 копеек.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» удовлетворить.

Взыскать с Лозямова Е.К. в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (потерпевшему) вследствие причинения вреда его здоровью в размере 69 246 рублей 03 копейки.

Взыскать с Лозямова Е.К. в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 2 277 рублей 38 копеек.

Решение может быть обжаловано в суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в течение одного месяца со дня его вынесения путем подачи апелляционной жалобы через Белоярский городской суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Мотивированное решение изготовлено _______.

Судья                                            О.С. Опанасенко