Судебный акт #1 (Решение) по делу № 12-1/2020 (12-38/2019;) от 19.04.2019

Судья Монгуш Р.С. Дело № 5-51/2019 (12-1/2020)

Р Е Ш Е Н И Е

г. Кызыл 2 июня 2020 года

Судья Верховного Суда Республики Тыва Кунгаа Т.В., рассмотрев в открытом судебном заседании жалобу представителя Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва «Республиканская больница № 1» ФИО1 на постановление судьи Кызылского городского суда Республики Тыва от 3 марта 2019 года по делу об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва «Республиканская больница № 1»,

у с т а н о в и л:

постановлением судьи Кызылского городского суда Республики Тыва от 3 марта 2019 года Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Тыва «Республиканская больница № 1» (далее – ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1») признано виновным в совершении административного правонарушении, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ), и ему назначено наказание в виде административного штрафа в размере 90000 рублей.

Не согласившись с постановлением судьи, представитель ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» ФИО1 обратился в Верховный Суд Республики Тыва с жалобой на указанное постановление, в которой просит отменить постановление и прекратить производство по делу за отсутствием состава административного правонарушения, указав, что при вынесении постановления судом не в полном объеме изучены материалы, представленные ГБУЗ РТ «Ресбольница №», в которых отражается, что при первом обращении пациента ФИО4 в приемный покой Ресбольницы № у него признаков острого нарушения мозгового кровообращения не было выявлено. Головная боль и повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. не являются признаками, характерными для острого нарушения мозгового кровообращения в виде инсульта, и не имелось показаний для госпитализации. При вторичном обращении имелись признаки инсульта, в связи с чем пациента госпитализировали и провели весь комплекс мероприятий согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». При первичном обращении бригада скорой медицинской помощи не оповестила ГБУЗ РТ «Ресбльница №» о поступлении больного с острым нарушением мозгового кровообращения, что подтверждает, что у больного не было признаков острого нарушения мозгового кровообращения.

ДД.ММ.ГГГГ представитель ГБУЗ РТ «Ресбольница №» подал дополнение к жалобе, где указал, что судья в нарушение требований ст. 26.11 КоАП РФ не привел оценку всем представленным доказательствам, оценив лишь акт проверки, при этом пояснения представителей ГБУЗ РТ «Ресбольница №» оставлены без оценки. Указание в протоколе об административном правонарушении о неоказании необходимой помощи гражданину ФИО4 при первичном поступлении не подтверждается диагностическими показателями или иными доказательствами, актом патологоанатомического вскрытия, данные обстоятельства остались в качестве неустранимых сомнений, которые должны толковаться в пользу ГБУЗ РТ «Ресбольница №». Суд в нарушение требований ч. 4 ст. 1.5 КоАП РФ, оценив неустранимые сомнения против ГБУЗ РТ «Ресбольница №», не обеспечил соблюдение принципа презумпции невиновности. Выводы суда, сделанные на основании акта проверки, без оценки иных доказательств не отвечают задачам производства по делу об административном правонарушении, при котором недопустимо одностороннее рассмотрение дела. Материалы дела не содержат доказательств наличия состава административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, что согласно п.2 ч.1 ст. 24.5 КоАП РФ является обстоятельством, исключающим производство по делу об административном правонарушении.

В судебном заседании представитель ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» ФИО5 жалобу поддержала, просила отменить постановление.

Представитель Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва ФИО6 просила в удовлетворении жалобы отказать.

Потерпевшая ФИО7, представитель потерпевшей ФИО8 просили в удовлетворении жалобы отказать.

Заинтересованное лицо ФИО9, представитель заинтересованного лица ФИО10 доводы жалобы поддержали, просили отменить постановление.

Выслушав участников производства по делу об административном правонарушении, изучив материалы дела об административном правонарушении, прихожу к следующему.

В соответствии с частью 3 статьи 19.20 КоАП РФ, осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

В силу примечания к названной статье понятие грубого нарушения устанавливается Правительством Российской Федерации в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

Согласно п. 46 ч.1 ст.12 Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") подлежит лицензированию.

Частью 11 статьи 19 Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" установлено, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой: возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера; человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - Положение № 291).

В силу пункта 6 указанного Положения № 291 под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами "а" и "б" пункта 5 данного Положения № 291, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности".

В соответствии с пп.пп. «а», «б» п. 5 вышеназванного Положения № 291 лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также соблюдение порядков оказания медицинской помощи; соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Согласно п.19 "Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", утвержденного Приказом Минздрава Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 928н, больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

Как следует из материалов дела, ГБУЗ РТ "Ресбольница № 1" осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии от 06 апреля 2018 г. № выданной Службой по лицензированию и надзору отдельных видов деятельности Республики Тыва.

Во исполнение приказа руководителя Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва от 15.01.2019 № сотрудниками отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа была проведена внеплановая документарная проверка ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1».

Срок проведения проверки установлен с 21 января 2019 года по 15 февраля 2019 года.

Согласно акту проверки от 15 февраля 2019 года № выявлены следующие нарушения лицензионных требований, установленных Положением № 291:

- порядка оказания медицинской помощи согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», а именно врачом-неврологом на уровне приемного покоя не оценено общее состояние жизненно-важных функций организма больного, общее состояние больного, по медицинским показаниям, не проведены мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК, не организовано выполнение забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а именно, при первом поступлении больного не проведено экстренное определение уровня гликемии, количества тромбоцитов, показателей активированного частичного тромбопластинового времени и международного нормализованного отношения, в нарушение п. 5 «а» Положения № 291;

- при проведении внутреннего контроля качества оказанной медицинской помощи комиссией ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» допущены нарушения в проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что является нарушением ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации», а именно комиссия не выявила нарушений оказания медицинской помощи при первом обращении больного, а именно отсутствие госпитализации, нарушений порядка оказания помощи больным с ОНМК, клинических рекомендаций при ишемическом инсульте, в нарушение п. 5 «б» Положения № 291;

- в связи с оказанием медицинской помощи ФИО4 с нарушением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, права его на качественную медицинскую помощь нарушены;

- в ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» не соблюдается порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, что является нарушением п. 5 «а» и «б» Положения № 291.

15 февраля 2019 года ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» выдано предписание об устранении выявленных нарушений в срок до 15 апреля 2019 года.

21 февраля 2019 года ведущим специалистом-экспертом отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора) по Республике Тыва ФИО11 в отношении ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» составлен протокол об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 КоАП РФ.

Согласно названному протоколу, учреждением при оказании медицинской помощи гражданину ФИО4 не соблюдались требования, предусмотренные п.п. 5 «а», «б» Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, а именно:

«1) Нарушение требований п. 5 «а» Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291.

Согласно ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности проверено качество оказанной медицинской помощи гр. ФИО4 в ГБУЗ РТ «Ресбольница №1».

Анализирована медицинская карта стационарного больного (Ф-003/у) №. Из анализа медицинской карты и объяснительной врача-невролога ФИО9 следует, что гр. ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., доставлен в экстренный приемный покой РСЦ ГБУЗ РТ «Ресбольница №1» 08.10.2018 г. 00ч 20 м. бригадой скорой медицинской помощи ГБУЗ РТ «Республиканский центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф» с диагнозом: Артериальная гипертензия. Гипертонический криз осложненный энцефалопатией. Жалобы при поступлении в приемный покой на головные боли в левой половине головы, повышение артериального давления до 160/90 мм. рт. ст. На уровне экстренного приемного покоя РСЦ гр. ФИО4A. осмотрен дежурным врачом-неврологом ФИО9 На момент осмотра оценен только неврологический статус, проведена компьютерная томография головного мозга. Заключение КТ: признаков острого нарушения мозгового кровообращения не выявлено. Выявлено образование в области турецкого седла повышенной плотности (аденома). Даны рекомендации: с целью уточнения диагноза КТ головного мозга с контрастированием в 08:00 утра, консультация кардиолога, невролога. Из-за повышенного уровня артериального давления гр. ФИО4 дана 1 т. 25мг Каптоприла, для снятия головной боли Кеторол 1,0 в/м. После проведенных мероприятий пациент отправлен домой.

Врачом-неврологом на уровне приемного покоя не оценено общее состояние больного, состояние жизненно важных функций организма, а именно в листе осмотра пациента на уровне приемного покоя отсутствуют в записи врача-невролога ФИО9 данные о жалобах пациента, анамнезе болезни, сопутствующих заболеваниях, об общем состоянии пациента, частоте сердечных сокращений, ЧД, данные о проведении перкуссии и аускультации органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, уровне сознания, описание кожных покровов и видимых слизистых. Данный факт говорит о том, что врачом-неврологом ФИО9 не проведен осмотр в должном порядке, не анализированы состояния органов, которые могли бы указать на наличие патологии сердечно-сосудистой системы и развившегося инфаркта головного мозга.

Имевшиеся на тот момент жалобы пациента, данные медицинских работников скорой медицинской помощи ГБУЗ РТ «Республиканский центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф», наличие патологий и оперативных лечений сердечно-сосудистой системы (протезирование), наличие факторов риска развития ОКС, ОНМК являлись показанием для госпитализации больного ФИО4 в неврологическое отделение.

Гр. ФИО4 поступил повторно в экстренный приемный покой РСЦ ГБУЗ РТ «Ресбольница №1» 08.10.2018 г. в 06 ч 25 м. с жалобами на слабость в правых конечностях, нарушение речи. Госпитализирован в неврологическое отделение.

Факт повторного поступления больного ФИО4 в экстренный приемный покой РСЦ ГБУЗ РТ «Ресбольница №1» говорит о некачественном и неэффективном оказании медицинской помощи в момент первого обращения (08.10.2018 г. 00 ч 20 м.).

Таким образом, оказанная медицинская помощь гр. ФИО4 в момент первого обращения (08.10.2018 г. 00ч 20 м) врачом-неврологом ГБУЗ РТ «Ресбольница №1» ФИО9 не соответствует Порядку оказания медицинской помощи согласно приказу Министерства здравоохранения от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", а именно врачом-неврологом на уровне приемного покоя, не оценено общее состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, по медицинским показаниям, не проведены мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК, не организовано выполнение забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени.

Нарушения порядка оказания медицинской помощи является нарушением п. 5 «а» Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291.

2) Нарушение требований п. 5 «б» Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291.

В соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № Э2Э-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности должен осуществляется всеми организациями здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи.

В ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» внутренний контроль качества осуществляется на 3 уровнях по приказам глазного врача ГБУЗ РТ «Республиканская больница № 1» ФИО12 от 29.04.2016 г. № «О внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности», от 04.07.2016 г. № «О внесении изменений в приказ № от 29.04.2016». По данному приказу утверждено положение о внутреннем контроле качества, методика определения уровня качества лечения, карты контроля качества медицинской помощи, форма журнала, требования к оформлению медицинской документации, анкеты анализа удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг.

Анализирован журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности 2 уровня, заместителя главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ РТ «Ресбольница №1», протокол служебного расследования № от 29.10.2018 г., протокол разбора умершего больного. В результате проведенного внутреннего контроля было вынесено решение о том, что порядок не нарушен, но из-за отсутствия консультации врача-нейрохирурга гр. ФИО4 врачу ФИО9 вынесено замечание.

Но комиссия ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» не выявила нарушений оказания медицинской помощи при первом обращении больного, а именно отсутствие госпитализации, нарушений порядка оказания помощи больным с ОНМК, клинических рекомендаций при ишемическом инсульте.

Таким образом, при проведении внутреннего контроля качества оказанной медицинской помощи комиссией ГБУЗ РТ «Ресбольница №» допущены нарушения в проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что является нарушением ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В материалах дела имеется протокол разбора умершего больного ФИО4 от 24 октября 2018 года, из выводов которого следует, что необходимо предоставлять амбулаторные карты лиц, поступивших в неврологическое отделение. В день обращения показаний для госпитализаций не было. Головные боли купировано кеторолом, АД снижено с назначением т. каптоприл 25 мг. Замечание: больной не был осмотрен нейрохирургом. К обследованию и лечению больного в неврологическом отделении замечаний нет.

Из выводов протокола служебного расследования ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» от 29 октября 2018 года № по заявлению супруги умершего пациента ФИО4 следует, что лечение и обследование в неврологическом отделении № 1 РСЦ проведено в полном объеме, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 928-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Согласно приказу Министерства здравоохранения от 7 ноября 2012 года № 615-н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза» больные с новообразованиями гипофиза должны быть осмотрены нейрохирургом, в данном случае при первичном обследовании дежурный невролог не показал пациента нейрохирургу, но в то же время не проведенная консультация нейрохирургом на конечный исход не повлияла. Рекомендовано объявить дисциплинарное взыскание в виде замечания.

В ответ на обращение супруги ФИО7 о проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи ее супругу ФИО4 в ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» филиалом ООО «Капитал МС» направлен ответ от 14 ноября 2018 года № 1153 о том, что проведена целевая экспертиза качества, по результатам которой выявлены нарушения по коду 3.2.5 Перечня (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). По результатам ЭКМП ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» предъявлены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты 100% на сумму 240294, 74 руб., а также предъявлен штраф в размере 30% подушевного норматива 61908, 21 руб., что подтверждается актом экспертизы качества медицинской помощи от 1 ноября 2018 года № актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 31 октября 2018 года, экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи) филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Тыва, последние два которые подписаны и представителем ГБУЗ «Ресбольница №1».

При этом из экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи) филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Тыва следует, что имелся дефект оказания медицинской помощи - поздняя госпитализация, приведшая к осложнению.

Из выписки медицинской карты № стационарного больного ФГБНУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН «Научно-исследовательский институт кардиологии» установлено, что ФИО4 находился на лечении с 14 сентября 2018 года по 28 сентября 2018 года с окончательным диагнозом основное по типу сочетанных: 1. ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз огибающей артерии 70%, стеноз передней нисходящей артерии 70%, стеноз правой коронарной артерии 70%. 2. Инфекционный эндокардит (Грамм-отрицательные кокки) с поражением аортального клапана. Аортальный стеноз с градиентом 41/22 S отв 1,1 см2. Операция (14.09.2018 г.): Аутовенозное линейное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии и ветви тупого края (v. saphena magna sinistra). Мамморокоронарное шунтирование (a. mammaria sinistra) передней нисходящей артерии. Протезирование аортального клапана биологическим протезом «Мединж-БИО» 23 № в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии с раствором «Кустодиол». Фоновое: Гипертоническая болезнь 3 стадия, артериальная гипертония I степени, риск 4. Ожирение 2 степени. Субтотальный стеноз общей бедренной артерии справа, слева до 50%. Атеросклероз аорты и ее ветвей: Стеноз внутренней сонной артерии справа 35%, слева 50%. Стеноз общей сонной артерии. Осложнения: ХСН 2А. ФК 2. Сопутствующие: Варикозная болезнь вен голеней. ХВН 1 степени. Хронический гастрит. Ремиссия.

Определением судьи Верховного Суда Республики Тыва от 26 июня 2019 года была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено Бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Тыва.

После изучения заключения экспертизы Бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Тыва № от 20 июля 2019 года и допроса эксперта, проводившего экспертизу, судом на обсуждение сторон был поставлен вопрос о проведении по делу повторной судебно-медицинской экспертизы в связи с возникшими сомнениями в правильности и обоснованности поступившего заключения, поскольку в указанном заключении отсутствуют сведения об исследовании экспертом представленных в его распоряжение медицинских документов по определению суда о назначении экспертизы, эксперт ограничился лишь приведением содержания заключения экспертизы №, назначенной на основании постановления следователя ФИО13 от 1 апреля 2019 года в рамках материалов проверки о привлечении к ответственности врача ФИО9

10 сентября 2019 года судом по делу была назначена повторная судебно-медицинской экспертизы, производство которой было поручено ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Согласно заключению эксперта ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2020 года № (повторной судебно-медицинской экспертизы), согласно записям в предоставленных медицинских документах, у ФИО4 при первичном поступлении в ГБУЗ «Республиканская больница № 1 (далее – Ресбольница № 1)» и наблюдении с 00 часов 25 минут до 01 часов 05 минут признаков острого нарушения мозгового кровообращения – инсульта отмечено не было. Таким образом, в предоставленной медицинской документации признаков острого нарушения мозгового кровообращения у ФИО4 в обозначенный период времени не описано. ФИО4 к моменту первичного обращения в Ресбольницу № 1 (включая догоспитальный этап) и при первичном обследовании в приемном отделении состояния субарахноидального кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, субдуральное кровоизлияние, экстрадуральное кровоизлияние, инфаркт и инсульт мозга, преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы, сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях установлены не были. В карте вызова скорой помощи № ГБУЗ РТ «Станция скорой медицинской помощи» г. Кызыла указан диагноз: «Артериальная гипертония III ст, риск IV. Гипертонический криз, осложненный энцефалопатией». Диагноз, установленный ФИО4 в приемном отделении Ресбольницы №: «Артериальная гипертензия III/IV». Таким образом, в представленных медицинских документах, фиксирующих первичное обращение ФИО4 в Ресбольницу № 1, оснований для оказания медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», не имелось. При этом отмечена низкая информативность записи об осмотре ФИО4 неврологом, проведенным 8 октября 2018 года в 00 минут 30 минут: неврологический статус описан не полностью – не описана оценка уровня сознания, состояния черепно-мозговых нервов и чувствительной сферы, не полностью описаны состояния двигательной рефлекторной и координаторной сфер; отсутствует описание общего соматического состояния пациента (систем кровообращения, дыхания, пищеварения) в условиях первичного поступления в приемное отделение стационара. Кроме того, нет записи о проведении необходимой повторной оценки неврологического статуса ФИО4 после снижения цифр артериального давления. Таким образом, врачебное заключение «данных за ОНМК не выявлено» ввиду отсутствия записей о своем полноценном клиническом обосновании, - достоверно подтвердить или опровергнуть не представляется возможным. Также невозможно подтвердить или опровергнуть вышеуказанное врачебное заключение на основании объективных данных, полученных при специальных исследованиях, проведенных в рамках настоящей экспертизы: 1) при изучении в рамках настоящей экспертизы предоставленной записи компьютерной томографии головного мозга (№), проведенной 8 октября 2018 года в 12 часов 31 минуту – признаков ОНМК (в т.ч. инсульта) не выявлено. Однако, необходимо отметить, что убедительные КТ-признаки инсульта головного мозга проявляются лишь спустя несколько десятков часов от начала его образования с возможными клиническими проявлениями; 2) морфологические признаки реактивных изменений ткани головного мозга в зоне инсульта, установленные при изучении в рамках настоящей экспертизы предоставленного гистологического архива, соответствуют давности возникновения инсульта у ФИО4 14 сентября 2018 года (впоследствии эксперт ФИО14 показал, что в дате опечатка и следует читать как 8 октября 2018 года). Однако, установить давность возникновения инсульта в пределах часов – т.е. как до первичного поступления ФИО4 в Ресбольницу № 1 или спустя несколько часов после, - не представляется возможным ввиду отсутствия соответствующих методик на современном этапе развития медицины.

Допрошенный в судебном заседании путем видеоконференц-связи эксперт ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО14 показал, что на стр.23 заключения в абзаце «морфологические признаки реактивных изменений ткани головного мозга в зоне инсульта, установленные при изучении в рамках настоящей экспертизы предоставленного гистологического архива, соответствуют давности возникновения инсульта у ФИО4 14 сентября 2018 года» в дате опечатка и следует читать как 8 октября 2018 года. Кроме того, пояснил, что в медицинских документах первичного приема ФИО4 имеется вывод дежурного врача об отсутствии данных острого нарушения мозгового кровообращения.

Допрошенный в судебном заседании эксперт филиала ООО «Капитал МС» ФИО15 показал, что заболевания артериальное заболевание и гипертонический криз необходимо рассматривать в комплексе согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертония у взрослых» утв.Минздравом России в 2016 году.

Факт совершения ГБУЗ «Республиканская больница № 1» административного правонарушения подтверждается имеющимися в деле доказательствами: протоколом об административном правонарушении от 21 февраля 2019 года, актом проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя от 15 февраля 2019 года № протоколом разбора умершего больного ФИО4 от 24 октября 2018 года, протоколом служебного расследования ГБУЗ РТ «Республиканская больница № 1» от 29 октября 2018 года №, заключением эксперта ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2020 года № (повторной судебно-медицинской экспертизы), актом экспертизы качества медицинской помощи от 1 ноября 2018 года № актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 31 октября 2018 года, экспертным заключением (протокола оценки качества медицинской помощи) филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Тыва.

Так, из протокола разбора умершего больного ФИО4 от 24 октября 2018 года, протокола служебного расследования ГБУЗ РТ «Республиканская больница № 1» от 29 октября 2018 года № следует, что по приказу Министерства здравоохранения от 7 ноября 2012 года №-н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза» больные с новообразованиями гипофиза должны быть осмотрены нейрохирургом, в данном случае при первичном обследовании дежурный врач невролог ФИО9 не показала пациента нейрохирургу, рекомендовано объявить дисциплинарное взыскание в виде замечания.

Из заключения эксперта ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2020 года № (повторной судебно-медицинской экспертизы) следует, что имеет место низкая информативность записи об осмотре ФИО4 неврологом, проведенным 8 октября 2018 года в 00 минут 30 минут: неврологический статус описан не полностью – не описана оценка уровня сознания, состояния черепно-мозговых нервов и чувствительной сферы, не полностью описаны состояния двигательной рефлекторной и координаторной сфер; отсутствует описание общего соматического состояния пациента (систем кровообращения, дыхания, пищеварения) в условиях первичного поступления в приемное отделение стационара. Кроме того, нет записи о проведении необходимой повторной оценки неврологического статуса ФИО4 после снижения цифр артериального давления.

Также из акта экспертизы качества медицинской помощи от 1 ноября 2018 года № акта экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 31 октября 2018 года, экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи) филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Тыва следует, что по результатам экспертизы качества медицинской помощи ГБУЗ РТ «Республиканская больница № 1» предъявлены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты 100% на сумму 240294, 74 руб., а также предъявлен штраф в размере 30% подушевного норматива 61908, 21 руб., имел место дефект оказания медицинской помощи - поздняя госпитализация, приведшая к осложнению.

При этом доводы представителя ГБУЗ «Ресбольница №1» о том, что названные финансовые санкции фактически не предъявлялись учреждению, несостоятельны, поскольку акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 31 октября 2018 года и экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Тыва подписаны и представителем ГБУЗ «Ресбольница №1».

Таким образом, вышеприведенные доказательства подтверждают указанные в протоколе об административном правонарушении нарушения, выразившиеся в осуществлении ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1» медицинской деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий лицензии, что образует объективную сторону состава административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.30 КоАП РФ.

Следовательно, состав административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст.19.30 КоАП РФ, подтвержден достаточной совокупностью исследованных в суде доказательств, достоверность и допустимость которых сомнений не вызывают.

Оценив названные доказательства всесторонне, полно, объективно в их совокупности, по правилам, установленным в ст. 26.11 КоАП РФ, судья Кызылского городского суда Республики Тыва пришел к обоснованному выводу о доказанности вины юридического лица в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.30 КоАП РФ.

Требования статьи 24.1 КоАП РФ при рассмотрении дела об административном правонарушении соблюдены, на основании полного и всестороннего анализа собранных по делу доказательств установлены все юридически значимые обстоятельства совершения административного правонарушения, предусмотренные статьей 26.1 данного Кодекса.

Доводы жалобы о том, что судьей в постановлении не отражены результаты оценки всей совокупности доказательств, несостоятельны, поскольку оснований усомниться в достоверности содержащихся в постановлении выводов не имеется.

Иные доводы жалобы по существу сводятся к переоценке установленных в ходе производства по делу обстоятельств, которые были предметом исследования и оценки судьей городского суда, не опровергают виновность юридического лица в совершении вмененного административного правонарушения и не ставят под сомнение законность и обоснованность обжалуемого постановления.

Несогласие заявителя с оценкой установленных судьей городского суда обстоятельств, правовым основанием к отмене принятого по делу постановления не является.

Существенных нарушений процессуальных требований, предусмотренных КоАП РФ, которые не позволили бы всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело, при производстве по делу об административном правонарушении допущено не было.

Административное наказание назначено по правилам, установленным статьями 3.1, 3.5, 4.1 - 4.3 КоАП РФ, с применением положений частей 3.2, 3.3 статьи 4.1 названного Кодекса.

При таких обстоятельствах оснований для отмены обжалуемого постановления судьи Кызылского городского суда Республики Тыва не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь статьей 30.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, судья

Р Е Ш И Л:

постановление судьи Кызылского городского суда Республики Тыва от 3 марта 2019 года по делу об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва «Республиканская больница № 1» оставить без изменения, жалобу – без удовлетворения.

Решение вступает в законную силу со дня его принятия.

Судья Т.В. Кунгаа