Судебный акт #1 (Решение) по делу № 71-236/2020 от 03.11.2020

Судья Павлова О.Ю. дело № 71-236/2020

Р Е Ш Е Н И Е

24 ноября 2020 года город Южно-Сахалинск

Судья Сахалинского областного суда Пискунова Н.В., рассмотрев в порядке главы 30 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях жалобу исполняющего обязанности главного врача государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской родильный дом» Зурабишвили Н.Б. на постановление судьи Южно-Сахалинского городского суда от 1 октября 2020 года по делу о привлечении указанного юридического лица к административной ответственности, предусмотренной частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

у с т а н о в и л:

15 сентября 2020 года начальником отдела мониторинга и контроля обращения лекарственных средств и изделий медицинского назначения Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Сахалинской области (далее – Территориальный орган Росздравнадзора по Сахалинской области) в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской родильный дом» (далее – ГБУЗ «Городской родильный дом», Учреждение) составлен протокол об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Указанный протокол с иными материалами направлен на рассмотрение в суд.

Постановлением судьи Южно-Сахалинского городского суда от 1 октября 2020 года (резолютивная часть постановления вынесена 28 сентября 2020 года) ГБУЗ «Городской родильный дом» привлечено к административной ответственности, предусмотренной частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и ему назначено наказание в виде административного штрафа в размере 150000 рублей.

В жалобе, поданной в Сахалинский областной суд, исполняющий обязанности главного врача названного Учреждения Зурабишвили Н.Б. просит об отмене судебного постановления, полагая его незаконным, и прекращении производства по делу в связи с отсутствием состава административного правонарушения. В обоснование позиции он не соглашается с выводами, изложенными в судебном постановлении, настаивает на том, что родоразрешение Г.Е.А. в ГБУЗ «Городской родильный дом» проведено в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном прилежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», приложением № 3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 ноября 2012 года № 584н «Об утверждении стандарта специальной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании» и на этапе оказания помощи Г.Е.А. показаний для родоразрешения путем операции кесарево сечение не имелось.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, выслушав представителей ГБУЗ «Городской родильный дом» Семёнову Е.В., Ли М.Ф., Чакириди А.Я., поддержавших жалобу по изложенным в ней основаниям, при этом не оспаривающих хронологию зафиксированных в материалах дела этапов оказания Г.Е.А. помощи и процедуру привлечения Учреждения к ответственности, позицию потерпевшей по делу Г.Е.А., возразившей против доводов жалобы и полагавшей привлечение ГБУЗ «Городской родильный дом» правомерным в связи с несоответствием оказанной ей помощи требованиям порядков, регламентирующих деятельность лечебного учреждения, и наступившими тяжелыми последствиями при рождении доношенного, здорового ребенка, а также позицию представителей Территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области Лебедеву Р.С. и Юдина В.С., поддержавших выводы, изложенные в протоколе об административном правонарушении и постановлении по делу, прихожу к следующему.

В соответствии с частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на юридических лиц от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

В силу пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию.

Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности).

Согласно пункту 6 указанного Положения под грубым нарушением лицензионных требований понимается невыполнение лицензиатом, в частности, требований, предусмотренных подпунктом «а» пункта 5 указанного Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Закона о лицензировании, в том числе возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности лицензионным требованием, предъявляемым к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее – Порядок № 572н).

В силу пункта 11 Порядка № 572н этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде определена приложением № 5 к настоящему Порядку.

Одним из критериев определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных в акушерские стационары второй группы (средняя степень риска) является предполагаемый крупный плод (пункт 29.2 Порядка № 572н).

В разделе Приложения № 5 «Осложнения родов и родоразрешения» к Порядку № 572н предусмотрен определенный перечень диагностических мероприятий, консультации смежных врачей-специалистов, объем лечебных мероприятий, перечень используемых лекарственных средств по нозологическим формам 042 «преждевременный разрыв плодных оболочек», 061 «неудачная попытка стимуляции родов», 062 «нарушения родовой деятельности (родовых сил).

Как следует из материалов дела, ГБУЗ «Городской родильный дом» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии от 2 декабря 2019 года № выданной Министерством здравоохранения Сахалинской области.

В связи с обращением Г.Е.А. о ненадлежащем оказании медицинских услуг в соответствии с приказом Территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области от 13 сентября 2020 года № в период с 18 августа по 3 сентября 2020 года проведена внеплановая документарная проверка в отношении ГБУЗ «Городской родильный дом» с привлечением внештатного аккредитованного эксперта Росздравнадзора по профилю «акушерство и гинекология», доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Дальневосточного государственного медицинского университета Министерства здравоохранения России П.Т.Ю..

Установленные нарушения, зафиксированные в акте проверки от 3 сентября 2020 года, послужили основанием для составления 15 сентября 2020 года в отношении ГБУЗ «Городской родильный дом» протокола об административном правонарушении и привлечения его к ответственности.

Как следует из истории родов и установлено судьей, 29 июня 2020 года в 5:00 часов Г.Е.А. поступила в ГБУЗ «Городской родильный дом» в отделение патологии беременных. При осмотре врачом-гинекологом Г.Е.А. выставлен диагноз: <данные изъяты> Предположительная масса плода <данные изъяты> Диагноз выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, ультразвукового исследования, интранатального кардиотокографического исследования (КТГ), данных объективного осмотра и внутреннего исследования. План обследования определен по группе риска АРД (аномалии родовой деятельности) с наблюдением в условиях родильного зала в течение 6 часов. При отсутствии регулярной родовой деятельности запланировано перевести в отделение патологии беременных. При развитии регулярной родовой деятельности роды определено вести через естественные родовые пути под контролем кардиотокографического исследования (КТГ), в родах следить за развитием родовой деятельности, при отклонении от нормального биомеханизма родов или развитии состояний, угрожающих жизни матери или плода, предусмотрено оперативное родоразрешение.

При осмотре Г.Е.А. 29 июня 2020 года в 11 часов выставлен диагноз <данные изъяты> назначен препарат гинипрал.

Вместе с тем объем лечебных мероприятий при паталогическом прелиминарном периоде (затянувшемся предродовом подготовительном периоде) урегулирован в формы 062 «нарушение родовой деятельности» приложения № 5 к приказу № 572н. Среди диагностических мероприятий в указанной форме предусмотрена непрерывная кардиотокография (КТГ), тогда как Г.Е.А. она осуществлялась с перерывами. Закрепленный в нем объем лечебных мероприятий предусматривает назначение анальгетиков, производных дифенгидрамина гидрохлорида, алкалоидов белладонны (атропина сульфат). При переутомлении - акушерский сон: премедикация (промедол, атропин, димедрол); после отдыха: мифепристон + простагландин Е гель эндоцервикально, амниотомия, родостимуляция окситоцином; кесарево сечение (при сочетании слабой родовой деятельности с дисстрессом плода, неэффективностью медикаментозной терапии, крупным плодом). Указанные мероприятия в отношении Г.Е.А. не проводились.

Несмотря на это 29 июня 2020 года в 16 часов Г.Е.А. переведена в отделение патологии беременных с указанием на отсутствие жалоб и недостижение активной регулярной родовой деятельности.

30 июня 2020 года в 1 час 30 минут при осмотре по жалобе Г.Е.А. врачом зафиксировано <данные изъяты>. Учитывая преждевременный разрыв плодных оболочек, удовлетворительное состояние плода кардиотокография (КТГ - нормограмма), тогда как в материалах дела сведения о проведении КТГ на указанное время не представлены, назначен препарат мифепристон <данные изъяты> (препарат применяется для индукции родов - искусственно вызываемой родовой деятельности с целью родоразрешения).

В 1 час 40 минут Г.Е.А. переведена в акушерское обсервационное отделение.

30 июня 2020 года в 2 часа под контролем врача она приняла препарат мифепристон <данные изъяты>.

Согласно форме 042 «преждевременный разрыв плодных оболочек» приложению № 5 к Порядку № 572н мифепристон среди используемых лекарственных средств не поименован. В качестве диагностических мероприятий при преждевременном разрыве плодных оболочек предусмотрена оценка родовозбуждения в течение 4 часов. В сроке более 37 недель выжидательная тактика предусмотрена только по желанию женщины. В указанной форме закреплены также меры, принимаемые при зрелой и не зрелой шейке матки. Родовозбуждение окситоцином, примененное Г.Е.А., предусмотрено только при зрелой шейке матки, тогда как состояние шейки матки Г.Е.А. не было определено. В форме предусмотрено оперативное родоразрешение по акушерским показаниям вне зависимости от продолжительности безводного промежутка и наличия признаков хориоамнионита.

Зафиксированные в истории родов Г.Е.А. действия указанным требованиям не соответствуют. Несмотря на то, что Г.Е.А. возражала против выжидательной тактики и настаивала на проведении оперативного разрешения, в проведении оперативного родоразрешения ей было отказано.

Применение мифепристона (с окситоцином при отсутствии плодного пузыря) предусмотрено при неудачной попытке стимуляции родов (форма № №), при которой должна быть произведена оценка состояния плода, оценка зрелости шейки матки, контроль состояния плода во время индукции (20 минут/час) или непрерывная кардиотокография (КТГ) при родах высокого риска. При неэффективности индукции родов, тазовом предлежании, крупном плоде предусмотрено кесарево сечение.

Однако на данном этапе оценка состояния плода, зрелости шейки матки также не произведены, контроль за состоянием плода после принятия Г.Е.А. мифепристона до ее планового осмотра 30 июня 2020 года в 5 часов не осуществлялся, данные кардиотокографии (КТГ) за этот период отсутствуют.

30 июня 2020 года в 5 часов зафиксированы схватки через 7 минут по 30 секунд средней силы.

30 июня 2020 года в 8 часов в истории родов Г.Е.А. отражены схватки через 5 минут по 30 секунд средней силы. Выставлен диагноз <данные изъяты>

30 июня 2020 года в 16 часов у Г.Е.А. фиксировались схватки каждые 2 минуты продолжительностью по 50 секунд. В связи с диагнозом – <данные изъяты> определено продолжать роды консервативно под контролем кардиотокографии (КТГ) и родоусилением окситоцином + раствор хлорида натрия внутривенно.

30 июня 2020 года в 16 часов 10 минут у Г.Е.А. зафиксированы схватки 1-1,5 минуты через 55-60 секунд хорошей силы, она переведена на родовой стол. При этом в документации отражено ясное, ритмичное сердцебиение плода после каждой потуги.

30 июня 2020 года в 16 часов 25 минут Г.Е.А. родоразрешилась живым доношенным плодом мужского пола, в переднем виде затылочного предлежания. Выставлен диагноз: <данные изъяты> Новорожденный переведен в отделение анестезиологии и реанимации отделения патологии новорожденных государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Областная детская больница» в крайне тяжелом состоянии. По сообщению Г.Е.А. и представителей Территориального органа Росздравнадзора по Сахалинской области до настоящего времени он находится в тяжелом состоянии <данные изъяты>

Проанализировав медицинскую документацию Г.Е.А., индивидуальную карту беременной роженицы №, историю родов №, сведения о проведении кардиотокографии (КТГ) эксперт П.Т.Ю. в заключении пришла к выводу, что причиной антенатальной гипоксии плода могло стать обвитие шеи плода пуповиной на фоне использования внутривенного введения раствора окситоцина. Данное осложнение своевременно не было диагностировано из-за отсутствия полного объема исследования и четкой верификации диагноза, на основании которых роды были проведены через естественные родовые пути, тогда как в данной клинической ситуации целесообразно было выполнение оперативного родоразрешения.

Основанием для соответствующих выводов послужило то, что 29 июня 2020 года при поступлении Г.Е.А. в ГБУЗ «Городской родильный дом» не была зафиксирована масса плода. Выставлен диагноз <данные изъяты>, тогда как по данным стояния дна матки и окружности живота (по формуле Жорданиа), о чем указано в заключении эксперта, масса плода составила <данные изъяты> г, что свидетельствовало о наличии крупного плода и должно было быть отражено в диагнозе. Для уточнения предполагаемой массы плода требовалось проведение УЗИ, что выполнено не было, тогда как масса плода имеет существенное значение для определения этапности и тактики оказания медицинской помощи. Кроме этого беременная поступила в родильный стационар с клиническими проявлениями патологического преламинарного периода при незрелой шейке матки и при отсутствии готовности к родам. Однако степень готовности матки к родам не была оценена по объективным критериям. При индукции родовой деятельности был использован мифепристон. В совокупности с наличием крупного плода данная клиническая ситуация требовала постоянного мониторирования внутриутробного состояния плода посредством кардиотокографии (КТГ) с оценкой ее результатов по объективным критериям (по кардиотокографии изучаются показатели сердечной деятельности плода и в зависимости от баллов определяют необходимость возможного проведения экстренного оперативного родоразрешения), что выполнено не было. Постоянное мониторирование внутриутробного состояния плода посредством кардиотокографии (КТГ) не проводилось, оценка внутриутробного состояния плода во время беременности и в родах выполнялась без использования объективных критериев, что могло затруднить своевременное выявление внутриутробного страдания плода. Во втором периоде родов при аускультации сердцебиения плода требовалось провести пульсометрию у роженицы, чтобы отдифференцировать данные показатели и ошибочно не принять пульсацию сосудов матери за сердцебиение плода, что также не выполнено. Использование объективных критериев состояния плода позволило бы своевременно решить вопрос о проведении оперативного родоразрешения (операция кесарево сечение) либо во втором периоде родов использовать вакуум – экстракцию плода.

Совокупность установленных по делу обстоятельств и представленных доказательств, которые оценены на предмет их соответствия требованиями статей 24.1, 26.2, 26.11 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, позволили судье прийти к обоснованному выводу о нарушении ГБУЗ «Городской родильный дом» требований пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», подпункта «а» пункта 5, пункта 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, Приложения № 5 «Осложнения родов и родоразрешения» к Порядку № 572н <данные изъяты>

В соответствии с частью 2 статьи 2.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях юридическое лицо признается виновным в совершении административного правонарушения, если будет установлено, что у него имелась возможность для соблюдения правил и норм, за нарушение которых настоящим Кодексом или законами субъекта Российской Федерации предусмотрена административная ответственность, но данным лицом не были приняты все зависящие от него меры по их соблюдению.

Поскольку ГБУЗ «Городской родильный дом» не были предприняты все зависящие от него меры в целях соблюдения правил и норм, определяющих порядок оказания медицинской помощи, и не представлены доказательства, свидетельствующие об отсутствии для этого объективной возможности, судья пришел правомерно усмотрел в его действиях состав административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Выраженное в жалобе несогласие с оценкой установленных по делу обстоятельств не свидетельствует о нарушении норм материального или процессуального права, которые могут повлечь отмену судебного акта.

Существенных процессуальных нарушений, которые не позволили всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело, не допущено.

Срок давности привлечения к административной ответственности, установленный статьей 4.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, соблюден.

Наказание определено в пределах штрафной санкции части 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и является минимальным.

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебного постановления и удовлетворения жалобы не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 30.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, судья

р е ш и л :

░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░-░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░░ 1 ░░░░░░░ 2020 ░░░░ ░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░░░░░, ░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ «░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░» ░░░░░░░░░░░ ░.░. – ░░░ ░░░░░░░░░░░░░░.

░ ░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░ 30.13-30.14 ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░ ░░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░░░░░ ░░░░░░ ░░░░░░, ░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░ ░ ░░░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░ ░░░░░ ░░░░░░░░░░.

░░░░░ ░░░░░░░░░░░░ ░░░░░░░░░░ ░░░░ ░.░. ░░░░░░░░░