Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-1872/2022 ~ М-956/2022 от 30.03.2022

Уникальный идентификатор дела

№ 92RS0002-01-2022-001566-75

Производство № 2-1872/2022

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04 июля 2022 года                        город Севастополь

Гагаринский районный суд города Севастополя в составе:

председательствующего судьи             Сидоренко О.В.,

при помощнике судьи                                     Лучко Е.М.,

с участием:

прокурора – Янова А.О.,

ответчика - Алимовой И.В.,

представителя ответчика - Масловой Н.И.,

представителя третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя - Орлюка А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Прокуратуры Ленинского района города Севастополя, в защиту интересов Российской Федерации к Алимовой Ирине Владимировне о взыскании расходов по лечению, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора -Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя,

установил:

Прокурор Ленинского района г. Севастополя обратился в Гагаринский районный суд г. Севастополя в защиту интересов Российской Федерации к Алимовой И.В. о взыскании расходов по лечению, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора -Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее – ТФОМС г. Севастополя), пояснив в обоснование требований, что в результате дорожно-транспортного происшествия, имевшего место ДД.ММ.ГГГГ по вине водителя Алимовой И.В., допустившей наезд управляемого транспортного средства на пешехода ФИО2, последнему были причинены телесные повреждения, квалифицированные заключением медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ как тяжкий вред здоровью.

Приговором Ленинского районного суда г. Севастополя от ДД.ММ.ГГГГ Алимова И.В. была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Ссылаясь на положения ст.ст. 15, 1064,1081 ГК РФ, Федерального закона РФ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании), истец просил взыскать с ответчика расходы, понесенные страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи застрахованному лицу, которому ответчик причинил вред здоровью, в размере 197863,75 руб.

В ходе судебного разбирательства по делу истец в порядке ст. 39 ГПК РФ уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика расходы на лечение пострадавшего ФИО2 в размере 178304,13 руб.

Представитель ТФОМС г. Севастополя в своих письменных пояснениях указал, что пострадавшему в результате дорожно-транспортного происшествия ФИО2 в рамках обязательного медицинского страхования (полис ОМС №) была оказана медицинская помощь: скорая медицинская помощь ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи» ДД.ММ.ГГГГ на сумму 2267,51 руб. и проведено стационарное лечение ГБУЗС «Городская больница № 1» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, стоимость которого первоначально составила 195596,24 руб. В соответствии с актом медико-экономической экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ установлен дефект оказания медицинской помощи код 4.2. (отсутствие медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультации специалиста, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица), указанный в приложении № 8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому    страхованию», в результате чего объем перечисленных страховой компанией учреждениям здравоохранения денежных средств снижен на 19559,62 руб. и составил 178304,13 руб., данную сумму представитель ТФОМС г. Севастополя просил взыскать с ответчика Алимовой И.В.

Ответчик Алимова И.В. в судебном заседании признала факт причинения вреда здоровью пострадавшего ФИО2 в результате дорожно-транспортного происшествия (наезда управляемого ею автомобиля на пешехода), однако полагала не доказанной истцом стоимость оказанного пострадавшему медицинского лечения.

Представитель ответчика Маслова Н.И. просила в удовлетворении исковых требований отказать, ссылаясь на недоказанность истцом размера денежных средств, затраченных на лечение пострадавшего ФИО2, отсутствие акта экспертизы качества оказанной медицинской помощи, наличие у пострадавшего претензий к качеству оказанной ему учреждениями здравоохранения медицинской помощи, о чем им было заявлено в рамках судебного разбирательства по уголовному делу по обвинению Алимовой И.В. в совершении преступления, предусмотренного, частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации. Кроме того, представитель ответчика в судебном заседании указывал, что коэффициент сложности лечения пострадавшего документально не подтвержден, учитывая, что экспертиза качества медицинской помощи проведена была уже после обращения истца в суд с настоящим иском и согласно акту №-№ от ДД.ММ.ГГГГ подтверждено наличие дефекта 3.11. (отсутствие медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультации специалиста, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица), указанного в приложении к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», размер подлежащих возмещению учреждениям здравоохранения расходов на лечение пострадавшего должен быть снижен вдвое (с применением понижающего коэффициента 0,5).

Выслушав стороны и их представителей, изучив материалы дела, оценивая представленные по делу доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

Как усматривается из материалов дела, приговором Ленинского районного суда г. Севастополя от ДД.ММ.ГГГГ Алимова И.В. была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Данным судебным актом, имеющим в силу ст. 61 ГПК РФ преюдициальное значение при рассмотрении настоящего дела, установлено, что в результате наезда транспортного средства под управлением Алимовой А.И. на пешехода ФИО2 последнему причинены телесные повреждения квалифицированные согласно акту судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ как тяжкий вред здоровью. Факт причинения вреда здоровью пострадавшего не оспаривался Алимовой А.И. в ходе судебного разбирательства по настоящему делу. В связи с полученными травмами ФИО2 в рамках обязательного медицинского страхования    была оказана медицинская помощь: скорая медицинская помощь ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи» ДД.ММ.ГГГГ и проведено стационарное лечение ГБУЗС «Городская больница № 1» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, расходы на оказание которых истец просил взыскать с ответчика Алимовой А.И.

Таким образом, предметом спора является взыскание с причинителя вреда расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с данным федеральным законом страховой медицинской организацией, федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 данной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5).

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

Исключение в части 1 приведенной выше статьи закона расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве обусловлено тем, что согласно части 1 статьи 32 этого же закона такие расходы оплачиваются за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Положения части 1 статьи 31 Закона о медицинском страховании о возмещении лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, расходов, понесенных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи потерпевшему, учитывая особое публичное предназначение средств обязательного медицинского страхования, направлены, как указано в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 18 июля 2017 г. N 1644-О, на обеспечение баланса публичных и частных интересов и с учетом ответственности владельца источника повышенной опасности за вред, причиненный его использованием, не могут расцениваться как нарушающие конституционные права причинителя вреда.

Согласно письму ГБЗУС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была оказана медицинская помощь в период ДД.ММ.ГГГГ, стоимость которой составила 2267,51 руб. (л.д. 20), что подтверждено справкой о стоимости затраченных денежных средств б/н и б/д, выпиской из реестра счетов от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 25, 21). Стоимость данной медицинской помощи оплачена страховой медицинской компанией ООО «Арсенал медицинское страхование» на основании счета от ДД.ММ.ГГГГ №, что подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 22). В судебное заседание представителем ТФОМС г. Севастополя представлен акт сверки между ООО «Арсенал медицинское страхование» и ГБЗУС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» в отношении оказанной ФИО2 (полис ОМС №) данным лечебным учреждением медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ на сумму 2267,51 руб. (л.д. 225).

В дальнейшем в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова» была оказана стационарная медицинская помощь, что подтверждается его историей болезни, письмом ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова» № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 15), из которого следует, что стоимость медицинской услуги составила 195596,24 руб., что также подтверждается справкой о стоимости затраченных денежных средств на лечение ФИО2 б/н б/д (л.д. 24). Данная сумма включена в реестр счетов № от ДД.ММ.ГГГГ на оплату медицинской помощи за ноябрь 2019 г. (л.д. 165).Согласно платежным поручениям № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ счет № от ДД.ММ.ГГГГ ООО «Арсенал медицинское страхование» оплачен (л.д. 166, 167).

При проведении страховой организацией медико-экономической экспертизы установлено, что при оказании ФИО2 стационарной медицинской помощи ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова» допущен дефект оказания медицинской помощи с кодом 4.2, предусмотренный в приложении № 8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому    страхованию», что выразилось в отсутствии медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультации специалиста, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, в связи с этим сумма оплаты за оказанные данным медицинским учреждением услуги пострадавшему уменьшилась на 19559,62 руб. и составила 176036,62 руб. (акт медико-экономической экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ л.д. 168). Согласно акту сверки между ООО «Арсенал медицинское страхование» и ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова» стоимость лечения ФИО2 составила 176036,62 руб. (л.д. 226).

В ходе рассмотрения данного спора в адрес суда представлено экспертное заключение Севастопольского филиала «КСМК ООО «Арсенал МС» от ДД.ММ.ГГГГ об оценке качества оказания медицинской помощи пострадавшему ФИО2 ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова», из которого следует, что несмотря на то, что ошибок при лечении застрахованного, повлиявших на исход заболевания, не выявлено, учреждением здравоохранения допущены дефекты оформления медицинской документации, относящиеся к коду 3.11 приложения к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Таким образом, в отношении застрахованного лица представлены результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, как это требуется в силу части 2 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в связи с чем оснований для отказа истцу во взыскании понесенных расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу по мотивам отсутствия такой экспертизы у суда не имеется. То обстоятельство, что указанная проверка качества оказания медицинской помощи ФИО2 проведена после обращения истца в суд с настоящим иском, само по себе не освобождает причинителя вреда от обязанности возместить расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью страховой медицинской организации.

Разрешая вопрос о том, в каком объеме подлежит взысканию с ответчика стоимость оказанной застрахованному лицу медицинской помощи с учетом выявленных дефектов в оформлении медицинской документации учреждением здравоохранения, суд исходит из следующего.

Согласно акту медико-экономической экспертизы №-№ от ДД.ММ.ГГГГ медицинским учреждением допущен дефект кода 4.2, предусмотренный в приложении № 8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». В соответствии с данным нормативным актом, в редакции, действующей на момент оказания застрахованному медицинской помощи, данный дефект заключался в отсутствии в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Согласно пункту 148 Раздела № 9 «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции от 28.05.2019 г., действующей на момент возникновения спорных правоотношений), размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле: Н = РТ x Кно, где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Понижающий коэффициент Кно для дефекта 4.2 установлен в размере 0,1.

Учитывая это обстоятельство, стоимость медицинского лечения застрахованного в ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова» снижена на коэффициент 0,1 или 10%, т.е. на сумму 19559,62 руб. и составила 176036,62 руб., что подтверждается актом медико-экономической экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 168). Следовательно, именно эта сумма подлежит взысканию с причинителя вреда в качестве расходов по оказанию медицинской помощи ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова».

Оснований для большего снижения расходов на лечение застрахованного лица суд первой инстанции не усматривает.

Действительно, при проведении оценки качества оказания медицинской помощи пострадавшему ФИО2 ГБЗУС «Городская больница № 1 им. Пирогова» было установлено, что несмотря на то, что ошибок при лечении застрахованного, повлиявших на исход заболевания, не выявлено, учреждением здравоохранения допущены дефекты оформления медицинской документации, относящиеся к коду 3.11 приложения № 5 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». В соответствии с данным нормативным актом дефектом 3.11 является отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Наличие такого дефекта предполагает возможность снижения затрат медицинской организации на коэффициент 0,5 (вдвое).

Вместе с тем, на момент оказания застрахованному лицу медицинской помощи действовали иные правила исчисления размера неоплаты страховой организацией медицинской помощи, а именно, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому    страхованию», приложение № 8 к которому предусматривало код дефекта 4.2. и порядок исчисления недоплаты по нему с применением понижающего коэффициента 0,1 (пункт 148 Раздела № 9 «Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции от 28.05.2019 г., действующей на момент возникновения спорных правоотношений). Правовые основания для применения к спорным правоотношениям иного порядка исчисления размера недоплаты, установленного применительно к коду дефекта 3.11 приложения № 5 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и предусматривающего снижения размера оплаты медицинской помощи на коэффициент 0,5, у суда отсутствуют, т.к. закон обратной силы не имеет. То обстоятельство, что в экспертном заключении оценки качества оказания медицинской помощи №-№ от ДД.ММ.ГГГГ имеется ссылка на наличие дефекта 3.11, само по себе не является для суда безусловным основанием для применения порядка исчисления размера снижения стоимости медицинской помощи, не действующего на момент ее оказания пострадавшему. Двойное снижение стоимости оплаты медицинской помощи по тождественным дефектам оказания медицинской помощи действующим законодательством не предусмотрено. При этом согласно письму Минздрава России от 16.06.2021 г. № 11-8/И/2-9185, ФФОМС от 11.06.2021 N 00-10-30-4-04/3243 «О направлении таблицы соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) по приказам Минздрава России от 19.03.2021 N 231н и ФФОМС от 28.02.2019 N 36», которое применялось вплоть до вступления в силу с 1 июля 2021 года приложения N 5 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, предусматривающего новые значения коэффициентов для определения размера неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации, устанавливалось тождество прежнего кода дефекта 4. 2 коду дефекта оказания медицинской помощи 3.11, поименованному в приложении N 5 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Доводы ответчика о том, что у застрахованного лица имелись претензии непосредственно к качеству оказанной ему медицинской помощи, не влекут отказ во взыскании с причинителя вреда расходов на его лечение, т.к. согласно акту оценки качества оказанной медицинской помощи №-№ от ДД.ММ.ГГГГ ошибок при лечении ФИО2, повлекших на исход заболевания, не выявлено.

При таком положении основания для повторного снижения стоимости оказанной застрахованному лицу медицинской помощи отсутствуют, совокупный размер стоимости расходов на лечение пострадавшего ФИО2 в ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи» ДД.ММ.ГГГГ и в ГБУЗС «Городская больница № 1 им. Н.И.Пирогова» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (2267,51 руб. и 176036,62 руб. соответственно) составляет 178304,13 руб.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина в размере 4 766,8 рублей подлежит взысканию с ответчика в доход местного бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

Исковое заявление Прокуратуры Ленинского района города Севастополя, в защиту интересов Российской Федерации к Алимовой Ирине Владимировне о взыскании расходов по лечению, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора -Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя удовлетворить.

Взыскать с Алимовой Ирины Владимировны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> <адрес> (паспорт серии № №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <адрес> <адрес>, код подразделения №), в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Севастополя (ИНН 9204002683, ОГРН 1149204005125) расходы по лечению ФИО2 в размере 178 304,13 рубля.

Взыскать с Алимовой Ирины Владимировны, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> <адрес> (паспорт серии № №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <адрес> <адрес>, код подразделения №), в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4 766,8 рублей.

Решение может быть обжаловано в Севастопольский городской суд путем подачи апелляционной жалобы через Гагаринский районный суд города Севастополя в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 06 июля 2022 года.

Судья                                                                О.В.Сидоренко