Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-244/2024 (2-4974/2023;) ~ М-4296/2023 от 06.09.2023

Решение в окончательной форме изготовлено 26.03.2024 г.            

Дело №

УИД: 76RS0№-60

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дзержинский районный суд г. Ярославля

в составе председательствующего судьи Лебедевой О.И.,

с участием прокурора Андреевой А.В.,

при помощнике Хомовой Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Ярославле 28 февраля 2024 года

гражданское дело по иску ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью "СОГАЗ-Жизнь" о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя,

У С Т А Н О В И Л:

Паймулов А.В. обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "СОГАЗ-Жизнь" о защите прав потребителей, просил взыскать с ответчика в пользу истца страховое возмещение в сумме 116 500 руб., неустойку в размере 1% от суммы взыскания за период с 09.06.2023 по день исполнения обязательств, компенсацию морального вреда 25 000 руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Исковые требования мотивированы тем, что 20.12.2016 между истцом и АО «ВТБ Страхование жизни» заключен договор страхования № по страховой программе «Персональный план» со сроком действия с 24.12.2016 по 24.12.2026. Договор страхования заключен на условиях Правил страхования жизни с участием в прибыли № 1 (в редакции от 30.05.2016). Согласно пункту 5 Договора страхования предусмотрено страхование следующих рисков: 5.7 Травма. Страхования премия в размере 321 797 руб. уплачивается ежегодно в соответствии с графиком уплаты страховых взносов к Договору страхования, страховая сумма по риску «Травма» установлена в размере 2 330 000 рублей. По Договору страхования застрахованным лицом и выгодоприобретателем является истец Паймулов А.В.

На основании договора о передаче портфеля от 31.10.2019 №, заключенного между ООО «Согаз-Жизнь» и АО «ВТБ Страхование жизни», все обязательства по договорам страхования, включая Договор страхования с истцом, переданы от АО «ВТБ Страхование жизни» ответчику ООО «Согаз-Жизнь».

03.01.2023 г. с Паймуловым А.В. произошел страховой случай по риску «Травма»: в результате падения на улице истец получил закрытый задний вывих правого плеча. Указанный диагноз был установлен медицинской организацией ГАУЗ ЯО «КБСМП им. Н.В. Соловьева» на основании обращения истца. Сотрудниками медицинской организации было назначено лечение: прием лекарственных средств, а также иммобилизация конечности на срок 4 недели.

Пунктом 11010 Таблицы размеров страховой выплаты предусмотрено, что при наступлении страхового случая: вывих плеча с иммобилизацией не менее 21 дня, страховое возмещение выплачивается в размере 3% от страховой суммы; пунктом 11012 таблицы предусмотрено, что в случае наступления страхового случая «вывих плеча» страховое возмещение составляет 5 %. Страховая сумма по договору в части страховых случаев «Травма» установлена в размере 2 330 000 рублей. Таким образом, сумма страхового возмещения должна составлять 116 500 рублей (2330000*5%).

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения в связи временной утратой трудоспособности после получения травмы. Письмом от ДД.ММ.ГГГГ страховая компания уведомила истца о необходимости предоставления дополнительных документов, ДД.ММ.ГГГГ указанные документы ответчику были предоставлены. Ответчик письмом от ДД.ММ.ГГГГ отказал ФИО1 в выплате страхового возмещения в связи с тем, что сроки лечения травматического повреждения, полученного ДД.ММ.ГГГГ, с применением иммобилизации 21 день и более, не подтверждены представленными медицинскими документами. Решением финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ истцу отказано в удовлетворении требований о взыскании страхового возмещения.

Истец с отказом в выплате страхового возмещения не согласен, ссылается на то, что Таблица размеров страховой выплаты подразумевает наличие нескольких самостоятельных вариантов наступления страховых случаев, которые между собой не связаны, одно повреждение не должно следовать из другого, причинные связи не устанавливаются. Так, п.11012 Таблицы не предусматривает такое обязательное условие для признания случая страховым, как иммобилизацию в 21 день и более. Для наступления страхового случая достаточно установления медицинской организацией диагноза: вывих плеча. В этом случае, страховая компания обязана выплатить страховое возмещение в предусмотренные сроки в заявленной сумме. Применение к данной ситуации страховой компанией положений п. 11010 Таблицы является неверным, т.к. условия договора страхования, в т.ч. изложенные в Таблице, подлежат в силу ст. 431 ГК РФ буквальному толкованию. Применение положений договора, описывающих один страховой случай к другому, ведет к нарушению в этой части прав истца на получение страхового возмещения.

Судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов В.В. Климов, ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9», Департамент городского хозяйства мэрии г.Ярославля.

В судебном заседании истец Паймулов А.В., представитель истца на основании устного ходатайства Которкин А.В. исковые требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении. Ссылались на то, что факт иммобилизации на срок 4 недели подтвержден осмотром травматолога от 03.01.2023 г. ГАУЗ ЯО «КБСМП им.Н.В. Соловьева». Считают, что формальное отсутствие окончательных документов не является основанием для отказа в страховой выплате. Паймулов А.В. пояснил, что после 03.01.2023 г. в медицинской организации по поводу травмы не наблюдался, поскольку явки к врачу были на конец января. В конце января 2023 г. пришел к врачу по месту жительства, на тот момент болей не было, больничный не оформлял, по какой причине в КБ №9 нет сведений о его посещении, пояснить не может.

В судебное заседание представитель ответчика ООО "СОГАЗ-Жизнь" не явился, надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения дела, представил письменные возражения на иск, в которых исковые требования не признал, ссылался на то, что страховой случай не наступил, поскольку отсутствуют сведения о дальнейшем лечении Паймулова А.В., подтверждающие применение иммобилизации в течение 21 и более дней.

В судебное заседание третьи лица не явились, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела, Финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования представлены письменные возражения на иск.

Суд определил рассмотреть дело при данной явке в отсутствие не явившихся лиц.

Выслушав истца, представителя истца, исследовав письменные материалы дела, заслушав заключение прокурора Андреевой А.В., полагавшей, что требования истца Паймулова А.В. не подлежат удовлетворению, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с п.2 ст.1 ГК РФ стороны свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых, не противоречащих законодательству, условий договора. Согласно п.1 ст.420 ГК РФ договором признается соглашение двух или более лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

В силу п.п.1, 4 ст.421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон.

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае eгo неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (ст. 431 ГК РФ).

В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Пунктом 1 ст. 934 ГК РФ предусмотрено, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно ч.1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В судебном заседании установлено, что 20.12.2016 г. между истцом Паймуловым А.В. и АО «ВТБ Страхование жизни» заключен договор страхования № по страховой программе «Персональный план» со сроком действия с 24.12.2016 по 24.12.2026. Договор страхования заключен на условиях Правил страхования жизни с участием в прибыли № 1 (в редакции от 30.05.2016). Согласно пункту 5 Договора страхования предусмотрено страхование следующих рисков: 5.7 Травма. Страхования премия в размере 321 797 руб. уплачивается ежегодно в соответствии с графиком уплаты страховых взносов к Договору страхования, страховая сумма по риску «Травма» установлена в размере 2 330 000 рублей. По Договору страхования застрахованным лицом и выгодоприобретателем является истец Паймулов А.В.

На основании договора о передаче портфеля от 31.10.2019 № 01/19, заключенного между ООО «Согаз-Жизнь» и АО «ВТБ Страхование жизни», все обязательства по договорам страхования, включая Договор страхования с истцом, переданы от АО «ВТБ Страхование жизни» ответчику ООО «Согаз-Жизнь».

03.01.2023 г. Паймулов А.В. получил травму в результате падения на улице: закрытый вывих правого плеча (задний). Указанный диагноз был установлен медицинской организацией ГАУЗ ЯО «КБСМП им. Н.В. Соловьева» на основании обращения истца. Сотрудниками медицинской организации были даны рекомендации: нетрудоспособен с 03.01.2023 г., явка к хирургу в поликлинику по месту жительства 04.01.2023 г., прием лекарственных средств, охранительный режим, а также иммобилизация с применением косыночной повязки 4 недели.

02.02.2023 истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения в связи временной утратой трудоспособности после получения травмы при падении 03.01.2023 г.

Ответчик письмом от 08.02.2023 уведомил истца о необходимости предоставления заверенной копии медицинской карты за весь период лечения по травматическому повреждению, полученному 03.01.2023 г.

Ответчик письмом от 22.02.2023 повторно уведомил истца о необходимости предоставления заверенной копии медицинской карты истца за весь период лечения по травматическому повреждению, полученному 03.01.2023 г.

03.04.2023 ответчику от истца поступило заявление о приобщении к ранее поданным документам копии медицинской карты № ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева» и выплате страхового возмещения.

Ответчик письмом от 10.04.2023 уведомил истца об отказе в выплате страхового возмещения по риску «Травма» Договора страхования в связи с тем, что сроки лечения травматического повреждения, полученного 03.01.2023, с применением иммобилизации 21 день и более, не подтверждены предоставленными медицинскими документами.

25.04.2023 истец обратился к ответчику с претензией о выплате страхового возмещения в размере 116 500 рублей 00 копеек.

Ответчик письмом от 02.05.2023 уведомил истца об отсутствии оснований для пересмотра ранее принятого решения.

01.06.2023 истец направил ответчику дополнение к ранее направленной претензии, в котором требовал произвести выплату страхового возмещения.

Ответчик письмом от 08.06.2023 уведомил истца об отсутствии оснований для пересмотра ранее принятого решения.

06.07.2023 г. истец обратился к Финансовому уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов.

Решением Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов Климова В.В. от 08.08.2023 г. №№ в удовлетворении требования Паймулова А.В. к ООО «СК Согаз-Жизнь» о взыскании страхового возмещения по договору добровольного страхования отказано.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю.

На основании пункта 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В соответствии с положениями статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Истец с Правилами страхования ознакомлен.

В соответствии с пунктом 2.28 Правил страхования жизни с участием прибыли №1 АО «ВТБ Страхование жизни», действующих на дату заключения договора страхования с истцом (далее – Правила страхования), несчастный случай - внезапное, случайное, непреднамеренное, кратковременное внешне», событие, повлекшее за собой телесное повреждение или иное нарушение внутренних и/или внешних функций организма застрахованного лица, или смерть застрахованного лица, не являющееся следствием болезни, и произошедшее в течение срока страхования независимо от воли страхователя/застрахованного лица и/или выгодоприобретателя.

Согласно пункту 2.32 Правил страхования травма - телесные повреждения, полученные застрахованным лицом в течение срока страхования в результате несчастного случая, установленные квалифицированным врачом и зафиксированные в медицинской документации.

Согласно пункту 5.2.9 Правил страхования страховыми случаями по риску «Травма» могут быть признаны следующие события: полученная Застрахованным лицом Травма из числа перечисленных в «Таблице определения размера страховой выплаты по страховому риску «Травма» (Приложение № 5 к Правилам страхования), исключая события, указанные в пункте 5.3 Правил страхования.

П. 11.8 Правил установлено, что страховая выплата при наступлении страхового случая по страховому риску «Травма» производится единовременно в размере, определенном в соответствии с Таблицей размеров страховым выплат по страховому риску «Травма».

Пунктом 11010 Таблицы №1 размеров страховой выплаты предусмотрены общие условия наступления страхового случая (характер повреждения и его последствия) при повреждении плечевого сустава: указано, что страховым случаем является «повреждение плечевого сустава (перелом суставной впадины лопатки, головки плечевой кости, анатомической шейки, большого бугорка, полный и частичный разрыв связок, суставной сумки; вывих плеча, подвывих плеча при применении иммобилизации в течение 21 и более дней, растяжение связок при применении иммобилизации в течение 21 и более дней)». Доводы стороны истца о том, что пунктом 11010 Таблицы №1 установлен размер страховой выплаты 3% от страховой суммы, являются ошибочными. Как видно из Таблицы №1, размер страховой выплаты 3% от страховой суммы предусмотрен по п. 11011 Таблицы №1, в случае субхондральных переломов.

Пунктом 11012 Таблицы №1 предусмотрено, что в случае наступления страхового случая «Перелом одной кости, вывих плеча, повреждение связок, суставной сумки» страховое возмещение выплачивается в размере 5 % от страховой суммы.

Страховая сумма по договору в части страховых случаев «Травма» установлена в размере 2 330 000 рублей.

Финансовым уполномоченным на основании ч.10 ст.20 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» была организована независимая экспертиза.

Согласно экспертному заключению ООО «МАРС» от 02.08.2023 г., так как сведений о дальнейшем лечении Паймулова А.В. по поводу закрытого заднего вывиха правого плеча, подтверждающих применение иммобилизации в течение 21 и более дней, не предоставлено, применить пункт 11010 «Повреждение плечевого сустава (перелом суставной впадины лопатки, головки плечевой кости, анатомической шейки, большого бугорка, полный и частичный разрыв связок, суставной сумки; вывих плеча, подвывих плеча при применении иммобилизации в течение 21 и более дней, растяжение связок при применении иммобилизации в течение 21 и более дней) и пункт 11012 «Перелом одной кости, вывих плеча, повреждение связок, суставной сумки» Таблицы № 1 размеров страховых выплат по страховому риску «Травма» (сокращенной) не представляется возможным. Таким образом, представленными документами факт наступления предусмотренного условиями страхования события не подтверждается.

Копия заключения медицинской экспертизы №У-23-72916/3020-004 ООО «МАРС» представлена в материалы дела. Заключение выполнено независимым экспертом, предупрежденным финансовым уполномоченным от уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, на основании представленной истцом Паймуловым А.В. медицинской документации. Оснований не доверять данному заключению у суда не имеется. Заключение медицинской экспертизы истцом не опровергнуто.

В ходе рассмотрения дела судом были запрошены сведения об обращениях Паймулова А.В. за медицинской помощью. Как следует из информации, представленной ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9», Паймулов А.В. по поводу травмы плеча в 2023 г. за медицинской помощью не обращался. Согласно сведениям Территориального фонда обязательного медицинского страхования, по поводу травмы плеча Паймулов А.В. обращался только 03.01.2023 г. в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева», иных обращений не зарегистрировано.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что доводы истца об обращении в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9» по поводу травмы плеча в конце января 2023 г. являются голословными, доказательствами не подтверждены. Больничный лист по поводу травмы 03.01.2023 г. истцу не оформлялся.

Учитывая, что Паймуловым А.В. не представлены доказательства применения иммобилизации в течение 21 и более дней, факт наступления предусмотренного условиями страхования события не подтвержден. Доводы стороны истца о том, что для наступления страхового случая достаточно самого факта фиксации травмы 03.01.2023 г., основаны на неверном толковании условий договора. Из совокупности условий договора страхования следует, что условие о выплате страхового возмещения при применении иммобилизации в течение 21 и более дней (пункт 11010 Таблицы №1) распространяется на все случаи повреждения плечевого сустава, в том числе п. 11012 Таблицы №1.

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, суд приходит к выводу, что у ООО «Согаз-Жизнь» не возникло обязанности по выплате страхового возмещения Паймулову А.В. Требования истца Паймулова А.В. о выплате страхового возмещения не подлежат удовлетворению. Остальные требования истца о взыскании неустойки, компенсации морального вреда, штрафа являются производными от основных требований и также не подлежат удовлетворению.

    Руководствуясь ст. ст. 194 – 198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования ФИО1 (№) к обществу с ограниченной ответственностью "СОГАЗ-Жизнь" (ИНН 7729503816) о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ярославский областной суд с подачей жалобы через Дзержинский районный суд г. Ярославля в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Судья О.И. Лебедева