Судебный акт #1 (Решение) по делу № 2-5394/2024 ~ М-3448/2024 от 03.05.2024

Дело № 2- 5394/2024

УИД №03RS0017-01-2023-012209-50

Категория дела 2.156

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

25 июня 2024 года г.Cтерлитамак РБ

Стерлитамакский городской суд Республики Башкортостан в составе:

председательствующего судьи: ДОЛЖИКОВОЙ О.А.

при секретаре судебного заседания: ЛИХОВОЛОВОЙ А.Ю.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «ПСБ Страхование» о признании незаконным решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Новак Д.В. № от ДД.ММ.ГГГГ,

У С Т А Н О В И Л :

Заявитель ООО «ПСБ Страхование» обратился с заявлением об отмене решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций № от ДД.ММ.ГГГГ, в котором просит признать незаконным и отменить решение Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Новак Д.В. от ДД.ММ.ГГГГ №

Требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ между Финансовой организацией и Кабирова Р.Р. заключен договор страхования от несчастных случаев «Моя Защита Электронный» № со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Договор страхования заключен на условиях Правил страхования физических лиц от несчастных случаев в редакции от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ (вх.№) от Кабирова Р.Р. в адрес Общества было направлено заявление на страховую выплату по риску «Диагностирование инфекционного паразитарного заболевания» и пакет документов: справка и выписной эпикриз № выданные ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», копия доверенности Кабирова Р.Р., банковские реквизиты сына Кабирова Р.Р., копия паспорта Кабирова Р.Р., копия паспорта Кабирова Р.Р. ДД.ММ.ГГГГ (исх.№) был направлен Кабирова Р.Р. о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «<данные изъяты>» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ (вх.№) получена претензия от Кабирова Р.Р. с приложением документов: копии заявлений на выплату №,12 образец полиса №, копия чека № от ДД.ММ.ГГГГ; ответ ООО «СМП-Страхование» (исх.№ от ДД.ММ.ГГГГ) Кабирова Р.Р. на претензию от ДД.ММ.ГГГГ, копии кассовых чеков; копия заявления № в ГБУЗ «Красноусольская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ (исх №) направлен ответ на претензию следующего содержания: запрошенные дополнительные документы (выписка из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «<данные изъяты> (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы) в Общество не поступали. Отсутствие указанных документов не позволяет Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события. При обращении Кабирова Р.Р. посчитала данный ответ на претензию отказом в страховой выплате и обратилась к финансовому уполномоченному, которым ДД.ММ.ГГГГ принято решение № о взыскании с ООО «ПСБ Страхование» в пользу Кабирова Р.Р. страховой выплаты в размере <данные изъяты> рублей. Решение вступило в законную силу ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ выходной праздничный день). С данным решением заявитель не согласен, считает его незаконным и необоснованным, так как согласно п.10.3 Правил страхования все документы, предоставляемые из медицинских учреждений, должны быть оформлены в соответствии с порядком установленным законодательством РФ, заверенные подписью уполномоченного лица медицинского учреждения и печатью медицинского учреждения. ДД.ММ.ГГГГ (исх.№) был направлен Кабирова Р.Р. о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу <данные изъяты>» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы. Запрошенные документы в Общество не поступали, отсутствие указанных документов не позволило Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события, ввиду их не предоставления заявитель полагает, что диагноз, поставленный Кабирова Р.Р. не подтвержден.

В судебное заседание представитель заявителя ООО «ПСБ Страхование» в судебное заседание не явился, извещены о месте и времени рассмотрения заявления надлежащим образом, в заявлении просили рассмотреть данное заявление в их отсутствие.

Заинтересованное лицо Кабирова Р.Р. в судебное заседание не явилась извещена надлежащим образом, своим письменным заявлением просила рассматривать данное дело в ее отсутствие. Ранее направила суду письменные возражения на заявление о признании незаконным решения уполномоченного СФУ по правам финансовых услуг, в котором указала, что считает решение обоснованным и верным, просит отказать в удовлетворении заявления СК ООО « ПСБ Страхование».

Представитель Финансового уполномоченного в судебное заседание также не явился, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

На основании ст.167 ГПК РФ суд определил возможным рассмотреть дело в отсутствии неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом.

Изучив и оценив материалы гражданского дела, суд пришел к следующему выводу.

В силу положений части 2 статьи 1 Гражданского Кодекса РФ граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основании договора и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора.

В соответствии со статьей 8 Гражданского Кодекса РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.

В силу пункта 1 статьи 9 данного Кодекса граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права.

На основании п. 1 ст. 421 Гражданского Кодекса РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Согласно пункта 1 ст. 432 Гражданского Кодекса РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского Кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между Финансовой организацией ООО СМП Страхование ( переименовано на ПСБ Страхование) и страхователем Кабирова . Р.А. был заключен договор страхования от несчастных случаев «Моя Защита Электронная» № со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ
Договор страхования заключен на условиях Правил страхования физических лиц от несчастных случаев в редакции от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ.

По условиям заключенного Договора страхования Страховыми случаями по условиям Договора страхования № от ДД.ММ.ГГГГ страховыми случаями являются «Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая», «Установление инвалидности застрахованному лицу в результате несчастного случая», «Телесные повреждения (травма) застрахованного лица в результате несчастного случая», «Госпитализация застрахованного лица в результате несчастного случая», «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания».

Страховая сумма по условиям Договора страхования составляет <данные изъяты> руб. Застрахованным по условиям Договора страхования является Кабирова Р.Р.

Материалами дела подтверждается, что ДД.ММ.ГГГГ (вх. №) от Кабирова Р.Р. в адрес Общества было направлено письменное заявление на страховую выплату по риску «Диагностирование инфекционного паразитарного заболевания» и пакет документов: справка и выписной эпикриз № выданные ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», копия доверенности Кабирова Р.Р., банковские реквизиты сына Кабирова Р.Р., копия паспорта Кабирова Р.Р., копия паспорта Кабирова Р.Р.

ДД.ММ.ГГГГ (исх.№) был направлен Кабирова . Р.А. о предоставлении выписки из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «<данные изъяты>» (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы.

ДД.ММ.ГГГГ (вх.№) получена претензия от Кабирова Р.Р. с приложением документов: копии заявлений на выплату №,12 образец полиса № копия чека № от ДД.ММ.ГГГГ; ответ ООО «СМП-Страхование» (исх.№ от ДД.ММ.ГГГГ) Кабирова Р.Р. на претензию от ДД.ММ.ГГГГ, копии кассовых чеков; копия заявления № в ГБУЗ «Красноусольская ЦРБ».

ДД.ММ.ГГГГ (исх №) направлен ответ на претензию следующего содержания: запрошенные дополнительные документы (выписка из медицинской карты амбулаторного больного по месту жительства по диагнозу «<данные изъяты> (оригинал с печатью и штампом лечебного учреждения и подписью лечащего врача-терапевта и заведующего отделением) и заключение гастроэнтеролога с результатами повторного исследования на наличие сальмонеллы) в Общество не поступали. Отсутствие указанных документов не позволяет Обществу принять решение о признании случая страховым, наличие данных документов является существенным условием для квалификации данного события.

Из материалов дела следует, что н е согласившись с данным ответом на претензию и отказом в страховой выплате, страхователь Кабирова Р.Р. посчитала данный ответ на претензию отказом в страховой выплате и обратилась к финансовому уполномоченному, которым ДД.ММ.ГГГГ принято решение № о взыскании с ООО «ПСБ Страхование» в пользу Кабирова Р.Р. страховой выплаты в размере <данные изъяты> рублей.

Разрешая заявленные по настоящему делу требования ООО « ПСБ Страхование», суд учитывает следующее:

В соответствии со ст. 943 Гражданского Кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно пункту 1.10 Правил страхования физических лиц от несчастных случаев ( в редакции, действующей на день заключения договора страхования) под инфекционным, паразитарным заболеванием понимается заболевание, вызываемое проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов, вирусов и прионов, а также вызываемое паразитами, впервые диагностированное в течение срока действия договора страхования квалифицированным врачом на основании объективных симптомов. Впервые возникших в течение срока действия договора страхования. В целях Правил страхования под инфекционными. Паразитарными заболеваниями понимается: клещевой энцефалит, болезнь Лайма, эрлихиоз, бабезиоз, сибирский клещевой риккетсиоз, вирусный гепатит А, дифтерия, детские инфекционные заболевания (коклюш, скарлатина, паротит эпидемический, корь, краснуха), туберкулез (впервые выявленный), сепсис, холера, тиф и паратиф, сальмонеллезные инфекции, чума, туряремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, лепра, острый гематогенный остеомиелит, столбняк, бактериальный менингит, бешенство, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

В соответствии с подпунктом ДД.ММ.ГГГГ Правил страхования страховым риском является диагностирование у застрахованного лица инфекционно, паразитарного заболевания.

Пунктом 3.9 Правил страхования событие, предусмотренное пунктом ДД.ММ.ГГГГ Правил страхования, признается страховым случаем, если в период действия страхования застрахованному лицу впервые диагностировано одно из вышеуказанных заболеваний.

В соответствии с подпунктом ДД.ММ.ГГГГ. Правил страхования при получении застрахованным лицом телесных повреждений(травмы), госпитализации, хирургическом вмешательстве, диагностировании у застрахованного лица инфекционного, паразитарного заболевания страхователь должен предоставить страховщику:

ДД.ММ.ГГГГ.1. выписка из истории болезни/амбулаторной карты/ карты стационарного больного, выписной эпикриз, рентгеновские снимки, результаты лабораторных и диагностических исследований, подтверждающих факт наступления страхового случая, длительность лечения, проведенные лечебно-диагностические мероприятия.

ДД.ММ.ГГГГ.2 копия протокола хирургической операции из медицинской организации, в котором производилась операция (по страховому риску «Хирургическое вмешательство в результате несчастного случая»).

ДД.ММ.ГГГГ.3 справка из медицинской организации первичного обращения или документ, подтверждающий факт и обстоятельства события, составленный компетентным учреждением, государственным органом.

При обращении с заявлением на страховую выплату страхователем Кабирова Р.Р. представлена в ООО « ПСБ Страхование» справка, выписной эпикриз № инфекционного отделения ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ», заверенные печатями медицинского учреждения, копия доверенности Кабирова Р.Р., банковские реквизиты Кабирова Р.Р., копии паспортов Кабирова Р.Р. и Кабирова Р.Р.

В адрес ООО «ПСБ Страхование» по электронной почте ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» направила копию медицинской карты Кабирова Р.Р., записями в которой подтверждается нахождение застрахованного лица на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБУЗ РБ «Красноусольская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года с диагнозом « <данные изъяты>».

Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" в случае принятия обращения к рассмотрению финансовый уполномоченный в течение двух рабочих дней со дня поступления обращения направляет его копию в финансовую организацию, к которой предъявляются требования, через личный кабинет финансовой организации, ведение которого осуществляется Банком России или службой обеспечения деятельности финансового уполномоченного в порядке, установленном Банком России или Советом Службы соответственно. Если к обращению не прилагается ответ финансовой организации на заявление потребителя финансовых услуг, финансовый уполномоченный направляет в указанную финансовую организацию копию обращения с запросом о предоставлении обоснованного решения финансовой организации по предмету спора, которое было направлено потребителю финансовых услуг. В этом случае финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному указанное решение в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса финансового уполномоченного.

Финансовый уполномоченный вправе запросить у финансовой организации разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в том числе информацию, составляющую коммерческую, служебную, банковскую тайну, тайну страхования или иную охраняемую законом тайну (ч. 2).

Финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса финансового уполномоченного (ч. 3).

Непредоставление (несвоевременное предоставление) разъяснений, документов и (или) сведений, связанных с рассмотрением обращения, не препятствует рассмотрению обращения по существу (ч. 4).

При этом, Федеральным законом № 123-ФЗ не предусмотрено оснований для отказа в рассмотрении обращения потребителя финансовых услуг и вынесения по нему решения по той причине, что финансовая организация не представила необходимые документы.

В соответствии с п.3 и п.6 полиса страхования (далее - Полис) страховыми случаями являются в том числе: Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания.

Страховыми случаями по условиям Договора страхования являются «Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая», «Установление инвалидности застрахованному лицу в результате несчастного случая», «Телесные повреждения (травма) застрахованного лица в результате несчастного случая», «Госпитализация застрахованного лица в результате несчастного случая», «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания».

Страховая сумма по условиям Договора страхования составляет <данные изъяты> рублей 00 копеек. Застрахованным по условиям Договора страхования является Кабирова Р.Р.

Согласно пункту 1.14 Правил страхования под инфекционным, паразитарным заболеванием понимается заболевание, вызываемое проникновением в организм патогенных (болезнетворных) микроорганизмов, вирусов и прионов, а также вызываемое паразитами, впервые диагностированное в течение срока действия договора страхования квалифицированным врачом на основании объективных симптомов. Впервые возникших в течение срока действия договора страхования. В целях Правил страхования под инфекционными. Паразитарными заболеваниями понимается: клещевой энцефалит, болезнь Лайма, эрлихиоз, бабезиоз, сибирский клещевой риккетсиоз, вирусный гепатит А, дифтерия, детские инфекционные заболевания (коклюш, скарлатина, паротит эпидемический, корь, краснуха), туберкулез (впервые выявленный), сепсис, холера, тиф и паратиф, сальмонеллезные инфекции, чума, туряремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, лепра, острый гематогенный остеомиелит, столбняк, бактериальный менингит, бешенство, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Пунктом 3.9 Правил страхования событие, признается страховым случаем, если в период действия страхования застрахованному лицу впервые диагностировано одно из вышеуказанных заболеваний.

В соответствии с Правилами страхования при получении застрахованным лицом телесных повреждений(травмы), госпитализации, хирургическом вмешательстве, диагностировании у застрахованного лица инфекционного, паразитарного заболевания страхователь должен предоставить страховщику: 1. выписка из истории болезни/амбулаторной карты/ карты стационарного больного, выписной эпикриз, рентгеновские снимки, результаты лабораторных и диагностических исследований, подтверждающих факт наступления страхового случая, длительность лечения, проведенные лечебно-диагностические мероприятия. 2. копия протокола хирургической операции из медицинской организации, в котором производилась операция (по страховому риску «Хирургическое вмешательство в результате несчастного случая»). 3. справка из медицинской организации первичного обращения или документ, подтверждающий факт и обстоятельства события, составленный компетентным учреждением, государственным органом.

Учитывая вышеизложенное, оценив представленные суду доказательства, суд приходит к выводу о том, что финансовый уполномоченный Новак Д.В. своим решением от ДД.ММ.ГГГГ № обоснованно пришел к выводу о частичном удовлетворении требований потребителя финансовых услуг Кабирова Р.Р. ввиду наступлении страхового события по риску «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания».

Согласно условиям Договора страхования по риску «Диагностирование инфекционного, паразитарного заболевания» размер страховой выплаты составляет 50% от страховой суммы, в связи с чем страховая выплата в размере <данные изъяты> рублей обоснованно была взыскана по решению финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Новак Д.В. от ДД.ММ.ГГГГ № с ООО «ПСБ Страхование».

При указанных обстоятельствах, суд пришел к выводу, что решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Новак Д.В. от ДД.ММ.ГГГГ № является законным и отмене не подлежит, в связи с чем оснований для удовлетворения требований ООО «ПСБ Страхование»» не усматривает.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 56, 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявления ООО «ПСБ Страхование» о признании незаконным и отмене решения финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Новак Д.В. № от ДД.ММ.ГГГГ, –отказать.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Башкортостан через Стерлитамакский городской суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня изготовления судом решения в окончательной форме.

Председательствующий: Судья: ( подпись) ДОЛЖИКОВА О.А.

Копия верна: Судья: ДОЛЖИКОВА О.А.